Mini Dossier Prevenzione N. 3/07
Allergie
L’allergia è una reazione esagerata del sistema immunitario a una o più sostanze (allergeni) normalmente innocue nella maggior parte dei soggetti, i cui effetti si manifestano in differenti organi.
Il meccanismo coinvolge una produzione abnorme di anticorpi IgE specifici che innescano una cascata infiammatoria, con l’attivazione di diversi tipi cellulari (basofili, eosinofili, mastociti, linfociti, cellule di Langherans) e mediatori (istamina, metaboliti dell’acido
arachidonico, chinine, citochine, chemochine, molecole di adesione, ossido nitrico). Gli
allergeni sono solitamente proteine presenti nelle piante, pollini, pelo degli animali, polvere, cibo.
La sindrome può presentarsi come rinite allergica, asma, dermatite atopica e altri disordini cutanei, congiuntivite, allergia a farmaci ed alimenti, shock anafilattico. Sebbene
le reazioni allergiche possano manifestarsi a tutte le età generalmente sono i bambini ad
essere colpiti in misura prevalente. La malattia in questi soggetti si presenta principalmente come dermatite ed è associata ad una predisposizione genetica e/o a una esposizione ad inquinanti ambientali (interni ed esterni). La sindrome può progredire da dermatite
atopica, a rinite allergica e poi a asma. Questa evoluzione deve essere attentamente
seguita e trattata. Una precoce e accurata diagnosi è importante per poter prevenire
gravi complicazioni.
Le sindromi allergiche e l’asma sono malattie globali non solo per essere ampiamente
diffuse dal punto di vista geografico, ma anche perché interessano l’intero organismo.
Nel novembre del 2006 il Parlamento europeo ha votato il settimo Research Framework
Programme (FP7) che specifica le malattie respiratorie e le allergie come priorità di ricerca nell’ambito della EU per i prossimi 7 anni a iniziare da gennaio 2007, con un budget
totale di circa 55 bilioni di euro (http://ec.europa.eu/research/fp7/).
In Europa più di 80 milioni di persone sono affette da qualche forma di malattia allergica e circa 30 milioni di persone soffrono di asma. La malattia allergica può in qualche
maniera essere controllata, ma non curata. Sebbene sia raramente letale porta ad una
riduzione della qualità di vita dei pazienti ed ha un considerevole costo economico, sia
in termini di assistenza sanitaria (costi diretti) che di giorni di scuola e di lavoro perso (costi
indiretti).
Le previsioni sono che nel 2015 un Europeo su due e circa un terzo dei bambini probabilmente soffrirà di una qualche forma allergica. Questa patologia è ancora sottostimata, poco diagnosticata e spesso non sottoposta ad adeguati trattamenti. La diagnostica
è stata migliorata con l’introduzione di estratti allergenici standardizzati e con la disponibilità di allergeni ricombinanti. La qualità di questi preparati è di importanza critica sia in
questo settore che nell’allestimento dei vaccini (vedi oltre).
I test disponibili consistono in test cutanei (skin prick test – SPT) e prove sierologiche
(RAST, altre metodiche radiometriche e immunoenzimatiche) per determinare la reattiv ità IgE, mentre meno usati nella pratica clinica sono il dosaggio di altri markers e il challenge test, teso a valutare la risposta nasale alla provocazione con allergeni ed impor-
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tante soprattutto nella diagnosi di rinite occupazionale, allergie ad additivi, alimenti e
farmaci.
Dal punto di vista patogenetico, diversi sono i fattori determinanti che agiscono probabilmente su una base genetica. È noto che bambini nati da madre allergica hanno il
40 % di probabilità di ereditare la patologia, percentuale che sale al 70 % nel caso in cui
entrambi i genitori ne siano affetti. I fattori ambientali (inquinamento, abitudini di vita, uso
di materiali sintetici, ecc.) agirebbero quindi come fattori scatenanti su individui già predisposti. Gli allergeni più comunemente implicati sono attualmente pollini e acari, mentre
sono ridotte le condizioni provocate da virus, batteri o parassiti. Questo a causa del miglioramento delle condizioni igieniche (vedi la cosiddetta “ipotesi igienica” che stabilisce
una relazione inversa tra diffusione delle infezioni batteriche e presenza di allergie) che
ha portato il sistema immunitario ad orientarsi verso antigeni diversi.
Un recente lavoro condotto dal Global Allergy and Asthma European Network
(GA2LEN, un network inteso a sviluppare una ricerca integrata nell’ambito della EU sulle
malattie allergiche – vedi FP7) sottolinea l’importanza della modificazione di tre fattori
nella nostra dieta, nei passati 20-40 anni, che ha esposto bambini ed adulti ad un maggior rischio di allergie:
i) allattamento al seno,
ii) svezzamento precoce e
iii) probiotici.
Nutrire il neonato esclusivamente con latte materno secondo i ricercatori ha una importanza vitale nel ridurre in seguito lo sviluppo di allergie. Nei casi in cui ciò non sia possibile raccomandano di utilizzare formule ipoallergeniche, evitando l’assunzione di cibi
solidi.
Essi suggeriscono come seconda strategia di preferire cibi vegetali. Frutta e verdura
hanno un possibile effetto protettivo sullo sviluppo di future reazioni allergiche per la loro
ricchezza in sostanze antiossidanti come le vitamine C e E. Probiotici e prebiotici possono
avere un ruolo importante nella dieta del bambino. Essi stimolano il sistema immunitario e
possono ridurre il rischio di atopia.
Ma il problema di come i fattori dietetici influenzino lo sviluppo dell’apparato digerente
richiede ulteriori studi che devono chiarire il perchè diveniamo allergici.
Nel campo della prevenzione primaria, quindi, ancora poco può essere fatto, mentre
diversi sono gli strumenti di prevenzione secondaria, principalmente sotto forma di controllo ambientale, che limitano l’esposizione agli allergeni (fumo di sigaretta, acari della
polvere, muffe).
Queste strategie non sono sempre facilmente attuabili (allergie a pollini), ma di provata
efficacia, ed attualmente tutte le linee guida sull’asma e la rinite considerano
l’allontanamento dell’antigene come parte integrante della strategia terapeutica. Sul
fronte preventivo, nelle forme in cui è possibile identificare il fattore sensibilizzante, è possibile intervenire con vaccini antiallergici (immunoterapia specifica – ITS).
L’immunoterapia consiste nel desensibilizzare il soggetto con una serie di dosi gradualmente crescenti di allergene una volta a settimana per un periodo di alcuni mesi seguite
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da una dose di mantenimento che i pazienti ricevono una volta al mese per un periodo
di 3-5 anni. Accanto alle forme tradizionali di somministrazione sottocutanea, la ITS offre
oggi nuove valide possibilità di utilizzo per via sub-linguale (SLIT) e, nelle forme nasosinusali, anche sotto forma di spray (LNIT, locale nasale).
La ITS è in grado di modificare la storia naturale della malattia (riconosciuta dall’OMS),
prevenendo le complicanze e assicurando il controllo della sindrome a lungo termine.
Nei bambini con rinite allergica riduce la comparsa dell’asma in età avanzata. È un importante approccio terapeutico nel caso di allergopatie da allergeni inalanti e da punture di insetti soprattutto se è possibile attuare la cosiddetta “rush therapy” (la metodica
prevede la riduzione dei tempi di contatto con l’antigene a soli tre giorni contro i tre mesi
della tecnica tradizionale).
Trattamento della rinite allergica
È attualmente classificata come intermittente o persistente e la sua gravità da lieve a
moderata/grave (vedi tab. 1).
La rinite allergica rappresenta una condizione
Tab. 1. Classificazione della rinite
predisponente all’asma
Sintomi presenti
Intermittente
e le due malattie sono in
- meno di 4 giorni alla settimana
realtà considerate come
- o per meno di 4 settimane consecutive
unica
manifestazione,
Sintomi presenti
con linee guida dedica- Persistente
- più di 4 giorni alla settimana
te. La rinite si associa
- e per più di 4 settimane
spesso a congiuntivite.
Se non è presente alcuno dei seguenti:
L’identificazione di que- Lieve
- alterazioni del sonno
sta sindrome e la pre- limitazioni del tempo libero o attività sportiv a
venzione
delle
- limitazioni rendimento scolastico o lavorativo
- sintomi molto fastidiosi
complicanze
rappresenta un proble- Moderata-grave
Se è presente almeno uno degli aspetti riportati
ma di salute pubblica a
sopra
causa del notevole aumento dei
tamento
dovuto
costi alle
del complicazioni.
tratNonostante negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi farmaci antiallergici e sono stati
compiuti progressi nelle conoscenze immuno-allergologiche, il numero di casi di asma
bronchiale e la severità della malattia è in costante aumento. La rinite allergica colpisce
il 10-30% della popolazione in vari paesi, percentuale che sale al 40% nei bambini < 6 anni.
Le cause dell’aumento sono da ricercarsi nell’inquinamento ambientale e nello stile di
vita (igiene, vaccinazioni, antibiotici). Secondo una indagine Eurisko del 2006 (14000 pazienti >15 anni, 1000 per regione), in Italia la rinite allergica è presente in circa 9 milioni di
persone soprattutto nella fascia di età 25-34 anni; di allergia soffre quindi poco meno di
un italiano su cinque (circa il 20%).
Inoltre circa il 30% dei bambini italiani è allergico (dati Società italiana di allergologia e
immunologia pediatrica). I pazienti vengono suddivisi in due grandi gruppi: quelli in cui
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prevalgono gli starnuti e rinorrea (sneezers, runners) e quelli in cui prevale l’ostruzione nasale (blockers) (vedi tab. 2).
Tab. 2. Caratteristiche dei pazienti
Sneezers -runners
-
starnuti
rinorrea abbondante e acquosa
rinorrea anteriore e posteriore
prurito
ostruzione variabile
ritmo circadiano (migliora la
notte)
congiuntivite spesso associata
Blockers
-
starnutazione scarsa
muco nasale denso
rinite prevalentemente post eriore
scarso prurito
ostruzione grave
sintomi costanti ma peggiori la
notte
Il corretto inquadr amento diagnostico è
importante per valutare
i risultati della terapia. Il
trattamento farmacologico si avvale di prodotti per uso topico o sistemico.
L’effetto dei farmaci
cessa alla loro sospensione per cui nella patologia persistente è necessaria una terapia di
mantenimento. Non si verifica tachifilassi nei trattamenti a lungo termine. La somministrazione intranasale permette di ottenere un’azione più rapida e il raggiungimento di elevate concentrazioni locali, alcuni farmaci poi non sono assorbiti per os (cromoni) o hanno
effetti collaterali sistemici (steroidi, anticolinergici), tuttavia presenta gli svantaggi di una
distribuzione non ottimale del principio attivo (soprattutto non si raggiunge la mucosa dei
seni) e un effetto irritante (dovuto a propellenti, additivi, conservanti); inoltre non può essere utilizzata se è presente una forte ostruzione nasale. Alcuni farmaci possono dare
sanguinamento (corticosteroidi), secchezza nasale (ipatropio bromuro), o rinite medicamentosa vasocostrittori.
Per via orale i nuovi antistaminici presentano il vantaggio di essere molto selettivi (antiH1) con minori effetti sedativi, rapida insorgenza d’azione e lunga durata (fino a 24 ore)
(vedi tab. 3 a pag. 5).
Le molecole più efficaci presentano l’addizionale azione antiallergica che inibisce il rilascio di mediatori da mastociti e basofili. L’effetto aritmogeno sembra sia limitato a astemizolo e terfenadina che sono state ritirate dal commercio quasi ovunque. È oggi disponibile una formulazione sublinguale a rapida insorgenza d’azione di ebastina.
Una recente meta-analisi ha mostrato che gli steroidi nasali topici (INS) sono più efficaci degli antistaminci per os nel controllo dei sintomi nasali (ostruzione in particolare) e dovrebbero essere associati o utilizzati come trattamento di prima linea, continuativ o e profilattico. L’azione è legata all’effetto locale, infatti se somministrati per os non si ottiene
alcun beneficio clinico.
Essa insorge tuttavia più tardivamente e raggiunge il massimo effetto nel giro di giorni o
settimane. Anche se gli effetti sistemici sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene sono scarsi, nei
bambini e negli adulti dovrebbero essere mantenuti alle dosi minime efficaci. La loro indicazione rimane nella rinite moderata-severa. Attiva è la ricerca tesa ad ottimizzare le
formulazioni.
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Tab. 3. Farmaci antiallergici
Categoria
Antistaminici
Principio attivo
Note
Acrivastina
Astemizolo
Azelast ina
Cetirizina
Ebastina
Emedastina
Epinastina
Fexofenadina
Levocabastina
Loratadina
Mequitazina
Mizolastina
Terfenadina
Ketotifene
Oxatomide
Breve durata 4-6 h
Azione ritardata, cardiotossicità
Antistaminici per uso
topico
Azelastina
Levocabastina
Azione rapida, disponibili anche colliri
Somministrati due volte al giorno
Corticosteroidi topici
Beclometasone dipropionato,
Budesonide, Flunisolide, Fluticasone propionato,Mometasone
furoato, Triamcinolone acetonide
Spray nasali. Elevata potenza
Danno secchezza della mucosa, epistassi, perforazione del setto (raramente)
Corticosteroidi sist emici
Prednisolone
Metilprednisolone
Per os e preparati depot
Ultima scelta nella rinite allergica
Cromoni
Disodiocromoglicato
Sodio nedocromile
Rinite stagionale
Somministrazione nasale e congiuntiv ale
Decongestionanti
Fenilefrina
Oximetazolina, Xilometazolina,
Nafazolina
Efedrina, Pseudoefedrina, Amfetamina
Cocaina, TCA, Fenilpropanolamina
Agonista alfa1
Agonisti alfa2
Rilascianti NA
Inibitori re-uptake NA
Anticolinergici topici
Atropina, Ipatropio bromuro
Efficacia nella rinorrea, azione rapida (15-30
min.)
Antileucotrienici
Zafirlukast, Montelukast, Zileuton
Prevenzione e trattamento cronico dell’asma
Uso congiuntivale
Studiata in vitro
Solo uso topico
Anche collirio, sedazione
Controindicato in pazienti con problemi cardi aci
Cardiotossicità
Sedazione, incremento dell’appetito
Additivi e conservanti possono provocare irritazione e secchezza o possono conferire
un gusto o odore sgradevole. La pressione osmotica o la tonicità di una formulazione INS
possono modulare l’assorbimento o la durata d’azione, influenzando l’efficacia clinica. I
dispositivi di cessione (inalatori di polvere secca) e il v olume degli spray possono influire
sulla compliance dei pazienti verso una particolare forma INS.
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Altri farmaci utilizzati sono:
cromoni
azione preventiva, sicuri in gravidanza, meno efficaci degli antistaminici
e corticosteroidi topici;
decongestionanti nasali
azione sintomatica, scarso effetto su starnuti, prurito, rinorrea; vanno usati
per brevi periodi, se usati per più di 10 giorni danno tachifilassi, ostruzione
di rimbalzo, rinite medicamentosa; effetti collaterali: bruciore, secchezza,
raramente perforazione del setto; possono essere usati in associazione
con antistaminici e steroidi INS;
anticolinergici topici
riducono la rinorrea, nei soggetti resistenti ad altri trattamenti, rinite da
freddo;
anti leucotrienici
somministrati una volta al giorno rappresentano una valida opzione ai
cortisonici; sono da valutare in associazione agli antistaminici;
broncodialtatori
utilizzati nelle crisi asmatiche
Sul fronte della ricerca, la clonazione del gene per il recettore H1 rende possibile
l’esplorazione di nuovi bersagli d’azione. Tra le novità nel trattamento delle complicazioni
si deve evidenziare la disponibile in Italia del primo farmaco biotecnologico per la cura
dell'asma allergica grave non controllata, una forma che colpisce nel nostro Paese, secondo le stime, più di 200 mila persone. Il principio attivo (omalizumab) è un anticorpi
monoclonale che agisce contro le IgE. L'omalizumab è indicato come terapia adiuvante
in malati di asma allergica che non traggono sufficienti benefici da corticosteroidi inalatori e “Laba” (Long-Action Beta Agonist). Omalizumab interviene prima che le IgE si e
l ghino ai loro recettori e previene in questo modo la crisi all'origine.
Nel mondo l'asma colpisce 300 milioni di persone, di cui 30 milioni nella sola Europa e
circa 3 milioni in Italia. Inoltre nell'Europa occidentale il numero di casi è raddoppiato
negli ultimi 10 anni, e si prevede che entro il 2025 nel mondo si registreranno altri 100 milioni di casi.
In Italia ogni anno 2.500 malati muoiono per cause correlate all'asma, e sembra che le
forme allergiche gravi non controllate interessino il 7-8% del totale asmatici: cioè oltre 200
mila abitanti (Molecularlab.it - 2007)
Importanti considerazioni sulla gestione e il trattamento (con linee guida pratiche, sulla
qualità di vita e sull’impatto socio-economico della rinite allergica e delle sue complicazioni sono presenti nel Workshop Report della Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(suppl al n. 108 del J Allergy Clin Immunol 2001).
Per saperne di più
www.asmaitalia.it
www.isac.cnr.it
www.ga2len.net
www.siaic.org
www.progetto-aria.it
www.informazionisuifarmaci.it
È possibile consultare il calendario pollinico
EU network
Linee guida della Regione Piemonte per le Prestazioni Allergologiche ad
Elevata Complessità (PAEC) contenute nel Giorn It Allergol Immunol Clin
2005; 15: 96-105
Progetto ARIA in Farmacia
È possibile scaricare le linee guida OMS e la pocket guide
Numero di “Sani & in forma” sulle allergie respiratorie
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