Progetto Formazione Triage
modello LAZIO:
Sperimentazione nuova scheda
GIPSE
dott.ssa Anna S.Guzzo
DEA Policlinico Umberto 1°
Università “La Sapienza”
Roma 16 febbraio 2005
ASP Lazio
Obiettivi
L’obiettivo principale del Triage è quello di stabilire la
priorità di accesso alla visita medica in Pronto
Soccorso per garantire tempestiva assistenza a
pazienti emergenti/urgenti e porre in essere manovre
salva-vita.
Il Triage è un processo decisionale complesso e
dinamico che necessita di più strumenti, tutti
concorrenti all’attribuzione del codice colore: sintomi
riferiti dal paziente, anamnesi infermieristica mirata,
valutazione dei parametri di vitali, intuito ed
esperienza/formazione in area critica, utilizzo di
protocolli.
COMPITI GENERALI
DELL’INFERMIERE DI TRIAGE
Accogliere il paziente ed i
familiari in maniera
empatica
Effettuare una rapida
valutazione dell’aspetto
generale del paziente
(cosiddetta “valutazione
sulla porta”)
Registrare i dati rilevati
Assegnare il codice colore
seguendo i protocolli
Applicare i protocolli
previsti (percorsi) per la
gestione dei pazienti in
base al codice colore o al
sintomo principale
COMPITI GENERALI
DELL’INFERMIERE DI TRIAGE
Informare i pazienti/parenti
del codice colore attribuito,
delle procedure attivate e
delle eventuali attese.
Rivalutare i pazienti in attesa
Istruire il paziente e/o i
parenti a comunicare
all’infermiere di Triage ogni
variazione dello stato clinico.
Scegliere in caso di arrivo
contemporaneo di più urgenze
quale abbia priorità di
accesso.
IL PROCESSO DI TRIAGE:
(O VALUTAZIONE DI TRIAGE)
NEI PRONTO SOCCORSI CON ACCESSI NUMEROSI
LA VALUTAZIONE DI TRIAGE RICHIEDE :
VELOCITA’
ABILITA’
Attenzione !!! Mai dare un giudizio di priorità
minore basandosi soltanto sulla prima
valutazione.
Fasi del Triage
Valutazione sulla
porta
Anamnesi mirata
Rilevazione dei
parametri vitali e
breve esame mirato
Attribuzione del
codice colore
Rivalutazione
Valutazione sulla porta
IL TRIAGE INIZIA OSSERVANDO IL PAZIENTE
ALL’INGRESSO DEL P.S. !
TALE FASE ANCHE CHIAMATA “Colpo d’occhio” DEVE
ESSERE ESEGUITA RAPIDAMENTE , IN QUANTO
L’ INFERMIERE DEVE IDENTIFICARE I PAZIENTI LE CUI
CONDIZIONI RICHIEDONO INTERVENTI IMMEDIATI.
Valutazione “sulla porta”
Aspetto generale
A = pervietà delle vie aeree;
B = respiro;
C = circolo;
D = deficit neurologici o
alterazioni dello stato di
coscienza
Valutazione “sulla porta”
A
rumori respiratori, difficoltà a parlare;
B
cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea,
apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli;
C
D
pallore, rossore, evidente emorragia;
alterazione della coscienza, incapacità a
riconoscere i familiari, ridotta interazione con
l’ambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo etc.
ANAMNESI MIRATA
Consiste in una breve raccolta di informazioni
sul motivo dell’accesso in PS attraverso una
breve intervista rivolta al paziente, ai
familiari o agli accompagnatori.
E’ necessario individuare il sintomo/problema
principale, la presenza di sintomi associati,
patologie concomitanti e/o pregresse, allergie,
vaccinazioni, farmaci assunti, etc.
Consigli per l’intervista
RACCOGLIERE INFORMAZIONI CIRCA:
 circostanze dell’evento e inizio insorgenza
sintomi
 descrizione del problema e localizzazione
 dinamica del trauma
 progressione dei sintomi dall’insorgenza fino
all’arrivo in p.s.
trattamento effettuato prima dell’arrivo al
p.s. ed esito
Valutazione del dolore
“ Motivo più comune degli accessi in P.S. “
Per effettuare una valutazione veloce può
essere utilizzata la scala
“ P – Q – R – S –T ”
Valutazione del dolore
P : provocato / alleviato
 Cosa ha scatenato il dolore?
 Cosa lo fa migliorare o peggiorare?
 Cosa stava facendo quando è iniziato?
Q: qualità
 Che tipo di dolore avverte?
Valutazione del dolore
R: irradiazione / regione interessata
 Mi indica la zona dove ha dolore?
 Quanto è grande l’ area interessata?
 Il dolore si estende in qualche altra parte?
S: gravità
 Quanto è intenso il dolore?
 In una scala da 0 a 10 , dove 0 è assenza di
dolore e 10 è il massimo dolore, dove si
si colloca il suo?
Valutazione del dolore
 Come definisce il suo dolore ?
(Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile,
moderato, insopportabile , grave.)
T: tempo
 Quando è iniziato?
 E’ costante o intermittente?
Rilevazione parametri vitali
ed esame fisico mirato
Esame fisico mirato
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
Temperatura corporea
Saturazione in ossigeno
Glasgow Coma Scale
PA
FC
FR
TC
Sat O2
GCS
Parametri vitali minacciosi
 P.A. : sistolica < 90 o > 180-220 mmHg
diastolica > 120-130 mmHg
 F.C. < 40-50 o > 120-200
battiti/minuto
 F.R.
< 10 o > 29-34 atti/minuto
 G.C.S. < 12-13
 SaO2 < 86-92%
 T.C.
< 35 o > 39-41 °C
Attribuzione del codice
colore
Codice Rosso:
accesso immediato
Codice Giallo:
accesso entro 10-15 min
Codice Verde:
accesso entro 30-60 min
Codice Bianco:
accesso entro 60-120 min
Rivalutazione
Il triage NON è un processo statico per cui è
importante ricordare sempre che le condizioni cliniche
dei pazienti in attesa possono variare (migliorare o
peggiorare); pertanto la rivalutazione è parte
integrante del processo di triage la cui tempistica è in
funzione del codice colore assegnato.
Codice
rosso
Codice
giallo
Codice
verde
Codice
bianco
Assistenza
continua
Ogni 15
minuti
Ogni 30
minuti
Ogni 60 minuti
(a richiesta)
Ricorda....
L’INFERMIERE NON DEVE
EFFETTUARE UNA DIAGNOSI
MEDICA
Ma stabilire una PRIORITA’ di accesso alle cure
attraverso un processo decisionale che tenga
conto delle condizioni del paziente che accede
in pronto soccorso, senza mai lasciarsi
influenzare da pregiudizi verso i pazienti
basati sulla loro apparenza e/o atteggiamento.