Chirurgia pediatrica
Le emorragie gastro-intestinali
in età pediatrica
Antonietta Totaro
Elvira Giannini
• Definizione: l’emorragia gastrointestinale
è un evento abbastanza frequente in
pediatria, quasi sempre di natura benigna
• Eziologia: Le cause dell’EGI sono
diverse e variano a seconda dell’età del
bambino, possono essere superiori o
inferiori
• Obiettività: l’esame obiettivo deve
stabilire l’entità dell’emorragia.
Se l’emorragia è acuta, il bambino sarà
pallido agitato, disidratato, la PA diminuita
e la FC aumentata, le estremità saranno
fredde per l’intensa vasocostrizione, le
congiuntive e le altre mucose anemiche.
Avremo astenia e, in caso di
microemorragia cronica, arresto della
crescita
•
Diagnosi: gli esami di laboratorio
indispensabili sono l’emocromo, la
sideremia, la ferritinemia, il profilo
coagulativo e la TIBC
L’esame strumentale fondamentale é
l’EGDS,seguono eventualmente una
radiografia dell’apparato digerente con
mdc, un clisma opaco, un’ ecografia, una
TAC e una RMN addominale
Principali cause di emorragia
gastro-intestinale
•
•
•
Ulcera peptica
Diverticolo di Meckel
Polipi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Poliposi giovanili
Poliposi giovanili diffuse
Poliposi giovanili del colon
Polipi linfoidi
Sindrome di Peutz-Jeghers
Sindrome di Turcot
Sindrome di Gardner
Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF)
Ulcera peptica
• Definizione: l’ulcera peptica è un evento
raro nel bambino, può essere primaria e
secondaria. Spesso è associata alla
presenza di helicobacter pylori
Ulcere peptiche primarie
• Fattori predisponenti: ipersecrezione
gastrica gruppo sanguigno (gruppo 0)
familiarità
• Sesso: prevalenza del sesso maschile
Ulcere peptiche secondarie
• Definizione: esse sono le più frequenti
soprattutto nei neonati da 3-7 giorni con
basso indice di Apgar o anamnesi di
asfissia perinatale. L’incidenza dell’ulcera
peptica è molto alta nei pazienti ricoverati
in terapia intensiva, negli ustionati, nei
bambini con traumi o tumore cranico o per
prolungata terapia con FANS o steroidi
Ulcere peptiche
• Clinica: Si manifesta nel bambino più
piccolo con rifiuto del cibo, pianto
insistente, vomito persistente ematico o
melena; nel bambino più grande con
dolore epigastrico notturno o postprandiale
e vomito
Ulcere peptiche
• Diagnosi: fondamentale è l’EGDS. In
secondo momento la radiografia del
digerente con mdc
• Terapia: la terapia è medica e tende ad
inibire la secrezione gastrica. Si associa
terapia antibiotica se c’è presenza
dell’helicobacter pilory
Si può intervenire per via endoscopica
sostituendo dell’intervento chirurgico
tradizionale
Ulcere peptiche
• Complicanze: l’unica grave complicanza è data
dalla perforazione gastrica. Si verifica spesso in
seguito alla comparsa di ulcera da stress e si
localizza sul margine antero laterale della
grande curvatura: presso il cardias. L’intervento
chirurgico è indispensabile e consiste nella
vagotomia e la piloroplastica. Questi pazienti
devono essere sottoposti a follow-up e in età
adulta rischiano di essere ferrocarenti ed affetti
da sindrome da accelerato svuotamento gastrico
Diverticolo di Meckel
• Definizione: Il diverticolo di Meckel è
conseguente alla incompleta regressione del
dotto onfalo-mesenterico che si completa in
genere tra la 5° e la 7° settimana gestazionale
• Incidenza, età e sesso: i più colpiti sono i
maschi. L’incidenza della malattia nella
popolazione di nati vivi è del 4-6%. Nei primi due
anni di vita, il diverticolo di Meckel viene
diagnosticato nel 50% dei casi sintomatici
Diverticolo di Meckel
• Embriologia: durante il processo di
regressione del dotto onfalo-mesenterico,
in base al momento ed alle modalità del
suo arresto si determinano le anomalie
che possono andare dalla pervietà totale
del dotto (fistola onfalo-ileale) alla
formazione del diverticolo di Meckel ad
apice libero
Diverticolo di Meckel
•
•
Clinica: è la più frequente patologia
congenita dell’intestino tenue.
Complicanze (dovute alla presenza di mucosa gastrica
eterotopica nel diverticolo):
1. emorragia (rettorragia)
2. infiammazione (diverticolite)
3. occlusione:
– per invaginazione (o introflessione a dito di guanto)
– per volvolo (torsione dell’ansa)
Diverticolo di Meckel
•
Diagnosi:
1.rx diretta addome
2.Scintigrafia con emazie marcate con TCpertecnetato
La sola presenza di sintomi di volvolo
intestinale pone l’indicazione all’intervento
chirurgico
Diverticolo di Meckel
• Terapia: intervento chirurgico laparotomico.
Esso consiste nella resezione non solo del
diverticolo, ma anche dell’ansa ileale, probabile
sede anch’essa di tessuto ectopico gastrico
Diverticolo di Meckel
Complicanze:
1. La morbilità dopo la resezione di un diverticolo
di Meckel sintomatico è del 6-10%;
2. la mortalità dell’1,5%.
3. L’occlusione intestinale da briglie aderenziali
si verifica nel 5-10% dei casi
Polipi intestinali
Circa l’ 1% di bambini in età pre-scolare e scolare
è affetto da poliposi intestinale.
•Sintomatologia: rettorragia non associata a
dolore
Polipi giovanili isolati
• rappresentano il 90% del totale dei casi.
• Essi hanno una natura amartromatosa o
malformativa: non hanno rischio di
malignità
Polipi giovanili isolati
Amartroma
Polipi giovanili isolati
• Eziologia: secondaria ad evento
infiammatorio.
• Sintomatologia: proctorragia, dolori
addominali, prolasso del polipo
• Diagnosi differenziale con ragadi anali,
prolasso rettale e MICI
• indagini strumentali fondamentali:
clisma opaco con doppio contrasto
retto-colonscopia
Polipi giovanili isolati
• Terapia: essa è di tipo ablativo e si pratica
con la retto-colonscopia.
Lo studio istologico dei polipi asportati ha un
ruolo chiave nella diagnosi e trattamento della
malattia. Il numero di polipi asportati deve
essere segnalato, anche questa informazione
aiuta a determinare il rischio oncologico
Poliposi giovanili
• Esse sono molto rare ma con potenziale
rischio di malignità
• Tendono a raggrupparsi in grappoli appesi
ad un picciolo e ad invadere tutto il canale
alimentare
• Anche la presenza di un solo polipo in un
paziente con familiarità di poliposi
giovanile è prognostico
Poliposi giovanili
Poliposi giovanili
Poliposi giovanili
• Sintomatologia: è molto grave.
Sono presenti diarrea, proctorragia,
enteropatia proteino-disperdente
Poliposi giovanili
Terapia
• Medica:
1. correzione delle anemie e dell’ipoprotidemia
2. nutrizione parenterale
Poliposi giovanili
Terapia
•
chirurgica:
1. monitoraggio endoscopico della crescita
delle neoplasie
2. colectomia totale delle forme a
localizzazione colica
3. resezione segmentaria di tratti intestinali a
maggior rischio
Poliposi familiare del colon
• E’ una malattia genetica, il cui gene si trova sul
braccio lungo del cromosoma 5 e codifica per
una proteina chiamata APC, che partecipa ai
fenomeni di adesione cellulare legando la βcatenina in un complesso di adesione cellulare
che comprende la e-caderina. Nel momento in
cui la β-catenina non lega la e-caderina, va ad
attivare geni che inibiscono l’apoptosi ed
attivano la proliferazione cellulare.
L’APC lega la β-catenina e fa in modo che sia
degradata
Esempio di albero genealogico in
poliposi familiare
Poliposi familiare del colon
Poliposi familiare del colon
Poliposi familiare del colon
• Sintomatologia: proctorragia.
Si associano frequentemente altre
anomalie: craniche, cardiache, schisi del
palato e polidattilia
Poliposi familiare del colon
• Terapia:
– stretto monitoraggio endoscopico delle lesioni
coliche
– colectomia totale profilattica con
abbassamento ileo-anale
Tutto ciò a scopo profilattico in quanto nei
2/3 dei casi entro i 60 anni di età la
possibilità di sviluppo di adenocarcinoma
del colon è estremamente elevata
Prevenzione del cancro
•
1.
2.
3.
4.
Categorie a rischio:
soggetti con poliposi familiare
familiarità per ca del colon
colite ulcerosa
presenza di ureterosigmostomia
Screening per tumori
•
•
•
•
•
metodiche disponibili:
colonscopia
rettosigmoidoscopia
sangue occulto
marker tumorali (CEA)
test genetici per soggetti con familiarità
Polipi linfoidi
• Sono rari, sebbene sottostimati.
• L’eziopatogenesi è di natura infettiva:
virale o batterica.
• Il picco di incidenza è intorno ai 4 anni
Polipi linfoidi
Aspetto endoscopico
Hanno un aspetto mammellonato con la
mucosa ulcerata, è tipico l’aspetto “a
vulcano”
Il loro diametro varia da 3 mm ad alcuni
cm
Polipi linfoidi
• Sintomatologia: l’unico sintomo è la
proctorragia con conseguente anemia
• Diagnosi: è di tipo endoscopico
(colonscopia) ed istologico
Polipi linfoidi
• Terapia: il trattamento è conservativo,
poiché il decorso è benigno ed
autolimitante
Il follow-up è di tipo endoscopico
Sindrome di Peutz-Jeghers
• E’ una sindrome molto rara , la cui
trasmissione è autosomica dominante.
• Con potenziale alto grado di malignità
anche per dislocazione extra-intestinale
(ovaio, mammella, testicolo) di lesioni
neoplasiche
Sindrome di Peutz-Jeghers
Sindrome di Peutz-Jeghers
• La poliposi amartromatosa si localizza
prevalentemente nell’intestino tenue,
molto meno nello stomaco e nel colonretto
• Macroscopicamente, i polipi si presentano
lobulati e di diametro variabile.
• Alla poliposi è associata una
pigmentazione di colore marrone-nero
della mucosa della bocca e delle labbra
Sindrome di Peutz-Jeghers
• Diagnosi: sono fondamentali gli esami
strumentali
– esofago-gastroscopia (EGDS)
– colonscopia
– Clisma del tenue
Sindrome di Peutz-Jeghers
• Terapia: consiste nell’ablazione dei polipi
– Colonscopia con polipectomia
– Enteroscopia dell’intestino tenue per via
laparotomia
Sindrome di Peutz-Jeghers
•
•
•
•
•
•
Follow-up a cadenza annuale
Emocromo
Ecografia pelvica
Ecografia testicolare
Ecografia addominale con particolare riguardo al
pancreas
Esame citologico della cervice uterina (PAP test)
Programma di screening per la prevenzione del
tumore della mammella in donne di età
superiore ai 25 anni di età
Poliposi adenomatosa multipla
familiare (PAF)
• E’ una rara forma di poliposi adenomatosa
multipla del colon retto
• E’ caratterizzata da un numero enorme di polipi
intestinali
• Essi hanno una notevole tendenza alla
trasformazione maligna
• Questa malattia può dare localizzazioni extra
intestinali di notevole grado di malignità ed in un
cospicuo numero di pazienti (la percentuale
oscilla tra il 10 ed il 75%), sono abbastanza
frequenti i tumori ossei, le inclusioni cistiche ed i
tumori dermoidi
Poliposi adenomatosa multipla
familiare (PAF)
• L’incidenza è di 1:6-12.000 nati vivi e la
trasmissione è del tipo autosomico
dominante
• Questa malattia è considerata dalla
delezione del gene APC sito sul braccio
lungo del cromosoma 5
Poliposi familiare (PAF)
Reperto endoscopico poliposi gastrica
Poliposi familiare (PAF)
Reperto endoscopico di poliposi colica
Poliposi familiare (PAF)
Reperto endoscopico di poliposi colica
Poliposi familiare (PAF)
• Clinica: la sintomatologia è tipica delle
lesioni intestinali
• diarrea
• dolori addominali
• proctorragia
• anemia
Poliposi familiare (PAF)
Diagnosi:
la diagnosi viene sospettata in base alla
familiarità, ma la certezza è data da esami
strumentali e radiologici
• clisma opaco a doppio contrasto
• EGDS (per escludere la possibilità di poliposi
gastrica e duodenale)
• colonscopia;attraverso questo esame e lo studio
istologico di almeno 10 polipi si pone la diagnosi
Poliposi familiare (PAF)
Terapia:
• l’intervento chirurgico è di tipo demolitivo e
devastante data la possibilità di
degenerazione maligna dei polipi
Poliposi familiare (PAF)
Terapia: tecnica
Nell’uomo possono residuare danni chirurgici
alla funzionalità vescicale e sessuale
La tecnica secondo Soave, invece, coniuga la
necessità di rimuovere tutta la mucosa del
colon-retto e conservare integre le strutture
pelviche. Infatti essa consente di conservare una
buona funzionalità ano-rettale soprattutto nei
bambini, per cui è la tecnica maggiormente in
uso. Essa consiste in una colectomia totale più
mucosectomia del retto con “ileo-rectal pullthrough”
Poliposi familiare (PAF)
Follow-up: si effettuano annualmente
• EGDS
• colonscopia con esame della giunzione
ano-rettale
Adenoma duodenale
Sindrome di Gardner
E’ una sindrome genetica a
trasmissione autosomica dominante
Sindrome di Gardner
La poliposi intestinale del colon si
accompagna a tumori dermoidi, cisti
sebacee, tumori ossei del cranio e della
faccia
La tendenza alla malignità è spiccata non
solo per i polipi del colon, ma anche
dell’ampolla duodenale
Sindrome di Turcot
E’ una sindrome autosomica recessiva
Essa si può definire come una variante
della sindrome di Gardner
Sindrome di Turcot
Essa è caratterizzata da poliposi
adenomatosa intestinale associata a
tumore del sistema nervoso centrale
(medulloblastoma o glioblastoma)
NURSING
Preparazione e assistenza all’EGDS
• digiuno
• disponibilità dei referti di: emocromo, tempo di
coagulazione, profilo virale, gruppo sanguigno
• coinvolgimento dei genitori
• richiesta del consenso informato
• incannulamento di una vena sul braccio
• monitoraggio dei parametri virali
• posizionamento sul fianco destro del bambino sul lettino
endoscopico
• assistenza all’esecuzione dell’anestesia totale (solo nei
neonati non è necessario)
• il bambino lascia la sala endoscopica dopo il risveglio
dall’anestesia ed il controllo dei parametri vitali
• Si avviano in laboratorio di anatomia patologica gli
eventuali reperti bioptici opportunamente identificati e
descritti
Retto-colonscopia
•
•
•
•
Piano di nursing
Preparazione
coinvolgimento dei genitori
richiesta del consenso informato
prescrizione e somministrazione di una dieta priva di
scorie almeno 4 giorni prima dell’esame
pulizia intestinale:
1. posizionamento di un sondino naso-gastrico
2. attraverso il sondino si introducono dei lassativi di contatto diluiti
in abbondante acqua. Tutto ciò fino a quando i liquidi eliminati
non risultino puliti
•
digiuno il giorno dell’esame
E’ fondamentale, in questa fase, la collaborazione
dei genitori
Retto-colonscopia
•
•
•
•
•
•
Piano di nursing
Assistenza in sala endoscopica
Controllo dei parametri vitali
Disponibilità dei referti:emocromo, tempo di
coagulazione, profilo virale, gruppo sanguigno.
Incannulamento di una vena
Preparazione all’anestesia totale (se non è un neonato)
e posizionamento sul lettino endoscopico
Il bambino lascia la sala endoscopica solo dopo il
risveglio, la valutazione dei parametri vitali, la detensione
dell’addome ed il controllo del dolore addominale
Si avviano in anatomia patologica gli eventuali reperti
bioptici, opportunamente identificati e descritti
ASSISTENZA PRE-OPERATORIA
•
•
•
•
•
Generalità
Ruolo dei genitori
Identificazione dei bisogni dei piccoli pazienti
relativamente all’età
Identificazione del livello di comprensione
dell’evento del bambino
Identificazione dei fattori stressanti sia per i
bambini che per i genitori
Identificazione degli aspetti multidisciplinari
dell’assistenza pre-operatoria
Intervento in emergenza
(preparazione)
Spesso la preparazione psicologica non è
possibile(né per il bambino né per i genitori):
ulteriore grave momento di stress.
Ruolo dell’infermiere:
• Sostegno ai genitori durante l’intervento
• Quando tra il ricovero e l’intervento ricorre poco
tempo, l’operato dell’infermiere è volto alla
preparazione fisica e l’informazione ai genitori
per ricevere il consenso all’intervento
Intervento in elezione
(preparazione) /1
Essa consente una buona preparazione
psicologica all’intervento.
Essa può cominciare a casa con l’aiuto di sussidi
ed operatori
• le scuole e gli asili facilitano l’opera (Eiser e
Hamson 1989)
• in momenti precedenti al ricovero, interazione
fra personale ospedaliero e i genitori offre
l’opportunità di discutere le procedure del
ricovero e del controllo del dolore
Intervento in elezione
(preparazione) /2
Questi contatti favoriscono un sentimento
di benessere e la rapida guarigione del
bambino (Cooper e Harpin 1991)
• Il valore del gioco: interazione degli
specialisti del gioco e personale
ospedaliero (Action for sick children 1991)
Assistenza post-operatoria
Inizia quando il paziente esce dalla
sala operatoria e termina con la
sua dimissione dal reparto
Fasi dell’assistenza post-operatoria
• Fase di risveglio
• Fase intermedia di dipendenza
• Ritorno alla normalità
Fase di risveglio: organizzazione
•
•
•
•
•
PACU pediatrico
schede relative ai farmaci anestetici, ai
drenaggi…
letti inclinabili (stesso sistema per le incubatrici)
con sponde
monitor (per ecg, fqr, P.A, saturazione,
temperatura…)
pompe per infusione, erogatore di O2, sistema
di aspirazione
carrello per l’emergenza
Osservazione
Posizione a letto:
supino con il capo iperesteso per
garantire che la mandibola sia protrusa e
che la lingua non ostruisca le vie aeree
Osservazione
Parametri da tenere sotto stretta osservazione per
eventuali:
1. Emorragie (evenienza più frequente)
1. pallore
2. tachicardia
3. scarsa reattività (nei più piccoli anche una piccola perdita
di sangue può rendere necessaria un’emotrasfusione)
4. cianosi dei prolabi e delle dita
5. dolore
2. In caso di anestesia spinale ed epidurale:
1. Controllo del ripristino delle funzioni neurologiche
periferiche (funzione vescicale, funzioni sfinteriali, ripresa
dell’uso delle gambe)
PACU: processo di nursing
• valutazione esatta del bilancio idrico (infusioni,
urine, cateteri, sondini, drenaggi…)
• parametri vitali (PA, fqc, temperatura, fqr)
• colore cutaneo (pallore, cianosi…)
• controllo di drenaggi e ferite
• aggiornamento della documentazione
infermieristica
• controllo del dolore
• controllo dell’alimentazione
NTP (nutrizione parenterale)
In caso di intervento sull’apparato
digerente, è possibile che al bambino sia
prescritto il digiuno. Si ricorre alla NTP per
via venosa.
Le vie possono essere: un grosso vaso
incannulato (Hickman), oppure un vaso
periferico (per soluzioni iso-ipotoniche)
NTP (nutrizione parenterale)
•
•
•
•
•
•
Procedura:
spiegare ai genitori ed al bambino l’intervento, la
sua utilità e la procedura che si seguirà
lavarsi le mani
aprire le confezioni su di un telo sterile
controllare la pertinenza delle soluzioni
prescritte e la loro limpidezza
mantenendo l’asepsi, inserire il set per infusione
nella sacca e raccordarlo alla cannula
endovenosa
controllo dell’infusione per velocità e reazioni
Piano di nursing per NTP
• controllo del bilancio idrico
• controllo di reazioni dell’infusione
• controllo della temperatura (l’iperpiressia può essere
sintomo di infezione)
• controllo di: glicemia, Na, K, urea, creatinina,
emocromo
• controllo del peso corporeo
• controllare eventuali edemi declivi o, in
contrapposizione, eventuale disidratazione
• controllare che la sacca sia protetta dal calore e dalla
luce solare
• cambiare ogni 24 ore il set d’infusione
• curare il sito di infusione prevenendone l’infezione
Cardini della prevenzione delle infezioni
associate a catetere venoso
• Standardizzazione delle procedure assistenziali
asettiche
• Gestione da parte di personale esperto
• Formazione continua del personale
• Scelta e gestione del sito di inserzione
• Scelta del tipo di catetere
• Tecnica di inserimento e fissaggio
• Igiene delle mani e tecniche asettiche
• Antisepsi della cute
• Sostituzione del catetere
• Prevenzione delle trombosi del catetere
Cardini della prevenzione delle infezioni
associate a catetere venoso
• In pazienti che hanno grandi e voluminose
medicazioni che impediscono la palpazione o la
visione diretta del sito di inserimento, rimuovere
la medicazione e ispezionare visivamente
almeno una volta al giorno e quindi applicare
una nuova medicazione
• Registrare la data, l’operatore, la permanenza
del catetere ed i cambi di medicazione su moduli
standardizzati
• Invitare i pazienti a riferire qualsiasi problema
legato al sito del catetere
• Non eseguire di routine le colture delle punte dei
cateteri
Preparazione del sito
La rasatura può causare micro-abrasioni e
predisporre alle infezioni
Il taglio dei peli aiuta a mantenere intatta la
medicazione e rende meno doloroso il
distacco del cerotto.
Se nella zona di inserzione ci sono molti peli,
tagliarli (portandoli a 1 mm circa) ma mai
rasarli.
Preparazione del sito
• È quindi indispensabile che le operazioni
di preparazione, inserimento e
mantenimento dei dispositivi EV
avvengano nel rispetto di un processo
standardizzato che tenga conto di una
scelta oculata dei materiali/soluzioni da
utilizzare e del rispetto delle operazioni
indicate allo scopo
Incannulamento di una vena
•
•
•
•
•
Materiale occorrente:
Cannula endovenosa 23G (proporzionata
al vaso da incannulare)
Medicazioni sterili
Apparecchio per l’immobilizzazione
dell’arto
Tamponi e antisettico
Guanti monouso non sterili
Incannulamento di una vena
•
•
•
•
•
Procedura:
Esaminare attentamente le sedi
Se viene scelta una sede del cuoio
capelluto, chiedere il consenso alla
rasatura dei capelli ai genitori
I genitori possono restare con il bambino
per rassicurarlo
Disinfettare accuratamente la zona da
pungere
Mettere il laccio flebostatico
Incannulamento di una vena
•
•
•
•
•
•
•
•
Procedura:
Inserire la cannula con inclinazione 15-30°
Dopo aver introdotto il catetere, ritirare il
mandrino. Osservare il reflusso di sangue
Fissare il cerotto alla cannula
Effettuare il lavaggio della cannula per
verificarne la pervietà
Immobilizzare l’arto
Proteggere adeguatamente le cannule poste sul
cuoio capelluto
Applicare il set per infusioni
Applicare un tappo LUER-LOCK se la cannula
viene usata per somministrazioni endovenose
Sorveglianza del sito di inserzione
• Valutare il sito di inserimento del catetere
ogni giorno tramite la palpazione
attraverso la medicazione, per scoprire
eventuale gonfiore o tramite l’ispezione di
una medicazione trasparente. Se il
paziente non ha segni clinici di infezione
non rimuovere le medicazioni. Se il
paziente ha tumefazione locale o altri
segni di possibile batteriemia, ispezionare
visivamente il sito
Sorveglianza del sito di inserzione
• In pazienti che hanno grandi e voluminose
medicazioni che impediscono la palpazione o la
visione diretta del sito d’inserimento, rimuovere
la medicazione e ispezionare visivamente
almeno una volta al giorno e quindi applicare
una nuova medicazione
• Registrare la data, l’operatore, la permanenza
del catetere ed i cambi di medicazione su moduli
standardizzati
• Invitare i pazienti a riferire qualsiasi problema
legato al sito del catetere
• Non eseguire di routine le colture delle punte dei
cateteri
Sorveglianza del sito di inserzione
• Generalmente i “set” da infusione
comprendono l’area che va dalla punta del
deflussore che penetra nel contenitore del
liquido al punto di connessione con il
dispositivo vascolare.
Tuttavia una piccola prolunga può essere
connessa al dispositivo vascolare e può
essere considerata parte del dispositivo
per facilitare le tecniche asettiche nel
cambio del “set” d’infusione
Per il ritorno in reparto
•
•
•
•
•
•
quando:
Il bambino è cosciente
Respira autonomamente
Colorito normale
Bambino tranquillo, dolore controllato
Parametri post-operatori stabilizzati
Temperatura superiore ai 36° C
Fin(alment)e