Azienda Ospedaliera
“G.Salvini”
20020 Garbagnate Milanese
Direzion e M edica di Pr esidio
P.O. di Garbagnat e
Direttore: Dr. Giorgio Cattan eo
Tel.:
02 994302210/314/308/285 FAX : 02 994302578
E-mail: [email protected]
Ufficio C artell e Cliniche:Tel. 02994302211 fax 02994302112–
E–mail: cartel lecl iniche@aogarbagn ate.lombardia.it
Alla DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO
P.O. di GARBAGNAT E MILANESE
DAT A…………………….
RICHIEST A N° ………….
Il sottoscritto ………………………………………………………………………….……………….
nato a ………………………………………......................il…………………………………..……...
residente in ……………………………………………………..tel…………………………………...
chiede il rilascio della documentazione relativa a: ……………………………………………………
□ FOTOCOPIA CARTELLA CLINICA ricovero
□ FOTOCOPIA ESAM I RADIOGRAFICI ricovero
□ CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO
□ CERTIFICATO DI ………………………………
del……………………N°…….....
del……………………N°…….....
del……………………N°…….....
del……………………N°……….
FIRMA……………………………………………………
ALLEGARE COPIA DEL CERTIFICATO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE
N.B. La consegna di quanto so pra richiesto sarà effettuata solo dietro presentazione di regolare documento d’identità. In caso di delega sono
tassativamente richiesti il documento d’identità del richiedente e del titolare della certificazione.
PERSONA DELEGAT A AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE ………………………………………
SPEDIZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE AL SEGUENTE INDIRIZZO ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
RISERVATO ALL’UFFICIO COMPETENTE
Pagamento effettuato il …………. ……….Bolla N°…………….. € …………….
Ritiro avvenuto il ………………………... Ritirante …………………………….
I dati contenuti in questo documento sono strumentali all’ attività sanitaria e amministrativa, sono utilizzati per compiere specifici
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