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Università San Ra�aele
Università Telematica San Raffaele Roma
via di Val Cannuta, 247 | 00166 Roma | Tel. 06 5225 2552
www.unisanraffaele.gov.it
Roma
Ufficio Amministrazione
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UNIVERSITA’ TELEMATICA SAN RAFFAELE ROMA
AL MAGNIFICO RETTORE
__l__sottoscritt__(Cognome)_____________________(Nome)___________________
Matricola_______nato a___________________________(Prov. ______) il___/___/___
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residente in via ______________________________n. ________ cap._____________
Comune_____________________________(Prov. ______) Tel._____/_____________
iscritt__per l’A.A._____/_____(ultimo anno di iscrizione) al____anno di corso presso la
Facoltà di________________________Corso di Laurea _________________________
RICHIEDE
N. ___ Certificato di iscrizione a corso di laurea
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N. ___ Certificato di iscrizione a corso singolo
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N. ___ Certificato di esami sostenuti
N. ___ Certificato storico omnicomprensivo
N. ___ Certificato di riscatto laurea
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N. ___ Diploma di Laurea supplementare
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N. ___ Duplicato del diploma originale di laurea
N. ___ Duplicato del certificato sostitutivo del diploma
di laurea (con votazione riportata)
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N. ___ Duplicato del libretto di iscrizione
Motivo: ________________________________________________________________
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AVVERTENZA
Ai sensi dell’articolo 15 della legge 183/2011, non possono più essere rilasciati e accettati certificati da
produrre alle pubbliche amministrazioni e ai gestori di pubblici servizi. Gli interessati in questi casi dovranno
produrre solo autocertificazioni. Tutti i certificati saranno rilasciati in bollo e riporteranno la dicitura “Il
presente certificato non può essere prodotto agli organi della pubblica amministrazione o ai privati gestori di
pubblici servizi’’.
si allega alla presente:
1. ricevuta di pagamento dei diritti di segreteria a mezzo bonifico bancario sul c/c N° 12816 - INTESA
SANPAOLO SPA AGENZIA ROMA - PIAZZA BARBERINI 21 (intestato a: Università Telematica San Raffaele
Roma) COORDINATE BANCARIE (IBAN): IT 39 R 03069 05000 100000012816. .
2. n. ______ marca da bollo.
Spedire per mezzo raccomandata R/R all’Amministrazione dell’Università
______________________________
Firma ___________________________
(Luogo e Data)
C.F. 97471900155 - D.M. 8 maggio 2006, G.U. Repubblica Italiana n° 126 del 1 giugno 2006
(Nome Cognome)