TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)
Comprendente:
Trombosi venosa profonda (TVP)
Disordine caratterizzato dalla formazione di
trombi in qualsiasi segmento del sistema
venoso profondo
Embolia polmonare (EP)
Dislocazione di un pezzo di trombo nelle
arterie polmonari
•TVP ed EP manifestazioni della stessa malattia
•Malattia venosa tromboembolica
•EP : nel 30-50% dei paz. con TVP
•TVP: 70% dei paz. con EP
Embolia
polmonare
TVP
prossimale
TVP
distale
Inquadramento della patologia
trombotica venosa
• Trombosi venosa profonda degli arti
- Arti Inferiori
- Arti Superiori
a) Prossimale
Cavale, Iliaca, Ileo-femorale,
Poplitea
b) Distale
• Trombosi venosa in sedi inusuali
Viscerali, Seni venosi cerebrali
• Trombosi venosa superficiale o Tromboflebite
superficiale
• Varicoflebiti
Arto aumentato
di volume.
Colorito eritematoso,
talvolta cianotico.
Cute “lucida”, calda.
Segno della fovea.
Dolore spontano o
dopo stiramento
Muscolare.
Tromboflebite superficiale
VARICO
FLEBITE
Venous Thromboembolism
Epidemiologia
Incidenza di TEV
Incidenza delle TEV
• Brest district (Francia)
(Oger, T&H 2000)
• Olmsted County (USA)
(Silverstein, Arch Intern Med 1998)
• The longitudinal invest. (USA)
= 1.83/1.000
= 1.22/1.000
= 1.45/1.000
(Tsai, Arch Intern Med 2002)
• Si stima che solo 1 caso su 3 viene
diagnosticato (Goldhaber, Lancet 2004)
Tromboembolia venosa: epidemiologia
• Paz. Ambulatoriali:
- numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti
- ma 1 solo con vera TVP
• Paz. Ricoverati:
- incidenza varia secondo condizione clinica
(circa 16%)
- spesso silenti (senza segni clinici)
- prima manifestazione può essere fatale
- diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità,
ecocolordoppler = operatore-dipendente)
Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e
nelle popolazione generale
( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102)
• Studio retrospettivo (1980-1990) nella contea di
•
•
•
Olmsted (Minnesota)
1° TEV registrata in 911 soggetti
253 ricoverati
658 ambulatoriali
Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso)
96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati
0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali
100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati
(from Heit et al. Thromb Haemost 2001; 86: 454)
Esistono variazioni stagionali?
No, secondo Bounameaux et al., BMJ 1996
Si, secondo Boulay et al., BMJ 2001
(from Boulay et al. BMJ 2001; 323: 602)
Effetto della razza/gruppi etnici
Effetto della diversa prevalenza di alterazioni trombofiliche?
F. V Leiden = 5% nei caucasici
= 0,5% negli asiatici
(from White et al. Ann Intern Med 1998; 128: 738)
TVP E TRIADE DI VIRCHOV
(1856)
• Stasi venosa
• Ipercoagulabilità
• (Danno parietale)
TVP E STASI VENOSA
Tutti i casi con insufficienza della pompa
muscolare del polpaccio
• Età
• Obesità
• Ridotta mobilità (allettamento prolungato,
stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.)
• Ingessature (fratture, distorsioni)
• Vene varicose – Insuff. venosa
• Traumi
• Sindrome della classe economica
Età e
TVP
(from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)
Fattori di rischio di TEV: Età
• < 40 a.
• 40-60 a.
• > 75 a.
= 1 TEV su 10.000 soggetti/a.
= 1 TEV su 1000 soggetti/a.
= 1 TEV su 100 soggetti/a.
TVP E IPERCOAGULABILITA’
• Età
• Chirurgia
• Trombofilia
• Cancro
• Pillola – Ter. Orm. Sost.
• Gravidanza - Puerperio
• Policitemia – Iperviscosità
• Malattie flogistiche
Inquadramento delle TVP = Sede
• Cavale
• Iliaca isolata
• Prossimale (dalla poplitea in su)
• Distale (vene del polpaccio)
• (da estensione di trombosi della Grande
Safena)
TVP: sedi iniziali
• Spesso iniziano nelle vene del polpaccio
•
•
•
•
(9% muscolari, 44% assiali, 47% miste)
Inizio nelle iliache (o plessi pelvici) se
compressione (gravidanza)
Le TVP post-op. sono per l’80% distali
Arto Sup.: CVC, stretto toracico, sforzo
Intracraniche: trombofilia, pillola
Inquadramento delle TVP = Cause
• Idiopatiche (senza causa apparente)
• Secondarie= associate a fattore nonrimuovibile
(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie
intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc)
• Secondarie= associate a fattore
rimuovibile (chirurgia, allettamento,
trauma, gessi, pillola)
TVP: Segni e Sintomi
• Dolore
• Edema
• Iperestesia
• Alterazione colorito cutaneo
• Reticolo venoso superficiale
• Dolore dorsiflessione piede
Diagnosi di TVP
• Impossibile una diagnosi solo su base clinica
• I segni e i sintomi non sono specifici
• L’esame obiettivo e la storia non consentono
•
una diagnosi di sicurezza
(individuano solo la probabilità clinica)
Occorre una documentazione oggettiva per
trattare con anticoagulanti solo le vere TVP
Condizioni che simulano la TVP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
lacerazione del m. gastrocnemio
rottura di cisti di Baker
ematoma del polpaccio
linfedema con cellulite
ischemia arteriosa acuta
ostruzione estrinseca nella pelvi
fratture patologiche
flebiti superficiali, periflebiti
artrite acuta
patologia del ginocchio
flogosi tendine d'Achille
edema generalizzato
Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP
• Non invasivi
• Di rapida esecuzione
• Applicabili ad un alto numero di casi
• Sicuri nell’escludere la TVP
Iter diagnostico di TVP: gli obiettivi
principali sono clinici
Individuare chi:
• necessita di immediato trattamento
•
•
anticoagulante
non necessita di alcun trattamento
anticoagulante
deve essere riesaminato perché può aver
bisogno di un trattamento anticoagulante
Strumenti diagnostici per sospetta TVP
Strategia diagnostica validata:
• Probabilità clinica pre-test
• Ecodoppler con valutazione della comprimibilità
•
delle vene profonde (CUS)
Determinazione dei D-dimeri
Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP
• Non invasivi
• Di rapida esecuzione
• Applicabili ad un alto numero di casi
• Sicuri nell’escludere la TVP
Sensibilità della CUS per TVP
prossimale o distale isolata
(verso flebografia)
Sensibilità
TVP
Prossimale
TVP
Distale isolata
97%
(96-98)
73%
(54-93)
(review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)
Probabilità clinica pre-test
(Wells et al. Lancet 1997, modificato)
Cancro in atto
Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf.
Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.)
Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo
Edema di tutto l’arto
Gonfiore del polpaccio (diff.  3 cm)
Edema improntabile (arto sintomatico)
Circolo collaterale superf. (non vene varicose)
Diagnosi alternativa
Probabilità:
Alta = 3 o >3;
Media = 1 o 2;
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[- 2]
Bassa = 0 o neg.
D-dimer in suspected PE
From Bounameaux et al.
Lancet 1991
Il test dei D-dimeri per la diagnosi di
TVP
Possibili cause di falsi negativi:
• Insufficiente sensibilità del metodo
• Erroneo valore di cut off
• Sintomi da > 7-10 gg
• Trattamento anticoagulante già avviato
Il trattamento della TVP è basato su:
• Immediata anticoagulazione
•
•
con ENF e.v. o EBPM s.c.
Embricata con TAO (2.0-3.0 INR) per
almeno 3-6 mesi (o più secondo
condizioni)
Calze elastiche, camminare
Terapia della TVP
• ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione
•
•
continua per mantenere APTT 1,5-2,5)
OPPURE
EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5
giorni
• Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo)
•
dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi
Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con
INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)
Fanno parte della condotta terapeutica
• Calze elastiche (classe 2)
• Camminare
• Controllo eco-doppler al momento di
•
sospendere la terapia anticoagulante
Ricerca di possibili cause (trombofilia,
neoplasie)
NON fanno parte della terapia
•
•
•
•
•
Allettamento
Antibiotici
FANS
Farmaci di non provata efficacia
Allarmismo verso paziente e familiari
Trattamento domiciliare della TVP
• Tecnicamente possibile perché non
•
necessari adeguamenti delle dosi di
eparina sulla base di test di lab
Non altre terapie che richiedono
necessariamente il ricovero
Controindicazioni alla terapia
domiciliare
1. Concomitanza di EP sintomatica
2. Emorragia recente o predisposizione
congenita od acquisita ad emorragie
3. Grave insufficienza epatica o renale
4. Necessità di ricovero per condizioni diverse
dalla TVP
5. Incerta compliance