Università degli Studi di Pavia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Laurea in Infermieristica
Candidato
Michele Contini
Relatore
Prof.ssa Maria Antonietta Bressan
Anno Accademico 2005 - 2006
1
A Stefania,
grande amore e compagna di vita
che con tanta pazienza
mi è stata vicina in questi tre anni
“Sei tu la parte migliore di me stesso,
il limpido specchio dei miei occhi, il profondo del cuore,
il nutrimento, la fortuna, l’oggetto di ogni mia speranza,
il solo cielo della mia terra, il paradiso cui aspiro.”1
1
William Shakespeare
-2-
“ Sii il cambiamento che vuoi vedere nel mondo ”2
"...Indubbiamente cattivo è colui che, abusando del proprio
ruolo di potere e prestigio, commette ingiustizie e violenza a
danno dei suoi simili; infinitamente più cattivo è colui che,
pur sapendo dell'ingiustizia subita da un suo simile, tacendo,
acconsente a che l'ingiustizia venga commessa."3
2
3
Mahatma Gandhi
Einstein, in A.Einstein/S.Freud “Perché la guerra” Ed. Boringhieri, 1981.
-3-
Indice
Introduzione
Cenni storici………………………………………… Pag. 5
La nascita del triage in Italia e l’esperienza di alcuni
paesi esteri…………………………………………… Pag. 9
Aspetti normativi…………………………………… Pag. 17
Obiettivi del Triage………………………………… Pag. 21
Modelli organizzativi…………………………………Pag. 25
L’infermiere di Triage: caratteristiche e criteri per la
Formazione specifica…………………………………Pag. 33
Classificazione delle priorità in emergenza……… Pag. 38
Il processo decisionale……………………………… Pag. 41
Orientamenti e protocolli……………………………Pag. 46
Scheda di Triage………………………………………Pag. 50
Valutazione dell’attività…………………………… Pag. 54
Definizione di qualità……………………………… Pag. 58
Il protocollo di ricerca
Obiettivo……………………………………………… Pag. 60
Metodologia………………………………………… Pag. 62
Gli Indicatori specifici……………………………… Pag. 63
L’applicazione pratica al PS di Pavia…… ……… Pag. 80
Risultati e discussione……………………………… Pag. 82
Conclusioni………………………………………………… Pag. 104
Bibliografia… ……………………………………………… Pag. 107
Allegati ……………………………………………………… Pag. 112
-4-
Introduzione
Cenni storici
Il concetto di Triage ha origini dalla Medicina Militare del XVII
secolo. In quel periodo si occupava dei problemi di salute un Chirurgo
di Reggimento alle dirette dipendenze del Colonnello e nacque una
forma di rudimentale Triage: un ufficiale, conosciuto come Baggage
Master, era posto fuori della tenda del Chirurgo ed il suo compito era
quello di valutare i feriti e consentire l’ingresso solo a quelli che
potessero beneficiare dell’intervento del Chirurgo. Successivamente
nel XIX° secolo un giovane Medico francese, Dominique Jean Larrey
(1766-1842), introdusse dei criteri di priorità riguardo alle ferite e agli
interventi sanitari necessari, scegliendo però di soccorrere per primi
gli ufficiali e poi i soldati con lesioni meno gravi e perciò più
rapidamente recuperabili per le battaglie successive e utilizzando
criteri di priorità antitetici agli attuali. Atterrito inoltre per i ritardi dei
soccorsi verificatisi nella battaglia di Speycr, Dominique Jean Larrey
allestì inoltre un affusto di cannone trascinato da due cavalli
trasformandolo in un mezzo leggero di trasporto dei Feriti al Chirurgo
e creando così la prima ambulanza e guadagnandosi il titolo di
Barone. In epoca più recente ritroviamo il Triage nella Guerra di
Corea e Vietnam con caratteristiche più evolute e perfezionate sia
riguardo al metodo di applicazione sia alla sua organizzazione. I
medici militari statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e
l’organizzazione del soccorso ai soldati feriti, comprendendo
-5-
l’importanza del “fattore tempo” ai fini del successo della cura.
Parlarono per la prima volta della “golden hour”, la preziosissima
prima ora dall’evento entro la quale il paziente bisognoso deve
giungere all’osservazione dei curanti. Forti di questa esperienza i
chirurghi militari reduci iniziarono a criticare l’organizzazione dei
soccorsi nella società civile in tempo di pace, giungendo a proporre un
sistema di filtro extra ed intra-ospedaliero dei pazienti, al fine di
ottimizzare gli interventi rendendoli veloci ed efficaci. Nacque così,
intorno ai primi anni Sessanta negli Stati Uniti d’America, il primo
sistema di Triage ospedaliero non militare, proposto e caldeggiato dai
medici militari in base all’inevitabile assimilazione del pronto
soccorso ad un campo di battaglia; infatti un’importante quota della
popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si
rivolgeva al PS4 poiché era l’unica struttura tenuta per legge federale a
prestare gratuitamente la prima assistenza. Naturalmente il criterio
base, su cui ancora oggi è fondato il sistema di Triage, fu l’esatto
contrario di quello napoleonico: l’urgenza del trattamento deriva dalla
gravità delle condizioni cliniche. Nell’ultimo decennio si sono
moltiplicati i documenti teorici riguardo il Triage, elaborati sia da
paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati
Uniti. Il Triage è stato definito come “l’arte di decidere le priorità di
trattamento e d’evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione
iniziale; il suo scopo è di salvare il maggior numero di pazienti in
relazione ai mezzi a disposizione e alle circostanze dell’evento”5.
Oggi il termine Triage è utilizzato in campo sanitario per definire un
“Percorso decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un processo
4
5
Pronto Soccorso.
American College of Surgeon Committe on trauma.
-6-
metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta
gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante
l’utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale”6.
Nel caso del PS i pazienti vengono quindi selezionati e classificati in
base all’urgenza delle loro condizioni cliniche, non in base all’ordine
di arrivo. Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta
si ebbe con il D.P.R. 128/69 che per la prima volta delineò le
fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed
introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale.
La parola Triage, vale a dire “tripartizione”, con una parola ripresa dal
lessico francese, fu scelta curiosamente mutuandola dalla pratica della
scelta delle bacche di caffè, che veniva fatta con la separazione delle
stesse in diversi gruppi in base alle diverse fasce di maturazione. Oggi
il termine Triage descrive un esame delle patologie, con l’intento di
determinare la priorità di trattamento (e/o di trasporto) in una
situazione intra o extra ospedaliera. Ovviamente il suo utilizzo è
preminente nelle grandi catastrofi, ma viene normalmente utilizzata
anche nei Pronto Soccorso degli Ospedali. La funzione del Triage
costituisce uno strumento operativo cruciale nella gestione di un
Dipartimento di Emergenza, che anche se non sempre è in grado di
conseguire un risparmio sulla quantità totale dei tempi di attesa,
sicuramente può e deve operare una ridistribuzione della priorità
d’accesso a favore di chi presenta una patologia più grave. Si tratta
dunque di un processo dinamico di classificazione rapida dei pazienti
sulla base dell’urgenza del trattamento che serve: si basa sulla natura e
la severità della malattia e dei sintomi, sulla possibilità evolutiva a
breve e medio termine, sui segni vitali e su un breve esame fisico.
6
Gruppo Formazione Triage, San Marino.
-7-
L’infermiere di Triage esperto scopre spesso piccoli segni che
possono portare alla soluzione di un problema importante: proprio
questo fa capire che non tutti possono fare Triage ma vi deve essere
alla base una seria preparazione ad hoc. L’Infermiere di Triage gioca
un ruolo vitale nelle operazioni della “Emergency Room”:
l’appropriatezza delle varie attribuzioni di codici di priorità diventa
uno dei metodi valutativi dell’operato dell’infermiere di PS. Egli deve
essere:
-
capace di fare un esame corretto del paziente;
-
capace di lavorare sotto stress;
-
capace di prendere decisioni rapide e corrette;
-
in possesso di buone capacità di comunicazione;
-
capace di valutare e pianificare tutte le possibili evenienze;
-
in possesso di buone capacità di intervento in emergenza;
-
esperto.
Il Triage non è una singola procedura, ma un processo decisionale
basato su una metodologia scientifica e proprio come tale va appreso
con dei corsi di formazione ad hoc; esso richiede preparazione ed
esperienza, oltre che delle consolidate routine e speciali attitudini; in
particolare ci si deve abituare ad un esame sistematico (anche se talora
semplificato) dalla testa ai piedi ed evitare la tentazione di “triagiare”
prima le persone più fastidiose, litigiose o quelle più vicine a noi
fisicamente.
-8-
La nascita del triage in Italia e l’esperienza di alcuni
paesi esteri.7
Il Triage in Italia nasce alla fine degli anni ‘80 in maniera pionieristica
ed in assenza di riferimenti normativi specifici, guardando ad
esperienze già consolidate negli USA ed in Gran Bretagna. La
necessità di attivare in PS la funzione di triage, selezionando gli utenti
che vi affluiscono per attribuire priorità di accesso a quelli in
condizioni cliniche a maggior rischio evolutivo origina essenzialmente
dalla constatazione di una situazione di sempre maggiore affollamento
di queste strutture. Questa situazione di sovraffollamento continua a
persistere e rischia seriamente di compromettere l’efficienza e
l’efficacia dell’intero sistema dell’emergenza; nel 2001 in Italia ci
sono stati circa 4 accessi in PS ogni 10 abitanti; di questi il 21,4% è
stato seguito da ricovero. Anche nel nostro Paese, come negli USA, la
maggior parte dei pazienti non necessita di prestazioni urgenti.
Secondo alcuni autori le principali cause di sovraffollamento dei PS
italiani sono riferibili a:
- la concezione dell’ospedale, come luogo dotato di diagnostica
strumentale;
- la crescente mancanza di fiducia nei confronti del medico di
famiglia;
- i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni
specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici;
7
“Il Triage infermieristico in Pronto Soccorso: la situazione nelle strutture di PS e DEA in
Piemonte. Cecilia Deiana, Daniele Marchisio, Carlo Valenzano, Germana Zollesi. Maggio 2004.
-9-
- l’incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio
Sanitario Nazionale;
- l’evoluzione organizzativa del PS, da zona di transito e
smistamento a vera e propria Unità di Diagnosi e Cura;
- la soppressione degli ospedali di piccole dimensioni con la
conseguente riduzione del numero dei PS sul territorio.
Considerata la tendenza dei cittadini a ricorrere sempre più spesso alle
prestazioni di PS anche per problematiche minori ed a basso contenuto
di urgenza, l’attenzione maggiore è rivolta alla necessità di
salvaguardare la capacità della struttura di svolgere il suo compito
istituzionale: dare risposta nel più breve tempo possibile alle
emergenze. Il Triage è così risultato lo strumento più idoneo per
perseguire questo obiettivo, in quanto consente di ridistribuire i tempi
di attesa a favore di chi è in condizione di maggiore urgenza e da
questa attesa può subire un danno. Agli inizi degli anni ’90 gli
ospedali di alcune città (Reggio Emilia, Bologna, Modena, Udine)
“proposero” per primi l’attività di triage, che a poco a poco iniziò a
diffondersi in numerose realtà italiane sensibili al problema della
gestione dell’attesa in PS. Una rivoluzione legislativa molto
importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle Linee
Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del
Decreto del Ministero della Sanità8, in cui è prevista, per la prima
volta in Italia, la funzione di triage. Questo ed altri provvedimenti di
legge, analizzati nel prossimo capitolo, hanno favorito il processo di
diffusione ed “evoluzione” del triage infermieristico in PS che da
allora ad oggi sempre più entra a far parte delle normali attività dei PS
italiani.
8
Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 17/05/1996
- 10 -
La realtà statunitense
Il modello di triage degli Stati Uniti è stato sicuramente fra i più
significativi ed ha ispirato lo sviluppo dei sistemi di triage in molte
nazioni fra cui l’Italia. A differenza di quanto ci si possa attendere,
negli USA non si è diffuso e costituito un unico e standardizzato
modello di triage ma le differenti esperienze hanno contribuito a
realizzare una situazione alquanto eterogenea sia nei metodi che nei
sistemi di valutazione e codifica. Una ricerca eseguita dall’ E.N.A.
(Emergency Nurses Association) nel 2001 ha evidenziato come, tra
tutti i PS degli Stati Uniti con triage attivo, il 65% di essi ha istituito
un sistema di triage Globale, il 24% Spot-check, il 4% direttore del
traffico e nel 7% veniva riferito un sistema misto a 2 livelli di priorità.
Nei PS con triage attivo, nell’89% dei casi è un infermiere ad attuare il
triage, mentre negli altri le scelte sono diverse (paramedici, medici,
altri operatori); nel 12% dei Dipartimenti di Emergenza non è
utilizzato alcun sistema di classificazione delle urgenze. Nella stessa
ricerca si afferma che nei 2/3 dei PS americani è utilizzato un sistema
a soli tre livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, non Urgenza); alcune
indicazioni governative riportano come efficace il modello a quattro
livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, semi-Urgenza e nonUrgenza). Nel 2002 l’ E.N.A. ha approvato la costituzione di un
gruppo di lavoro per la definizione di un sistema di triage basato su
cinque livelli di priorità. Da questo gruppo di lavoro ci si aspetta un
risultato che esiti nello sviluppo e nella definizione di un modello
unico per tutto il paese.
- 11 -
L’esperienza inglese
Il Triage nel Regno Unito ha avuto inizio 20 anni fa mutuando dagli
USA alcuni sistemi di selezione e valutazione dei pazienti per dare
priorità d'accesso agli utenti in PS. Tuttavia il sistema non era
diffusamente applicato e la sua pratica non era uniforme; le decisioni
prese in Triage variavano da un'unità operativa all'altra e da un
infermiere all'altro. La “Carta dei diritti del paziente”, pubblicata nel
1992, fra altri indicava un obiettivo particolarmente rilevante per il
PS: “Tutti i pazienti saranno accolti e valutati entro cinque minuti
dall'arrivo”. Per mettere in pratica questa direttiva governativa, la
valutazione del triage fu ridotta a una valutazione rapida a “prima
vista” e l'infermiere di triage fu etichettato come "infermiere hello".
Questo standard aveva poco a che fare con la qualità del servizio ma
spinse molti dipartimenti di emergenza a introdurre una qualche forma
di valutazione rapida. Negli ultimi dieci anni i dipartimenti di
emergenza hanno subito un incremento del numero degli utenti e della
loro gravità. Per gestire questo variato ed imprevedibile carico di
lavoro fu proposto un sistema formale per la gestione dell’
accettazione del paziente. Un gruppo di infermieri e medici
specializzati in emergenza hanno sviluppato un modello chiamandolo
dalla città dove prese origine, Manchester Triage System (MTS), che
fu pubblicato nel 1997 e che diventò poi il sistema di triage adottato in
tutto il Regno Unito. Il sistema finalizzato ad assicurare delle
decisioni standardizzate e basate sulle priorità dei pazienti attraverso
un numero definito di sintomi/problemi che si possono presentare
all’infermiere di Triage, si compone di diagrammi di flusso con
- 12 -
elementi decisionali generali e specifici. Il Manchester Triage System,
oltre a elaborare il modello di triage globale per le realtà europee,
offre uno standard di valutazione e di assegnazione delle priorità
cliniche. Grazie a questo sistema i PS inglesi possono mettere a
confronto l’attività dei singoli operatori tra loro ed in rapporto agli
standard previsti. In Inghilterra le indicazioni normative più recenti
sono arrivate fino alla determinazione dei tempi massimi per l’intero
processo di permanenza in PS, determinando forti ricadute sulle
modalità organizzative e di gestione dei percorsi dei Dipartimenti di
Emergenza.
Il modello canadese
In Canada il Triage è una parte essenziale nella valutazione del
paziente in casi di emergenza. Lo sviluppo storico del triage e della
scala di priorità canadese CTAS9 fu generata dalla necessità di
migliorare e standardizzare il triage a livello nazionale. Prima di
questo lavoro le scale di triage in uso non erano affidabili ed era
sentito il bisogno di aumentare l’attendibilità delle scale di
valutazione. Il “vecchio” sistema di triage non si focalizzava sul
paziente ma aveva variazioni nelle definizioni e nelle applicazioni che
venivano interpretate in diversi modi dagli operatori. Nel 1995 il
Gruppo Nazionale di Triage Canadese, formato da medici ed
infermieri, partendo dalle scale di triage australiane (NTS), attraverso
un lavoro di adattamento al contesto canadese e l’aggiunta di una
scala di valutazione del dolore, ha sviluppato il Canadian Triage
Acuity System (CTAS). Ottenuta la validazione delle maggiori
9
Canadian Triage Acuity Scale
- 13 -
associazioni scientifiche dell’ emergenza del Canada (le due
associazioni dei medici di PS anglofona e francofona e la Società
Nazionale degli Infermieri di Emergenza) il C.A.T. fu pubblicato nel
1999, e divenne il modello di riferimento nazionale. Sempre lo stesso
gruppo di lavoro nel 2001 ha presentato delle linee-guida specifiche
per l’età pediatrica. Il CTAS prevede una scala a cinque livelli di
priorità definiti come segue:
- livello 1 rianimazione;
- livello 2 emergenza;
- livello 3 urgenza;
- livello 4 urgenza minore;
- livello 5 non urgenza;
Per ogni livello è definito il limite di tempo massimo entro il quale il
paziente deve essere visitato. La “valutazione infermieristica
primaria” è il momento in cui il paziente riceve una prima valutazione
e viene inviato in una area di trattamento. I tempi previsti per l’inizio
del trattamento sono: livello 1 accesso immediato, livello 2 accesso
immediato dopo il livello 1, livello 3 entro 30 minuti, livello 4 entro
60 minuti e livello 5 entro 120 minuti. Il CTAS è stato oggetto di
numerose verifiche, sono disponibili degli studi che riguardano
l'attendibilità delle scale, con degli eccellenti tassi di accordo fra
medici e infermieri che usano CTAS. Il CTAS ha ricevuto un'estesa
approvazione in tutto il Canada, è stato adottato nei dipartimenti
d'emergenza di ogni provincia ed è ormai un elemento obbligatorio,
previsto nei requisiti minimi dei dipartimenti di emergenza canadesi.
Attualmente si sta diffondendo il suo utilizzo anche tra gli operatori
non infermieri delle ambulanze, è infatti allo studio l’ipotesi di
adottare un unico modello di triage sia nel soccorso territoriale che
- 14 -
nelle realtà ospedaliere. Il CTAS è un processo dinamico che viene
rivalutato ogni anno dal Gruppo Nazionale di Triage Canadese.
L’esperienza australiana
L’ “ATS” (Australian Triage Scale) approvata nel 1995 per essere
utilizzata in tutta l’ Australia e la Nuova Zelanda è caratterizzata
principalmente dalla stima dell’urgenza clinica e prevede un sistema
di codici su cinque livelli. L’ATS richiede che infermieri diplomati
specificamente addestrati pratichino il triage di tutti i pazienti al loro
arrivo in PS, determinando categorie di triage in modo da completare
la frase: “Questo paziente deve aspettare per la valutazione e il
trattamento medico non più di …. minuti”. Per ogni categoria di triage
viene indicato infatti un massimo di tempo che può trascorrere prima
del trattamento; per ciascun codice è indicato anche il criterio di
performance accettabile. La valutazione richiede da due a cinque
minuti; gli infermieri rilevano i segni vitali e altri dati ritenuti
significativi a seconda del sintomo principale del paziente. Vengono
anche fornite precise indicazioni sulle condizioni sintomatologiche più
frequenti ed il relativo codice “consigliato”. Una valutazione accurata
del sistema dimostra un alto grado di affidabilità.
L’esperienza tedesca
Il triage infermieristico in PS è ancora quasi inesistente nei paesi di
lingua tedesca (Germania, Austria, Svizzera). Le motivazioni di
questa situazione risiedono nel fatto che il sovraffollamento dei PS
- 15 -
non è un problema particolarmente sentito. In queste realtà infatti i
medici mutualisti coprono un’ ampia fascia di prestazioni a livello
ambulatoriale, lavorando con orari lunghi ed in studi associati; esiste
una vasta rete di specialisti sul territorio i quali inviano i pazienti con
richiesta di ricovero in ospedale solo quando ne valutano la necessità,
inoltre il servizio di guardia medica è ben funzionante. Tutta questa
serie di fattori fa sì che gli accessi alle strutture di PS siano limitati ai
soli casi urgenti e che gli accessi impropri siano numericamente molto
esigui. Nonostante tutti questi aspetti positivi che consentono ancora
di evitare un aumento dei pazienti così significativo come in Italia,
negli ultimi anni si sta diffondendo nei PS in Germania e Austria un
malcontento da parte sia dei pazienti sia del personale ospedaliero
riguardante numerosi aspetti organizzativi e gestionali. Per questo
motivo in alcune realtà si comincia a sentire la necessità di un sistema
di triage infermieristico.
- 16 -
Aspetti normativi
Il
Triage
rappresenta
una
procedura
fondamentale
nell’organizzazione delle Aree Critiche e nello specifico attuale
nell’operatività dei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione
(DEA) e nell’Emergenza territoriale. La sua utilizzazione coinvolge
personale infermieristico in compartecipazione col personale
medico, in una collaborazione integrata con le risorse esterne ed
interne al DEA. L’istituzione della funzione di Triage si inserisce in
un contesto legislativo in continua evoluzione di cui una tappa
fondamentale è rappresentata dalla legge sul “Riordino della
disciplina in materia sanitaria” D.L. 502 del 1992 e successive
modifiche ed integrazioni
che, oltre a porre le basi per una
riorganizzazione globale della rete ospedaliera, con notevoli
ricadute sulla pianificazione della articolazione territoriale dei
sistemi di servizi per l’emergenza-urgenza, introduce il concetto di
“aziendalizzazione”,
di
organizzazione
dipartimentale
e
di
promozione dell’attività sanitaria informata a criteri di efficienza ed
efficacia. Col DPR 27/3/’92 “Atto di indirizzo e coordinamento
delle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria
di emergenza” e successiva approvazione nella Conferenza StatoRegioni pubblicata con Decreto del Ministero della Sanità su G.U.
del 17/5/96, vengono individuati, oltre agli obiettivi del DEA, le
“Funzioni di Triage”. Tale passo recita: “All’interno dei DEA deve
essere prevista la funzione di Triage, come primo momento di
accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che
- 17 -
consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è
svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che
opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio”10.
L’importanza della funzione di Triage viene ulteriormente
affermata dalla Legge della Regione Piemonte 12/12/97 n. 61
“Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano Sanitario
Regionale per il triennio 1997 - 1999”, dove si legge: “In tutti i
pronto soccorso ed i DEA viene realizzata l’organizzazione di un
primo filtro infermieristico che seleziona gli accessi agli ambulatori
utilizzando come priorità un codice di gravità (…) gli accessi agli
ambulatori del pronto soccorso non dovranno più avvenire “per
ordine di arrivo” ma per gravità del caso”11. Già da questi atti
legislativi emergono due concetti che poi diverranno in maniera più
estensiva due capisaldi dei principi guida per la definizione dei
livelli essenziali di assistenza individuati dal “Piano Sanitario
Nazionale 1998- 2000” quali:
- il principio della Salvaguardia, in base al quale lo stato di salute
della persona va tutelato prima che possa essere pregiudicato;
- il principio dell’Efficacia e dell’Appropriatezza degli interventi,
in base al quale le risorse devono essere indirizzate verso le
prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze
scientifiche e verso i soggetti che maggiormente possono trarne
benefici.
Così la funzione di Triage assume una notevole valenza
organizzativa e legale nell’ambito di un processo decisionale che
10
Decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992 , punto 3: “Modalità di risposta
all’emergenza/urgenza”
11
“Allegato B - Aree di intervento sanitario (punto 2 – Sistema di emergenza-urgenza)
- 18 -
sancisce la piena autonomia del ruolo del Triagista, così come
prevede la ridefinizione della professione infermieristica, introdotta
con la definitiva approvazione del D.L. 4216 da parte delle
commissioni parlamentari, che segna un passo decisivo verso una
trasformazione dell’assistenza infermieristica intesa non più come
componente ausiliaria nel processo clinico, ma che assurge a dignità
di ruolo di assistenza sanitaria integrata in una logica di approccio
multi professionale al problema sanitario. Infatti, dopo l’abolizione
del D.P.R. 14/3/74 n. 225 (c.d. “mansionario”) con la legge n. 42
del 2/2/99 (in G.U. n. 50 del 2/3/99), e l’introduzione del profilo
professionale (D.M. N. 739, del 1994) il ruolo dell’infermiere trova
una collocazione all’interno di un sistema quali - quantitativamente
proporzionato al suo curriculum formativo.
“l’infermiere:
a. partecipa
all’identificazione
dei
bisogni
di
assistenza
infermieristica alla persona e della collettività;
b. identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e
della collettività e formula i relativi obiettivi;
c. pianifica,
gestisce
e
valuta
l’intervento
assistenziale
infermieristico”12.
Nell’ambito del Triage di PS il nuovo assetto giuridico
dell’infermiere, lo legittima a porre in essere gli atti operativi
essenziali nella funzione di Triage quali:
1. raccolta dei dati anamnestici, con particolare riguardo ai
problemi riferiti dall’assistito;
12
art. 1 del D.M. 739/94, terzo comma.
- 19 -
2. effettuazione di un rapido accertamento delle condizioni del
paziente;
3. formulazione di un conciso giudizio clinico;
4. assegnazione di un codice di gravità.
In conformità con la tendenza attuale a conferire all’infermiere un
maggior numero di obblighi di registrazione, si è stabilito che anche
l’attività di Triage debba essere adeguatamente documentata da chi la
svolge. La scheda infermieristica di Triage è considerata “atto
pubblico” e come tale è soggetta alle norme del codice penale sulla
falsità documentale. Sono indispensabili la segnalazione dell’ora
d’inizio e fine del Triage; deve rispondere ai fondamentali requisiti di
chiarezza,
veridicità
e
completezza.
È
bene
prevedere
la
conservazione delle schede di Triage per il periodo massimo previsto
per una causa civile di risarcimento danni.
- 20 -
Obiettivi del Triage
Gli obiettivi sono definiti dal singolo PS in base al numero di utenti, di
locali disponibili per gli interventi, al tipo di servizi sanitari e ai limiti
spaziali, temporali, legali e amministrativi. I principali obiettivi del
Triage sono:
1. Rapida valutazione di tutte le persone che si presentano al PS;
2. Immediata assistenza al malato che giunge in emergenza;
3. Individuazione delle priorità assistenziali in base allo stato di
salute del paziente e dell’area più appropriata di trattamento;
4. Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di
priorità;
5. Riduzione del rischio di peggioramento dello stato clinico
attraverso un’assistenza rapida e una sorveglianza appropriata;
6. Smistamento dei pazienti non urgenti;
7. Riduzione dei tempi di attesa
8. Miglioramento della qualità delle prestazioni professionali del
personale in Pronto Soccorso diminuendo le frustrazioni e le
inquietudini del personale;
9. Valutazione periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa;
10. Riduzione dell’ansia e il miglioramento della soddisfazione dei
pazienti e delle famiglie con informazioni comprensibili e
pertinenti;
11. Compilazione di una scheda con la registrazione dei risultati del
Triage per la valutazione della qualità dell’assistenza.
- 21 -
La funzione del Triage diventa chiara se si analizza brevemente il
fenomeno degli accessi al PS. Il processo di ridefinizione del S.S.N. in
un sistema tripolare prevedeva che il cittadino dovesse compiere un
percorso che, in un ordine scalare di consultazioni, coinvolgesse
dapprima il medico di famiglia poi i poli ambulatori extra-ospedalieri,
quindi gli ospedali. Il sistema, sulla carta, avrebbe dovuto favorire il
decentramento dell’attività sanitaria, sostenendo una distribuzione
capillare dei servizi e convogliando nelle strutture ospedaliere
patologie impegnative o con i caratteri dell’urgenza. La teoria ha
dovuto scontrarsi con una realtà ben diversa: un censimento degli
afflussi al PS. nel 1985 si assestava su cifre intorno ai 16 milioni di
accessi. Nel 1997 il numero di accessi è salito a circa 40 milioni, con
un incremento annuo pari a circa il 5-6%. Questo abnorme afflusso
verso l’ospedale è certamente espressione di una grave sofferenza di
un sistema sanitario inadeguato rispetto ai grandi processi di
trasformazione della cultura medica, da un lato, e in relazione alle
gravi carenze organizzative dall’altro. Da ciò la considerazione che,
per quanto grandi possano essere le risorse di un sistema di
emergenza, queste rimangono sempre costanti nel tempo a differenza
della richiesta, che varia nella tipologia e nel numero istante per
istante, non potendosi così ipotizzare un sistema di emergenza che sia
in grado di rispondere nel tempo a tutte le contemporanee e variegate
tipologie di criticità, non sempre elevate, che ad esso si rivolgono.
Così il Triage in PS configura quell’insieme di procedure codificate
che permettono la valutazione delle priorità assistenziali delle persone
che ivi si presentano, stabilendo un ordine di accesso alla visita
medica, ragionato e ponderato alla gravità dei sintomi, assicurando la
tempestività della prestazione medica ai pazienti che ne hanno
- 22 -
bisogno rispetto ad altri con problematiche di più basso profilo, oltre
che far sentire all’utenza che, sin dal primo impatto col PS, sono state
avviate le procedure di assistenza, con evidenti ripercussioni di
smorzamento delle situazioni conflittuali spesso generate dall’attesa
dietro una porta chiusa. Il processo decisionale è volto a identificare i
problemi, a raccogliere ed analizzare le informazioni ottenute; durante
il Triage, l’infermiere
non fa diagnosi, né terapia, né ricovera o
dimette pazienti, ma formula un giudizio di gravità clinica basato sulle
seguenti variabili:
1. Sintomo principale riferito dal malato;
2. Raccolta anamnestica di base;
3. Principali caratteristiche delle condizioni attuali;
4. Valutazione obiettiva dei parametri vitali (A, B, C, D, E);
5. Valutazione del colorito cutaneo;
6. Valutazione della temperatura;
7. Valutazione della sudorazione;
8. Valutazione del livello di coscienza.
Gli operatori che effettuano il Triage devono lavorare con linee guida
definite e protocolli molto sintetici e chiari, quasi algoritmici, definiti
da personale medico ed infermieristico. Al medico responsabile del
protocollo compete la responsabilità del contenuto dello stesso,
mentre l’infermiere triagista risponde della corretta applicazione degli
step operativi e della qualità degli interventi attuati. Proprio per la
particolarità del lavoro da svolgere e per la riservatezza delle
informazioni trattate, occorre che si disponga di un locale destinato a
tale attività, separato da altre sezioni del DEA e che permetta una
costante sorveglianza dei pazienti in attesa.
- 23 -
Altro momento importante nella attività del Triage si individua
nella necessità di porre in essere un processo di analisi valutativa delle
prestazioni tramite un audit con feedback con cadenza periodica
(almeno semestrale) dei casi e dei protocolli operativi, in modo da
implementare l’adozione sistematica di un modello volto alla
monitorizzazione continua di verifica e revisione della qualità
dell’assistenza prestata (secondo criterio MCQ). Questo processo ha la
funzione di restringere la frequenza di casi di sovrastima e sottostima,
non dimenticando che l’efficacia dei risultati è anche correlata a:
1. Situazione strutturale;
2. Flusso dei pazienti;
3. Supporti tecnologici;
4. Risorse umane, che devono essere proporzionate al carico
lavorativo.
- 24 -
Modelli Organizzativi
I
modelli organizzativi applicati al Triage sono molto diversi e
dipendono da numerose variabili. In primo luogo le dimensioni degli
ospedali ed il loro bacino d’utenza: si ritiene generalmente che una
funzione stabile di Triage, 24 ore su 24, sia indispensabile se gli
accessi al PS superano i 25000/anno, mentre sotto questa soglia
l’attività possa essere svolta su chiamata, almeno nelle ore notturne.
Analogamente incidono la complessità strutturale e funzionale (PS o
DEA di I°-II° livello, eventuale suddivisione per specialità) l’esistenza
o meno di un organico medico dedicato, chiamato a svolgere una
prima valutazione clinica di tutti i pazienti, le particolarità logistiche e
organizzative,
ad
esempio
la
collocazione
degli
ambulatori
specialistici dentro o fuori il PS. Non meno importante è il peso delle
risorse umane disponibili: si pensi, in particolare, al numero di
infermieri che possono essere addetti al Triage nell’arco delle 24 ore,
alla possibilità di utilizzare personale amministrativo per il disbrigo
delle attività di registrazione dei pazienti o di un infermiere di sala per
garantire il post Triage. Conta, infine, la sensibilità culturale degli
operatori e delle direzioni ospedaliere a questo tema e alle sue
implicazioni organizzative e gestionali: la scelta di investire nella
formazione vuol dire, infatti, fare non solo miglior Triage, ma anche
più Triage. Schematizzando, si possono individuare le seguenti
principali espressioni organizzative di Triage:
•
Triage non infermieristico o “direttore del traffico”
- 25 -
•
Triage di centrale operativa 118
•
Triage di bancone
•
Triage difasico
•
Triage clinico o globale
•
Triage informatizzato o “a dispatch”
•
Spot check Triage
•
Triage out
Questi sistemi differiscono per vari aspetti: nelle categorie di triage,
nell’organico, nella documentazione richiesta, nella valutazione e
rivalutazione del paziente e nell’inizio del trattamento e delle indagini
diagnostiche.
Direttore del traffico o sistema non infermieristico: è il sistema più
semplice. Il triage è attuato generalmente da un non professionista
come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. La valutazione che
si ha è minima, generalmente si basa sul livello del dolore in modo da
permettere alla persona che svolge questo ruolo di dividere il paziente
in due categorie: emergenza o non-urgenza. La documentazione è
minima e non è possibile la rivalutazione del paziente. Ovviamente
questo tipo di sistema può essere valido se usato in un piccolo PS con
un basso afflusso e se le decisioni vengono prese in base a delle linee
guida scritte e ad una valutazione soggettiva.
Il Triage di centrale operativa 118: ha ovviamente caratteristiche sue
proprie, legate alla peculiarità del teatro operativo e della funzione
(raccolta delle prime informazioni, valutazione indiretta del paziente,
invio del mezzo di soccorso), che implica un sistema di codifica molto
- 26 -
diverso. La richiesta di soccorso giunge direttamente dal utente o
indirettamente da istituzioni competenti (Polizia, Vigili del fuoco,
Carabinieri) al centralino telefonico, ove il personale preposto filtra ed
elabora le richiesta d’intervento, attivando il mezzo di soccorso più
idoneo. Il triage di Centrale operativa si basa sul metodo del
“dispatch”, in particolare sull’intervista telefonica di chi richiede
l’intervento del Sistema di Emergenza Territoriale (paziente, parente,
astante, soccorritore, autorità). Proprio il carattere mediato della
raccolta dati, l’impossibilità di verificare visualmente lo stato
dell’infermo, l’inevitabile incompletezza delle informazioni cliniche
fa si che acquisiscano una particolare importanza alcuni criteri
indiretti, che consentano di valutare orientativamente la potenziale
gravità della situazione e scegliere priorità e modalità d’intervento.
Alla valutazione della CO seguirà poi il triage sul campo, effettuato
dal personale che interviene col mezzo di soccorso.
Triage di bancone:è il modello di gran lunga più usato; la maggior
parte dei PS non dispone infatti di ambiti e spazi fisici e, soprattutto,
di personale infermieristico sufficiente a sostenere un vero triage
clinico. Elementi essenziali per la sua realizzazione sono:
- una struttura fisica posta all’ingresso del PS.
- uno o più infermieri addestrati
- l’assegnazione dei codici colore e la distribuzione dei pazienti nelle
diverse aree di competenza.
- la registrazione dell’attività su supporto informatico.
Il “bancone” deve essere una vera postazione di testa del PS, ben
identificabile, collocata in modo da filtrare immediatamente gli
accessi, crocevia sia per pazienti deambulanti che per i barrellati, cui
- 27 -
possono fare agevolmente riferimento anche gli utenti orientati o
indirizzati ad una prestazione specialistica. Un’adeguata informazione
visiva e segnaletica, già all’ingresso in Ospedale, è a tale proposito
indispensabile per evitare dispersioni o, peggio, perdita di tempo
prezioso per pazienti critici. Alla porta del PS si effettua l’accoglienza
con identificazione e registrazione dei dati essenziali dell’utente,
costituiti dai parametri vitali e dagli elementi clinici desumibili
immediatamente dall’ispezione del paziente e da un giudizio
sommario sullo stato di sofferenza; successivamente si procederà alla
rilevazione di brevi notizie anamnestiche, sintomi ed ulteriori segni
clinici necessari per inquadrare la patologia e formulare un più preciso
giudizio di gravità clinica, necessario a sorreggere la scelta definitiva
di attribuzione del codice colore e area di competenza. Questa
tipologia di triage ha come limite principale la raccolta dei dati clinico
strumentali; in assenza di un’apposita struttura e di una più ampia
dotazione diagnostica è preclusa la ricerca di segni dirimenti, quali la
mancata ventilazione di un emitorace, la presenza di una massa
pulsante addominale o, talvolta, di un’ischemia al piede. I rilievi
diagnostici si riducono per lo più alle caratteristiche del polso,alla
pressione arteriosa, alla frequenza respiratoria, temperatura cutanea. In
ogni caso è impossibile l’effettuazione di semplici indagini di
screening come un ECG, un destrostick o un multistick urine, il cui
risultato sarebbe invece intuitivamente dirimente per la decisione.
Triage difasico: in alcuni grandi ospedali, proprio per l’afflusso molto
elevato e la forte complessità e articolazione specialistica del DEA, il
triage viene effettuato in due tempi e con diverse postazioni. Nella
prima, all’ingresso principale e comune, avviene l’identificazione e
- 28 -
registrazione dell’utente, si effettua un’iniziale valutazione che
assegna una prima codifica provvisoria, distinguendo in particolare le
urgenze maggiori da quelle comunque differibili o non urgenze, e si
decide l’invio ad un’area o PS specialistico. A questo secondo livello
ha luogo un ulteriore e più approfondito triage, di tipo “clinico”, a
cura del personale infermieristico dedicato, con assegnazione
definitiva del codice colore, completamento delle procedure di
accoglienza e di primo inquadramento diagnostico orientato, ed
eventuale ulteriore “smistamento” verso percorsi ambulatoriali
facilitati interni o esterni all’area dell’urgenza emergenza.
Triage clinico o globale: è adottato negli ospedali di maggiori
dimensioni e/o più avanzati e consiste nel completamento delle
procedure di base prima descritte con una più sicura valutazione
clinica dell’utente, sempre ad opera dell’infermiere. Richiede
ovviamente una struttura idonea, in particolare una sala visita
dedicata, dove l’utente, terminata la registrazione, possa essere
trattenuto per ulteriori rapidi accertamenti, e almeno due addetti. La
raccolta anamnestica può essere così più compiuta e perciò attendibile.
Può essere effettuata una pur sommaria visita, mirata sulla ricerca di
specifici segni clinici suggeriti dall’anamnesi e dalla condizione
dell’infermo. Più agevole e completa sarà la raccolta dei parametri
vitali e si renderà possibile anche l’esecuzione di esami supplementari
di base tipici dell’urgenza, in grado di dirimere definitivamente
l’incertezza della gravità/priorità e di impostare tempestivamente
l’ulteriore iter diagnostico terapeutico. I vantaggi del triage globale,
che rappresenta a tutti gli effetti una forma di arricchimento e
completamento della funzione, sono evidenti: più circostanziata e
- 29 -
sicura valutazione dell’utente alla porta, migliore e aderente la
codifica, ridotti i pericoli di errore sia per over sia di under triage.
Restano, per finire, i già citati limiti strutturali, di spazi, agibilità,
risorse umane, tempo, che rendono il triage globale tuttora
inapplicabile nella maggior parte dei PS italiani.
Il triage informatizzato: si basa sul principio del dispatch, cioè
dell’intervista guidata, da tempo praticato dalle CO europee ed oggi
dalle CO 118 italiane, cui ho accennato. La sua adozione richiede un
programma dedicato, che viene acquisito in blocco con il programma
generale di gestione dell’attività di PS. Il protocollo operativo
individua preliminarmente alcuni problemi clinici che si presentano
con maggiore frequenza, indi alcuni segni e sintomi o fattori di rischio
ad essi correlati e procede quindi con soluzioni diverse, diversi gradini
e conclusioni a seconda della presenza o assenza dei target citati. Ne
deriva una serie di algoritmi guidati, tipo albero decisionale o flowchart, preimpostati dal computer, che vengono via via percorsi
dall’infermiere e conducono alla definizione ultimativa del grado di
priorità o codice colore. I vantaggi sono evidenti:
-
notevole facilitazione, rapidità ed efficacia della procedura;
-
uniformità delle codifiche, evitando l’aspetto di marcate
discrepanze percentuali nell’attribuzione di diversi codici tra differenti
operatori, legate probabilmente ad inesperienza ed insicurezza;
-
aiuto al personale meno esperto, poiché vengono accompagnati
e coadiuvati dal programma nella definizione del codice;
-
migliore registrazione e possibilità di utilizzazione statica dei
dati.
- 30 -
A fronte stanno la rigidità forse eccessiva degli algoritmi, il possibile
contrasto tra le conclusioni dell’algoritmo e l’impressione clinica
dell’operatore, che rischiano di venire bypassate con un ricorso
improprio alla variabile soggettiva dello stato di sofferenza, e
soprattutto il costo del programma dedicato.
Spot-check triage o triage a controllo casuale: è un sistema a rapida
occhiata nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti
rispetto all’intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi
relativi al problema principale. È un sistema che non fa uso di
protocolli o linee guida e non prevede rivalutazione del paziente se
non su sua precisa richiesta.
Triage out: già nella prima metà degli anni novanta alcuni studi
statunitensi hanno valutato la possibilità di allontanare dal DEA
pazienti non in emergenza-urgenza e le conseguenze, sia cliniche sia
economiche, di tale procedura. Allontanamento (triage out) vuol dire
che l’utente giudicato non affetto da patologie con carattere di
effettiva urgenza viene escluso dall’accesso al PS e indirizzato verso
altre forme di assistenza. Le ricerche, hanno fornito risultati incerti e
contradditori, sia sulla sicurezza per l’utente, sia per quanto concerne
vantaggi in termini di costo/beneficio. Le conclusioni sono perciò che
il triage out non sia al momento raccomandabile; Tale pratica sarebbe
comunque improponibile in Italia per motivi istituzionali e legislativi,
medico legali e deontologici.
Concludendo, oltre le descrizioni dei differenti modelli organizzativi,
il confronto tra forme e soluzioni tecniche adottate nel triage non può
- 31 -
essere condotto in modo astratto. Non esiste, in altre parole, un
modello in assoluto superiore ad un altro, potendosi piuttosto parlare
di maggiore estensione, completezza o semplificazione della funzione,
e tanto meno esiste un modello astrattamente valido per qualsiasi
situazione operativa. Il triage va pensato, costruito e adattato alle
singole e specifiche realtà, tenendo conto delle numerose variabili
rappresentate dalla struttura, dagli spazi, dalla logistica di ogni PS,
dalle attrezzature, risorse umane, competenze disponibili, dallo
sviluppo della rete con il sistema di emergenza territoriale, dai
supporti informatici in uso, e purtroppo dei costi sostenibili. Al di là
del modello adottato, la formazione e l’aggiornamento continuo del
personale, l’abitudine a verificare periodicamente e sottoporre
controlli di qualità il triage, come tutta l’attività del servizio, possono
fare la differenza.
- 32 -
L’Infermiere di Triage: caratteristiche e criteri per la
formazione specifica.
Qualunque sia la strategia procedurale in corso di Triage appare
evidente che la formazione specifica del personale è requisito
indispensabile per attuare un Triage efficace. Le indicazioni normative
sottolineano l’esigenza di sostenere il cambiamento organizzativo,
derivante
dall’inserimento
delle
metodiche
di
Triage
per
l’accettazione dell’utente in DEA, con un’adeguata ed indispensabile
azione formativa attivata dalle Aziende Sanitarie Regionali. Pur non
specificando nel dettaglio il tipo di formazione da garantire, i
riferimenti normativi individuano i compiti dell’infermiere di Triage,
efficace punto di partenza per la costruzione di un percorso formativo
orientato all’acquisizione di competenze professionali.
Il processo di formazione deve prevedere:
1. Laurea in infermieristica o titolo equipollente;
2. Esperienza minima di almeno sei mesi in Pronto Soccorso;
3. Formazione continua attraverso la rotazione periodica nelle varie
aree di PS.
4. Capacità decisionale;
5. Training in Basic Life Support;
6. Capacità di utilizzare il processo di assistenza nel Triage;
7. Conoscenza delle tecniche relazionali;
8. Nozioni di informatica.
- 33 -
Tale formazione si acquisisce attraverso:
1. Partecipazione a corsi di formazione;
2. Visite documentative e partecipazione a convegni sul Triage;
3. Iniziative di formazione continua a supporto della fase di
addestramento (gruppo di lavoro interno).
La formazione del personale è un “continum” di acquisizioni, di
esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di ragionamenti
specifici, di riconoscimenti di modelli, di intuizioni, di schemi mentali
condivisi fra i vari operatori addetti. La formazione deve portare alla
capacità di stabilire delle priorità in rapporto alle esigenze e alle
possibilità del momento delle strutture di cui si dispone. Presso il
servizio di Pronto Soccorso dell’I.R.C.C.S., Fondazione Policlinico
San Matteo di Pavia la formazione del Triage è articolata attraverso:
1. Corso base di formazione per IT13: parte tecnica
2. Corso base di formazione per IT: parte relazionale di
comunicazione – comportamento e relazione con il pubblico.
3. Corso Avanzato di formazione per IT: parte tecnica.
4. Corso Avanzato di formazione per IT: parte relazionale (roleplaying di “pazienti difficili”)
5. Corso di formazione permanente per IT a cadenza semestrale, con
verifica e revisione dell’attività di Triage svolta.
Nei requisiti specifici per l’accreditamento delle Strutture di
Emergenza e Urgenza emanati dall’agenzia sanitaria regionale dell’
13
Infermiere triagista
- 34 -
Emilia Romagna, alla voce “Clinical competence e formazione del
Personale infermieristico di Pronto Soccorso” viene evidenziato che la
formazione continua e il mantenimento della competenza clinica
assumono particolare rilevanza per il personale sanitario delle strutture
di emergenza - urgenza al fine di assicurare standards operativi
omogenei e sufficienti. L’attuale mancanza di un corso di
specializzazione universitario specifico e di un percorso formativo
dedicato per gli infermieri dell’emergenza, rappresenta una grave
carenza per la conseguente mancanza di precisi riferimenti di settore.
Pertanto, la definizione degli obiettivi e degli indicatori del percorso
formativo così come la definizione di specifiche aree di utilizzo del
personale in addestramento rappresentano un momento fondamentale
nell’assetto organizzativo e strutturale dell’area dell’emergenzaurgenza. L’infermiere che opera presso la struttura di EmergenzaUrgenza deve acquisire entro 3 anni dall’assunzione la seguente
formazione specifica :
• Corso di BLSD14;
• Corso di PBLS15;
• Corso di Triage;
• Corso di Elettrocardiografia di base ed aritmie;
• Corso sulla mobilizzazione/immobilizzazione dei traumi;
• Corso di informatica di base (nelle realtà informatizzate);
• Corso di PTC16e PHTLS17
(per il 25% degli infermieri in
servizio/anno)
14
Basic Life Support Defibrillation
Pediatric Basic life Support
16
Prehospital Trauma Care
17
Prehospital Trauma Life Support
15
- 35 -
Tutto il personale di supporto che opera presso le Strutture di Pronto
Soccorso e Medicina d’Urgenza ed emergenza territoriale, deve essere
progressivamente formato con un Corso di BLSD ed un Corso per la
corretta movimentazione dei carichi18.
Inoltre la formazione permanente deve comprendere un programma di
attività educative finalizzate all’aggiornamento continuo degli
standard professionali ed al mantenimento della competenza clinica. Il
Responsabile dell’U.O. deve prevedere un piano annuale di
formazione/aggiornamento
per
adeguare
i
comportamenti
dei
professionisti nei principali settori dell’emergenza-urgenza. Tale
piano dovrà tenere conto della necessità di acquisire i crediti formativi
previsti, secondo le norme ECM.
Mantenimento
della
competenza
clinica:
la
competenza
dei
professionisti deve essere documentata in un registro che contenga
l’elenco delle attività di formazione svolte all’interno dell’U.O. e che
indichi il tipo di attività, il periodo e il luogo di espletamento. Per ogni
medico ed ogni infermiere deve essere pertanto predisposta una
scheda personale verificata in maniera documentata dal Responsabile
dell’unità operativa, a conclusione di ogni anno di attività, con
valutazione dei seguenti indicatori:
-
Numero di crediti formativi/anno
-
Numero di aggiornamenti clinici annuali/triennali
-
Numero e tipologia delle procedure pratiche da acquisire
-
Numero e tipologia delle esperienze formative
-
Modalità di partecipazione ai programma di qualità aziendale
18
D.Lgs 626/94
- 36 -
Personale infermieristico: il mantenimento della competenza clinica
del personale infermieristico avviene attraverso:
-
Retraining di BLSD, PBLS e PTC/PHTLS, ICLS19
-
Corsi di formazione per la gestione della relazione “difficile”
-
Verifica/formazione mirata sui casi di sottostima al Triage
-
Corso di formazione sulla gestione delle vie aeree e ventilazione
assistita
-
Valutazione delle performance relazionali dell’operatore in
relazione ai protocolli fissati nella singola Centrale e alle
caratteristiche della risposta adottata sul territorio (es:
politrauma, IMA, dolore toracico, addome acuto, insufficienza
respiratoria, shock).
19
Intermediate Cardiac Life Support
- 37 -
Classificazione delle priorità in emergenza
Il sistema di classificazione deve essere semplice da utilizzare. In
molti Paesi Europei viene utilizzata una classificazione a 5 priorità,
quale scala delle priorità nell’emergenza:
- priorità 1 : emergenza;
- priorità 2 : urgenza;
- priorità 3 : situazione non urgente;
- priorità 4 : situazione in cui si può inviare il paziente in un altro
servizio;
- priorità 5 : situazione in cui si può dare un appuntamento
In alcune realtà il sistema di Triage utilizza i codici a sigle:
-
EU: Estrema urgenza
-
UP: Urgenza primaria
-
US: Urgenza secondaria
-
NU: Nessuna urgenza
Oppure i codici numerici:
-
codice 3: Emergenza
-
codice 2: Urgenza
-
codice 1: Urgenza differibile
- 38 -
Non è importante il tipo di codice prescelto, ma è indispensabile un
linguaggio universale comune nello stesso ambito di intervento. In
molte realtà italiane, inclusa la nostra, tra le varie metodiche di
assegnazione del codice di gravità si è scelto di adottare i Codici
Colore, in analogia con i criteri definiti dal Ministero della sanità20,
con una classificazione a 4 priorità, secondo le seguenti modalità:
Codice Rosso: Questo codice viene assegnato ai pazienti in imminente
pericolo di vita, ossia a quei pazienti in cui è in atto il cedimento di
almeno una delle tre grandi funzioni vitali (respiro, circolo,
coscienza). Il pronto soccorso blocca la propria attività e si prepara a
ricevere il paziente approntando l’ambulatorio a maggiore tecnologia.
Per avvertire gli altri pazienti in attesa viene accesa l’insegna
luminosa: “Emergenza Attendere”. L’ accesso deve essere immediato
e non vi è tempo di attesa.
Codice Giallo:
Questo codice viene assegnato ai pazienti in
potenziale pericolo di vita, cioè a quei pazienti in cui vi è la minaccia
di cedimento, l’alterazione di una funzione vitale. Il personale del PS
si presta per ridurre al minimo i tempi di attesa. L’accesso è
immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto, ed il tempo
medio di attesa non dovrebbe superare i dieci minuti. È necessaria
una rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti.
Codice Verde: Questo codice viene assegnato ai pazienti che
necessitano di una prestazione medica differibile, cioè a quei pazienti
20
D.M. 15 maggio 1992
- 39 -
che non presentano compromissione dei parametri vitali, che non
appaiono sofferenti, che risultano avere coscienza integra e per i quali
è estremamente improbabile un peggioramento clinico. L’accesso
avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente va rivalutato ogni 30-60
minuti.
Codice Bianco: Questo codice viene assegnato ai pazienti che
richiedono prestazioni sanitarie che non sottendono alcuna urgenza e
per le quali sono normalmente previsti percorsi alternativi
extraospedalieri (medico curante, ambulatori specialistici, ecc). I
pazienti vengono comunque assistiti, ma solo dopo che il personale ha
risolto i casi più urgenti. L’accesso avviene dopo i codici rossi, gialli e
verdi e la rivalutazione è a richiesta. Queste prestazioni sono soggette
al pagamento del ticket.
- 40 -
Il processo decisionale
Alla base del triage, soprattutto del triage globale, c’è il processo
decisionale che è un sistema volto ad identificare i problemi, a
raccogliere ed analizzare le informazioni ottenute. L’infermiere non fa
né diagnosi né terapia né dimette o ricovera un paziente ma formula
un giudizio di gravità clinica basato sul sintomo principale riferito
dalla persona, sulla raccolta anamnestica, sulla condizione attuale ed
effettua una valutazione obiettiva dei parametri vitali, del colorito
cutaneo, della temperatura, della sudorazione e del livello di
coscienza. Gli infermieri che effettuano il triage devono seguire dei
protocolli, sintetici e chiari, che sono stati concordati tra medici e
infermieri del DEA. L’attribuzione del codice colore di priorità è il
prodotto finale di un complesso processo decisionale, scientifico e
sistematico, che consta di quattro fasi:
1. “valutazione sulla porta”. È la valutazione immediata all’ingresso
in PS, deve essere rapida per poter identificare i casi in cui è richiesto
un intervento immediato. L’infermiere deve prestare immediatamente
attenzione ai pazienti con:
•
Compromissione delle funzioni vitali
•
Psicosi acute (potenzialmente pericolosa per sé o per gli altri)
•
Traumatismi di organi o apparati vitali
•
Traumi da violenze fisiche o psicologiche
In ogni caso l’infermiere deve valutare nel paziente alcuni elementi
fondamentali quali:
- 41 -
•
Pervietà delle vie aeree (airways)
•
Respiro
(breathing)
•
Circolo
(circulation)
•
Eventuali deficit neurologici o alterazioni dello stato di
coscienza
•
Aspetto generale
2. Raccolta dati. Attraverso l’intervista e l’osservazione verranno
valutati i segni e sintomi del paziente. In questa fase si utilizza sia la
valutazione
soggettiva
(paziente,
parenti,
accompagnatori,
soccorritori) che quella oggettiva. La valutazione soggettiva si
compone di varie fasi:
· Sintomo generale ed evento presente. Vale a dire le circostanze in cui
si è svolto l’evento, la descrizione del problema, il meccanismo del
trauma, ed eventualmente una progressione dei sintomi;
· Dolore. Importante è valutare il dolore, tipo, sede, se è provocato o
alleviato da qualcosa, se c’è un’irradiazione, l’intensità e da quanto
tempo è cominciato;
· Sintomi associati. Spesso i pazienti omettono di riferirli perché
pensano siano poco importanti, è compito dell’infermiere di triage
cercare la presenza di altri segni o sintomi associabili alla condizione
attuale;
· Anamnesi patologica remota. È molto importante capire quali sono, e
se esistono, altre patologie di base, croniche e non, perché ci permette
di conoscere meglio il paziente e la sua condizione attuale.
La valutazione oggettiva è costituita dall’esame fisico del paziente e
dalla documentazione sanitaria dello stesso. Per eseguire il più
rapidamente possibile un esame fisico accurato e mirato si possono
- 42 -
usare scale mentali per valutare tutti gli elementi utili. Al termine del
processo di valutazione viene confermato o smentito il sintomo
principale che era stato ipotizzato. Importante per un infermiere di
triage è anche lasciarsi guidare dall’intuizione cioè quel sesto senso
che ci dice che un paziente è grave, magari più di quanto sembri o è a
rischio di complicanze. Questo intuito è basato sull’esperienza,
sull’osservazione di moltissimi casi clinici, sulla conoscenza delle
patologie e sul confronto con altre figure professionali.
3. Decisione di triage. È l’attribuzione del codice di gravità, è il
culmine di un processo molto complesso basato sulla valutazione delle
condizioni del paziente, sulla possibilità di complicanze entro breve e
medio termine e sulla disponibilità di risorse. La decisione di triage
non è soltanto quella presa al termine della valutazione ma può essere
variata dall’infermiere in qualunque momento. Il codice di priorità è
un codice di ingresso che è conseguente ad una valutazione in base a
segni e sintomi. Come abbiamo detto prima non è una fase rigida,
bensì il codice può variare in ogni momento se l’infermiere reputa
variata la condizione del paziente.
4. Rivalutazione. può essere definita come l’insieme di tutti quegli
accorgimenti che vengono messi in atto per evidenziare errori fatti alla
valutazione
iniziale.
Il
codice
colore
di
priorità
assegnato
dall’infermiere all’ingresso del paziente in PS non è una etichetta
immodificabile, ma vi è sempre la possibilità della variazione del
codice assegnato secondo l’evoluzione clinica. Per semplicità si punta
ad evidenziare gli elementi di aggravamento o peggioramento del
quadro, che rendono quindi il caso più urgente, tralasciando quelli di
- 43 -
miglioramento dello stesso, poiché non è consigliabile retrocedere i
pazienti nella scala delle priorità. A seconda del codice colore sono
stabiliti, dalle società scientifiche, degli intervalli di tempo entro cui il
paziente deve essere rivalutato: solitamente ogni 5 minuti per un
codice giallo e ogni 30 minuti per un codice verde. Il tempo dedicato
ad ogni paziente non dovrebbe superare i 5 minuti. La rivalutazione
consiste principalmente nella misurazione dei parametri vitali del
paziente ed eventualmente nella quantificazione dell’intensità del
dolore. Se i parametri misurati inizialmente si sono modificati, il
codice colore di priorità potrà essere aumentato o diminuito
dall’infermiere in qualsiasi momento. Può essere difficile valutare
quando le modificazioni dei parametri vitali indicano davvero un
cambiamento delle condizioni del paziente; come aiuto mnemonico
può essere utilizzata la regola del “30+30+30=90”, ovvero siamo in
presenza di un’evoluzione del paziente e il codice deve aumentare di
un gradino nella scala colore quando si verifica uno dei seguenti
fenomeni:
•
la pressione arteriosa scende di 30 mmHg
•
la frequenza cardiaca sale di 30 battiti/minuto
•
la frequenza respiratoria supera i 30 atti/minuto
•
la saturazione di ossigeno scende sotto il 90%
In ogni caso il triagista non è tenuto a seguire ciecamente alcuna
regola e se trova alterazioni anche minori di alcuni parametri, o
sintomatologia a suo parere significativa, deve aumentare il codice del
paziente. Questa fase permette all’infermiere, non solo di mantenere
corretti i codici di priorità assegnati, ma anche di mantenere sotto
controllo i pazienti in attesa e di far percepire loro un continuum
nell’assistenza, di essere controllato da personale sanitario competente
- 44 -
e di non sentirsi abbandonato. È quindi un determinante di qualità
percepita dall’utente. In questa fase molto importante all’interno del
processo di Triage si richiede all’infermiere grande attenzione,
sensibilità e abilità in quanto gli eventuali cambiamenti delle
condizioni di salute del paziente possono essere repentini, molto
subdoli o addirittura simulati. È consigliabile, visto il grande carico
emotivo di chi svolge il triage, che l’attività non venga svolta per più
di 4-5 ore al giorno.
- 45 -
Orientamenti e Protocolli
Per facilitare il Triage, il PS deve essere munito dei mezzi necessari
per rispondere ai seguenti obiettivi:
-
definire le politiche in vigore nell’Azienda;
-
definire i protocolli da rispettare;
-
determinare e descrivere i compiti dell’infermiere di Triage,
indicare le gerarchie e le responsabilità;
-
permettere la valutazione del Triage.
Esaminata la situazione e accertato che il caso presentato corrisponde
a quanto descritto, la soluzione da adottare deve essere sempre la
stessa (quella prevista dal protocollo) per cui l’infermiere procede
secondo le modalità operative indicate evitando di fronte a situazione
ambigue l’adozione di decisioni fondate su criteri esclusivamente
soggettivi. Le linee guida per il sistema urgenza-emergenza, emanate
nel 1996 dal Ministero della Sanità in applicazione al DPR 27 marzo
1992, considerano in un apposito paragrafo le “funzioni di Triage”. Si
legge testualmente che “all’interno dei DEA deve essere prevista la
funzione di Triage, come primo momento di accoglienza e valutazione
dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le
priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale
Infermieristico (...) che opera secondo protocolli prestabiliti dal
dirigente del servizio”. L’attività di Triage di Pronto Soccorso è
quindi regolata dalla presenza di protocolli operativi basati su
evidenze scientifiche (EBN), condivisi dalla comunità professionale,
- 46 -
che devono rispondere alla più aggiornata letteratura scientifica in
materia, dovranno cioè essere al passo con le più moderne legis artis
del settore e, per quanto stabilito dalla legge, approvati dal
Responsabile del Servizio. La letteratura scientifica che si è occupata
dell’argomento ha specificato che sono condizioni indispensabili dei
protocolli “la correttezza, l’applicabilità, la chiarezza e la
trasparenza, la condivisibilità e la flessibilità, ovvero la mutabilità nel
tempo
in
funzione
dell’aggiornamento
e
delle
conoscenze
scientifiche”. Pertanto è indispensabile definire:
-
la classificazione della priorità delle emergenze;
-
una guida di classificazione dei pazienti secondo le priorità;
-
la scheda di Triage da utilizzare;
-
le linee guida da seguire per i pazienti in osservazione,
trasferimento o in attesa di ricovero.
Confermata l’utilità e l’importanza di effettuare una selezione dei
pazienti, si evince la necessità di stilare protocolli attraverso
l’elaborazione di criteri predefiniti e condivisi. Il margine di errore
nella valutazione esiste. I protocolli di valutazione devono essere
applicati in modo adeguato e “personalizzato”, devono avere
caratteristiche di dinamicità, nonché permettere un continuo
monitoraggio ed una continua valutazione dei risultati.
Molti sono i motivi che spingono lo staff di un dipartimento di
emergenza a ricercare dei protocolli/linee guida che aiutino nello
svolgimento di tale delicato e non semplice compito. Gli obbiettivi
delle linee guida sono:
-
uniformare le procedure
-
migliorare la qualità del Triage
-
ridurre i rischi della sotto/sovrastima
- 47 -
-
identificare immediatamente i pazienti urgenti
-
ridurre i tempi d’attesa
-
migliorare la distribuzione del volume e del flusso dei pazienti.
È dimostrato che delle linee guida chiare, precise e complete aiutano il
personale di Triage a migliorare il proprio processo decisionale
riducendo i rischi di sotto e sovrastima, in virtù del fatto che la
decisione personale è convalidata dal protocollo. Inoltre la
classificazione di urgente o non urgente è seguita da un formale
processo di rivalutazione qualora ce ne fosse bisogno. Caratteristiche
delle linee guida sono:
-
avere contenuti chiari, precisi, completi;
-
essere facile lettura e non interpretabili soggettivamente;
-
essere dinamiche;
-
devono avvallare progetto decisionale del personale;
-
devono rispondere al progetto del personale.
Lo studio e l’attuazione di esercizi interattivi e la conseguente
conoscenza del proprio valore influenzano la sicurezza nel prendere
decisioni; le relazioni costruttive con i collaboratori influenzano
l’efficacia del Triage che rappresenta per gli Infermieri un ruolo molto
impegnativo e stressante per cui è doveroso fornirgli dei supporti e dei
riconoscimenti. Nei contesti21 in cui vengono applicate le linee guida
i risultati sono:
-
uniformità
del
personale
medico
e
nell’attribuzione del codice di gravità;
-
riduzione dei tempi di attesa;
-
riduzione dei rischi legati alla sotto o sovrastima;
21
Van Boxel, 1995
- 48 -
infermieristico
-
maggior soddisfazione dell’utenza;
-
riduzione dei costi.
L’infermiere, come del resto qualsiasi professionista, risponde in sede
penale, civile e disciplinare:
-
Compete
all’infermiere
l’attivazione
di
processi
di
cambiamento dei protocolli in base all’esperienza maturata.
-
L’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli
e di questa attività risponde secondo gli usuali canoni della
responsabilità colposa per negligenza, imperizia e imprudenza.
-
L’infermiere risponde della sottostima nell’assegnazione dei
codici di gravità, in relazione all’accaduto.
- 49 -
Scheda di Triage
La scheda di Triage deve comprendere i seguenti 9 elementi:
1) Valutazione sistematica:
a) Vie aeree
b) Respirazione
c) Circolazione
d) Stato di coscienza
2) Motivi principali della richiesta di intervento
3) Anamnesi patologica prossima e remota
4) Parametri vitali e segni neurologici
5) Esame obiettivo in relazione al motivo della richiesta d’intervento
6) Farmaci assunti
7) Esami diagnostici
8) Assistenza eseguita dall’infermiere di Triage
9) Nuova valutazione, se necessario.
Una scheda di Triage per tutti coloro che si presentano al P.S.
permette di valutare:
- la continuità delle cure erogate al paziente dal momento del suo
arrivo fino alla dimissione o il ricovero;
- l’appropriatezza dell’assistenza fornita;
- le indicazioni date al paziente prima di rimandarlo a casa.
- 50 -
- 51 -
- 52 -
22
22
Scheda informatizzata Triage Policlinico San Matteo Pavia
- 53 -
Valutazione dell’attività
La valutazione è un momento indispensabile per verificare l’efficienza
del sistema Triage. Essa deve far emergere gli aspetti positivi da
potenziare, gli aspetti negativi da correggere, stabilire il bisogno di
formazione e di sviluppo professionale degli infermieri. Occorre far
comprendere che, in questo caso, la valutazione è rivolta alla
prestazione e non alla performance personale. Il sistema valutativo
deve essere progettato per limitare la soggettività mediante:
• la condivisione dei fattori di valutazione;
• la condivisione di criteri di valutazione e l’individuazione di
indicatori quanto più possibile verificabili;
• la definizione di un processo valutativo che possa prevedere
anche la pluralità di soggetti valutatori.
È importante poter utilizzare degli indicatori per valutare l’efficacia
del processo di Triage. Gli indicatori sono variabili quantizzabili,
qualcosa cioè di misurabile, di quantitativo o almeno di paragonabile,
che ci consentono di descrivere sinteticamente un fenomeno
complesso e di valutarne l’andamento temporale. Un buon indicatore
deve essere 23:
•
Misurabile
•
Importante (rileva un problema frequente o con notevoli
conseguenze)
•
23
Semplice, chiaro
Secondo il GFT, San Marino
- 54 -
•
Utilizzabile, utilizzato
•
Risolvibile: un problema su cui si può intervenire con le risorse
disponibili
•
Accettabile, da chi deve rilevarlo e applicarlo
Solitamente è necessario utilizzare un sistema organizzato da
indicatori, che fornisca un’informazione più ampia rispetto a quella
data dagli indicatori considerati separatamente. Questo sistema di
indicatori andrebbe sviluppato localmente, in base anche agli obiettivi
di verifica e di miglioramento che ci si prefigge, definito nelle sue
modalità di rilevazione e di utilizzo, nonché validato e condiviso dagli
operatori interessati. La complessità di questo sistema di indicatori
deve essere valutata in funzione dell’impegno aggiuntivo di risorse
necessario e dall’utilità concreta delle informazioni che se ne
ricavano. Alcuni indicatori possono essere utilizzati soltanto a
campione, per esempio in alcuni giorni prefissati, oppure in occasione
di cambiamenti o innovazioni nel sistema di Triage; altri invece
andrebbero rilevati con modalità continuativa. Esistono due principali
categorie di indicatori:
•
Basati su dati aggregati, ottenuti combinando i dati di più eventi o
procedure riguardanti soggetti differenti; possono essere costituiti
da un’unica variabile (per esempio una media) o dal rapporto fra
più variabili (per esempio una percentuale);
•
Eventi
sentinella,
ottenuti
individuando
singoli
eventi
potenzialmente evitabili, ognuno dei quali richiede un’indagine per
rimuovere le cause che lo hanno indotto.
- 55 -
Gli indicatori sono uno strumento di descrizione e misura; perché il
valore dell’indicatore diventi un’informazione, è necessario che venga
posto a confronto con dei valori di riferimento, gli standard.
Esistono diversi tipi di standard:
•
Standard di partenza: valore dell’indicatore all’inizio del periodo
considerato;
•
Standard di accreditamento: valore che deve essere rispettato per
ottenere un accreditamento di tipo autorizzativo;
•
Standard di qualità: valore prestabilito secondo criteri di qualità
•
Obiettivo di miglioramento: lo standard posto come obiettivo da
raggiungere in un intervallo temporale prestabilito per avvicinarsi
il più possibile allo standard di qualità;
•
Standard di riferimento superiore e inferiore: valori calcolati sulla
base di valori osservati in tempi diversi o strutture diverse, e che
delimitano un ambito di variazione accettabile dell’indicatore.
Gli standard sono dei valori assunti o auspicati di quegli indicatori su
una scala di riferimento, e possono essere propri del servizio o fare
riferimento a “benchmarking” esistenti. Fra i numerosi indicatori
possibili è necessario operare una scelta in base a criteri di utilità e di
impegno di risorse; il tempo utilizzato per raccogliere informazioni
deve produrre, in termini di miglioramento del processo, risultati
migliori di quelli che si sarebbero ottenuti impiegando lo stesso tempo
in attività assistenziali. Altra procedura che può risultare idonea alla
valutazione di un sistema di Triage è quella dell’“audit clinical”,
questo sistema di valutazione ha anche valore formativo per il
professionista in quanto educa a un atteggiamento auto valutativo
facilitando l’aggiornamento delle conoscenze e il miglioramento della
pratica, e facilita l’individuazione dei fattori chiave che condizionano
- 56 -
la buona pratica clinica permettendo l’individuazione degli elementi
da monitorare nel tempo. Qualsiasi sia la metodologia di valutazione
adottata, l’importante è che i risultati vengano analizzati dall’equipe e
dai loro responsabili per riflettere e riprogrammare al fine di
migliorare il proprio operato, e presentati ai vertici aziendali,
all’opinione pubblica per far conoscere, dimostrare, chiedere ed
eventualmente premiare.
Nelle realtà in cui la funzione di Triage è
divenuta una delle normali attività di pronto soccorso, hanno assunto
notevole importanza i sistemi di verifica. Molte ormai sono le
esperienze di gruppi che, sulla base dei dati raccolti nella propria
realtà, hanno realizzato modifiche organizzative atte a migliorare le
modalità di lavoro (per es. suddivisione del turno al Triage in base
all’affluenza, calcolo dei carichi di lavoro sulla base degli accessi
suddivisi per codice colore, utilizzo di indicatori quali il tempo medio
di attesa per codice come standard per processi di miglioramento,
ecc.); i dati raccolti si rivelano anche particolarmente utili per
documentare e motivare richieste di risorse rivolte ai vertici aziendali.
- 57 -
Definizione di qualità
Definire il concetto di qualità non è semplice in quanto “Qualità” è un
concetto astratto che ciascuno può rivestire a suo piacimento, a
seconda del suo passato, della sua educazione, del livello sociale e
delle esigenze, le quali, come noto cambiano con il mutare del
contesto. Quindi non esiste una precisa definizione del termine qualità
che possa andar bene per tutte le circostanze, a meno di non essere
generici. Molti teorici e cultori della qualità si sono impegnati nel
formulare proposte sintetiche ma esaustive per spiegare cosa s’intende
per qualità, nei diversi momenti di evoluzione del concetto:
-
“Conformità alle specifiche”24;
-
“Rispondenza all’uso”25;
-
“Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche soddisfa i
requisiti”26;
-
“La qualità è un obiettivo di eccellenza dell’organizzazione. La
qualità è anche una metodologia e una via per promuovere la
partecipazione attiva degli individui, basata sul coinvolgimento e sulla
responsabilità di ciascuno”27.
Definire cos’è la qualità in campo sanitario è quindi argomento di
notevole complessità. Una definizione di qualità più specifica per
ambito sanitario può essere:
“Fare solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore
(efficacia pratica) con il minor costo (efficienza), a chi (accessibilità)
24
Crosby.
Juran.
26
ISO 9000:2000.
27
Carta europea della qualità, emessa nel 2000.
25
- 58 -
e soltanto a chi ne ha veramente bisogno (appropriatezza), facendo
fare le cure a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i
risultati ritenuti migliori (soddisfazione)”. Molte Regioni che hanno
sin da ora deliberato in merito a come fare qualità nel mondo sanitario
si sono ispirate ai modelli industriali per l’assicurazione della qualità.
Questi modelli sono riferiti alle ISO 9000.
- 59 -
Il protocollo di ricerca
Obiettivo
Il Pronto Soccorso costituisce un settore importante dell’attività delle
strutture sanitarie. In Lombardia, come su tutto il territorio italiano,
negli ultimi dieci anni è emerso il problema del sovraffollamento delle
strutture di Pronto Soccorso, ed in linea con le direttive nazionali ed il
precedente Piano Sanitario Regionale, sono stati attivati presso
numerosi Pronto Soccorso sistemi di triage infermieristico che
provvedono all’accoglienza ed alla valutazione del grado di priorità da
assegnare agli utenti che si rivolgono a queste strutture. A più livelli è
emersa la necessità di descrivere con maggiore precisione la
situazione per quanto riguarda l’organizzazione e la valutazione del
triage infermieristico presso le realtà operative.
Mentre negli anni scorsi l’attenzione degli amministratori e dei
professionisti del settore era rivolta all’attivazione di tali sistemi, oggi
è necessario riflettere se e come i sistemi di triage raggiungono i
propri obiettivi. Occorre innanzitutto verificare se quanto riferito in
numerosi incontri sul tema corrisponde alla realtà. In più occasioni è
stata riscontrata28 una certa eterogeneità tra i modelli e le
caratteristiche operative delle diverse strutture. Per realizzare al
meglio quanto contenuto nelle disposizioni di legge nazionali occorre
creare delle linee di indirizzo per definire criteri organizzativi comuni
28
“Il Triage Infermieristico in Pronto Soccorso: La situazione nelle strutture di PS e DEA in
Piemonte. Interno ARESS Novembre 2004
- 60 -
e guidare le singole realtà locali nell’organizzazione dei propri sistemi
di triage. Ancora poco sviluppata è l’attività di verifica dell’attività di
triage, la quale pur essendo prevista in molte strutture incontra ancora
notevoli difficoltà nella sua realizzazione; al momento non esiste un
sistema di indicatori comune, presupposto indispensabile per
effettuare valutazioni interaziendali. Questo studio si propone di
valutare gli indicatori presenti nelle diverse realtà, descrivendone le
caratteristiche e le modalità d’applicazione. Si propone inoltre come
momento di stimolo per gli operatori al fine di promuovere con
successivi momenti di confronto tra le diverse realtà la definizione di
criteri comuni e di direttive capaci di fornire risposte efficaci alle
necessità di coloro che tutti i giorni si trovano a svolgere tale
importante funzione o, più ancora, ne debbono usufruire in qualità di
utenti.
Obiettivo di questo progetto è quindi ricercare ed analizzare
l’organizzazione e le modalità di valutazione del triage infermieristico
in Pronto Soccorso previste per legge e attuato in alcune strutture delle
Aziende Sanitarie Italiane ed applicare il risultato della ricerca al DEA
di II° livello della Fondazione San Matteo di Pavia.
Nello specifico:
- Individuare e descrivere gli indicatori di risultato, citati dalle
normative.
- Definirne gli standard di riferimento, citandone eventuali
applicazioni in PS italiani.
-
Applicare alcuni degli indicatori raccolti al PS del San Matteo
Pavia.
- 61 -
Metodologia
Per la realizzazione dello studio è stata analizzata la letteratura in
materia di triage sia italiana sia internazionale. Inizialmente sono state
descritte le caratteristiche generali del Triage dalla nascita ad oggi,
analizzando le sue evoluzioni; successivamente studiando la
normativa nazionale e quella regionale sono stati estrapolati i punti
cardine sui quali è possibile commettere errori capaci di invalidare
l’intero processo di Triage.
Con la collaborazione di esperti del settore e sulla base della
letteratura è stata creata una tabella contenente diversi indicatori di
processo. A questo punto è stato scelto di applicare alcuni di questi
all’unità operativa del PS di Pavia, attraverso un questionario
somministrato agli infermieri che svolgono l’attività di Triage e un
secondo questionario da somministrare agli utenti che sono coinvolti
nel processo.
- 62 -
Gli indicatori specifici
INDICATORE
1. Modello di riferimento utilizzato: Triage globale.
2. Sistema di codifica della priorità: 4 codici colori.
3. Formazione dell’infermiere.
4. Conoscenza da parte degli Infermieri dei protocolli dell’Unità
Operativa in base ai quali attribuire il codice di priorità.29
5. Corretta individuazione sintomo principale.
6. Congruità dei codici assegnati.”30
7. Corretta compilazione della scheda infermieristica di triage.
8. Corretta rivalutazione.
9. Grado di soddisfazione dell'utenza.31
10. Soddisfazione degli operatori
11. Compilazione32 di report semestrali con l’andamento degli
indicatori di qualità.
29
30
Delibera della Giunta regionale Val d’Aosta n. 1232 in data 26 aprile 2004
G.U. (serie generale) N.285 del 7/12/2001.
31
Delib.G.R. 15-2-1999 n. 133, Pubblicata nel B.U. Calabria 5 marzo 1999, n. 20.
32
deliberazione della Giunta regionale n. 1232 in data 26 aprile 2004
- 63 -
1. Modello di riferimento: Triage Globale
Il Triage Globale è stato adottato come modello di riferimento essendo
attualmente considerato da numerosi esperti di settore il modello
ideale. A sottolineare l’importanza di tale metodo, la Regione
Piemonte ha voluto emanare una norma nella quale si afferma che
“…I sistemi di triage implementati nelle realtà piemontesi si devono
ispirare al modello del Triage Globale fondato su un approccio
olistico alla persona ed ai suoi familiari, che realizza la valutazione
infermieristica in base alla raccolta di dati soggettivi ed oggettivi,
alla considerazione di elementi situazionali significativi e all’effettiva
disponibilità di risorse della struttura.”33
2. Sistema di codifica della priorità
Nel rispetto della normativa nazionale34, il sistema di codifica del
codice di priorità in triage si deve articolare su quattro tipologie di
codice colore.
3. Formazione dell’infermiere
La Normativa35 prevede che “Il triage deve essere svolto da un
infermiere esperto e specificatamente formato…” “L'ITER formativo
deve essere rivolto al personale con diploma di infermiere
professionale o Laurea in infermieristica e con esperienza sul campo
di almeno sei mesi in pronto soccorso, e deve riguardare oltre
33
Delibera della Giunta Regionale del Piemonte 23 marzo 2005, n.43-15182
Gazzetta Ufficiale n°285 del 7 dicembre 2001. Accordo 25 ottobre 2001
35
Gazzetta Ufficiale n°285 del 7 dicembre 2001
34
- 64 -
l'insegnamento di base rispetto alle funzioni di triage anche lezioni di
psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di
conoscenza di tecniche relazionali.” Ogni realtà si è creata un proprio
piano didattico personalizzato ispirandosi a questi principi, elaborando
dei veri e propri corsi ad hoc o, come avviene oggi presso il Pronto
Soccorso di Pavia, utilizzando36 il Gruppo di Formazione Triage
(GFT). Nel 2003 la normativa37 ha previsto che l’iter formativo
dovesse contenere almeno:
- un corso per il sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali
nell'età adulta e pediatrica;
- un corso per il supporto di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera
e ospedaliera del paziente traumatizzato nell'età adulta e pediatrica;
- conoscenza dell'organizzazione del sistema di emergenza urgenza e
dei relativi protocolli;
- acquisizione delle capacità di relazione d'aiuto;
- conoscenza e gestione del lavoro di equipe;
- gestione dello stress e dei conflitti;
- acquisizione delle capacità di relazione nella comunicazione tra le
diverse componenti della rete dell'emergenza.
La Regione Emilia Romagna ha inoltre previsto38 che il mantenimento
della competenza clinica del personale infermieristico deve avvenire
attraverso:
- Retraining di BLSD, PBLS e PTC/PHTLS, ICLS.
36
Documento di Qualifica Dei Processi ed. 5, San Matteo Pavia 06.02.2006
«Linee-guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante
nel sistema di emergenza/urgenza».
Pubblicata nella Gazz. Uff. 25 agosto 2003, n. 196, S.O.
37
38
Delib.G.R. 17-1-2005 n. 23 Pubblicata nel B.U. Emilia-Romagna 24 febbraio 2005, n. 39
- 65 -
- Corsi di formazione per la gestione della relazione "difficile".
- Verifica/formazione mirata sui casi di sottostima al triage.
- Corso di formazione sulla gestione delle vie aeree e ventilazione
assistita.
- Valutazione delle performance relazionali dell'operatore in relazione
ai protocolli fissati nella singola Centrale e alle caratteristiche della
risposta adottata sul territorio (es: politrauma, IMA, dolore toracico,
addome acuto, insufficienza respiratoria acuta, shock).
Attualmente vi è la proposta di attivare un corso di perfezionamento in
“Esperto qualificato in Triage39 ” da parte dell’’Università degli Studi
di Genova della durata di 6 mesi, patrociniato dalla Società Italiana di
Medicina di Emergenza e di Urgenza, Regione Liguria. La sua
attivazione è motivata dall’osservazione che da quando è stato istituito
il modello organizzativo per la formazione del personale Ospedali ed
ASL si siano organizzati in modo non omogeneo per attuare la
formazione obbligatoria del proprio personale. Ad oggi non tutto il
personale è stato formato. Attualmente c’è un turn over annuale del
personale in Pronto Soccorso di circa il 20-25% annuo per cui è
opportuno che la formazione si svolga in modo permanente.
L’esigenza di un percorso formativo come quello proposto dalla
certificazione di “Esperto Qualificato in Triage” nasce dalla
constatazione che è indispensabile raggiungere un’omogeneità
procedurale e operativa nelle valutazioni dei pazienti e nelle
assegnazioni dei codici di priorità di accesso alla visita medica.
Finalità del Corso di Perfezionamento in “Esperto qualificato in
Triage” è quella di fornire al personale che opera in Pronto Soccorso
39
http://www.sdf.unige.it/documenti/triage.pdf ; Agosto 2006.
- 66 -
una preparazione specifica in questa fase delicata del percorso
assistenziale in medicina di emergenza/urgenza, consentendo ai
partecipanti
di
conseguire
la
Certificazione.
Il
Corso
di
Perfezionamento in “Esperto qualificato in Triage” si rivolge a
infermieri e medici e prevede due percorsi formativi Attualmente vi è
la proposta di attivare un corso di perfezionamento in “Esperto
qualificato in Triage40 ” da parte dell’’Università degli Studi di
Genova della durata di 6 mesi, patrociniato dalla Società Italiana di
Medicina di Emergenza e di Urgenza, Regione Liguria. La sua
attivazione è motivata dall’osservazione che da quando è stato istituito
il modello organizzativo per la formazione del personale Ospedali ed
ASL si siano organizzati in modo non omogeneo per attuare la
formazione obbligatoria del proprio personale. Ad oggi non tutto il
personale è stato formato. Attualmente c’è un turn over annuale del
personale in Pronto Soccorso di circa il 20-25% annuo per cui è
opportuno che la formazione si svolga in modo permanente.
L’esigenza di un percorso formativo come quello proposto dalla
certificazione di “Esperto Qualificato in Triage” nasce dalla
constatazione che è indispensabile raggiungere un’omogeneità
procedurale e operativa nelle valutazioni dei pazienti e nelle
assegnazioni dei codici di priorità di accesso alla visita medica.
Finalità del Corso di Perfezionamento in “Esperto qualificato in
Triage” è quella di fornire al personale che opera in Pronto Soccorso
una preparazione specifica in questa fase delicata del percorso
assistenziale in medicina di emergenza/urgenza, consentendo ai
partecipanti
di
conseguire
la
Certificazione.
Il
Corso
di
Perfezionamento in “Esperto qualificato in Triage” si rivolge a
40
http://www.sdf.unige.it/documenti/triage.pdf ; Agosto 2006.
- 67 -
infermieri e medici e prevede due percorsi formativi specifici
trattando i seguenti moduli:
Modulo 1 : Aspetti generali relativi al triage
Modulo 2 : Triage chirurgico - traumatologico
Modulo 3 : Triage medico
Modulo 4 : Triage specialistico
Modulo 5 : Triage pediatrico
Modulo 6 : Triage nella maxiemergenza – Medicina delle catastrofi
Modulo 7 : Aspetti generali relativi al triage II parte seconda.
specifici trattando i seguenti moduli:
Modulo 1 : Aspetti generali relativi al triage
Modulo 2 : Triage chirurgico - traumatologico
Modulo 3 : Triage medico
Modulo 4 : Triage specialistico
Modulo 5 : Triage pediatrico
Modulo 6 : Triage nella maxiemergenza – Medicina delle catastrofi
Modulo 7 : Aspetti generali relativi al triage II parte seconda.
Presso l’Ospedale S Eugenio di Roma viene utilizzato come indicatore
di qualità il numero di infermieri che hanno seguito un corso di Triage
nell’ultimo anno rispetto al totale degli infermieri in servizio,
utilizzando come standard minimo il 90 % degli infermieri.
A conferma che“ La partecipazione alle attività di formazione
continua costituisce requisito indispensabile per svolgere l’attività
professionale…..” 41
41
D.Lgs n°229/99
- 68 -
4. Conoscenza da parte degli Infermieri dei protocolli dell’unità
operativa in base ai quali attribuire il codice di gravità
Dalla definizione di Triage fornita dal DPR 27/3/’9242, come “…primo
momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri
definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento” si pone la
necessità che esistano dei “criteri definiti”.
Il “Manuale per
l’accreditamento delle strutture e delle attività sanitarie e sociosanitarie svolte da soggetti pubblici e privati” della Val d’Aosta
43
impone tra i requisiti “l’esistenza di procedure operative scritte e
firmate dal responsabile in base alle quali attribuire il codice di
gravità”. Secondo la Delibera della Giunta Regionale del Piemonte 23
marzo 2005, n.43-1518244: “Ogni Pronto Soccorso deve disporre di
protocolli di triage, elaborati da un gruppo interdisciplinare (medici
ed infermieri esperti), approvati dal responsabile medico ed
infermieristico del servizio e del dipartimento ed adeguatamente
diffusi e condivisi da tutte le professionalità coinvolte. Il sistema di
protocolli deve essere articolato per sintomi principali e deve
prevedere criteri di valutazione per le situazioni sintomatologiche che
con maggior frequenza si presentano in Pronto Soccorso; è
aggiornato alle migliori evidenze scientifiche del momento e si adatta
alle specificità del contesto al quale si riferisce.” La Società Italiana
42
“Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria di emergenza” e successiva approvazione nella Conferenza Stato-Regioni pubblicata con
Decreto del Ministero della Sanità su G.U. del 17/5/96
43
deliberazione della Giunta regionale n. 1232 in data 26 aprile 2004
44
Bollettino Ufficiale n. 20 del 19 / 05 / 2005
- 69 -
Medicina D’Emergenza-Urgenza impone
45
“l’evidenza di protocolli
per la formazione e l’aggiornamento del personale addetto al triage e
della didattica seguita dal personale”. “Ogni struttura dovrà
garantire una periodica revisione dei protocolli di triage prevedendo
intervalli temporali non superiori a tre anni”.
Altre numerose norme regionali riprendono questo concetto ma non
sono state riportate poiché si rifanno comunque alle linee guida
ministeriali. Gli scopi delle linee guida sono essenzialmente quelli di
guidare il professionista nel percorso assistenziale, uniformare i
comportamenti
e
garantire
all’utente
lo
stesso
trattamento
indipendentemente dalla presenza di uno piuttosto che di un altro
operatore.
5. Corretta individuazione del sintomo principale
Il primo obiettivo del triage è rappresentato dal riconoscimento dei
segni e dei sintomi e quindi dall’identificazione del sintomo
principale; l’infermiere non fa né diagnosi né terapia né dimette o
ricovera un paziente ma formula un giudizio di priorità clinica basato
sul sintomo principale riferito dalla persona, sulla raccolta
anamnestica, sulla condizione attuale ed effettua una valutazione
obiettiva dei parametri vitali, del colorito cutaneo, della temperatura,
della sudorazione e del livello di coscienza. Tale giudizio è uno degli
elementi indispensabili da riportare sulla scheda di triage ed è stabilito
confrontando il sintomo considerato come principale con la diagnosi
finale con uno standard di riferimento > 90%. È quindi fondamentale
45
“Standard strutturali e tecnologici organizzativi e di personale delle Strutture di Pronto Soccorso
e Medicina d’Urgenza” 2005.
- 70 -
individuare il sintomo principale per poter attribuire il relativo codice
di priorità facendosi guidare dal rispettivo protocollo.
6. Congruità dei codici assegnati
Esaminando le Linee Guida sul Triage intraospedaliero emanate dal
Ministero della Salute, d’intesa con i Presidenti delle Regioni, si può
apprendere che “… per poter assicurare un livello qualitativo
adeguato occorre prevedere la verifica periodica della congruità dei
codici assegnati.”46 Sfogliando Il “Manuale per l’accreditamento delle
strutture e delle attività sanitarie e socio-sanitarie svolte da soggetti
pubblici e privati” della Val d’Aosta47 è facile osservare che impone
tra i requisiti:“… periodica verifica della congruità tra codice
attribuito e reale gravità clinica”; inoltre sottolinea che “…deve
avvenire con cadenza semestrale l’osservazione dell’andamento degli
indicatori di qualità…”. Presso il Pronto Soccorso Vito Fazzi di
Lecce, per effettuare la verifica di qualità della valutazione della
funzione di Triage viene considerato tra gli indicatori: “ la Congruità
tra codice di priorità e di gravità : lo standard di riferimento deve
essere pari al 98%. Al Dipartimento d’Emergenza ed Accettazione di
Imola la congruità del codice assegnato, misurato come la percentuale
dei codici non appropriati sul totale dei codici assegnati, ha uno
Standard ≤ 9 % con rilevazione a campione di 30 schede con cadenza
mensile. Rileggendo la definizione del triage come “Percorso
decisionale dinamico, basato sull’attuazione di un processo
metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta
46
G.U. (serie generale) N.285 del 7/12/2001
47
deliberazione della Giunta regionale n. 1232 in data 26 aprile 2004
- 71 -
gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante
l’utilizzo
di
un
sistema
di
codifica
indicante
la
priorità
assistenziale”48 risulta evidente il peso che detiene questo indicatore.
L’infermiere che svolge il triage valuta la criticità e stabilisce la
priorità di accesso assegnando un codice che contribuirà o spesso
determinerà il tempo che un utente in potenziale pericolo di vita
dovrà attendere per ricevere le opportune cure mediche. In casi
veramente urgenti non è un piccolo particolare ricevere un codice
giallo oppure un codice verde, ma potrebbe significare ricevere la
possibilità di continuare a vivere o morire, annullando i benefici
operativi dell’applicazione del triage. L’infermiere dovendo attribuire
un codice può incorrere nel rischio di sottostimare o sovrastimare il
problema; la sottostima del problema (Undertriage) implica il rischio
di un ritardo di cura mentre la sovrastima del problema (Overtriage)
rende il triage inutile. Nel progetto “Benchmarking Pronto Soccorso
1997” della Regione Emilia Romagna, vengono considerati come
Standard di riferimento per la sottostima 2 ± 1% e per la sovrastima
25 ± 5%, rilevati con verifica a campione con cadenza mensile.
Poiché la normativa prevede l’esistenza di procedure operative scritte
e firmate dal responsabile in base alle quali attribuire il codice di
gravità, per verificare la congruità del codice assegnato la metodologia
per rilevare questo indicatore potrebbe essere confrontare i dati
raccolti con i relativi protocolli. Un problema che si potrebbe però
riscontrare è che l’infermiere spesso non scrive nel dettaglio, anche se
analizzate mentalmente al momento, tutte le informazioni utili al fine
di attribuire il codice appropriato e quindi il confronto risulta
difficilmente possibile. Bisogna però ricordarsi che documentare le
48
Gruppo Formazione Triage, San Marino.
- 72 -
informazioni raccolte e le azioni intraprese non è solo una
responsabilità deontologica, ma anche giuridica: diviene ancora più
importante quando le informazioni raccolte e rilevate sono parte di un
processo che porta ad una decisione (codice di priorità) che identifica
precisamente il percorso ed i tempi assistenziali di ogni paziente. È
facilmente intuibile il fatto che una documentazione congrua e
pertinente degli elementi che hanno contribuito a determinare la
propria scelta decisionale, oltre ad essere necessaria in sede di
dibattimento a seguito di un’eventuale causa, è un sistema di
protezione per l’operatore che ha compiuto questa scelta. Sulla base di
queste osservazioni si può proporre di utilizzare questo indicatore
eseguendo un’analisi mensile delle schede campionate con le seguenti
modalità: una scheda per ogni codice colore al giorno scelta
casualmente; nel caso in cui mancasse una scheda contrassegnata da
un codice colore vengono prese in esame solo le restanti. Quindi ogni
giorno vi è la possibilità di avere un massimo di 4 schede e un minimo
di 1 scheda. Successivamente confronto dei codici attribuiti sulle
schede campione con i protocolli dell’unità operativa; lo standard di
riferimento deve essere ≥ 98%.
Nel caso in cui lo standard non
dovesse essere raggiunto è indispensabile fare un piano di
miglioramento con l’analisi delle criticità, quali ad esempio: la
presenza di personale infermieristico di nuova assunzione, quindi non
adeguatamente formato sul triage e la necessità di retraining sui
protocolli di triage.
- 73 -
7 . Corretta compilazione della scheda di triage
Come già anticipato nella sezione dedicata, la scheda di Triage
permette di valutare per tutti coloro che si presentano al PS:
- la continuità delle cure erogate al paziente dal momento del suo
arrivo fino alla dimissione o il ricovero;
- l’appropriatezza dell’assistenza fornita;
- le indicazioni date al paziente prima di rimandarlo a casa.
La scheda è elemento essenziale nel sistema di triage. Deve
documentare il processo decisionale che ha portato alla formulazione
del codice di priorità, descrivere i provvedimenti attuati al triage e
permettere il passaggio delle informazioni all’interno del Pronto
49
Soccorso. Possiamo considerare quindi correttamente
compilata una
scheda di triage quando siano riportati i seguenti campi:
- Dati anagrafici da permettere l’inequivocabile identificazione
dell’utente o modalità organizzative idonee al suo riconoscimento;
- Data e ora di triage;
- Numero di intervento 118;
- Sintomo principale;
- Valutazione infermieristica;
- Codice di priorità assegnato;
- Interventi effettuati in Triage;
- Percorsi / procedure brevi attivati dal triage
- Esito di eventuali rivalutazioni;
- Ora di accesso all’area di trattamento (fine del triage);
49
Bollettino Ufficiale n. 20 del 19 / 05 / 2005; Deliberazione della Giunta Regionale 23 marzo
2005, n.43-15182
- 74 -
-
Firma dell’operatore.
Inoltre la scheda infermieristica di triage deve50 essere archiviata,
disponibile ed integrata nel sistema informatizzato.
8. Corretta rivalutazione
La rivalutazione è un processo fondamentale che deve essere garantito
per tutti gli utenti in attesa. La rivalutazione deve51 essere attuata:
- A giudizio dell’ infermiere di triage.
- A richiesta dell’ utente o dei sui accompagnatori.
- Allo scadere del tempo di rivalutazione previsto per ogni codice.
Ogni realtà dovrà stabilire tempi massimi di rivalutazione suddivisi
per codice che non potranno comunque essere superiori a :
- 10 minuti per il codice giallo
- 60 minuti per il codice verde
- 240 minuti per il codice bianco
Le modalità di rivalutazione possono variare a seconda delle
condizioni della persona, del codice di priorità e del giudizio dell’
infermiere di triage.
50
Manuale per l’accreditamento delle strutture e delle attività sanitarie e socio-sanitarie svolte da
soggetti pubblici e privati (approvato con deliberazione della Giunta regionale Val d’Aosta n. 1232
in data 26 aprile 2004)
51
Bollettino Ufficiale n. 20 del 19 / 05 / 2005; Deliberazione della Giunta Regionale Piemonte 23
marzo 2005, n.43-15182
- 75 -
9. Grado di soddisfazione dell’utenza
Gli avanzamenti della scienza e della tecnologia che hanno permesso
di realizzare un sapere efficace ed oggettivo per sconfiggere gli stati
patologici portano a volte a dimenticare o a sottovalutare la coscienza
della malattia come stato soggettivo, così come è avvertita dal
paziente. Questi aspetti strettamente legati al “vissuto” di colui che
entra in Ospedale per essere curato sono parti integranti della
valutazione globale di un processo di cura, che in quanto tale deve
considerare anche gli aspetti relazionali che costituiscono il rapporto
operatori–paziente, determinante per l’instaurarsi di una buona
“compliance”, elemento cardine per la definizione dell’esito
dell’esperienza ospedaliera. Proprio per raggiungere quest’obiettivo è
nata da parte delle Aziende Sanitarie l’esigenza di conoscere in modo
sempre più particolareggiato le aspettative dei pazienti e le loro
opinioni sull’esperienza sanitaria, che pur non essendo sempre
obiettive costituiscono ad ogni modo il giudizio di coloro a cui il
servizio è destinato. Per far fronte a queste esigenze, legittimate anche
dal bisogno crescente di lavorare in ambito di “qualità”, gli Uffici
Relazione con il Pubblico devono instaurare un vero e proprio circuito
di misurazione della percezione dell’utenza attraverso l’elaborazione
di tutti i dati ricavabili dal lavoro quotidiano di contatto con gli utenti.
Attraverso i tre processi principali seguiti dall’URP, riconducibili alle
indagini di Customer Satisfaction effettuate con la distribuzione di
questionari di gradimento, ai reclami presentati dall’utenza ed alle
informazioni richieste, è possibile infatti raccogliere un’innumerevole
quantità di dati che possono fornire importanti indicazioni sulla
percezione del cittadino, sulle Sue esigenze e su cosa riterrebbe utile
- 76 -
per migliorare il servizio a Lui destinato. E’ fondamentale che gli
strumenti utilizzati per la valutazione della qualità percepita siano
efficaci ed affidabili, basati su dati obiettivi, su campioni di utenti
numericamente rappresentativi della popolazione in studio, non
autoselezionati, ma scelti secondo criteri di casualità. In ambito
sanitario al fine di garantire questi requisiti di sicurezza la Regione
Lombardia ha messo a punto nell’anno 2002 delle linee guida (DGR
7/8504 del 22/03/02) atte a fornire agli operatori sanitari indicazioni
utili per la predisposizione d’indagini di Customer Satisfaction.
L’utenza per essere soddisfatta dal servizio deve ricevere da esso tutte
le informazioni che reputa necessarie: informando il paziente si
diminuisce il suo stato d’ansia; far percepire all’utenza che sin dal
primo impatto col PS sono state avviate le procedure di assistenza
porta a evidenti ripercussioni di smorzamento delle situazioni
conflittuali spesso generate dall’attesa dietro una porta chiusa. Nello
specifico per quanto riguarda l’attività di Triage l’Accordo52 tra il
Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento
di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: «Triage
intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso) e chirurgia della
mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria»
afferma che “è indispensabile garantire una corretta informazione
all'utenza sul sistema di triage. Tale azione deve essere sviluppata
dalle aziende sanitarie attraverso il supporto di una campagna
informativa rivolta alla popolazione (informazione tramite media,
distribuzione opuscoli, ecc.) e con strumenti (pannelli luminosi, ecc.)
da collocarsi in ogni luogo di attesa contiguo agli ambulatori di
pronto soccorso”. Secondo la Delibera della Giunta Regionale del
52
Pubblicato nella Gazz. Uff. 7 dicembre 2001, n. 285
- 77 -
Piemonte 23 marzo 2005, n.43-1518253: “E’ compito dell’ infermiere
di triage garantire un’ adeguata informazione all’ utente circa l’esito
della valutazione di triage ed il funzionamento della struttura, anche
attraverso l’eventuale consegna di un opuscolo informativo e l’utilizzo
di altri supporti informativi (cartelli ecc..)”. Numerose altre Regioni
d’Italia seguono unite questa direzione, ma non sono state menzionate
poiché l’obiettivo è comune.
Presso l’Ospedale S. Eugenio di Roma viene utilizzato come
indicatore il numero di utenti che effettuano osservazioni negative al
Tribunale del Malato o all’URP, rispetto al totale degli accessi. Lo
standard deve essere < 1 %.
10. Grado di soddisfazione degli operatori
Presso il Pronto Soccorso San Matteo è attivo un sistema di verifica
del grado di soddisfazione degli operatori tramite la somministrazione
annuale
di
questionari
di
gradimento
del
“clima
interno”.
Dall’elaborazione dei dati relativi all’anno 2005 è emerso che il
Gruppo di Lavoro sia Medico sia Infermieristico è ben affiatato ed
integrato rispetto alla realtà lavorativa, anche se emerge uno stato di
disagio per lo stress emotivo e per il carico di lavoro che comporta il
Pronto Soccorso. In particolare soprattutto alcuni medici non si
sentono coinvolti nei Gruppi di Lavoro a causa verosimilmente del
grande impegno rivolto all’attività clinica routinaria.
53
Bollettino Ufficiale n. 20 del 19 / 05 / 2005
- 78 -
11. Report semestrali
La compilazione di report semestrali che comprendono l’andamento
degli indicatori di qualità, oltre che imposto per legge54, è uno
strumento sicuramente utile per osservare l’andamento dell’unità
operativa ed eventuali carenze o pregi dell’intera équipe assistenziale.
Inoltre può essere considerato elemento stimolante per la formazione e
aggiornamento continuo.
54
deliberazione della Giunta regionale n. 1232 in data 26 aprile 2004
- 79 -
Applicazione pratica al Pronto Soccorso di Pavia
Alcuni degli indicatori individuati sono stati applicati all’Unità
Operativa Complessa di Pronto Soccorso dell’ I.R.C.C.S. Fondazione
San Matteo di Pavia, con lo scopo di monitorare l’attività svolta dagli
infermieri. Purtroppo non è stato possibile applicare l’intero set di
indicatori ma sono stati presi in considerazione:
1. Grado di soddisfazione dell'utenza.
2. Conoscenza da parte degli Infermieri dei protocolli dell’Unità
Operativa in base ai quali attribuire il codice di gravità.
3. Grado di soddisfazione degli operatori.
Presso questa struttura è stato utilizzato per oltre quattro anni il
modello del “Triage Globale”. Dall’ottobre 2004 è attivo invece un
sistema di “Triage Bifasico”. Sono utilizzati i quattro codici colori di
priorità come previsto dalla normativa.
I Questionari
Per la rilevazione dei dati sono stati elaborati due questionari (vedi
allegati):
-
Questionario per l’Utenza: il questionario è volto ad indagare il
grado di soddisfazione e l’effettiva informazione fornita dagli
operatori all’utenza. E’ indirizzato a 125 utenti scelti a caso che sono
ricorsi al Servizio nel mese di settembre 2006. Il questionario è
- 80 -
composto da 4 semplici domande chiuse con risposta a scelta multipla;
è stato somministrato a 15 campioni di utenti per turno, suddivisi in
diversi giorni della settimana e in diverse fasce orarie, cercando di
analizzare in questo modo il comportamento di gran parte degli
operatori. Sicuramente più rappresentativo sarebbe stato raccogliere
uguali campioni di utenti per ciascun singolo operatore.
- Questionario per Infermieri: indirizzato a coloro che svolgono
attività di triage. E’ composto da 7 domande chiuse con risposte a
scelta multipla e da 10 casi clinici a cui bisogna attribuire un codice di
priorità spiegando sinteticamente la decisione presa. Esso prevede la
raccolta di alcuni dati relativi al triage ed all’informazione fornita
all’utenza. Il questionario è stato distribuito a 28 Infermieri, su un
organico complessivo di 31 unità ed è stato compilato singolarmente
al momento della somministrazione e sotto la mia supervisione
durante il turno di lavoro.
- 81 -
Risultati e discussione
La prima parte dello studio riguarda l’analisi dell’indicatore
“Informazione dell’utenza”,
Analizzando le risposte fornite dagli utenti a tale proposito si
evidenzia (fig. 1) innanzitutto che ben l’88 % delle persone si ritiene
soddisfatto delle informazioni ottenute dagli Infermieri che praticano
Triage. Il 10 % si considera soddisfatto solamente in parte ed infine
solo il 2 % dichiara di non aver ricevuto le informazioni da lui ritenute
opportune.
Ha ricevuto tutte le informazioni che ha ritenuto opportuno
chiedere agli Infermieri posti all'interno del box
dell'accettazione?
2%
10%
88%
SI
NO
IN PARTE
Fig. 1
L’81% degli utenti (fig.2) afferma però di non conoscere quale codice
di priorità le sia stato attribuito. Questo risultato è incongruente con il
precedente ed evidenzia come l’utente si dichiari completamente
soddisfatto delle informazioni ricevute pur non avendo ricevuto
comunicazione del proprio codice colore. Per poter spiegare questa
- 82 -
incongruenza non dobbiamo dimenticare che le persone che accedono
al Servizio sono sofferenti e preoccupate per il proprio stato di salute,
e presentano un certo timore nei confronti di un ambiente poco
conosciuto e di un sistema con il quale vengono a contatto per la
prima volta.
Terminata la registrazione anagrafica dei suoi dati, l'Infermiere
le ha comunicato quale codice di priorità le era stato assegnato?
2%
17%
81%
SI
NO
Nessuna Risposta
Fig. 2
Il 17% degli utenti affermava di aver avuto comunicazione del proprio
codice colore ma il 62 % (fig.3) di essi non erano in grado di
specificare quale fosse il codice assegnato. Anche questo dato è di
difficile interpretazione, ma può essere in parte giustificato
considerando la popolazione che accede al pronto soccorso, costituita
per buona parte da pazienti anziani o grandi anziani e da stranieri con
barriere linguistiche.
- 83 -
Se si quale?
38%
62%
Codice colore
Non risposto
Fig. 3
Le ultime due domande del questionario hanno voluto fotografare in
modo più ampio l’impatto del Pronto Soccorso sull’utenza, indagando
se secondo il proprio vissuto i pazienti avessero ricevuto tutta
l’assistenza di cui ritenevano aver avuto bisogno (fig. 4): il 91% ha
risposto in modo affermativo mentre il 9% si sentiva in parte
soddisfatto e nessuno ha risposto in modo negativo. Bisogna però
evidenziare che queste ultime due domande non prendono in esame
l’aspetto del solo Triage ma l’intera performance del Pronto Soccorso.
Fig. 4
- 84 -
Ispirandosi alla carta dei diritti del Malato il questionario si
concludeva chiedendo se, secondo il proprio parere, il personale
avesse come unico obiettivo il desiderio di guarire e migliorare lo
stato di salute dell’utenza. Anche in questo caso la maggior parte
degli utenti, l’ 85%, ha risposto in modo affermativo anche se un 13%
ha affermato d’aver riscontrato solamente in parte questo obiettivo; il
2% invece non ha riscontrato assolutamente questo aspetto nel
personale del Pronto Soccorso (fig.5). Da questo emerge che l’utenza
si sente sicura affidandosi alle cure della struttura e non mette in
dubbio la preparazione degli operatori sanitari.
Fig. 5
A questo punto sono state analizzate le risposte date dagli infermieri
riguardo le informazioni fornite all’utenza e confrontate con i dati
precedenti. Il 46% degli infermieri ha affermato di spiegare i principi
del triage e le modalità di accesso alle sale; il 29% ha affermato di non
riuscire a fornire l’informazione per la mancanza di tempo e per la
frenesia dell’ambiente lavorativo; il 18% ha dichiarato di fornire del
- 85 -
materiale cartaceo o indicare la cartellonistica ove avere i chiarimenti
del
caso,
mentre
il
7%
ha
dichiarato
di
non
informare
sistematicamente nessun utente (fig.6). Quindi, riassumendo, il 64 %,
afferma di informare l’utente sull’organizzazione del sistema per
l’accesso alla visita medica.
Spiega ad ogni utente che le si presenta che avrà accesso alle
sale seguendo i principi del Triage?
7%
18%
46%
29%
Si sempre
Vorrei, ma non c'e né il tempo
No, ma indico dove reperire informazioni
No mai
Fig. 6
Alla successiva domanda, ovvero se venisse comunicato ad ogni
utente il relativo codice colore, il 29 % degli infermieri ha affermato
di trasmettere questa informazione. Il 53% ha riferito di riuscire a
comunicare solo qualche volta il codice colore, mentre il 14%
vorrebbe, ma non trova il tempo per comunicarlo e il 4% dichiara di
non informare mai l’utente del proprio codice colore (fig.7).
Escludendo
perciò
coloro
che
comunicano
sistematicamente
l’informazione all’utenza (29%), il 71% delle persone che si
presentano in postazione di triage potrebbero non essere informate del
codice colore assegnatogli.
- 86 -
Comunica ad ogni utente il relativo codice colore assegnato?
4%
14%
29%
53%
Si sempre
Qualche volta
Vorrei, ma non c'e né il tempo
No mai
Fig. 7
Le affermazioni fatte dall’utenza e le risposte fornite degli infermieri
(fig.8) sono congruenti e pur considerando la ridotta numerosità del
campione,
evidenziano
un
difetto
nell’informazione
ritenuta
dall’utente.
Fig. 8
La seconda parte dello studio valuta la “conoscenza dei protocolli
operativi per l’attribuzione dei codici di priorità” previsti dalla
normativa ed utilizzati presso l’Unità Operativa.
A questo scopo sono stati sottoposti agli Infermieri dei casi clinici
simulati ai quali dovevano attribuire un codice di priorità; tali casi
- 87 -
contenevano segni e sintomi tipici reperibili nei protocolli dell’Unità
Operativa. I casi clinici erano 5, ciascuno con un controllo modificato
in dettagli insignificanti al fine di eseguire una sorta di verifica alla
risposta attribuita, per un totale di 10 casi.
Caso n° 1:
Donna 35 anni in stato confusionale. TC 39.5 °C, PA 120/80 mmHg,
Fc 110 batt/min ritmico, GCS 12, anamnesi muta.
Il 68% del personale ha attribuito il codice giallo, mentre il restante
32% il codice verde. Da questi dati emerge che c’è una rilevante
variabilità tra il personale. In questo caso, come riportato nelle linee
guida di seguito raffigurate, l’attribuzione del codice di priorità
corretto doveva essere il codice Rosso.
Il risultato evidenzia un Undertriage pari al 100%.
Caso n° 1 controllo
Uomo 45 anni in stato confusionale. TC 39.8 °C, PA 140/80 mmHg,
Fc 90 batt/min ritmico, GCS 12, anamnesi muta.
Sostanzialmente il personale ha mantenuto la propria decisione, anche
se in questo caso l’Undertriage è sceso al 96,4 %.
In entrambi i casi non vi è stata la corretta applicazione dei protocolli.
- 88 -
Fig. 9
Fig. 10
- 89 -
Caso n° 2 :
Uomo 70 anni iperteso in terapia, giunge per episodio di vertigine in
atto preceduto da nausea della durata di circa 30 minuti risoltasi
spontaneamente. Parametri vitali nella norma.
- 90 -
In questo caso il 93 % degli intervistati, seguendo i principi delle linee
guida ha attribuito il codice verde. L’errore di Undertriage e di
Overtriage è stato del 3% circa.
Caso n° 2 controllo:
Uomo di 74 anni che presenta vertigine associata a nausea risoltasi
spontaneamente. Parametri vitali nella norma.
Le risposte ricalcano quelle che sono state fornite nella prima
domanda. In questo caso sono state rispettate le linee guida.
- 91 -
- 92 -
Caso 3:
Donna di 65 anni riferisce dolore lombare insorto da circa un'ora in
assenza di traumi. Unica patologia di rilievo presenza di aneurisma
dell'aorta addominale. PA 90/70 mmHg, Fc 120 batt/min ritmico.
Il 93 % degli Infermieri in questo caso ha attribuito il codice giallo,
basandosi essenzialmente sull’alterazione dei parametri vitali e sulla
presenza di un aneurisma. Le linee guida prevedono l’attribuzione del
codice rosso. Undertriage del 96 %.
Caso 3 controllo:
Uomo di 54 anni con dolore lombare insorto senza traumi o sforzi.
Riferisce unica patologia di rilievo nota la presenza di un' aneurisma
dell'aorta. PA 80/60 mmHg, Fc 120 batt/min ritmico.
Contrariamente al caso precedentemente, il 28 % ha attribuito
correttamente il codice rosso evidenziando i sintomi di shock ; questa
variazione potrebbe essere giustificata dalla lieve differenza nell’
ipotensione arteriosa.
- 93 -
- 94 -
Caso n° 4:
Uomo di 35 anni, cefalgico noto, riferisce cefalea con caratteri abituali
da 3 giorni. Ha assunto terapia senza beneficio.
Il 71 % ha risposto seguendo le linee guida attribuendo il codice
verde, anche se vi è stato un Under e Overtriage del 10 % circa.
- 95 -
Caso n° 4 controllo:
Donna 25 anni, cefalalgica nota, riferisce cefalea con caratteri abituali
presente da 2 giorni. Ha assunto terapia abituale senza beneficio.
Anche in questo caso le risposte sono sovrapponibili al caso
precedente (4).
- 96 -
- 97 -
Caso n° 5 :
Uomo di 64 anni riferisce dolore addominale in seguito ad incidente
stradale. Parametri vitali nella norma. In trattamento con terapia
anticoagulante.
L’86%, come previsto dalle linee guida, ha attribuito il codice giallo
individuando il rischio di una potenziale emorragia.
Caso n° 5 controllo:
Donna di 44 anni, riferisce dolore addominale insorto in seguito ad
una brusca caduta. Parametri vitali nella norma. In trattamento con
anticoagulante.
Anche in questo caso i dati sono sovrapponibili al precedente e
l’applicazione delle linee guida corretta.
- 98 -
L’ ultima parte dell’analisi riguardava la soddisfazione dell’operatore
nello svolgere l’attività di triage, valutata chiedendo al personale
infermieristico di assegnare un punteggio di gradimento da 0 a 10
all’attività di triage ed allo svolgimento dell’attività stessa: il 39%
degli infermieri ha assegnato un punteggio da 0 a 5, quindi negativo,
mentre il restante 61% tra 6 e 10 (fig.10). Il 57% di tutto il personale
ha dichiarato di sentirsi insoddisfatto nello svolgere questa attività .
- 99 -
A questo punto il personale è stato stratificato in base al sesso e agli
anni d’esperienza in Pronto Soccorso per ricercare eventuali
differenze nelle risposte assegnate.
- 100 -
Le caratteristiche del personale intervistato sono di seguito riportate: il
32 % è di sesso femminile mentre il 68% è di sesso maschile e il 50%
possiede un’esperienza inferiore ai 5 anni presso l’Unità Operativa in
esame (fig.9).
Fig. 9
Stratificando il personale intervistato in base al sesso si può quindi
osservare che il 44% delle infermiere donne e il 53% degli infermieri
uomini possiedono un’esperienza inferiore ai 5 anni mentre e il 56%
delle donne e il 47% degli uomini hanno un’ esperienza di oltre 5
anni.
- 101 -
L’ attività di triage sembra essere maggiormente gradita alle donne
rispetto agli uomini: il 78% delle donne ha infatti attribuito un
punteggio da 6 a 10, contro il 47% degli uomini.
Per quanto riguarda l’informazione fornita all’utenza solo il 21% degli
Infermieri maschi contro il 44% delle donne afferma di comunicare
sempre il codice di priorità assegnato, anche se non è stato possibile
verificare questo dato chiedendo il riscontro all’utenza.
- 102 -
L’informazione più significativa estrapolata dall’analisi riguardante
sesso ed anni di anzianità riguarda la conoscenza dei protocolli che
non sembra essere modificata dall’anzianità. L’esperienza di lavoro
non sembra quindi da un lato influire su una migliore conoscenza dei
protocolli interni, essendo forse bilanciata dal recente inserimento, e
quindi
formazione,
eseguita
dagli
- 103 -
infermieri
più
giovani.
Conclusioni
Gli indicatori applicati sono risultati efficaci nell’identificare alcuni
punti critici dell’attività di Triage svolta al Pronto Soccorso San
Matteo.
Undertriage: per quanto riguarda la risposta ai casi clinici, i
questionari sono stati compilati soltanto “ a tavolino” senza visionare
l’aspetto del paziente, il che esclude la possibilità d’eseguire la
“valutazione sulla porta” e mettere in atto il bagaglio d’esperienza
acquisito nel corso degli anni. Questo può aver contribuito alla
sottostima dei casi n° 1 e 3 con i relativi controlli.
Informazione del sistema triage: è risultata soddisfacente per l’utente
verosimilmente grazie all’implementazione del Triage nell’anno 2000
al Pronto Soccorso del Policlinico di Pavia: la Direzione del PS ha
investito molto nell’informazione alla cittadinanza tramite la stampa
locale e la “Guida al Pronto Soccorso” distribuita presso le farmacie e
i poliambulatori. Inoltre una ricca cartellonistica esposta nelle sale di
attesa consente agli utenti di consultare le modalità di accesso alla
visita.
Informazione del codice colore: dalla raccolta dei dati è risultata
molto insoddisfacente. Si precisa comunque che dal primo ottobre
2004 c’è stata una riorganizzazione funzionale del Pronto Soccorso
che ha visto l’unificazione del PS Traumatologico con il PS MedicoChirurgico. Ciò ha comportato una revisione dei percorsi dei pazienti
e la formazione del personale infermieristico che ha subito un turnover
- 104 -
di oltre il 70%. Tutto il personale neoassunto, di età media bassa, non
è ancora entrato pienamente nel sistema. Inoltre si precisa che dal
luglio 2006 è stato introdotto al Triage un foglio informatico che viene
stampato in automatico alla registrazione del paziente, che comprende
oltre alla spiegazione del codice colore anche la richiesta di consenso
al trattamento dei dati personali. Tale modulistica è stata richiesta
dalla Direzione Sanitaria in modo cogente; la Direzione del Pronto
Soccorso l’ha imposta ai fini delle conformità con le metodologie
dell’ISO 9001:2000 e della Joint Commission International. Il
personale infermieristico addetto al Triage ritiene che la distribuzione
ai pazienti di tale modello comporti da parte loro la necessità di
spiegazioni sulle norme della privacy; da qui deriva la mancata
distribuzione di tale modello e di conseguenza la mancata
informazione del codice colore. La Direzione del Pronto Soccorso,
insieme con i Coordinatori Infermieristici, ha già programmato le date
per l’audit con il personale infermieristico a tale proposito. Nel
frattempo per ottemperare almeno a uno degli obiettivi (informazione
del codice colore) viene distribuito il “vecchio” talloncino colorato
utilizzato dal 2000 fino all’estate 2006 (vedi allegati).
Soddisfazione degli operatori: la maggior parte del personale
infermieristico ritiene interessante l’attività di Triage, ma dichiara al
tempo stesso di essere insoddisfatto nel suo svolgimento. Le cause di
tale insoddisfazione dipendono da un sovraccarico lavorativo dovuto
al continuo accesso di utenti al Pronto Soccorso, in quanto a Pavia
esiste un unico Pronto Soccorso con bacino di utenza di oltre 250 mila
persone. Inoltre spesso accedono al Pronto Soccorso della Fondazione
IRCCS di Pavia pazienti con patologie complesse che cercano vie
- 105 -
prioritarie per il ricovero nelle Cliniche Specialistiche (malattie
ematologiche, malattie rare etc). Dipendono anche da un alterato
rapporto con l’utenza che permane nonostante tutto il personale
infermieristico sia stato formato anche dal punto di vista relazionale
con uno psicologo esperto.
In conclusione l’attività di Triage rappresenta per l’infermiere un
punto cruciale della sua professionalità in quanto viene espletata in
piena autonomia. Ne deriva che essendo autonomo l’infermiere di
Triage è anche responsabile del suo operato sia di fronte al Gruppo
Medico-Infermieristico sia soprattutto in sede di eventuali riscontri
medico-legali.
La verifica-revisione dell’attività di Triage è uno
strumento molto importante nel sistema di Pronto Soccorso e
rappresenta un elemento importante per il miglioramento continuo
della qualità. Gli indicatori e gli standard vanno tenuti sotto controllo
semestralmente ed eventuali manovre correttive vanno messe in atto
dal Direttore del Pronto Soccorso, dai Coordinatori infermieristici e
dal Gruppo di lavoro Medico-Infermieristico al fine di fornire al
paziente, che è sempre al centro del sistema, la migliore assistenza
possibile.
- 106 -
Bibliografia
1. Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province
autonome sul documento di linee-guida sul sistema di
emergenza sanitaria concernente: «Triage intraospedaliero
(valutazione gravità all'ingresso). Pubblicato nella Gazz. Uff. 7
dicembre 2001, n. 285.
2. Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante:
«Linee-guida su formazione, aggiornamento e addestramento
permanente del personale operante nel sistema di
emergenza/urgenza». Pubblicata nella Gazz. Uff. 25 agosto
2003, n. 196, S.O.
3. “Approccio alla qualità in Sanità secondo le ISO 9000” Esperienza al 118 di Mantova Di Monica Gavioli, Infermiera
c/o 118 di Mantova Azienda Ospedaliera “C.Poma”. Pubblicata
su InfermieriOnline.net il 24.05.04
4. “Atti dei congressi nazionali ANIARTI 1998” Sessione 3 relazione 8 A.F.D. Patrizia Leali, IP Sonia Beretti (relatrice)
SSUEm Centrale Operativa 118, Spedali Civili (Brescia)
5. Conferenza Stato-Regioni pubblicata con Decreto del Ministero
della Sanità su G.U. del 17/5/96
6. Decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992
7. Decreto del Presidente della Repubblica 128/69
8. Delib.G.R. 16-10-2001 n. 188
Revisione requisiti dell'accreditamento per il "pronto soccorso
ospedaliero": parziale modifica dell'allegato 1 della
Delib.C.R. 26 luglio 1999, n. 221 e dell'allegato
3
della
Delib.C.R. 1° febbraio 2000, n. 30. Pubblicata nel B.U.
Toscana 24 aprile 2002, n. 17, parte seconda, supplemento n.
71.
- 107 -
9. Delib.G.R. 15-2-1999 n. 133 Accreditamento delle strutture
pubbliche e private
che erogano prestazioni in regime
ambulatoriale, di ricovero ospedaliero a
ciclo continuativo
e/o diurno per acuti e delle strutture che erogano prestazioni
in regime residenziale, a ciclo continuativo e/o diurno
Approvazione requisiti e
procedure.
Pubblicata nel B.U. Calabria 5 marzo 1999, n. 20
10. Delib.G.R. 17-1-2005 n. 23
Definizione di requisiti specifici ai sensi dell'art. 8, comma 1
della L.R. n.
34/1998, per l'accreditamento delle strutture
sanitarie e dei professionisti dell'Emilia-Romagna.
Pubblicata nel B.U. Emilia-Romagna 24 febbraio 2005, n. 39.
11. Delib.G.R. 29-4-2002 n. 395 Approvazione procedura e istanza
per la richiesta di accreditamento dei presìdi sanitari e sociosanitari pubblici e privati, versione aggiornata del ''Manuale per
l'accreditamento'' nonché disposizioni relative all'avvio dello
stesso. Pubblicata nel B.U. Liguria 29 maggio 2002, n. 22, parte
seconda, S.O.
12. D.M. 15-05-1992 Criteri e requisiti per la codificazione degli
interventi di emergenza
13. DPR 27/3/92 “Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni
per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di
emergenza”
14. “Esperienza di Benchmarking Regione Emilia Romagna” di
Angela Bruni
15. “Il Pronto Soccorso si rinnova: Accessi più appropriati,
soluzioni alternative, nuove regole per il ticket”. Assessorato
alla Sanità regione Emilia Romagna
16. “il Triage in Pronto Soccorso” Maria Antonietta Bressan, 2003.
17. “Il Triage Infermieristico in Pronto Soccorso. La situazione
nelle strutture di PS e DEA in Piemonte”. Cecilia Deiana,
Daniele Marchisio, Carlo Valenzano, Germana Zollesi.
- 108 -
18. “Joint Commission International Accreditation: Standards Only”
2nd Edition
19. “la valutazione del sistema di Triage” – preparato da A.
Morichetti (Macerata); A. Salvi (Ancona); Elaborato da D.
Braglia (Reggio E.)
20. Legge 13 marzo 1958, n. 296
21. Legge della Regione Piemonte 12/12/97 n. 61 “Norme per la
programmazione sanitaria e per il Piano Sanitario Regionale per
il triennio 1997 - 1999”
22. “L’Infermiere nell’emergenza extra ed intraospedaliera”
IP Alessandro Menghini CO 118 – Viterbo
IP Desolina Vacca UO Pronto Soccorso Ospedale Belcolle Viterbo
23. “Linee guida medicina d’urgenza e pronto soccorso Latina”.
C.O. 118, 2006
24. “Linee guida per una corretta realizzazione del Triage
infermieristico in un D.E.A. di II livello”. A.C.O. San Filippo
Neri, Roma. Dipartimento di Emergenza-Accettazione, U.O. di
Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso. Roberto Magnanimi e
Stefania Magnanimi.
25. Linee Guida sul “Triage intraospedaliero” per gli utenti che
accedono direttamente in Pronto Soccorso, emanate dal
Ministero della Salute d’intesa con i Presidenti delle Regioni.
G.U. (serie generale) N.285 del 7/12/2001
26. “Manuale per l’accreditamento delle strutture e delle attività
sanitarie e socio-sanitarie svolte da soggetti pubblici e
privati”.(approvato con delibera della Giunta regionale n. 1232
in data 26 aprile 2004)
27. “Ospedale e utente: qualità percepita 2004” - report a cura di
dott.sa L. Barberis e dott.sa L. Iamele Ospedali Riuniti di
Bergamo.
- 109 -
28. “Patente di qualità per l’ospedale di Trento”. Il sole 24 ore,
19 settembre 2005
29. “Relazione conclusiva”. Gruppo di lavoro valutazione triage.
A.O. San Paolo Milano 2005
30. “Rapporto sulla rilevazione della soddisfazione degli utenti dei
servizi sanitari”. Regione Lombardia 2005
31. “Riordino della disciplina in materia sanitaria” D.L. 502 del
1992
32. “Standard strutturali e tecnologici, organizzativi e di personale
delle Strutture di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza”
Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza
33. “Triage di Pronto Soccorso” Edizione 2003 ASS 4 Dipartimento Emergenza - S. Daniele del Friuli
34. “Triage infermieristico” 2° edizione G.F.T. McGraw Hill
35. “Triage: il pace-maker del pronto soccorso” tesi di laurea di
Massimo Cariolato Università degli Studi di Padova
A.A.2001/2002.
36. “Triage: presente e futuro” Dott. Vito Giustolisi - Dott.
Clemente Giuffrida Azienda Osp.Vittorio EmanueleFerrarotto- S. Bambino Catania
37. University Of Michigan Hospitals And Health Centers
Emergency Department: “Prioritization of Patients Seeking
Care in the Emergency Department (Triage Priority)” maggio
1999
38. http://www.aniarti.it
marzo 2006
39. http://www.diritticittadino.it/14diritti.htm
marzo 2006
40. http://www.eurom.it/medicina/e/e14_3_33.html
marzo 2006
41. http://www.jointcommissioninternational.com
marzo 2006
- 110 -
42. http://ministerodellasalute.it
43. http://www.nir.it
marzo 2006
settembre 2006
44. http://www.nursesarea.it/Triage/concteorici.htm
marzo 2006
45. http://www.nursesofemergency.org
marzo 2006
46. http://www.sdf.unige.it/documenti/triage.pdf
settembre 2006
47. http://www.Triage.it
marzo 2006
48. http://www.triageinfermieristico.com
marzo 2006
- 111 -
Allegati:
QUESTIONARIO PER GLI INFERMIERI
CHE SVOLGONO L’ATTIVITÀ DI TRIAGE
Gentile Infermiere,
sono uno studente dell’ultimo anno del corso di Laurea in Infermieristica presso
l’Università di Pavia e le chiedo cinque minuti del Suo prezioso tempo per
compilare il presente questionario, in forma del tutto anonima, collaborando così
ad evidenziare eventuali carenze al fine di migliorare il servizio. Ringrazio
sentitamente per la collaborazione.
1. Sesso :
M
F
2. Da quanti anni svolge la sua professione presso questa unità operativa?
 Meno di 2 anni
 oltre 10 anni
 da 2 a 5 anni
 tra 5 e 10 anni
3. Quanti corsi completi sul triage ha frequentato?
 Solo uno
 oltre 5
 tra 2 e 3
 tra 3 e 5
4. Da 0 a 10 quanto le piace svolgere l’attività di triage?
0
9
1
 10
2
3
4
5
6
7
8
5. Da 0 a 10 quanto si sente soddisfatto nel svolgere l’attività di triage?
0
9
1
 10
2
3
4
5
6
7
8
6. Vi si presenta una donna di 35 anni, in stato confusionale insorto con Tc 39.5
°C, PA 120/80 mmHg, Fc 110 batt/min ritmico GCS 12, Anamnesi muta.
Quale codice le attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Giallo
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
- 112 -
 Verde
 Bianco
7. Vi si presenta un uomo di 70 anni, iperteso in terapia con Enapren 5 mg/die,
giunge in Pronto Soccorso per episodio di vertigine in atto associato
precedentemente a nausea della durata di circa 30 minuti risoltosi
spontaneamente. Parametri vitali nella norma.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
8. Vi si presenta una donna di 65 anni che riferisce dolore lombare insorto da circa
un’ora in assenza di traumi o sforzi. Riferisce come unica patologia di rilievo nota
la presenza di aneurisma dell’aorta addominale. Presenta PA 90/70 mmHg, Fc
120 batt/min ritmico.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
9. Vi si presenta un uomo di 35 anni, cefalalgico noto, riferendo cefalea con
caratteri abituali presente da 3 giorni. Ha assunto terapia abituale senza beneficio.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
10. Vi si presenta un uomo di 64 anni, riferendo dolore addominale in seguito ad
incidente stradale. Parametri vitali nella norma. Riferisce d’esser in trattamento
anticoagulante con Coumadin.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
11. Vi si presenta un uomo di 74 anni, per episodio di vertigine in atto associato
precedentemente a nausea della durata di circa 50 minuti risoltosi
spontaneamente. Parametri vitali nella norma.
- 113 -
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
12. Vi si presenta un uomo di 54 anni che riferisce dolore lombare descritto come
lancinante insorto da circa un paio d’ore in assenza di traumi o sforzi. Riferisce
come unica patologia di rilievo nota la presenza di aneurisma dell’aorta. Presenta
PA 80/60 mmHg, Fc 120 batt/min ritmico.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
13. Vi si presenta una ragazza di 25 anni, con ciclo mestruale, cefalalgica nota,
riferendo cefalea con caratteri abituali presente da 2 giorni. Ha assunto terapia
abituale senza beneficio.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
14. Vi si presenta un uomo di 45 anni, in stato confusionale, GCS 12. Presenta Tc
39.8 °C, PA 140/80 mmHg, Fc 90 batt/min ritmico. Anamnesi muta.
Quale codice le attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
15. Vi si presenta una donna di 44 anni, riferendo dolore addominale insorto in
seguito ad una brusca caduta. Perametri vitali nella norma. Riferisce d’esser in
trattamento anticoagulante con Sintrom.
Quale codice gli attribuireste seguendo le linee guida della vostra struttura?
 Rosso
 Bianco
 Giallo
- 114 -
 Verde
Cosa l’ha portata ad attribuire questo codice?
16. Spiega ad ogni utente che le si presenta che avrà accesso alle sale seguendo i
principi del triage?
 Si, sempre
 No, ma indico la cartellonistica ove
reperire le informazioni  No, mai.
 Vorrei, ma non ce ne
è il tempo necessario.
17. Comunica ad ogni utente il relativo codice colore assegnato?
 Si, sempre.
 No, mai.
 Qualche volta
 Vorrei, ma non ce ne è il tempo necessario
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QUESTIONARIO PER L’UTENZA CHE AFFERISCE AL
SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO
Gentile utente,
sono uno studente dell’ultimo anno del corso di Laurea in infermieristica presso
l’Università di Pavia e le chiedo cinque minuti del Suo prezioso tempo per
compilare questo questionario, in forma del tutto anonima, collaborando così ad
evidenziare eventuali carenze al fine di migliorare il servizio. Ringrazio
sentitamente per la collaborazione.
1) Ha ricevuto tutte le informazioni che riteneva opportuno chiedere dagli
infermieri posti all’interno del Box d’accettazione?
 SI
 in parte
 NO
2) Terminata la registrazione anagrafica, l’infermiere le ha detto che codice le
era stato assegnato?
 SI
……………
 NO
Se
si
quale?
3) Secondo lei, le è stata fornita tutta l’assistenza che riteneva avere bisogno
secondo le sue esigenze?
 SI
 in parte
 NO
4) ha riscontrato negli operatori come unico obiettivo, il desiderio di guarirla e
migliorare il Suo stato di salute?
 SI
 in parte
- 116 -
 NO
- 117 -