Marca da bollo
da €. 16,00
Al
MINISTERO dello SVILUPPO ECONOMICO
Comunicazioni Sicilia
Via Alcide De Gasperi, 103
90146 PALERMO
OGGETTO: Richiesta di riconoscimento del Certificato Generale di operatore (GOC-ROC) ai
sensi della convenzione Internazionale IMO-STCW 1995 Regola I/10.
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………….
nato a
………………………………………… (Prov. ……. ) ..l.. ……………………..
residente a
………………………………………… (Prov. ……. )
Via
…………………………………………………………………………… n° …..….
N° telefonico ………………………………
C.A.P. ………………...
cellulare ……………………………………………
CHIEDE
ai sensi delle disposizioni normative di cui al D. Lgs. 7 luglio 2011, n. 136, nel rispetto della regola
I/10 della convenzione IMO-STCW/95, il RICONOSCIMENTO del certificato
G.M.D.S.S. n° ………… rilasciato in data ………………… da …………………………….
Inoltre il sottoscritto dichiara, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito
dalle norme recate dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
- che il certificato G.M.D.S.S. n° ……….., prodotto in originale, è stato conseguito presso:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- di essere iscritto al Compartimento marittimo di …………………………………………. ;
- Matricola n° ………………………..;
- che non sussistono nei propri confronti provvedimenti di cancellazione dalle matricole della
gente di mare;
- di non aver riportato condanne penali.
Allega alla presente:
-
libretto di navigazione e certificato adeguato da esibire in originale;
fotocopia del certificato adeguato GOC/ROC GMDSS – IMO STCW/95 in corso di validità;
fotocopia libretto di navigazione italiana in corso di validità;
(pag. con foto e pag. ultimo imbarco)
fotocopia avanti/retro del documento di identità in corso di validità;
n° una marca da bollo (valore corrente in atto €. 16,00), per legalizzare la presente istanza;
n° una marca da bollo (valore corrente in atto €. 16,00), da applicare sul certificato GMDSS;
n° due foto formato tessera di cui una autenticata dalla competente autorità.
……………….. lì …………………
……………………………………….
(firma leggibile)