RICHIESTA DEL DUPLICATO DEL LIBRETTO DI GIUSTIFICAZIONI
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto d’Istruzione Superiore Statale
“CARAVAGGIO” - Viale Tor Marancia 103 - 00147 Roma
 Liceo Artistico “M. Mafai”
 Liceo Scientifico “I. Alpi”  Istituto Tec. Comm. “I. Alpi”
Studente minore
Il/La sottoscritt__ ________________________________________________________________________
genitore dello studente ___________________________________________________________________
nato a ___________________________________________ prov. ________ il _____/_____/_______
frequentante, nel corrente anno scolastico 20____/20____, la classe ________ sez. ______ del corso
___________________________________ indirizzo ____________________________________________
Studente maggiorenne
Il/La sottoscritt__ ________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________ prov. ________ il _____/_____/_______
frequentante, nel corrente anno scolastico 20____/20____, la classe ________ sez. ______ del corso
___________________________________ indirizzo ____________________________________________
CHIEDE
che venga rilasciato il duplicato del libretto di giustificazioni, essendo stata
 ESAURITA
 SMARRITA
la prima copia ritirata all’inizio dell’anno scolastico.
Il/La sottoscritt __ dichiara di aver depositato la propria firma presso l’Ufficio di Segreteria.
Si allega la ricevuta del bollettino di versamento di € 5,00 effettuato sul c/c postale n° 98701154
intestato a “Istituto d’Istruzione Superiore – Viale Tor Marancia 103 – 00147 Roma”, eseguito a nome
dello studente ed avente come causale “Duplicato libretto giustificazioni a.s. 20____ /20____”.
Roma, ____ / ____ / 20____
Firma ________________________________________

Parte riservata all’Istituto
Il/La sottoscritt___ dichiara di
Visto per l’autorizzazione al rilascio del duplicato del libretto di ritirare il duplicato del Libretto di
giustificazioni, su cui verranno riportate, in caso di smarrimento, giustificazioni
le assenze ed i ritardi effettuati dall’inizio dell’anno scolastico.
Roma, _____/_____/20______
Il Dirigente Scolastico (G. De Lucia) _________________
Firma ________________________
Ufficio di Segreteria Didattica I.I.S.S. “CARAVAGGIO” Viale Tor Marancia 103 - Roma