Azienda Ospedaliero - Universitaria Federico II
DIPARTIMENTO CLINICO DI PEDIATRIA
SETTORE: INFEZIONI PERINATALI
Responsabile: Dott..W. Buffolano
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Data
/
/
Struttura inviante
……………………..……… Medico proponente …………………………
Recapiti: fisso
mobile
e-mail ………………………..
Infezione congenita sospetta:  Toxoplasmosi  CMV  Rosolia  Sifilide  HIV  HCV
 Varicella
 Parvovirus B19
 Altro (descrivi) ………………………………...
INFORMAZIONI ANAGRAFICHE:
/
Cognome/nome:………………………/…………... Data di nascita:
Struttura parto:………………................
Comune: ………………………………..
Residenza: Via…………………………………………..……………n°
Telefono:fisso
/
mobile:
ANAMNESI GRAVIDICA E FAMILIARE:
Cognome/nome (madre):……………………………. Gravidanze precedenti (n):
Malattie genetiche:…………………...…;
croniche:1)……………………………………2)………………………………………3)……………………………………….
GRAVIDANZA ATTUALE:
DUM:
/
/
/
Data primo consulto ostetrico:
/
Ginecologo di riferimento:…….…………………
Esami praticati in merito al quesito diagnostico:
Data
EG
Tipo Test
IgM
IgG
IgG
Identificativo
Laboratorio
(numerico)
(numerico)
avidità (%)
(coltura, DNA o RNA)
(nome, città)
Terapia: si  no  -Farmaci:1)……….………………….; 2)……..………….……………; 3)……………………………………;
PROBANDO:
Tipo di parto:  eutocico
EG
 distocico
Peso alla nascita(g):
no 
no 
leucocoria: si 
no 
no 
,
no 
si 
no 
no 
no 
Eco TF: zone ecogene: si 
Anom. Ventricolari: si
neg
test:
copie/ml:
………......…PCR: pos 
no
Anom. Ventricolari: si
neg 
no
no
Occhio
no  ;Corioretinite: si
Vitreo: anomalie si
neg 
(iper  ipo )
no
TC: zone iper/ipodense: si
………….....Isolamento:pos 
copie/ml:
Encefalo
test:
valore:
,
BD:
Strumentali
neg
valore:
…………….IgG: pos
Rumori cardiaci: si 
Arti corti: si 
BT max:
Sierologici:
……………IgM: pos
Convulsioni/tremori: si 
Scolo nasale:
,
Laboratorio
Epatosplenomegalia: si 
Ipotonia: si 
 TC emergenza
Circ.C(cm):
Clinica
Rash: si 
 TC elezione

OTA refer: si
no
Orecchio

no
ABR: > 20 Db: si
no
(dx 
sx
bil )
Cuore
Ecocardio: difetti si
Anomalie Vascolari: si
no
no
Si prega di portare al primo controllo tutte le indagini eseguite dalla madre in gravidanza e dal neonato (al fine di acquisire criteri di urgenza)