La diagnosi ecocolordoppler
nella T.V.P.
F. Annoni
TVP QUESITI CLINICI
• IL PAZIENTE HA UNA TVP ?
• QUALE E’ LA SEDE ?
• QUALE E’ L’ ESTENSIONE ?
• DETERMINA OCCLUSIONE DEL LUME ?
• IL TROMBO E’ FLOTTANTE ?
LE ULTIME LINEE GUIDA
QUALI STRATEGIE DIAGNOSTICHE ?
… DIPENDE DAL TIPO DI PAZIENTE !
• SINTOMATICO AMBULATORIALE
•
’’
OSPEDALIZZATO
• ASINTOMATICO AD ALTO RISCHIO
PAZIENTE SINTOMATICO AMBULATORIALE
- RISCHIO DI TVP BASSO
- TVP NON ALL’ ESORDIO
- D - DIMERO UTILIZZABILE
4 STRATEGIE :
• ECD COMPLETO ( DALLA V. CAVA ALLE V. GAMBA )
• CUS
se negativa, ripetere CUS dopo 7 gg.
• TEST WELLS + CUS
se test interm. e CUS neg. , ripetere CUS dopo 7 gg.
se test pos. e CUS neg.
ANGIO TC
• CUS + D –DIMERO
se CUS neg. e D-DIMERO pos. , ripetere CUS
L’ ECO COLOR DOPPLER
HA MODIFICATO LA STRATEGIA TERAPEUTICA
-
ELIMINANDO LA FLEBOGRAFIA
-
BASSO COSTO
-
FACILE RIPETRIBILITA’
-
ESEGUIBILE AL LETTO
ECO COLOR DOPPLER
E
TVP
HA MODIFICATO LA STRATEGIA TERAPEUTICA
•
DIMOSTRA CON CERTEZZA LA TVP ALLA GAMBA
•
TUTTORA DIFFICILE ESCLUDERLA AIUTA IL D –DIMERO
•
CONVINCE SULLA NON NECESSITA’ DEL RICOVERO
•
AIUTA A VALUTARE L’ ETA’ DEL TROMBO
•
AIUTA A DIMOSTRARE LA RECIDIVA
•
HA FATTO CAMBIARE IDEA SUI TROMBI FLOTTANTI
L’ ORIENTAMENTO DELLE LINEE GUIDA
PER LE TVP DELLA GAMBA … NEL 1998
IL CONTROLLO SERIATO U.S.
( FEMORALE E POPLITEA ) EVITA LO STUDIO
U.S. DELLE VENE DELLA GAMBA, CHE E’
- LUNGO
- NON MOLTO ACCURATO
LE TVP LOCALIZZATE SOLO ALLA GAMBA
• HANNO ANDAMENTO BENIGNO
• NON RICHIEDONO TERAPIA
(Da Kearon, Ann. Intern.Med., 1998)
L’ ORIENTAMENTO DELLE LINEE GUIDA
PER LE TVP DELLA GAMBA … NEL 2008
• SONO MIGLIORATI GLI ECO COLOR DOPPLER
• ( E’ CAMBIATA LA VALUTAZIONE DI QUESTO ESAME )
UNA TVP ISOLATA ALLA GAMBA
• E’ VALUTABILE DA UN ESPERTO NELL’ 80 – 94 % DEI Pz.
• USANDO TUTTI E TRE I PARAMETRI
• ACCURATEZZA > 90 % ( Rose, Bradley, Mattos )
Schema delle vene del polpaccio
da M. T. Barrellier (Artères et Veines 1991; 10 (6) : 440-6
Dott. A. Pieri e Coll. - Sezione di Angiologia - A.O. Careggi Firenze
… UNA OPINIONE PERSONALE
NELLE SOSPETTE TVP ISOLATE ALLA GAMBA
• FACILE FARE DIAGNOSI DI TROMBOSI
• … DIFFICILE ESCLUDERE UNA TROMBOSI
… E SE L’ ESAME U.S. E’ NEGATIVO …
( SOLO 12 – 25 % DEGLI ESAMI U.S. SONO POSITIVI )
• VALUTAZIONE CLINICA OTTIMALE
• D-DIMERO
• ANGIO TC
• ANGIO RM
( LA FLEBOGRAFIA SPESSO NON E’ PIU’ ESEGUIBILE )
D - DIMERO
( VALORE PREDITTIVO NEGATIVO
)
• USO CONTROVERSO :
- SCORE e D-DIMERO NEGATIVI EVITANO UN ESAME U.S.
( Wells, N.E.J.Med. 2003 )
- ANCHE SE NEGATIVO NON MODIFICA L’ ITER DEL PZ.
• INDICAZIONI E RAPPORTO CON U.S. NON BEN DEFINITE
• NECESSITA’ DI VALIDAZIONE LOCALE
• POCO SENSIBILE PER LE TVP ISOLATE ALLA GAMBA
• IN MOLTI Pz. ( CHIRURGICI ) NON SI PUO’ UTILIZZARE
PERCHE’ L’ ECO COLOR DOPPLER SIA
DAVVERO UTILE
•
IL REFERTO NON BASTA
•
… CI VOGLIONIO LE IMMAGINI
•
… E DEVONO ESSERE DIAGNOSTICHE
•
SI DEVE SEMPRE FARE UN ESAME
ALLA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA
ECO COLOR DOPPLER E
TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI
HA MODIFICATO LA STRATEGIA TERAPEUTICA
DIMOSTRA :
•
L’ ESTENSIONE CRANIALE E ALLE PERFORANTI
•
- DIMENSIONI,
- FORMA
- ECOSTRUTTURA
•
LA PROGRESSIONE A LIVELLO DELLA SAFENA
“
“
“
DELLE PERFORANTI
…. IN CONCLUSIONE ….
LA DIAGNOSTICA U.S. HA MODIFICATO LA STRATEGIA
TERAPEUTICA PER LA CARATTERIZZAZIONE DEL
TROMBO VENOSO
•
L’ ECO COLOR DOPPLER E’ L’ INDAGINE PIU’ UTILE
•
VA ESEGUITA …. SEMPRE, ANCHE QUANDO NON SEMBRA UTILE
•
ALTE PRESTAZIONI, APPARECCHI TRASPORTABILI
•
BASSO COSTO, FACILE ESECUZIONE, RIPETIBILITA’
•
IN FUTURO RESTERA’ L’ ESAME DI PRIMO LIVELLO
•
ANGIO TC, TC MULTISTRATO, ANGIO RM
COME SECONDO LIVELLO