Un paziente relapser: una storia di 20 anni
DR GIORGIO AMADIO U.O.C. MALATTIE INFETTIVE – FERMO -
Paziente Relapser: 1 anno dalla diagnosi
• Paziente nato nel 1964, caucasico
• IVDU dal 1984 al 1989. Nega alcool; fuma 15 sig/die
• Non riferite patologie degne di nota
• Dal 1990 effettua controlli annuali delle transaminasi con valori
sempre x3x4
• Nel 1992 HCV-Ab POSITIVITA’
• Si rivolge alla nostra U.O. per valutazione della sua malattia epatica
nel dicembre 1993
• Asintomatico
Paziente Relapser
• Prima valutazione del Dicembre 1993:
GOT
66
HCV-Ab
POS
GPT
184
HCV-RNA
POS
GGT
156
HBsAg
NEG
ALP
86
Anti-HBs
NEG
BIL TOT
0,65
ANTI-HBc
NEG
AFP
4.0
HAVIgG/M
NEG/NEG
PT
100%
HIV-Ab
NEG
ALB
4,5
VDRL
NEG
γ
12.7
CREAT
0.9
GLIC
78
HB
16.9
GB
8200
PLT
254.000
ECO EPATICA: fegato modicamente
ingrandito,
non
attuali
focalità.
Colecisti transonica, alitiasica. Vie
biliari regolari. Tronco della porta di 15
mm. Milza di dimensioni fisiologiche a
struttura omogenea.
Nuovo controllo della funzionalità epatica
nel maggio 1994: indici di funzionalità
epatica e di citolisi invariati
Viene proposta nell’ottobre 1994 B.E.
che il paziente rifiuta perchè
comunque non sarebbe intenzionato
ad effettuare terapia con IFN.
Paziente Relapser 8 anni dopo
9 anni dalla diagnosi
• Prosegue negli anni regolari controlli ematochimici semestrali (per
la Medicina del Lavoro) ed Ecografia annuale
• Asintomatico. Transaminasi sempre x2x3. Indici di funzione
protidosintetica nella norma.
• Torna nel nostro ambulatorio nel 2001:
GOT
55
HCV-RNA
633.000
GPT
118
GENOTIPO
1b
GGT
129
HBsAg
NEG
ALP
47
Anti-HBs
NEG
BIL TOT
0.74
ANTI-HBc
NEG
AFP
3.64
HIV-Ab
NEG
PT
100%
FERRITINA
408
ALB
4770
CHE
11.500
γ
12.7
PLT
194.000
ECO EPATICA: fegato di dimensioni
superiori alla norma ad ecostruttura
iperecogena in assenza di lesioni
focali. Asse portale di 14 mm. Milza
nei limiti
Paziente Relapser: 8 anni dopo
9 anni dalla diagnosi
• Acconsente ad effettuare B.E.:
Due frustoli di 1.3 ed 1.4 cm. Biopsia Epatica caratterizzata da:
Infiltrati infiammatori cronici di modesta entità distribuiti in
maniera disomogenea, a livello degli spazi portali.
Modesta statosi epatocitaria
Assenza di fibrosi.
CONCLUSIONI:
Quadro morfologico riferibile ad epatite cronica con lieve
attività A1 sec METAVIR e senza Fibrosi.
• Si propone nel 2001 trattamento con Peg-IFN e Ribavirina che il
paziente rifiuta.
• Prosegue sempre controlli semestrali ed ecografia annuale
occasionalmente nel nostro Ambulatorio.
Paziente Relapser: 6 anni dopo
15 anni dalla diagnosi
• Torna alla nostra osservazione nell’ottobre 2007
• Asintomatico. Quadro ematochimico ed ecografico invariato.
• Proposta rivalutazione con B.E. che esegue:
Biopsia epatica comprendente 20 spazi portali.
Parenchima epatico con architettura conservata in cui gli spazi
portali sono sede di fibrosi e flogosi cronica con iniziale
formazione di setti porto-portali e focali immagini di necrosi di tipo
“piece-meal”. Il parenchima lobulare è sede di focolai di necrosi
litica.
CONCLUSIONI:
Il quadro morfologico è riferibile ad epatite cronica attiva
grado 1, stadio 2 sec METAVIR.
Quadro morfologico riferibile ad epatite cronica con lieve attività
A1 sec METAVIR e senza Fibrosi nel 2001
Paziente Relapser: 6 anni dopo
15 anni dalla diagnosi
• Viene proposto trattamento con Peg-IFN + Ribavirina.
• Al basale HCV-RNA = 690.000
• Inizia presso altro Centro nel Novembre 2007 Peg-IFN α2a 180
µ/Wk + Ribavirina 1200 mg/die
• Dalla documentazione in possesso HCV-RNA negativo alla 12
settimana, alla 24 settimana ed alla 48 settimana. Al controllo
effettuato ad 1 mese dallo stop terapia HCV-RNA 34570
• La terapia è stata discretamente tollerata: riferita sindrome
influenzale con Peg IFN nei primi 2 mesi, lieve riduzione del tono
dell’umore (mai prescritti farmaci psicotropi); non anemia; non
effettuate riduzioni di dosaggio sia di Peg-IFN che di Ribavirina.
Paziente Relapser: 5 anni dopo
20 anni dalla diagnosi
• Torna nel nostro centro nel dicembre del 2012; ha letto in Internet “di
nuovi farmaci ora più efficaci che sarebbe disposto ad assumere per
guarire dall’Epatite Cronica HCV”
• Viene spiegato che tali farmaci (Boceprevir e Telaprevir) non sono
ancora in uso nella nostra Regione
• Viene comunque consigliata rivalutazione con esami ematochici e
strumentali per valutare la candidabilità al trattamento.
Paziente Relapser: 6 anni dopo
21 anni dalla diagnosi
Marzo 2013 effettua:
Fibroscan: valore mediano di stiffness 10.2 Kpa Severa riduzione dell’elasticità
epatica, correlabile ad uno score di fibrosi F3 secondo METAVIR
ECO EPATICA: fegato ai limiti superiori della norma, ad ecostruttura addensata,
con rilievo di piccola formazione cistica del diametro di 0.7 cm a livello del V seg.
In prossimità dell’ilo epatico formazione ovalare ipoecogena, linfonodale, del
diametro di 1.5 cm. Milza 12.9 cm. Porta 13 mm.
ESAMI EMATICI
GOT
80
GPT
124
GGT
274
BIL TOT
0,66
AFP
5.6
PT
98%
ALB
3.6
PLT
164.000
CHE
8956
IL28B
T/T
Paziente Relapser
• Il paziente viene informato sulle caratteristiche dei nuovi farmaci;
• Soffre di emorroidi e dermatite da contatto
• Si decide per Boceprevir; viene data ampia informazione sulla
terapia con opuscolo informativo che riconsegna dopo alcuni giorni
con firma per il consenso
• Al basale:
- ECG: non allungamento del QT
- Uricemia nei limiti
- ANA/AMA/ASMA/LKM/TPO negativi
- TSH nei limiti
- Funzionalità renale ed elettroliti normali
HB
16.4
- Peso 72 Kg, BMI 21
GB
6600
PLT
157.000
HCV-RNA
3.976.450
LEAD-IN 14 SETTEMBRE 2013
PEG-IFN α2b + RIBAVIRINA 200 3 + 3
LEAD-IN
T0
2WK
3WK
4WK
HB
16.4
13.3
13.4
14.1
GB
6400
4100
2900
3020
N%
41%
26%
33%
34%
PLT
157.000
151.00
140.000
139.00
0
GOT
90
88
74
45
GPT
133
141
102
88
HCV.RNA
3.976.450
27.477
ASTENIA
ASTENIA
B
O
C
E
P
R
E
V
I
R
5WK
6WK
7WK
8WK
HB
12.9
12.1
12.2
12.2
GB
2800
2550
2450
3020
N%
39%
36%
31%
34%
PLT
115.000
110.000
98.000
101.000
GOT
41
35
37
39
GPT
75
60
55
48
HCV-RNA
RIL
<25
RIBA
2+2
RIBA
2+1
EPREX
40.000
ASTENIA
ASTENIA
DISGEUSIA
RIBA
2+1
RIBA
2+1
Paziente Relapser
9WK
10WK
11WK
12WK
14WK
16WK
18 WK
HB
11.2
11.5
11.3
12.2
12.3
12.4
12.3
GB
2200
2230
2200
2300
2250
2200
2250
N%
30%
31%
33%
34%
33%
32%
31%
PLT
98.000
97.000
99.000
101.000
96.000
101.000
103.000
GOT
35
36
35
37
36
32
37
GPT
47
42
40
41
40
41
39
HCV.RNA
/
/
/
N.R.
/
N.R.
/
RIBA
2+1
EPREX
40.000
ASTENIA
DISGEUSIA
EPREX
40.000
RIFLESSIONI
• Tipico paziente che frequenta i nostri ambulatori
• Indicazione alla terapia nel 2001: ????????
• Relapser: avrebbe beneficiato di 72 Wks di
trattamento?
• Trattamento con triplice: gestione dell’anemia
INFC-1116278-0000-VIC-W-04/2016