I farmaci per la Rinite
"2° Corso ECM per Farmacisti”
MODULO 4
IL TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO
DELLA RINITE
E DELLE PATOLOGIE
RESPIRATORIE
CORRELATE
I farmaci per la Rinite
PROTOCOLLI TERAPEUTICI NELLA
RINITE ALLERGICA
• Le Linee Guida ARIA suggeriscono un approccio
terapeutico “a gradini”, che presuppone quindi un
controllo medico a distanza di tempo.
•
Viene evidenziata la complessità dell’approccio
terapeutico al paziente allergico:
1) prevenzione
2) terapia farmacologica
3) immunoterapia
I farmaci per la Rinite
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Immunoterapia
Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di
somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
I farmaci per la Rinite
LE LINEE GUIDA “ARIA”
NUOVA CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE
Intermittente
Persistente
Sintomi
Sintomi
< 4 giorni/settimana
e < 4 settimane
Lieve
> 4 giorni/settimana
o > 4 settimane
Moderato/Grave
• Sonno conservato
• Sonno disturbato
• Normali attività
quotidiane, sport e
tempo libero
• Alterazione delle
attività quotidiane,
sport e tempo libero
• Normale lavoro e
scuola
• Problemi al lavoro e
scuola
• Assenza di sintomi
fastidiosi
• Presenza di sintomi
fastidiosi
I farmaci per la Rinite
TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA ARIA ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Steroide nasale
cromone nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
I farmaci per la Rinite
GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER
LA RINITE ALLERGICA
TRATTAMENTO
RINITE STAGIONALE
ADULTO BAMBINO
ANTISTAMINICI ORALI
A
A
ANTISTAMINICI NASALI
A
A
STEROIDI NASALI
A
A
CROMONI NASALI
A
A
ANTILEUKOTRIENI
A
IMMUNOTERAPIA S.C.
A
A
IMMUNOTERAPIA S.L. A
A
A
IMMUNOTERAPIA NASALE A
A
ALLONTANAM. ALLERGENE D
D
RINITE PERENNE
ADULTO BAMBINO
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
D
D
I farmaci per la Rinite
EFFETTI FARMACI
PER LA RINITE -ARIA
Starnuti
Rinorrea
Ostruzione
Prurito
Congiuntivite
Antistaminici
orali
+++
+++
0 a +
+++
++
nasali
++
+++
+
++
0
collirio
0
0
0
0
+++
+++
+++
++
++
+
nasali
+
+
+
+
0
collirio
0
0
0
0
++
nasali
0
0
++
0
0
orali
0
0
+
0
0
Anticolinergici
0
+++
0
0
0
Antileucotrieni
0
+
++
0
0
Steroidi nasali
Cromoni
Decongestionanti
I farmaci per la Rinite
STEP 1: RINITE LIEVE
INTERMITTENTE
Scelta opzionale fra:
- Antistaminici orali o intranasali
- Decongestionanti nasali (per meno di 10
giorni, da non ripetere piu’ di 2
volte/mese)
- Decongestionanti orali (non al di sotto
dei 12 anni)
I farmaci per la Rinite
STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE MODERATO/GRAVE
E LIEVE PERSISTENTE
Scelta opzionale fra:
-Antistaminici orali o intranasali
-antistaminici orali + decongestionante
-Steroidi nasali
-(Cromoni)
I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane:
Se
A.
B.
C.
persistono i sintomi
aggiungere:
Antistaminici orali (+/- decongestionanti)
Ipratropio
Aumentare la dose di steroidi inalatori
Se migliorati
continuare per almeno 1 mese
I farmaci per la Rinite
STEP 4: RINITE PERSISTENTE
MODERATO/GRAVE
Approccio graduale (step-wise approach)
- Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In
caso di ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo
di steroidi orali o decongestionanti
Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se
persistono i sintomi:
A. Antistaminici orali(± decongestionanti)
B. Ipratropio
C. Aumentare la dose di steroidi inalatori
- Se migliorato step-down. La durata minima del
trattamento dovrebbe essere di 3 mesi o comunque
tutta la durata della stagione pollinica
I farmaci per la Rinite
CONGIUNTIVITE
Scelta opzionale fra:
- Antistaminico orale o collirio
- Cromone collirio
- Salina
Non usare steroidi senza un’attenta
valutazione e visita oculistica
I farmaci per la Rinite
RACCOMANDAZIONI
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere
sempre studiati dal punto di vista asma
2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere
valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ottimale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche
in termini di efficacia e sicurezza
I farmaci per la rinite
Rinite
GLI ANTISTAMINICI
• Gli antistaminici furono scoperti da Bovet
e Staub nel 1937: i primi composti erano
poco potenti e troppo tossici per un
impiego clinico.
• Oggi si distinguono gli antistaminici di I e
II generazione.
I farmaci per la rinite
Rinite
GLI ANTISTAMINICI
• Gli antistaminici di I generazione hanno un
rapporto rischio/beneficio sfavorevole:
spiccati effetti sedativi, anticolinergici e
scarsa selettività per i recettori.
• Se possibile, non dovrebbero essere più
utilizzati nella rinite allergica.
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTISTAMINICI DI I°
GENERAZIONE
•
Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo
30-60 min.
•
Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore.
•
L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo.
•
Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina.
•
Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria.
•
Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego
prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità
di legame al rec)
•
Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il
recettore h1 è’ simile al 40% al recettore per l’ach), aumento
dell’appetito.
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTISTAMINICI DI II
GENERAZIONE
• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati
antistaminici di II generazione:
-Elevata potenza
-Lunga durata d’azione
-Minimo effetto sedativo
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTISTAMINICI DI
II° GENERAZIONE
•
Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in
presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano
ugualmente ai rec H1.
•
Vantaggi :
– Effetti sicuri sul blocco dei rec H1
– Rapidità d’azione
– Raggiungimento del Tmax rapido
– Assenza di metabolismo epatico
– Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica)
pertanto non danno sedazione
– Non mostrano affinità per altri rec.
– Elevato legame con le sieroproteine
– Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina
•
Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi,
blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori,
inibizione della degranulazione mastocitaria.
I farmaci per la rinite
Rinite
VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI
DI II° GENERAZIONE
• Poco o nulla sedativi
• Monosomministrazione giornaliera
• Altamente selettivi per il rec H1
• Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno
• Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene l’evoluzione di
asma
• Rapida insorgenza d’azione: 1-2 ore
• Durata d’azione: fino a 24 h
I farmaci per la rinite
Rinite
EFFETTI COLLATERALI DEGLI
ANTISTAMINICI
1) SNC: solo quelli di I generazione!
agiscono sui 3 recettori cerebrali
potenziati dall’alcool
nell’anziano c’è maggiore effetto
sedativo
2) CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono
cardiotossici, prolungano il tratto QT >
torsione di punta > tachicardia ventricolare >
blocco A-V > arresto cardiaco.
3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dosedipendente > xerostomia e ritenzione urinaria.
4) AUMENTO DELL’APPETITO E DEL PESO:
ciproeptadina e ketotifene.
I farmaci per la rinite
Rinite
EFFETTI COLLATERALI DEGLI
ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE
MENO NUMEROSI:
modesta sonnolenza
(PRECAUZIONI: attenzione alla guida di
autoveicoli)
potenziati dall’alcool
nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo
I farmaci per la rinite
ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE
.
Farmaco
Caratteristiche
ASTEMIZOLO:
Alta selettività per rec H1.
Lunga emivita > quindi monosomministrazione.
Lunga durata del blocco H1.
CETIRIZINA:
Selettiva per H1.
Notevole rapidità d’azione.
T ½= 11 ore > monosomministrazione
LORATADINA:
Alta affinità H1.
Rapido inizio d’azione.
T ½= 18 ore > monosomministrazione.
Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica.
ACRIVASTINA:
Selettivo anti-H1.
Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita).
Inizia ad agire in 30 min.
T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).
I farmaci per la rinite
Farmaco
.
Caratteristiche
MIZOLASTINA:
Attivo già dopo 1 ora.
T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die).
FEXOFENADINA:
È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal
citocromo P450)
Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg.
Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8.
Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione
di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e
alluminio.
LEVOCETIRIZINA
Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5
mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non
soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e
quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente.
DESLORATADINA:
Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna
interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame
con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per
6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile.
I farmaci per la Rinite
REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI
USATI COME ANTI ALLERGICI
•Potente attività anti-istaminica
•Stabilizzazione dei mastociti
•Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g.
Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina)
•Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g.
leucotrieni, istamina, citochina)
•Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili
I farmaci per la Rinite
CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO
DI II° GENERAZIONE
•
Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per l’istamina.
•
Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle
congiuntiviti stagionali, della rinite cronica allergica e
dell’orticaria allergica.
•
Presenta
centrale.
•
Cetirizina inibisce
l’espressione dell’ICAM-1 nella mucosa
nasale, congiuntivale, durante l’infiammazione allergica ed è in
grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale,
congiuntivale, nelle vie respiratorie, nella pelle.
un
ridotto
effetto
sedativo
sul
sistema
nervoso
I farmaci per la Rinite
DESLORATADINA
• Efficacia anti-istaminica e anti-allergica
• Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica
stagionale
• Efficacia nella rinite allergica stagionale e
contribuisce al controllo dell’asma stagionale
concomitante
• Efficacia nell’orticaria cronica idiopatica
I farmaci per la Rinite
LEVOCITIRIZINA
•
Farmaco
antistaminico
di
nuova
generazione,
enantiomero attivo della cetirizina utilizzato in pazienti
con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5
mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina
•
Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo
nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione,
rinorrea)
(Leynadier
F.
Acta
Otorhinolaryngol
Belg.
2001;55(4):305-12. )
•
E’efficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite
allergica
perenne
in
pazienti
sensibilizzati
a
dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la
congestione nasale (Potter PC. Allergy. 2003 Sep;58(9):893-9 )
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTISTAMINICI:
CONCLUSIONI
1. Gli antistaminici di II° generazione
dovrebbero essere di prima scelta
2. Somministrazione continua e non solo
sintomatica
3. Nella rinite con blocco nasale è
consigliabile associare un cortisonico
topico
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTISTAMINICI:
CONCLUSIONI
GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004
MINISTERO DELLA SALUTE
ORDINANZA 24 Febbraio 2004
Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici
Art. 1.
1. I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati
nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte
integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n.
89, e' limitata alla seguente condizione: .pazienti affetti da patologie su
base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica
stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti
prolungati (superiori a sessanta giorni).
Art. 2.
1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di
quattro mesi.
I farmaci per la rinite
Rinite
E GLI ANTISTAMINICI
TOPICI?
Gli anti-H topici hanno il vantaggio di
raggiungere elevate concentrazioni nelle
mucose nasali/congiuntivali
Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os,
ma con minore rapidità d’azione (15 minuti)
Ma agiscono solo nel sito di somministrazione
2 applicazioni/die
I farmaci per la rinite
Rinite
FARMACI
ANTISTAMINICI OTC
ACTIFED
Pseudoephedrine-triprolidine
POLARAMIN AR
Dexchlorpheniramine
FIENAMINA
Chlorphenamine-ephedrine
NARISTAR
Cetirizine-pseudoephedrine
FENISTIL
Dimentindene
TRIAMINIC
Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine
NARIXAN
Pseudoephedrine
TAVEGIL
Clemastine
TEMPO RINOLO
Chlorphenamine-phenylpropanolamine
TONAMIL
Thonzylamine
DURAZINA
Chlorphenamine-phenylpropanolamine
INHISTON
Pheniramine
RONDEC
Carbinoxamine-pseudoephedrine
REACTINE
Cetirizine-pseudoephedrine
I farmaci per la rinite
Rinite
CORTISONICI TOPICI
EFFETTI COLLATERALI:
• Occasionalmente croste, secchezza della
mucosa nasale e lieve epistassi, transitori
e lievi
• Scarso assorbimento sistemico
I farmaci per la rinite
Rinite
CROMONI
DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO
NEDOCROMILE (SN)
Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti
Efficaci su rinorrea e prurito.
Non efficaci sull’ostruzione nasale.
Non indicati nella rinite non allergica e
infettiva.
Il DSCG va somministrato 4 volte/die.
Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo
profilo di sicurezza.
I farmaci per la rinite
Rinite
DECONGESTIONANTI
TOPICI
• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.
• Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite
allergica, sia non allergica.
• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.
• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.
• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.
• Possono essere somministrati prima di altri farmaci
per migliorare la pervietà nasale.
• L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di
“rimbalzo”, e rinite medicamentosa.
I farmaci per la rinite
Rinite
•
DECONGESTIONANTI
ORALI
I più usati sono: efedrina, fenilefrina,
fenilpropanolamina e pseudoefedrina
• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine
• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non
hanno effetto di rimbalzo
• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite
• Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore
• Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite
infettiva.
I farmaci per la rinite
Rinite
DECONGESTIONANTI
ORALI
• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le
cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma.
• Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci,
insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo.
• La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50
anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’
sostenuta da numerosi studi clinici
I farmaci per la Rinite
STEP 1: RINITE LIEVE
INTERMITTENTE
ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO
•
Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine
•
Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno
effetto di rimbalzo
•
I decongestionanti agiscono sull’ostruzione nasale
mentre l’antistaminico sugli altri sintomi della rinite.
• Inizio d’azione del decongestionante: 30 min, durata
d’azione:6 ore
•
Prediligere le formulazioni a lento rilascio
I farmaci per la rinite
Rinite
ASSOCIAZIONE CETIRIZINAPSEUDOEFEDRINA
•La cetirizina è un metabolita attivo dell’idrossizina, con
alta specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è
un simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori
alfa-adrenergici.
•Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3
settimane max.
•Migliora l’ostruzione nasale più dello steroide topico,
riduce le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge
con allergene specifico.
•Inizia ad agire dopo 30 min.
Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); 2231-40.
Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): 67-73.
Horak F Allergy 1998 sep; 53(9): 849-56.
I farmaci per la rinite
Rinite
LA PSEUDOEFEDRINA
L’associazione pseudoefedrina-cetirizina può essere
impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non fa
parte dei farmaci “dopanti”)
Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata
aggiornata la lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il
cui impiego è considerato doping (L. 14.12.2000 n.376).
In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità
medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle
disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003:
-
Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali
Caffeina
Pseudoefedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Pipradrolo
Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti
il 16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti.
I farmaci per la rinite
Rinite
STEP 1: RINITE LIEVE
INTERMITTENTE
Scelta opzionale fra:
- Antistaminici orali o intranasali
- Decongestionanti nasali (per meno di
10 giorni da non ripetere piu’ di 2
volte/mese)
- Decongestionanti orali (non nei
bambini)
I farmaci per la rinite
Rinite
CORTISONICI TOPICI
• 1973: fu commercializzato il beclometasone
dipropionato (bdp), che presenta elevata affinità
per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio
epatico.
• Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide
(flu), fluticasone propionato (fp), mometasone
furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta).
1. Sono i farmaci più potenti nel trattamento della
rinite.
2. Effetto strettamente locale.
3. Agiscono su molti stadi e componenti cellulari
dell’infiammazione.
4. Più efficaci degli antistaminici topici e orali.
5. Agiscono soprattutto sull’ostruzione nasale.
6. Maggiore rapidità d’azione
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTICOLINERGICI TOPICI:
IPRATROPIO BROMURO
Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della
rinorrea.
• 3-6 somministrazioni/die.
• Agiscono in 15-30 min e durano 3 ore.
• Non c’è tachifilassi.
Effetti collaterali:
Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle
mucose, bruciore e irritazione.
I farmaci per la rinite
Rinite
ACIDO N-ACETIL-ASPARTILGLUTAMICO
• Riduce il reclutamento delle cellule
infiammatorie e i mediatori della fase
tardiva
• Più efficace del dscg
• Meno tollerato
I farmaci per la rinite
Rinite
ANTILEUCOTRIENI
Comparison of the combinations of fexofenadinepseudoephedrine and loratadine-montelukast in
the treatment of seasonal allergic rhinitis.
L’associazione fexofenadina-pseudoefedrina e
l’associazione loratadina-montelukast hanno uguale
efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita,
e l’ostruzione nasale nella rinite “stagionale” .
Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9.
"2° Corso ECM per Farmacisti”
G lobal
INitiative for
A Sthma – 2002
Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003
www.ginasma.it
I farmaci per la Rinite
STABILIRE PIANI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO
TERMINE DELL’ASMA NELL’ADULTO
• Un approccio progressivo a “step” alla
terapia farmacologica è consigliato
• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della
terapia con la minore quantità possibile di
farmaci
• La terapia regolare dovrebbe essere
iniziata al più presto dalla comparsa dei
sintomi per prevenire o limitare il
rimodellamento
I farmaci per la Rinite
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA
TERAPIA DELL’ASMA
La scelta del trattamento dovrebbe essere
guidata da:
 Gravità dell’asma nel singolo paziente
 Attuale livello di trattamento del singolo
paziente
 Propietà farmacologiche e disponibilità
delle varie formulazioni dei farmaci
antiasmatici
 Considerazioni di costo-efficacia
I farmaci per la Rinite
TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO
FARMACI PER IL CONTROLLO DELL’ASMA:
 GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI
 ß-AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE
 ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI
 GLUCOCORTICOSTEROIDI ORALI
 METILXANTINE A LENTO RILASCIO
 CROMONI
I farmaci per la Rinite
TERAPIA
FARMACOLOGICA
• FARMACI PER IL SOLLIEVO DEI SINTOMI:
ß2-AGONISTI INALATORI A RAPIDA AZIONE
GLUCOCORTICOSTEROIDI SISTEMICI
ANTICOLINERGICI
METILXANTINE AD AZIONE RAPIDA
I farmaci per la Rinite
CLASSIFICAZIONE DELLA
SEVERITÀ DELL’ASMA
Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento
Sintomi
Severo
Persistente
LIVELLO 3
Moderato
Persistente
LIVELLO 2
Lieve
Persistente
LIVELLO 1
Intermittente
Continui
Attività fisica
limitata
Quotidiani
Le crisi limitano
l’attività
> 1 volta a
settimana, ma < 1
volta al giorno
< 1 volta settiman
Asintomatici, PEF
normali tra le crisi
FEV1 o PEF
 60% predetto
Frequenti
Variabilità > 30%
60 - 80% predetto
> 1 volta
settimana
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
 80% predetto
Variabilità 20 - 30%
 2 volte al mese
 80% predetto
Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.
Intensità del trattamento
LIVELLO 4
Sintomi
Notturni
Trattamento
I farmaci per la Rinite
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
Obiettivo: il miglior risultato
possibile
Obiettivo: controllo dell’asma
Farmaci di
controllo:

Farmaci di
controllo:
Farmaci di
Farmaci di
controllo:
 Corticosteroidi
controllo:  Corticosteroidi inalatori
Nessuno
Inalatori
giornalieri

giornalieri
ß2-agonisti a
lunga durata
d’azione
giornalieri


Corticosteroidi
inalatori regolari 
ß2-agonisti a
lunga durata
d’azione regolari
più (se occorre)
-Teofillina-LR
-Antileucotrieni
-ß2- agonisti orali a
lunga durata d’azione
-Corticosteroidi orali

Quando
l’asma è
controllata,
redurre la
terapia
Monitoraggio
Al bisogno:: ß2-agonisti a rapida azione q.o.
STEP 1:
Intermittente
STEP 2:
Lieve
Persistente
STEP 3:
Moderato
Persistente
STEP 4:
Grave
Persistente
Riduzione
Farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi possono essere considerati (vedi testo).
I farmaci per la Rinite
OBIETTIVI
DEL TRATTAMENTO
–Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi
–Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza
delle riacutizzazioni
–Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri
–Minimo (idealmente assente) utilizzo di b2-agonisti
–Nessuna limitazione all’attività fisica
–Variazioni circadiane del pef inferiori al 20%
–Idealmente pef nella norma
–Minimi effetti collaterali da farmaci
–Prevenire o ridurre il rimodellamento
I farmaci per la Rinite
GLUCOCORTICOSTEROIDI
INALATORI
Al momento attuale sono i più
efficaci antinfiammatori nel trattamento
dell’asma in quanto (evidenza a):
migliorano la funzione polmonare
riducono l’ipereattività delle vie aeree
riducono i sintomi
riducono la frequenza e la severità delle
riacutizzazioni
migliorano la qualità di vita
I farmaci per la Rinite
CROMONI
Negli adulti con asma si è osservato che il
sodio nedocromile (evidenza b):
Migliora i sintomi e la funzione polmonare
Riduce l’ipereattivita aspecifica della vie
aeree sebbene meno efficacemente dei
glucocorticosteroidi inalatori
I farmaci per la Rinite
B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA
DURATA D’AZIONE (I)
• Da introdurre quando le dosi standard di
glucocorticosteroidi inalatori non sono più in
grado di controllare l’asma (evidenza a)
• Da utilizzare sempre in associazione ai
glucocorticosteroidi inalatori (evidenza a) poichè
da soli non sono in grado di ridurre la
componente antinfiammatoria
• In associazione a steroidi inalatori determinano:
miglioramento dei sintomi, della funzione
polmonare; Riduzione dell’asma notturno,
dell’utilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero di
riacutizzazioni (evidenza a)
I farmaci per la Rinite
B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA
DURATA D’AZIONE (II)
• L’associazione ai glucocorticosteroidi
determina risultati migliori rispetto ad un
aumento di dose degli steroidi da soli
(evidenza a)
• L’associazione dei due farmaci in un unico
erogatore è efficace quanto somministrarli
separatamente (evidenza b)
I farmaci per la Rinite
ANTILEUCOTRIENI
• In associazione ai glucocorticosteroidi
inalatori riducono il fabbisogno di questi
ultimi nell’asma moderato/grave
(evidenza b)
• Come terapia di associazione sono però
meno efficaci dei b2-agonisti a lunga
durata d’azione (evidenza b)