TROMBOSI VENOSA
Dott. Angelo GUASTINI
Corso di aggiornamento :
“PORTE APERTE IN CHIRURGIA”
DIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Bassa sensibilità della diagnosi clinica
molti trombi venosi anche estesi e potenzialmente
pericolosi sono clinicamente silenti
Bassa specificità della diagnosi clinica
i sintomi e i segni della trombosi venosa possono
essere presenti anche in malattie diverse
DIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA
La TV interessa prevalentemente gli arti
inferiori. In tutti i casi di edema degli arti
inferiori si deve considerare la possibilità
di TVP, soprattutto se vi è asimmetria o
se l’edema è monolaterale.
CAUSE ACUTE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI
= TVP
= TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE
= LINFANGITE (ERISIPELA, ECC.)
= CELLULITE
= DERMATITE
= VERSAMENTO ARTICOLARE
= CISTI DI BAKER
= EMATOMA
= ARTRITE
= FRATTURE
= ISCHEMIA ACUTA
CAUSE CRONICHE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI
= SINDROME POSTFLEBITICA
= INSUFFICIENZA VENOSA
= OSTRUZIONE VENOSA
= LIPODERMATOSCLEROSI
= LINFEDEMA
= SCOMPENSO CARDIACO
= DISTROFIA SIMPATICA RIFLESSA
= IPOPROTEINEMIA (INDIPENDENTEMENTE DALLA CAUSA)
= EDEMA IDIOPATICO
= LIPOEDEMA
= EDEMA DA “POLTRONA”
L’incidenza di TVP è stimata intorno al 1,6-1,8 per
mille. Le situazioni cliniche in cui si deve sospettare
una TVP sono più numerose e solo in un caso su
tre si ha la conferma della diagnosi. La comparsa di
TVP è più frequente in caso di soggetti anziani con
pluripatologia e, quindi, la composizione anagrafica
degli assistiti può comportare incidenze lievemente
superiori od inferiori a quella prima riportata.
Dal punto di vista di un MMG con 1000 assistiti si
può quindi ipotizzare che il sospetto di TVP (e,
quindi, la necessità di eseguire le indagini del caso)
si ponga almeno 6 volte all’anno e che i casi
confermati siano 2.
SEGNI CLINICI DI TVP ACUTA
= DOLORE O DOLORABILITÀ AL POLPACCIO
= RIGONFIAMENTO CON EDEMA DI GAMBA
E/O DI COSCIA
= AUMENTO DELLA TEMPERATURA CUTANEA
= DILATAZIONE DELLE VENE SUPERFICIALI
= CIANOSI IN CASO DI OSTRUZIONE SEVERA
DIAGNOSI DI TVP
Cause alternative di sintomi e segni
•Trombosi venosa superficiale
•Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite)
•Rottura muscolare o tendinea
•Strappo muscolare
•Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker
•Vasculite cutanea
•Linfedema
QUALI FATTORI PERMETTONO DI AVERE UN
ALTO SOSPETTO DI TVP?
storia di precedenti episodi di TVP o embolia
polmonare,chirurgia recente,immobilizzazione, età,
malattia neoplastica concomitante, scompenso
cardiaco, traumi con distruzione di tessuti e/o
fratture, terapia ormonale estrogenica, gravidanza,
obesità, trombofilia geneticamente determinata o
acquisita.
Essi costituiscono la base per la distinzione fra
TVP idiopatica(assenza di fattori) e secondaria
(presenza di uno o più fattori)
Fattori di rischio congeniti per la TVP
(trombofilia) e la TEP:
•
Deficit di antitrombina III
•
Deficit di proteina C
•
Deficit di proteina S
•
Resistenza alla proteina C attivata
(mutazione del fattore V)
•
Deficit del cofattore eparinico II
•
Omocistinuria
Fattori di rischio acquisiti per la trombosi venosa profonda e la tromboembolia
polmonare:
•
Sesso femminile
•
Età > 40 anni
•
Obesità
•
Fumo
•
Fratture o traumi degli arti inferiori, anca, pelvi
•
Chirurgia (ortopedica, ginecologica, urologica, generale dell' addome)
•
Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche, genitourinarie)
•
Gravidanza, postpartum
•
Contraccettivi orali
•
Varici degli arti inferiori con insufficienza venosa cronica
•
Immobilizzazioni prolungate
•
Pregressa trombosi venosa profonda con tromboembolia polmonare (TEP)
•
Malattie mieloproliferative: policitemia vera, trombocitemia essenziale
•
Emoglobinuria parossistica notturna
•
Diabete mellito
•
Collagenopatie
QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ESAME
ECOCOLORDOPPLER CORRETTO?
Linee Guida Cif 2003
•L’ESAME ULTRASONORO PERMETTE DI DIMOSTRARE LA
PRESENZA DI UN REFLUSSO, IDENTIFICARE LA SUA ORIGINE E
SEGUIRE L’ASSE DEL REFLUSSO IN SENSO CRANIO CAUDALE
GRADO A
•ACCANTO ALLA CLINICA, PER LO SCREENING DELL’IVC, L’ESAME
DI PRIMO LIVELLO DEVE ESSERE CONSIDERATO IL DOPPLER
C.W.
GRADO B
•LE METODICHE ECO-DOPPLER ED ECOCOLORDOPPLER SONO
RISERVATE ALLA DEFINIZIONE DELLA LOCALIZZAZIONE E DELLA
MORFOLOGIA DEL PROBLEMA E COME ESAME PREOPERATORIO
GRADO A
•ACCERTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA
QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER
VENOSO PER ACCERTAMENTO DI REFLUSSO
•
CROSSE SAFENO FEMORALE
1. Continente/incontinente
2. Sede di sbocco rispetto alla rima articolare
•
CROSSE SAFENO POPLITEA
1. Continenza/incontinenza
•
2. Sede di sbocco rispetto alla rima articolare
PERFORANTI INCONTINENTI
1. Sede e descrizione
• ASSE DEL REFLUSSO ED ESTENSIONE DISTALE
• DURATA DEL REFLUSSO IN SECONDI
QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER
VENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSA
CIRCOLO PROFONDO
•PERVIETA’
comprimibilità, non residui in caso di collabimento
•SEDE ED ESTENSIONE DELLA TROMBOSI
•CARATTERISTICHE DEL TROMBO
•CALIBRO DELLA VENA
•FUNZIONAMENTO VALVOLE
•DESCRIZIONE DELLA PARETE
QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER
VENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSA
CIRCOLO SUPERFICIALE
•Crosse safeno femorale e crosse safeno poplitea
comprimibilità e pervietà
•presenza di occlusioni trombotiche
•sede ed estensione della trombosi
•caratteristiche del trombo
•calibro della vena
•funzionamento valvole
•descrizione della parete
PROBABILITA’ CLINICA DI TVP IN SINGOLI PAZIENTI
DIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICO
In particolare, in zone particolarmente disagiate
(isole, zone montane isolate, ecc.), è ipotizzabile
l’utilizzo della determinazione ambulatoriale del
DD allo scopo di selezionare i soggetti da inviare
in ospedale.
Il criterio diagnostico principale per la presenza o
assenza di TVP viene dal test di compressione
(CUS) che si esegue esercitando una leggera
pressione con la sonda sul tratto venoso
esaminato; ciò permette di stabilire se le pareti
della vena collabiscono o meno
FLOW-CHART DIAGNOSTICA PAZIENTE AMB. SINTOMATICO
D DIMERO
CUS
NEGATIVO
POSITIVA
RIPETIZIONE CUS
3-7 GIORNI
POSITIVA
TRATTAMENTO
NEGATIVA
TVP ESCLUSA
TRATTAMENTO
DIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICO
•L’ultrasonografia va considerata la metodica
diagnostica di prima scelta per la diagnosi della TVP
prossimale nel paziente sintomatico.
• Il criterio diagnostico validato è la incomprimibilità
delle vene (CUS).
• L’esplorazione estensiva delle vene (a includere le
vene iliache nell’addome e le vene sottopoplitee), di per
sé raccomandabile, non è sempre necessaria; può
essere sostituita da una modalità semplificata, che
tuttavia richiede, in caso di primo esame negativo,
l’integrazione con informazioni aggiuntive.
• Di fronte al sospetto clinico e all’impossibilità di escludere
una TVP distale è necessario ripetere l’esame US a
distanza di 7 giorni, o anche prima in caso di
peggioramento dei disturbi o comparsa di nuovi sintomi,
per diagnosticare tempestivamente una sua eventuale
progressione prossimale.
• In caso di esami dubbi o discordanti, bisogna prendere in
considerazione metodiche diagnostiche alternative.
•La CUS non è accurata nei paziente asintomatici, anche
se ad alto rischio.
• Un esame US va eseguito al momento di sospendere il
trattamento anticoagulante e ripetuto (in genere ogni 6
mesi) in caso di persistenza di anomalie trombotiche, fino a
confermare la stabilità del quadro residuo.
Il dosaggio dei DD test fa sì che esso risulti utile
nell’escludere una TVP (in caso di normalità), piuttosto che
nel confermarla (in caso di risultato alterato)
Un aumento dei DD si osserva quindi con estrema
frequenza in una grande varietà di situazioni cliniche (CID,
neoplasie, angina instabile, infarto miocardico, eclampsia,
infezioni, malattie epatiche e renali, chirurgia).
Elevati livelli plasmatici di DD, oltre che per la presenza di
trombi (sia venosi che arteriosi), possono essere
frequentemente causati da molte altre condizioni in
cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o
riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi
extravascolari (ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche,
necrosi cutanea, ustioni estese, ascite, versamenti
pleurici).
Sintesi
La tempestività e l’adeguatezza del trattamento
anticoagulante, da condurre con eparina nei primi
giorni fino a raggiungere una valida
anticoagulazione con I dicumarolici, costituisce un
fattore fondamentale per ridurre le recidive di TEV
non solo durante un primo periodo dopo l’evento
acuto, ma anche a distanza di mesi, ed anche per
ridurre la gravità della sindrome post-trombotica,
fortemente influenzata dal numero delle recidive.
TRATTAMENTO DELLA TVP
IDEALE TERAPEUTICO
•RAPIDA RICANALIZZAZIONE DEL LUME
•IMPEDIRE EMBOLIA DI FRAMMENTI O DI INTERA
MASSA TROMBOTICA
•GARANTIRE INTEGRITA’ VALVOLARE
TRATTAMENTO DELLA TVP
MEZZI TERAPEUTICI ATTUALI
•OSTACOLARE ESTENSIONE TROMBOSI
•RIDURRE EDEMA ARTO CUI CONSEGUE
COMPRESSIONE COMPARTIMENTALE
FLEGMASIA
•RIDURRE RECIDIVE
•RIDURRE EMBOLIA POLMONARE
•LIMITARE SINDROME POST TROMBOTICA
•PRESERVARE FUNZIONALITA’ VALVOLARE E
DEFLUSSO VENOSO
TRATTAMENTO DELLA TVP
TERAPIA PIU’ LARGAMENTE SPERIMENTATA :
OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DI
EPARINA PER VIA ENDOVENOSA CON UNA PRIMA DOSE IN BOLO,
SEGUITA DA PROSEGUIMENTO DELLA TERAPIA PER INFUSIONE
ENDOVENOSA CONTINUA. NECESSARIO IL MONITORAGGIO
FREQUENTE DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE PER
AGGIUSTARE LE DOSI DI EPARINA.
QUESTA RESTA STRETTAMENTE INDICATA NEI PAZIENTI CON
PESO CORPOREO MOLTO BASSO O MOLTO ELEVATO O CON
INSUFFICIENZA RENALE MEDIO SEVERA.
OGGI SI PONE INVECE COME ALTERNATIVA SEMPRE PIU’ DIFFUSA
L’USO DELL’EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE – EBPM - PER
VIA SOTTOCUTANEA, A DOSAGGIO AGGIUSTATO IN BASE AL PESO
CORPOREO
TRATTAMENTO DELLA TVP
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE – TAO - PUO’ ESSERE
INIZIATA ANCHE IL PRIMO GIORNO DI TERAPIA EPARINICA O
SUCCESSIVAMENTE – A MENO CHE NON SIA PREVISTA UNA
PROCEDURA DI TROMBOLISI O DI INSERIMENTO DI FILTRO
CAVALE O IN PRESENZA DI PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI O A
RISCHIO EMORRAGICO.
LA DURATA DELLA SOMMINISTRAZIONE EPARINICA NON VIENE
PROLUNGATA OLTRE 5 / 7 GIORNI ( 10 GIORNI SE EMBOLIA
POLMONARE MASSIVA)
L’EMBRICATURA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CON
QUELLA EPARINICA NON DEVE ESSERE INFERIORE A 4 – 5
GIORNI.
LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA POTRA’ ESSERE INTERROTTA
QUANDO I VALORI DI INR SIANO SUPERIORI A 2 PER ALMENO 2
GIORNI CONSECUTIVI.
TRATTAMENTO DELLA TVP
LA TERAPIA INIZIALE CON EPARINA SI RENDE NECESSARIA
STANTE L’INACCETTABILE FREQUENZA DI RECIDIVE CORRELATA
ALLA TERAPIA INIZIALE CON ANTICOAGULANTI ORALI
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOVREBBE AVERE LA DURATA DI
•3-6 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO CON CONDIZIONE
DI RISCHIO TRANSITORIO E RIMOVIBILE
•PER ALMENO 6-12 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO
TROMBOEMBOLICO IDIOPATICO.
•IN PAZIENTI CON CONDIZIONI TROMBOFILICHE PERSISTENTI
(NEOPLASIA, ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI, RESISTENZA ALLA
PROTEINA C ATTIVATA- FATTORE V LEIDEN ECC.) LA TERAPIA
DOVREBBE ESSERE PROSEGUITA INDEFINITAMENTE, FORSE PER
SEMPRE.
TRATTAMENTO DELLA TVP
LA COMPRESSIONE ELASTICA E’ INDICATA
NEL TRATTAMENTO DELLA TVP
CAPACITA’ DI REALIZZARE UNA SPINTA
PRESSORIA IN CONTRAPPOSIZIONE
ALL’IPERTENSIONE VENOSA
GARANTISCE LA FUNZIONE DI POMPA
MUSCOLARE
TRATTAMENTO DELLA TVP
•Prevenzione della sindrome posttrombotica
riduzione del 50% nell’incidenza
della SPT con uso precoce (entro 23 settimane) e regolare di
gambaletto (40 MMHG) per almeno
2
anni
(Brandjes,1997)
raccomandazione di grado A
TRATTAMENTO DELLA TVP
L’utilità dell’applicazione della contenzione elastica
con calza antitrombo o con bendaggio elasto adesivo
nella fase iniziale e con calza elastica (40 MMHG)
dalla dimissione,
è stata confermata da studi osservazionali:
dopo follow up di 5 anni pazienti con TVP hanno presentato
insorgenza di sindrome post trombotica
• di entità moderata nel 12 % dei casi,
• di entità maggiore (ulcera o recidiva di TVP) solo
dei casi.(Villalta et al Hemostasis 1994; 24:158a)
nel 6 %
Controindicazioni/precauzioni
per la terapia eparinica
•Ipersensibilità all’eparina
•Emorragia in atto
•Severa trombocitopenia
•Aneurismi dissecanti
•Emofilia
•Presenza di catetere epidurale
•Endocardite batterica
•Ipertensione arteriosa non controllata
TRATTAMENTO DELLA TVP
Inizio della TAO
Non consigliate elevate dosi da carico (20-40
mg di warfarin):
possono provocare necrosi cutanee soprattutto
in pazienti con deficit di proteina C e S
Si inizia in generale con 5 (meglio) - 10 mg di
warfarin o 2 (meglio) – 4 mg di acenocumarolo
COMPLICANZE DELLA TAO
La complicanza più frequente durante la TAO è costituita
dalle manifestazioni emorragiche. L’incidenza globale di
complicanze emorragiche, nello studio italiano ISCOAT
(Palareti 1996b), è risultata del 7.6% anni/paziente di
trattamento, di cui 0.25% fatali (emorragie cerebrali), 1.09%
maggiori, 6.2% minori.
FATTORI DI RISCHIO
COMPLICANZE NON EMORRAGICHE DELLA
TAO
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
ETÀ AVANZATA (> 80 anni)
PAZIENTE NON COLLABORANTE
ALCOOLISMO
IPERTENSIONE GRAVE
ENDOCARDITE BATTERICA
PERICARDITE
INSUFFICIENZA CARDIACA GRAVE
ANEURISMA AORTA ADDOMINALE
INSUFFICIENZA RENALE GRAVE
BIOPSIA RENALE RECENTE
RECENTE ACCIDENTE CEREBRALE NON EMBOLICO
RECENTE CHIRURGIA / TRAUMA SNC O OCCHIO
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
ANEURISMI CEREBRALI
ARTERIOSCLEROSI AVANZATA
ULCERA PEPTICA ATTIVA
VARICI ESOFAGEE
ERNIA IATALE
DIVERTICOLOSI COLON
MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI
INSUFFICIENZA EPATICA GRAVE
MALATTIE BILIARI
BIOPSIA EPATICA RECENTE
MALNUTRIZIONE
DIETE PER CALO PONDERALE
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
TIREOTOSSICOSI
MIXEDEMA
PREESISTENTI DIFETTI EMOSTASI
PIASTRINOPENIA
PIASTRINOPATIA
MENOMETRORRAGIE
RETINOPATIA
PUNTURA LOMBARE
INIEZIONI ARTERIOSE
CAUSE DI TEP DIVERSE
Cause di TEP da " tromboemboli " delle
sezioni destre del cuore o del sistema cavale
superiore:
• Mixoma dell' atrio destro
• Infarto acuto del ventricolo destro con
trombosi parietale
• Fibrillazione atriale
• Cateteri di pace-maker
• Endocardite batterica acuta della tricuspide
• Cateteri venosi centrali a lunga permanenza
per nutrizione parenterale o chemioterapia
TRATTAMENTO DELLA TVP A DOMICILIO
Studio PREVENT
PREVENT investigators - NEJM Agosto 2003.
Valutazione dell’efficacia del Warfarin a basso dosaggio nella
profilassi della TVP e dell’EP
LA TERAPIA DELLA TVP DOPO L’ENTRATA NELL’USO CLINICO DELLE
Warfarin(INR:2-3)
EPARINE A BASSO PE
Warfarin x 6.5 mesi (INR 2-3)
Warfarin(INR:1.5-2)
SO MOLECOLARE (EBPM) SECONDO NUMEROSI
RECENT
369 ESSERE CONDOTA369
I TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI, PUO’
A DOMICILIO,
dosaggio
DosaggioNON
ALMENO LIMITATAMENTE AIBasso
PAXZIENTI
CON TVP PROSSIMALE
COMPLICATA E A BASSO RISCHIO EMORRAGICO. convenzionale
TEV ricorrente
Emorragie
maggiori
Morti
16(1.9%/year)
6(0.7%/year)
9(1.1%/year)
8(0.9%/year)
16(1.9%/year)
8(0.9%/year
Evidenza di maggior efficacia del trattamento convenzionale (INR:2-5)
Paradigma
Prevenire è meglio che curare !!!
TERAPIA TROMBOLITICA DELLA TVP
Gli agenti trombolitici presentano numerosi potenziali
vantaggi nei confronti della terapia anticoagulante nel
trattamento della TVP; in particolare per la prevenzione
della sindrome post-trombotica. Questi vantaggi
comprendono la capacità di lisare il trombo e ripristinare un
normale flusso venoso, riducendo il danno valvolare e
prevenendo l’ipertensione venosa. Il loro uso introduce
tuttavia un sostanziale rischio emorragico e non esistono
prove convincenti che essi prevengano le complicanze a
lungo termine (sindrome post-trombotica).Dunque, il ruolo
di questa categoria di farmaci è ristretto alle condizioni più
gravi (TVP massiva con gangrena venosa incipiente) ed è
riservato all’ambiente ospedaliero specialistico.
Controindicazioni alla Trombolisi
ASSOLUTE
•Emorragia interna in atto
•Storia di emorragia intracranica
•Neoplasia cerebrale
•Diatesi emorragica
RELATIVE
•Interventi chirurgici < 10 giorni
•Trauma importante < 15 giorni
•Ipertensione grave non controllata (>180/110)
•TAP<50% - Piastrine < 100.000
•Gravidanza
•Retinopatia diabetica
•Endocardite batterica
TRATTAMENTO DELLA TVP
Interruzione della vena
cava inferiore
Con questo termine si
intendono quelle procedure
strumentali che consentono il
posizionamento di filtri cavali
per via percutanea di tipo
permanente o temporaneo.
FILTRI CAVALI
I filtri cavali sono dispositivi meccanici che, posizionati nella
vena cava inferiore(VCI), preferibilmente al di sotto dello
sbocco delle vene renali, impediscono la migrazione al letto
vascolare polmonare degli emboli staccatisi da un trombo
venoso situato a monte
I filtri cavali sono dispositivi sicuri, validi e semplici da
impiantare, ma non rappresentano una protezione
aggiuntiva nei pazienti con malattia tromboembolica e che
possono essere trattati efficacemente con terapia
anticoagulante
Sono pertanto da prendere in considerazione solo in
presenza di inefficacia o impossibilità della terapia
anticoagulante o in situazioni particolari, di pertinenza
specialistica
TRATTAMENTO DELLA TVP - FILTRI CAVALI
Indicazioni:
1. controindicazioni all’uso di anticoagulanti
2. fallimento di terapia anticoagulante
3. profilassi nei pazienti ad alto rischio
4. documentazione clinica di TVP con trombo flottante in
atto in pazienti candidati ad intervento chirurgico non
differibile
Controindicazioni:
1. grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia
2. trombo ostruente la via di inserimento disponibile
3. rifiuto da parte del paziente