Terapia farmacologica antipsicotica
A che punto siamo ?
II. Le linee guida aggiornate
Angelo Barbato
Trieste 3 Dicembre 2010
Linee guida recentemente aggiornate
• National Institute for Health and Clinical Excellence, UK,
2009
• American Psychiatric Association Guideline Watch, USA,
2009
• Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, USA,
2010
Muscettola et al. Giorn Ital Psicopat 2010
Trieste 3 Dicembre 2010
J Krayenbuhl , RW Buchanan, FB Dickerson, LB Dixon
The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated
Treatment Recommendations 2009
Schizophrenia Bulletin, 36(1): 94-103, 2010
RW Buchanan, J Krayenbuhl, DL Kelly, JM Noel, DL Boggs, BA Fischer, S
Himmelhoch, B Fang, E Peterson, PR Aquino, W Keller
The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment
Recommendations and Summary Statements
Schizophrenia Bulletin, 36(1): 71-93, 2010
Trieste 3 Dicembre 2010
Trattamento dei sintomi psicotici positivi
in pazienti al primo episodio acuto
•
•
Un farmaco antipsicotico ad eccezione di clozapina e olanzapina
Dosi raccomandate:
FGA: 300-500 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-10 mg; Flufenazina
6-10 mg; Perfenazina 30-50 mg; Trifluoperazina 15-25 mg)
SGA: Risperidone 2-4 mg; Quetiapina 300-600 mg; Aripiprazolo ?;
Ziprasidone ?
•
Rischio di effetti collaterali da considerare nella scelta:
a) Effetti extrapiramidali
b) Aumento di peso e disturbi metabolici
c) Iperprolattinemia
d) Prolungamento del tratto QT
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Livelli di rischio per gli effetti collaterali
Livello
EPS
Peso/metabolismo
Prolattina
Tratto QT
Massimo
FGA alta potenza
Clozapina, Olanzapina
Risperidone,
Paliiperidone
Ziprasidone
FGA media potenza,
Risperidone
FGA bassa potenza
FGA
Quetiapina, Risperidone,
Olanzapina, Aloperidolo
FGA bassa potenza
Medio
Olanzapina,
Ziprasidone
Olanzapina
Risperidone, Paliperidone,
Quetiapina
Ziprasidone
FGA media potenza
Quetiapina, Clozapina
FGA alta potenza,
Aripiprazolo, Ziprasidone
Aripiprazolo
Clozapina
Quetiapina
Minimo
?
Clozapina
Aripiprazolo,
Paliperidone
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Aripiprazolo, Flufenazina,
Clorpromazina
Trattamento dei sintomi psicotici positivi
in pazienti che presentano una ricaduta
•
•
Un farmaco antipsicotico ad eccezione della clozapina
Dosi indicate:
FGA: 300-1000 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-20 mg; Flufenazina
6-20 mg; Perfenazina 12-64 mg; Trifluoperazina 15-50 mg)
SGA: Risperidone 2-4 mg; Olanzapina 10-20 mg; Quetiapina 300-750
mg; Arpiprazolo 10-30 mg; Ziprasidone 80-160 mg; Paliperidone 3-15
mg
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Terapia di mantenimento
•
Indicata per tutti i pazienti che hanno risposto al trattamento
farmacologico dei sintomi psicotici positivi durante un episodio acuto
•
col farmaco usato nell’episodio acuto
Dosi raccomandate:
FGA: 300-600 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-12 mg; Flufenazina
6-12 mg; Perfenazina 30-60 mg; Trifluoperazina 15-30 mg)
•
SGA: lo stesso dosaggio usato nell’episodio acuto
La terapia mirata o intermittente non è raccomandata tranne per i
pazienti che non accettano la terapia di mantenimento o mostrano
•
estrema sensibilità agli effetti collaterali
Un farmaco long-acting può essere usato a queste dosi:
Flufenazina 6.25-35 mg/2 sett; Aloperidolo 50-200 mg/4 sett;
Risperidone 25-75 mg/2 sett
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Trattamento dei sintomi psicotici positivi
in pazienti che non rispondono al trattamento
•
Clozapina in pazienti che continuano a presentare sintomi psicotici
positivi persistenti e clinicamente significativi nonostante due
trattamenti adeguati con altri antipsicotici oppure in pazienti che
presentano ostilità o comportamenti violenti persistenti oppure in
pazienti che presentano idee suicidarie marcate e persistenti
•
Durata e dosi indicate:
Almeno 8 settimane alla dose di 300-800 mg
•
Per i pazienti che non rispondono al trattamento con dosi adeguate
indicato il controllo del tasso plasmatico. Se inferiore a 350 ng/ml la
dose va aumentata, se gli effetti collaterali sono tollerabili
Trieste 3 Dicembre 2010
Altri aspetti del trattamento farmacologico
•
•
Nessun farmaco indicato per i sintomi psicotici negativi
Uso profilattico di un farmaco antiparkinson nei pazienti trattati con
FGA in base a una valutazione del rischio individuale definito
dall’anamnesi, dal farmaco antipsicotico prescritto, dalla
presenza di altri fattori di rischio per gli effetti extrapiramidali e
anticolinergici
•
Nell’agitazione acuta di pazienti con schizofrenia un farmaco
antipsicotico da solo o in combinazione con lorazepam o altra
benzodiazepina ad azione rapida. Entrambi i farmaci possono essere
somministrati per via orale o intramuscolo.
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Interventi non raccomandati per insufficienza di evidenze
• Combinazione di più farmaci antipsicotici
• Anticonvulsivanti e litio per i sintomi psicotici positivi
•
•
resistenti al trattamento
Benzodiazepine in aggiunta ai farmaci antipsicotici per i
sintomi di ansia, depressione e ostilità
Antidepressivi per i sintomi di depressione
Trieste 3 Dicembre 2010
Confronti
•
•
•
•
La raccomandazione di usare gli antipsicotici di seconda generazione
come prima scelta negli esordi psicotici è stata abbandonata
I dosaggi elevati sono scoraggiati
Linee guida americane diversificate, più prudenti e meno prescrittive
Nelle linee guida inglesi raccomandazioni molto stringenti sugli
interventi psicosociali (CBT e interventi psicosociali da offrire a tutti i
•
•
•
•
pazienti).
Suggeriti interventi in Italia considerati di nicchia (nelle linee guida
inglesi arte terapia per i sintomi negativi)
Nelle linee guida inglesi raccomandata una forte contrattualità con
l’utente anche per il trattamento farmacologico (ad es. seconda opinione)
Incertezza sulla durata del trattamento
Enfasi e raccomandazioni dettagliate sul monitoraggio dei parametri fisici
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