F. Pomero
Medicina Interna
S. Croce e Carle
Cuneo
Ecodoppler venoso degli arti inferiori
1. Sospetta trombosi venosa profonda
2. Sospetta trombosi venosa superficiale
3. Studio dell’insufficienza venosa
B-MODE + COLOR + DOPPLER
B-MODE + COLOR + DOPPLER
B-MODE + COLOR + DOPPLER
B-MODE + COLOR + DOPPLER
TIPOLOGIA DI REFLUSSO
1. Punto di reflusso
2. Asse del reflusso 3. Punto di rientro
1. Sospetta trombosi venosa profonda
2. Sospetta trombosi venosa superficiale
3. Studio dell’insufficienza venosa
Suddivisione anatomo-funzionale delle vene degli arti inferiori
Thiagarajah R et al. J Clin Ultrasound 2011; 39:32-34
Thiagarajah R et al. J Clin Ultrasound 2011; 39:32-34
Kelly et al. Journal of Internal Medicine 2003; 254: 527-39
SEGNI CLINICI:
• Dolore
• Edema (segno della fovea)
• Senso di peso
• Cianosi
• Aumento della temperatura cutanea
• Evidenza del circolo venoso superficiale
• Segno di BAUER
• Segno di HOMANS
Tovey et al. BMJ 2003; 326: 1180-4
Goodacre et al. Ann Intern Med 2005; 143:129-139
Goodacre et al. Ann Intern Med 2005; 143:129-139
- Probabilità BASSA
0
- Probabilità MODERATA
1-2
- Probabilità ALTA
3
53 %
17 %
5%
Wells et al. JAMA 2006; 295: 199-207
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
COMPRESSIONE
diagnosi / esclusione trombo
NORMALE
S
A
S
S
A
V
TROMBOSI
OCCLUDENTE
S
A
S
S
V
V
V
A
V
B-MODE
a. Femorale superficiale
v. femorale superficiale dx
B-MODE
a. Femorale superficiale
v. femorale superficiale dx
a. Femorale superficiale
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SEGNI DIRETTI B-MODE:
• materiale endoluminale
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SEGNI INDIRETTI
B-MODE:
• INCOMPRIMIBILITÀ
•
Vena
femorale
comune
Basale
Compressione
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SEGNI INDIRETTI
B-MODE:
• INCOMPRIMIBILITÀ
V trombizzata
V trombizzata
•
Vene Tibiali
posteriori
arteria
arteria
V pervia
Basale
Compressione
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SEGNI INDIRETTI
DOPPLER PULSATO:
• diminuzione/assenza di
segnale
• perdita di fasicità con gli atti
respiratori
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
SEGNI INDIRETTI
COLOR:
• diminuzione/assenza
di riempimento
ART FEMORALE SUP SX
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
COMPRESSIONE
NORMALE
S
A
DISTRETTO PROSSIMALE
V
S
S
Sensibilità
Specificità
93.8%
A
97.8%
TROMBOSI
OCCLUDENTE
S
A
S
S
DISTRETTO DISTALE
V
49 - 66.4%
V
V
97.8%
A
V
Goodacre et al. BMC Medical Imaging 2005; 5:6
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
B-MODE + DOPPLER PULSATO
Sensibilità
Specificità
DISTRETTO PROSSIMALE
96.5%
94%
DISTRETTO DISTALE
71.2 %
94%
Goodacre et al. BMC Medical Imaging 2005; 5:6
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
B-MODE + DOPPLER PULSATO + COLOR
Sensibilità
Specificità
DISTRETTO PROSSIMALE
96.4%
94.3%
DISTRETTO DISTALE
75.2 %
94.3%
Goodacre et al. BMC Medical Imaging 2005; 5:6
Eventi nel follow-up (90 giorni)
in 4731 pazienti con CUS negativa
TEV (34 pazienti; 0.7%)
TVP distale
(32.4%)
TVP prossimale
(20.6%)
EP non fatale
(20.6%)
Morte correlata al TEV (26.4%)
Johnson SA JAMA 2010; 303: 438-445
53 %
17 %
5%
Wells et al. JAMA 2006; 295: 199-207
Score di Wells
70
60
50
40
30
20
D-dimero
10
0
Low
Moderate
high
D-dimero negativo
D-dimero positivo
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Low
Moderate
high
Wells et al. JAMA 2006; 295: 199-207
Low
Moderate
high
D-dimero negativo
70
60
50
40
30
20
D-dimeronegativo
positivo
D-dimero
10
0
Low
Moderate
high
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
Low
Low
Moderate
Moderate
high
high
“Superficial thrombophlebitis is a common and benign disease”.
“When large population of patients with superficial
venous thrombosis are studied, the association
with deep vein thrombosis appears rather small.
Thus systematic screening for deep vein thrombosis may
not be warratened in the presence of superficial venous
thrombosis unless additional risk factors are present (es.
immobilitation) ”.
Bounameaux H et al. Arch Int Med 1997; 157: 1822-24
Decousus H. Ann Int Med 2010; 151:218-224
Decousus H. Ann Int Med 2010; 151:218-224
Problemi aperti:
•
Esame semplificato o esteso ?
•
Esame mono o bilaterale ?
•
Quale accuratezza nella recidiva di TVP ?
•
Quale ruolo per l’ecodoppler nell’embolia
polmonare
E’ utile identificare la TVP nel paziente con TEP?
NO
Terapia
anticoagulante
uguale
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy, Chest 2004
SI
Sindrome postrombotica
Prandoni et al, Haematologica1997; 82 (4): 423-8
Schulman et al, J Thromb Haemost 2006; 4: 734–42
Recidiva
Prandoni et al, Thromb Haemost 2002 Sep;88(3):402-6
Gaitini D, J Clin Ultrasound. 2006 Jul-Aug;34(6):289-97
Predittore di prognosi avversa
Wicki et al, Thromb Haemost 2000; 84: 548–552
Nendaz et al, Thromb Haemost 2004; 91:1232–1236
Segni o sintomi di TVP
31%
69%
presenti
non presenti
29.4%
DISTALE
37.7%
POPLITEA
p=0.029
52.3%
FEMORALE
0
10
20
30
40
50
60
SEGNI E SINTOMI DI TVP (%)
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
Quanto viene eseguita la
CUS degli arti inferiori
nel paziente con TEP?
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
Esecuzione della CUS (1)
141
CUS eseguita
26.9%
CUS non eseguita
73.1%
383
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
Esecuzione della CUS (2)
141
383
3
Segni o sintomi di TVP
p<0.001 IC 1.742-5.164
0.461
Età >75 anni
p=0.001 IC 0.298-0.714
0.634
p=0.040 IC 0.410-0.980
Patologie internistiche
0.232
Decesso in ospedale
-5
-4
-3
Analisi multivariata
-2
-1
0
p<0.001 IC 0.116-0.466
1
2
3
4
ODDS RATIO
5
6
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
Che risultati ottiene la
CUS degli arti inferiori
nel paziente con TEP?
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
Risultato della CUS (1)
24.5%
4.5%
20.1%
TVP assente
TVP presente
distale
poplitea
75.5%
50.9%
femorale
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
383 pazienti con CUS eseguita
Risultati della CUS (2)
CUS POS: 75.5%
CUS NEG: 24.5%
ridotta
accuratezza
segni o sintomi di TVP
p < 0.001
p<0.001
IC 4.308-20.861
0.266
CVC
-3
p=0.02 IC 0.288-0.901
0.298
decesso in ospedale
-4
OR= 3.788p=0.035 IC 0.077-0.912
(IC 95% 1.859-7.720)
0.509
patologie internistiche
-5
9.480
CVC
Zierler, Circulation 2004
-2
Analisi multivariata
-1
0
p=0.032 IC 0.099-0.898
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ODDS RATIO
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
CUS completa o CUS semplificata?
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
CUS completa o CUS semplificata ?
n.o
CUS positive
300
250
200
150
94.1%
100
50
0
CUS COMPLETA
CUS SEMPLIFICATA
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
Esistono degli elementi ultrasonografici
capaci di predire la TEP estesa ?
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
EP estesa
53.6%
Predittori di EP estesa (2)
60
52.2%
52.1%
50
47.8%
47.9%
40
EP ESTESA
EP NON ESTESA
30
20
10
p=0.984
0
CUS POS
CUS NEG
La presenza/assenza di TVP
non correla con l’estensione dell’EP
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press
524 casi di EP acuta sintomatica dal 1996 al 2006
EP estesa
53.6%
Predittori di EP estesa (3)
59.7%
60
50
49.2%50.8%
40.3%
40
EP ESTESA
EP NON ESTESA
30
20
10
p=0.118
0
TVP FEMORALE TVP POPLITEA
La sede femorale/poplitea di TVP
non correla con l’estensione dell’EP
Pomero F et al. Southern Med Journal 2011; in press