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Università San Raffaele
Università Telematica San Raffaele Roma
via di Val Cannuta, 247 | 00166 Roma | Tel. 06 5225 2552
www.unisanraffaele.gov.it
Roma
Ro
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Marca da bollo
valore secondo
legge vigente
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USO UFFICIO INTERNO
UNIVERSITA’ TELEMATICA SAN RAFFAELE ROMA
RICHIESTA DUPLICATO LIBRETTO
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__l__sottoscritt__ (Cognome)____________________(Nome)_____________________
Matricola_____________
residente a __________________________________C.A.P. _________ (Prov. ______),
in Via __________________________________________ n. _______,
Tel. __________/_____________________Cellulare ____ /_______________________
e-mail _________________________________________________________________
del corso di Laurea in ____________________________Facoltà di_________________
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CHIEDE
Il duplicato del libretto universitario
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Si allega:
- Dichiarazione sostitutiva di denuncia smarrimento/furto
- n. 1 foto formato tessera
- Copia di avvenuto pagamento di € 30.
______________________________
A firma di ___________________________
(Luogo e Data)
C.F. 97471900155 - D.M. 8 maggio 2006, G.U. Repubblica Italiana n° 126 del 1 giugno 2006
(Nome Cognome)