LA SALUTE E
I SUOI DETERMINANTI
Gianfranco Tarsitani
Università di Roma Sapienza
IGEA - IGIENE
EPIDEMIOLOGIA
PROFILASSI
EDUCAZIONE SANITARIA
2
EVOLUZIONE DEL
CONCETTO DI SALUTE
ASSENZA DI MALATTIA
BENESSERE FISICO E PSICHICO
BENESSERE FISICO MENTALE SOCIALE
I DETERMINANTI DI SALUTE
Lo stato di salute di un individuo e più
estesamente di una comunità o di una
popolazione è influenzato, determinato, da
molteplici fattori.
Lo studio dei determinanti della salute
costituisce la base e la sostanza della sanità
pubblica, perché consente di analizzare (e
possibilmente modificare) i fattori che in varia
misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione
delle malattie
(G. Maciocco 2005)
CONTROLLO
DELLE
MALATTIE
EROGAZIONE DEI SERVIZI
SISTEMI SANITARI
RIDUZIONE
DEL RISCHIO
DETERMINANTI DI SALUTE
I DETERMINANTI DI SALUTE
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
STILE DI VITA E SALUTE
L’insieme delle scelte comportamentali
delle persone (stile di vita), per quanto non
salutare o portatore di disagio, è sempre
funzionale all’individuo in quanto
adottato
per rispondere ad una serie di variabili
del contesto in cui l’individuo è inserito e
dal quale non è possibile prescindere per
indurre modificazioni di comportamento
PERDITA DI ANNI DI VITA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI
DOVUTA A STILI DI VITA “INCONGRUI”:
ANNI PERDUTI
FUMO
IPERTENSIONE
ALCOL
IPERCOLESTEROLEMIA
SOVRAPPESO
FRUTTA E VERDURA SCARSO CONS.
SEDENTARIETA'
SOSTANZE ILLECITE
0
2
4
6
8
10
12
(OMS 2002)
14
EMPOWERMENT
L' empowerment di persone/comunità
consiste nella crescita del proprio
potenziale, nel miglioramento delle abilità e
della capacità di raggiungere i propri
obiettivi (di salute)
Promozione
della Salute
Il complesso delle azioni dirette non solo ad aumentare le
capacità degli individui, ma anche ad avviare cambiamenti
sociali, ambientali ed economici, in un processo che
aumenti le reali possibilità di controllo, da parte dei
singoli e della comunità, dei determinanti di salute
Health Promotion Glossary, OMS 1998
LA SALUTOGENESI DI ANTONOVSKY
unhealthy
healthy
oppure
unhealthy
healthy
CHIMICO
AMBIENTE
MATERIALE
INDIVIDUO/
COMUNITA’
AMBIENTE
IMMATERIALE
DETERMINANTI
“PROSSIMALI” E “DISTALI”
La medicina clinica si occupa delle cause più
prossime (i determinanti prossimali), delle
malattie (agenti infettivi, fisici, chimici) o dei
fattori di rischio di specifiche patologie (es.
l’iperglicemia, l’ipertensione)
La sanità pubblica, per promuovere politiche e
interventi di prevenzione, è alla ricerca delle
“cause delle cause” (i determinanti distali o
strutturali)
(G. Maciocco 2005)
Il diverso peso dei determinanti distali
/strutturali nel raggiungimento dell’età di 75 anni
• Settore sanitario: 10-15 %
• Patrimonio genetico: 20-30 %
• L’ecosistema: 20 %
• Fattori socioeconomici: 40-50 %
G. Domenighetti, 2006
POVERTA’ ASSOLUTA
POVERTA’ RELATIVA
STATUS SYNDROME
PRIME FASI DELLA VITA
COESIONE SOCIALE – CAPITALE SOCIALE
DISCRIMINAZIONE RAZZIALE
SISTEMI SANITARI
DETERMINANTE
Deprivazione
Assoluta
Deprivazione
Relativa
EFFETTI
SULLA SALUTE
Elevata mortalità
infantile
Burden of disease:
Malattie trasmissibili
Elevata mortalità
negli adulti
Burden of disease:
Malattie non
trasmissibili
SOLUZIONI
Lotta alla
povertà
Attenzione
ai
determinanti
sociali
POVERTA’ ASSOLUTA
Distribuzione mondiale delle morti dei bambini
al di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)
Diarrea
POVERTA’ RELATIVA
Figura 5. Risk of Death According to household income, shown as Odd Ratio with and without adjustment for
education, person ages 45-64.
Fonte: P. McDonough et al. - American Journal of Public Health (September 1997): 1476-1483.
4
3,5
3
Odd Ratio
2,5
2
1,5
1
0,5
0
More than $70.000
$50.001-$70.000
$30.001-$50.000
$20.001-$30.000
Adjusted for age, sex, race, family size, and period
$15.000.$20.000
Adjusted for education
Less than $15.000
Quale che sia l’indicatore di
posizione sociale impiegato
- l’istruzione, la classe
sociale,le caratteristiche
dell’abitazione il rischio di mortalità cresce
in ragione inversa delle
risorse sociali di cui gli
individui dispongono.
G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di
salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di
statistica, Osservatorio socioeconomico torinese,
1998.
STATUS SYNDROME
Teoria “psico-sociale”
M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della
teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di
salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di
deprivazione “non materiale” o di povertà
“relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita
sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non
portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con
la famiglia, etc.) che determinano ansietà,
insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo
sulla propria vita, comportamenti rischiosi,
depressione.
M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation
between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.
PRIME FASI DELLA VITA
Le condizioni socio-economiche agiscono
sullo stato di salute degli individui anche a
distanza di tempo, esistendo
un’associazione tra condizioni
socioeconomiche nell’infanzia e mortalità
nell’età adulta.
Un recente studio inglese su una coorte di nati nel 1946,
seguiti fino all’età di 55 anni, ha dimostrato che il tasso di
mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che
avevano vissuto in condizioni socio-economiche precarie
durante l’infanzia, era doppio rispetto a coloro che avevano
vissuto in migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni
di svantaggio socioeconomico erano perdurate nell’età
adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto
ai coetanei più avvantaggiati economicamente.
D. Kuh et al., Mortality in adult aged 26-54 years related to
socioeconomic conditions in childhood and adulthood: post war
birth cohort study, BMJ 2002; 325:1076-80.
COESIONE SOCIALE
Figura 11. Mortality in working age men by proportion of income belonging to the less well off half of
households, US states (1990) and Canadian provinces (1991). Mortality standardised to Canadian
population in 1991. State abbreviations: LA-Louisiana; MS-Mississippi; AL-Alabama; SC-South Carolina; FL-Florida; TXTexas; CA-California; AR-Arkansas; NH-New Hampshire; MN-Minnesota. Province abbreviations: QC-Quebec; NS-Nova
Scotia; NB-New Brunswick; ND-Newfoundland; PE-Prince Edward Island; ON-Ontario; AB-Alberta; BC-British Columbia; MBManitoba; SK-Saskatchewan.
NB:Il grado di ineguaglianza nel reddito è definito come la proporzione del reddito totale delle famiglie
ricavato dal 50% meno abbiente delle famiglie. In una situazione di perfetta equità la metà delle famiglie
dovrebbe ricevere il 50% del reddito totale e quindi il median share of income risulterebbe di 0.50. Nel
grafico tale valore varia da 0.17 (ovvero il 50% meno abbiente delle famiglie ricava il 17% del reddito totale
delle famiglie) a 0.23 per gli stati USA e da 0.22 a 0.24 per le province canadesi.
Il
DISCRIMINAZIONE RAZZIALE
La speranza di vita alla nascita degli africano-americani (entrambi i sessi) è 71,4 anni –
aggiustando per condizione socio-economica 74,1 -,
quella dei bianchi non ispanici 77,2.
Ciò significa che la parità di reddito non annulla la
differenza tra neri e bianchi nella speranza di vita alla nascita, rimanendo un
differenziale di oltre 3 anni
Canada (Total)
USA (White)
USA (Black)
MORTALITA' INFANTILE
Africa Centrale
Nord Africa e Medio Oriente
Rom
Italia
0
5
10
15
20
25
X 1000 NATI VIVI
NESSUN CONTROLLO NEL 1° TRIMESTRE DI
GRAVIDANZA
Immigrate
Italiane
0
10
20
30
%
Osservatorio Epidemiologico del Lazio (1982-1992)
40
50
PARTO PRETERMINE
Immigrate
Italiane
0
2
4
6
8
10
12
%
BASSO PESO ALLA NASCITA (< 2500 gr.)
Africa Centrale
Estremo Oriente
Rom
Italiane
0
5
10
15
%
Osservatorio Epidemiologico del Lazio (1982-1992)
20
25
Art. 32. La Repubblica
tutela la salute
come fondamentale
diritto dell’individuo e
interesse della collettività
SISTEMI SANITARI
Diseguaglianze
Nell’assistenza sanitaria
Nell’accesso
Nell’utilizzazione
Nella qualità
La salute
come
diritto
Servizio Sanitario
Nazionale
Assicurazioni
Sociali
Responsabilità
collettiva (la salute come
investimento collettivo)
Finanziamento in
proporzione al reddito
Universalità
nell’accesso
Erogazione dell’assistenza
in relazione al bisogno
Gratuità delle cure
al momento
Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle
nascita per titolo di studio.
Toscana. 2004/2005.
Madri che hanno frequentato il corso
Madri che non hanno frequentato il corso
100,00%
90,00%
40,92%
80,00%
46,76%
70,00%
% di madri
30,66%
64,18%
60,00%
84,09%
50,00%
40,00%
30,00%
59,08%
20,00%
69,34%
53,24%
35,82%
10,00%
15,91%
0,00%
licenza elementare
Fonte: S. Nuti, S. Barsanti
licenza media
diploma
laurea
totale
Uso angioplastica coronarica nel trattamento dell’infarto miocardio acuto.
Toscana, triennio 2000-2002: variazioni per Asl di residenza
Grosseto
Versilia
Lucca
Massa-Carrara
Livorno
Pistoia
Arezzo
TOSCANA
Siena
Empoli
Pisa
Prato
Firenze
0
10
20
30
40
% standardizzata per età
Fonte. A. Barchielli: Salute e Territorio, in press
Diagnosi prenatale e rischio nascita Down per categoria
occupazionale (Francia)
Categoria
occupazionale
Professionista
Diagnosi prenatale
1
Rischio nascita
Down
1
Intermedio
0.7 (0.4, 1.0)
1.5 (1.1, 2.1)
Pubblico dipendente
0.4 (0.3, 0.7)
1.9 (1.3, 2.6)
Altro
0.3 (0.2, 0.6)
2.0 (1.3, 3.1)
Disoccupata
0.3 (0.2, 0.5)
2.4 (1.7, 3.3)
Koshnood B.: Am J Public Health, 2006; 96: 2139 - 2144
Il gradiente sociale nella salute.
• Più bassa è la classe sociale più elevati sono i tassi di mortalità degli individui
appartenenti a quella classe sociale: tale fenomeno è denominato gradiente
sociale nella salute.
• L’impatto del gradiente sociale nella salute è talvolta espresso come deficit di
salute (shortfall in health), cioè il numero di vite che si sarebbero risparmiate se
tutti i gruppi nella società avessero lo stesso livello di salute che hanno i gruppi
più avvantaggiati. Per fare un esempio di deficit di salute, è stato stimato che se
tutti gli uomini che svolgono lavori manuali avessero gli stessi livelli di mortalità
dei manager e dei professionisti in Inghilterra nei primi anni 90 si sarebbero
risparmiate ogni anno 17 mila vite.
• In Spagna l’eccesso di mortalità nelle aree più socialmente deprivate, rispetto
alle aree più ricche, è stato stimato in circa 35 mila morti all’anno.
• Un analogo calcolo del deficit di salute per l’Olanda ha concluso che la mortalità
e la morbosità della popolazione olandese potrebbe essere ridotta del 25 - 50% se
gli uomini con basso livello d’istruzione avessero gli stessi livelli mortalità e
morbosità degli uomini laureati.
Commissione sui determinanti
sociali della salute - OMS
“L’azione sui determinanti sociali della salute è
necessaria non solo per migliorare la salute ma anche
perchè quei miglioramenti indicheranno che la società si
è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone.
Oggi si discute molto - spesso dogmaticamente - su cosa è
giusto o sbagliato nelle politiche economiche e sociali.
La Commissione avrà un solo dogma: le politiche che
danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove
possibile, cambiate. In questa prospettiva la
globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella
misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la
salute.
Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi
sono evitabili”.
(M. Marmot - 2005)
http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/final_reports/en/index.ht
ml