Domus Salutis
U.O. Cardiologia
Riabilitativa
Riabilitazione del paziente
cardiopatico anziano:
cura o terapia ?
A.Mazzoletti
S.Angelo Lodigiano, 25 Maggio 2012
Previsioni demografiche ISTAT
2005-2050
ANNO % O-14 % 15-64 % 65+ % 85+
• 1990
16,8
68,5
14,7
1,2
• 2005
14,2
66,4
19,5
2,0
• 2010
14,0
65,5
20,5
2,8
• 2020
13,2
63,7
23,2
3,9
• 2030
12,2
60,8
27,0
4,7
• 2040
12,4
55,6
32,0
5,8
• 2050
12,7
53,7
33,6
7,8
OBIETTIVI DIFFERENTI
• Giovane: restitutio ad integrum
• Anziano: restitutio ADL e IADL
Per questo tipo di malato il vero grande risultato è il piccolo guadagno
averlo capito è stata una conquista almeno pari a quella del
trapianto cardiaco
Kane RL Loading for physical therapy outcomes .Phys Ther 1994; 74: 425-9
DEFINIZIONE DI RIABILITAZIONE
CARDIOVASCOLARE (RCV):
"somma degli interventi richiesti per garantire le migliori
condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti
con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o
riprendere il proprio ruolo nella società riconquistando lo stato
di salute migliore possibile ".
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
CARDIOVASCOLARE:
ridurre i sintomi legati alla malattia, migliorare
la capacità funzionale, ridurre la disabilità,
favorire il reinserimento lavorativo, in altri
termini migliorare la qualità di vita, ma anche
definire e ridurre il rischio di nuovi eventi
cardiovascolari
Indicazioni alla Riabilitazione Cardiologica
 Cardiopatia ischemica:
post-IMA
post-by pass ao-co
post-PTCA
stabile
 Chirurgia valvolare
 Scompenso cardiaco cronico
 Trapianto di cuore o cuore/polmone
 Post-intervento per cardiopatie congenite
 A.O. cronica periferica
 Portatori di PM o di defibrillatori
Controindicazioni alla RCV (training fisico)
 Angina instabile
 Scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica
 Aritmie ventricolari severe
 Ipertensione polmonare (PAP >60 mmHg)
 Ipert. Arteriosa non controllata da farmaci
 Versamento pericardico di media-grande entità
 Recente TVP con o senza embolia polmonare
 Miocardiopatia ostruttiva severa
 Stenosi aortica serrata o sintomatica
 Patologie associate evolutive limitanti il training
 Infiammazioni o infezioni in atto
Gli effetti favorevoli della Riabilitazione Cardiologica e
della Prevenzione comprendono:
•Riduzione della mortalità, e soprattutto di
morte improvvisa nel primo anno dopo infarto
miocardico
•Miglioramento della tolleranza allo sforzo, dei
sintomi di angina e di scompenso
•Miglioramento del profilo di rischio
cardiovascolare
•Migliore qualità di vita
•Più frequente ritorno al lavoro
•Maggiore autonomia funzionale con riduzione
della dipendenza e disabilità.
LE EVIDENZE SCIENTIFICHE PER LO SVILUPPO
DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
La Commissione per le Linee Guida ha esaminato le
principali revisioni della letteratura scientifica esistenti
sull’argomento ed i più recenti studi randomizzati.
Seguendo il metodo adottato nelle più autorevoli Linee
Guida, è stata fatta una Classificazione delle evidenze
scientifiche che supportano le raccomandazioni:
•Evidenza di tipo A: evidenza supportata da studi
controllati (randomizzati e non) ben disegnati e
ben condotti, e con consistente significatività
statistica dei risultati.
•Evidenza di tipo B: evidenza scientifica
supportata da studi osservazionali o da studi
controllati ma con risultati di minore consistenza.
•Evidenza di tipo C: non sono disponibili studi
validi o i risultati non sono consistenti. Le
raccomandazioni nelle Linee Guida sono
supportate da opinioni di esperti.
I benefici della Riabilitazione Cardiologica
•Miglioramento della tolleranza allo sforzo
•Riduzione dei sintomi
•Miglioramento del profilo di rischio
cardiovascolare e dello stile di vita
•Maggiore grado di benessere psico-sociale e
riduzione dello stress
•Riduzione della mortalità
Miglioramento della tolleranza allo sforzo
Il training fisico migliora la capacità funzionale in modo
significativo in tutte le categorie di pazienti (maschi,
femmine, anziani, con disfunzione ventricolare e con
scompenso cardiaco) senza indurre significative
complicazioni cardiovascolari. Un programma di
training fisico, prescritto e condotto in modo
appropriato, è raccomandato come componente integrale
dell’intervento riabilitativo soprattutto in pazienti con
ridotta tolleranza allo sforzo. L’abitudine all’esercizio
fisico regolare deve essere sostenuta e rinforzata per
mantenere i benefici ottenuti.
Evidenza scientifica di tipo A.
Miglioramento dei sintomi
Il training fisico riduce il sintomo di angina in pazienti
con cardiopatia ischemica ed i sintomi di scompenso in
pazienti con disfunzione ventricolare. Le evidenze
strumentali con ECG e tecniche nucleari del
miglioramento dell’ischemia e del quadro perfusorio
dopo riabilitazione, danno supporto oggettivo al
miglioramento dei sintomi in coronaropatici. Inoltre, in
pazienti con scompenso cardiaco cronico il training
fisico permette, insieme al miglioramento della capacità
funzionale, di ridurre i sintomi di dispnea ed astenia, in
modo addizionale rispetto a quanto è possibile ottenere
con la ottimizzazione della terapia farmacologica.
Evidenza scientifica di tipo A
Miglioramento del profilo di rischio
Un programma riabilitativo globale, che includa
l’esercizio fisico, un intervento psico-sociale ed
educazionale e la ottimizzazione dei trattamenti
farmacologici raccomandati come parte integrante di un
approccio multifattoriale, permette di controllare in
modo adeguato il profilo lipidico e metabolico,
l’ipertensione, il sovrappeso, la sedentarietà e l’abitudine
al fumo. Il training fisico, pur avendo un effetto
protettivo, da solo non sembra incidere in modo
significativo sul profilo di rischio cardiovascolare.
Evidenza scientifica di tipo B.
Miglioramento dello stato psico-sociale
L’intervento riabilitativo favorisce il controllo della labilità
emotiva e depressione, attenua il pattern di tipo A, migliora il
vissuto di malattia, riduce l’ansia sociale, favorisce il ritorno
al lavoro ed in generale migliora le funzioni psico-sociali con
evidente beneficio in termini di qualità della vita.
Evidenza scientifica di tipo B.
Riduzione della mortalità
L’effetto
favorevole
della
riabilitazione
sulla
sopravvivenza non può essere attribuito soltanto al
training fisico perché in molti studi è stato utilizzato un
intervento multifattoriale di controllo del profilo di
rischio. Le meta-analisi degli studi controllati e
randomizzati in pazienti dopo infarto miocardico
evidenziano una riduzione di mortalità di circa il 25% a 3
anni di follow-up. Tale riduzione si avvicina a quella
ottenuta in pazienti infartuati con i beta-bloccanti o in
pazienti con disfunzione ventricolare con gli Ace-inibitori.
La riduzione di mortalità era pari al 26% in studi
randomizzati con intervento multifattoriale e del 15% in
studi che comprendevano solo l’esercizio fisico.
Evidenza scientifica di tipo B.
Sicurezza
La sicurezza del training fisico è ben documentata. Nessuno
degli studi randomizzati che hanno coinvolto oltre 4.500
pazienti, ha riportato un aumento di morbilità (reinfarto) o
mortalità in pazienti sottoposti a riabilitazione rispetto ai
controlli.
La frequenza di infarto e di complicazioni cardiovascolari
durante training fisico è estremamente bassa (1 infarto
miocardico non fatale per 250.000 ore/paziente e 1 morte
cardiaca per 790.000 ore/paziente).
Evidenza scientifica di tipo A.
Componenti della Riabilitazione Cardiologica
1. Assistenza clinica, stratificazione del rischio e corretta
impostazione terapeutica
2. Training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica
3. Educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei fattori di
rischio
4. Valutazione psicosociale e occupazionale con interventi specifici
5. Controlli clinico-strumentali individualizzati e supporto per il
mantenimento di un adeguato stile di vita ed un’efficace
prevenzione secondaria
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana
N° 124 del 30 Maggio 1998
Nell’ambito della programmazione regionale saranno previste Unità di
Riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico, che per la loro
peculiarità necessitano di una specifica organizzazione.
In particolare saranno previste nell’ambito della riabilitazione intensiva
ospedaliera unità operative dedicate per la riabilitazione cardiologica e
la riabilitazione respiratoria
RIABILITAZIONE INTENSIVA E INTERMEDIA
DALLA VALUTAZIONE ALL'IMPOSTAZIONE
DELL'INTERVENTO RIABILITATIVO
Pazienti:
1. con Cardiopatia ischemica (Infarto del miocardio)
2. sottoposti a Chirurgia cardiaca
3. con Scompenso cardiaco cronico
4. sottoposti a Trapianto cardiaco.
Cardiopatia ischemica
1 - La stabilizzazione clinica
Controllo delle complicanze residue,
Ottimizzazione della terapia e miglioraramento
dell'aderenza alle prescrizioni farmacologiche.
2 - La stratificazione prognostica della cardiopatia
ischemica nota.
Essa deve comprendere:
•l’individuazione di fattori correlati con
l’attuale condizione del paziente predittivi di
possibili eventi cardiaci,
•l’individuazione del rischio di progressione
della malattia di base (aterosclerosi),
•il rischio di deterioramento della qualità di
vita.
Infarto miocardico
Gli elementi fisiopatologici che determinano la
stratificazione del rischio e quindi la prognosi sono:
l’ischemia residua,
la funzione residua del ventricolo sinistro,
l’instabilità elettrica,
l’età:
questi elementi consentono di classificare i pazienti in
sottogruppi a basso, medio, ed ad alto rischio,
secondo criteri diversi cosi sintetizzati:
Basso Rischio: (Presenza contemporanea)
Evoluzione clinica predimissione non complicata
(assenza di ricorrenza ischemica, di insufficienza
cardiaca),
Buona capacità lavorativa (> 6 METs),
Frazione d’eiezione del ventricolo sinistro > 45%,
Assenza di aritmie (< 10 BEV/h ),
Assenza di ischemia miocardica a riposo e durante
sforzo.
Rischio Medio: (sufficiente un criterio)
Ischemia miocardica a soglia media (5-6
METs),
Frazione d’eiezione del ventricolo sinistro
30%-45%,
Aritmie ventricolari poco severe (> 10 BEV/h.
o TV non sostenuta),
Fibrillazione atriale persistente,
Ridotta capacità lavorativa < 5 METs.
Rischio Alto: (sufficiente un criterio)
Evoluzione clinica predimissione complicata (Killip
> II, ricorrenza d’ischemia, aritmie severe dopo 48
ore dall’esordio),
Frazione d’eiezione del ventricolo sinistro < 30%,
Frazione d’eiezione del ventricolo sinistro 30%45% con bassa tolleranza allo sforzo,
Ischemia a bassa soglia di induzione (< 5 METs),
Aritmie ventricolari severe a riposo e/o durante
sforzo,
Non eseguibilità del test ergometrico per cause
cardiache;
l’età rappresenta un rischio aggiuntivo indipendente, con
incremento esponenziale a partire da 65 anni.
3 - Valutazione del rischio di progressione della
malattia coronarica
Fattori di rischio modificabili di malattia coronarica:
•Dislipidemia
•Ipertensione arteriosa
•Fumo di sigaretta
•Diabete
•Obesità
•Iperfibrinogenemia
•Iperomocisteinemia (?).
Fattori psicologici e comportamentali
Le più importanti variabili psicologiche indicative di
rischio coronarico sono:
•il pattern comportamentale di tipo A;
•un gruppo di variabili composto da
competitività, guida rabbiosa ed
aggressività;
•ira ed ostilità;
•depressione ed ansietà.
4 - Valutazione del rischio di cattiva qualità di vita
Il possibile deterioramento della qualità di vita è la
risultante di numerose componenti ciascuna delle
quali può avere un ruolo rilevante:
la percezione soggettiva della gravità
della malattia, spesso non
necessariamente correlata con il grado di
compromissione funzionale
l’atteggiamento psicologico del paziente
la possibilità reale di riprendere l’attività
lavorativa o più generalmente le attività
sociali e ricreative consuete.
Il rischio di cattiva qualità di vita dev’essere valutato in tutte le sue componenti, ma
soprattutto attraverso la
Valutazione della capacità fisica
la massima capacità aerobica: definita dal livello in cui il consumo di ossigeno
(VO2 ) è massimo
la resistenza. La soglia anaerobica durante test incrementali è generalmente
usata per indicare il limite più alto di carico lavorativo che può essere
sopportato durante un esercizio fisico prolungato.
la percezione individuale dello sforzo. A tale scopo tutti i pazienti devono
essere sottoposti a test ergometrico incrementale limitato dai sintomi con
quantizzazione secondo scale di riferimento (ad esempio scala di Borg) della
percezione soggettiva della fatica, dispnea, angina o altri sintomi limitanti. La
durata dell'esercizio e il wattaggio raggiunto sono in genere sufficienti per
indicare la capacità funzionale che tuttavia dovrebbe essere espressa in modo
più preciso in termini di ml di O2/kg/min o in METS (un MET corrisponde al
consumo di ossigeno a riposo e approssimativamente a 3.5 ml di O2/kg/min)
utilizzando apposite tabelle di equivalenza dell'intensità di esercizio tra
differenti protocolli. La valutazione della capacità funzionale mediante la
determinazione diretta del VO2 è comunque raccomandata in pazienti che
dopo l'episodio acuto presentino disfunzione ventricolare e segni clinici di
scompenso cardiaco.
Valutazione psicologica
Oltre al colloquio, sono a disposizione test, scale e
questionari orientati allo screening, all'inquadramento
di personalità del paziente, all'approfondimento del caso
clinico, allo studio di specifiche sindromi o
comportamenti e all'analisi della variabilità di taluni
pattern comportamentali.
Valutazione occupazionale (orientata al lavoro e alle attività del tempo
libero):
•informazioni riguardanti il tipo di lavoro,
•le richieste energetiche,
•lo stress psicologico,
•l'organizzazione del lavoro,
•turni,
•la sicurezza ed i rischi connessi alla specifica attività,
•valutazione dell'ambiente lavorativo rivolta al rischio di
esposizione a sostanze tossiche, rumore, vibrazioni e
condizioni micro-climatiche,
Per molti pazienti la decisione di ripresa dell'attività lavorativa può
essere dedotta dai risultati di un test ergometrico massimale eseguito
in terapia farmacologica ottimizzata.
Paziente post-chirurgico
Contrastare le frequenti complicazioni precoci e tardive
legate all'intervento stesso. Le più importanti sono:
•Presenza di versamento pericardico (riscontrabile
in oltre il 50% dei pazienti operati), più
frequentemente di natura emorragica. Rara
evoluzione verso il tamponamento cardiaco (0.11.3% dei casi).
•Complicazioni di tipo respiratorio: versamenti
pleurici, fatica dei muscoli respiratori, paralisi
diaframmatica, focolai broncopneumonici o di
embolie
polmonari,
compromissione
della
meccanica respiratoria da cattivo consolidamento
della sternotomia.
Disturbi neurologici e neuropsicologici probabilmente
derivanti da sofferenza cerebrale verificatesi durante
l'intervento e a microembolie. La loro incidenza nelle diverse
casistiche arriva anche al 60% dei pazienti operati;
Altri problemi di più scarsa rilevanza clinica: l'anemia,
problemi di cattiva cicatrizzazione, infezione o edema agli arti
inferiori sede di safenectomia, aritmie sopraventricolari
parossistiche, la frequente presenza di tachicardia sinusale;
Scorretto posizionamento della valvola e sviluppo di
endocardite nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare;
In pazienti diabetici, l'intervento porta spesso a squilibri della
situazione metabolica;
L'epatite virale.
Valutazione funzionale e prognostica : come per i pazienti
affetti da infarto miocardico;
Controllo ecocardiografico di routine a partire dalla
prima settimana;
Una registrazione dinamica dell'ECG secondo Holter;
Un test da sforzo, eseguibile per lo più intorno alla 20a
giornata, ha fondamentalmente il fine di completare la
valutazione funzionale per poter esprimere un giudizio
prognostico a breve termine e dare quindi al paziente più
approfonditi consigli sulla ripresa immediata delle sue
attività della vita quotidiana.
Nei pazienti sottoposti ad interventi di rimodellamento o
sostituzione valvolare i principali fini della valutazione
sono la determinazione:
- della funzionalità della protesi,
- della funzione ventricolare ed il suo adattamento alla
correzione chirurgica,
- della capacità funzionale.
Valutazione del rischio di progressione della malattia
coronarica
Dopo bypass aortocoronarico la valutazione del rischio di
progressione della malattia coronarica va effettuata con
le stesse modalità già illustrate nel caso di recente infarto
miocardico.
Valutazione del rischio di cattiva qualità della vita
Analoga al postinfartuato.
Per quanto riguarda l'educazione sanitaria punti
peculiari per i pazienti sottoposti a sostituzione valvolare
sono la prevenzione delle endocarditi e un buon uso dei
farmaci anticoagulanti.
Scompenso cardiaco
Caratteristiche organizzative:
Assistenza medica di tipo multidisciplinare. Il
cardiologo è il responsabile della gestione del paziente,
ma dovrà potersi giovare della collaborazione di altri
specialisti come:
- il nefrologo,,il nutrizionista (circa il 50 % di tali
soggetti possono definirsi denutriti),l'infettivologo, lo
psicologo ed eventualmente lo psichiatra (specie in caso
di pazienti in lista di trapianto)
- il cardiochirurgo in funzione della valutazione di
possibili
interventi
alternativi
al
trapianto
(cardiomioplastica, ventricoloplastica, sostituzione
valvolare, rivascolarizzazione,) motivata dalla scarsità
di donatori.
Valutazione funzionale e prognostica dello
Scompensato
Il primo obiettivo del periodo di riabilitazione
intensiva è ottenere la maggiore stabilità possibile
della situazione clinica, solo a questo punto potrà
essere eseguita una vera e propria valutazione
funzionale e prognostica atta a determinare o
confermare la necessità di un inserimento in lista di
trapianto ed a definire nel dettaglio il futuro
programma riabilitativo e terapeutico.
GIUDIZIO DI STABILITA’ CLINICA IN PAZIENTI CON
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Assenza di sintomi di scompenso a riposo
Assenza di peggioramento di tolleranza fisica
Assenza di angina
Assenza di aritmie ventricolari sintomatiche
Esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo
Peso corporeo stabile (variazioni inferiori a 3 KG)
Pressione sistolica invariata e > 90 mmHg
Creatininemia invariata
Azotemia invariata
Sodiemia > 134 mEq/l
Assenza di effetti collaterali da farmaci.
FATTORI A SIGNIFICATO PROGNOSTICO NELLO
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
•Fattori di ordine clinico
•Fattori di ordine biochimico: esami ematici.
•Fattori di ordine elettrofisiologico
•Fattori di ordine funzionale: Classe funzionale NYHA Tolleranza allo sforzo - Consumo di ossigeno massimale
•Fattori di ordine emodinamico.
Classi funzionali NYHA
I Classe: nessuna limitazione:
la comune attività fisica non provoca affaticamento,
dispnea o palpitazioni.
II Classe: lieve limitazione dell’attività fisica: nessun
sintomo a riposo.
L’attività fisica comune determina affaticamento,
dispnea o angina.
III Classe: severa limitazione dell’attività fisica:
L’attività fisica meno impegnativa di quella
comune determina sintomi.
IV Classe: impossibilità di svolgere qualsiasi attività fisica
senza disturbi; sintomi a riposo.
I sintomi sono presenti anche a riposo ed ogni
attività fisica, anche banale, li peggiora.
Operativamente la Riabilitazione del paziente con scompenso
cardiaco ha molteplici obiettivi che si realizzano attraverso i
seguenti interventi:
- verifica della stabilità clinica nelle 2-4 settimane precedenti
- ricerca delle cause di instabilizzazione clinica
- ottimizzazione della terapia
- valutazione funzionale e prognostica basata su
classificazione NYHA e dati strumentali
- valutazione delle indicazioni al trapianto cardiaco su dati
emodinamici
- Intervento nutrizionale
- Attività fisica.
Per lo scompenso è raccomandabile che il test ergometrico,
di tipo più graduale rispetto a quelli più frequentemente
impiegati in altre patologie di interesse riabilitativo, venga
eseguito con la determinazione dei parametri ventilatori per
valutare il consumo massimo di ossigeno e/o la soglia
anaerobica
Vista la carenza di donatori, in tutti i pazienti va
ricercata la possibilità di soluzioni alternative:
•rivascolarizzazione miocardica in pazienti
con miocardio vitale
•ventricoloplastica
•cardiomioplastica
•sostituzione valvolare
•defibrillatore automatico impiantabile in
pazienti aritmici
•stimolazione a frequenze
emodinamicamente più efficaci in pazienti
portatori di pace maker
•dialisi peritoneale.
Educazione sanitaria nello
scompenso :
•supporto psico comportamentale
•educazione alimentare
•valutazione occupazionale
•verifica dei risultati immediati (in termini di
beneficio clinico, aderenza alle prescrizioni
terapeutiche farmacologiche e non);
- impostazione del follow-up (riabilitazione a lungo
termine).
Domus Salutis
U.O. Cardiologia Riabilitativa
L’Attività
Fisica
A. Mazzoletti
DEFINIZIONE DI RIABILITAZIONE
CARDIOVASCOLARE (RCV):
"somma degli interventi richiesti per garantire le migliori
condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti
con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o
riprendere il proprio ruolo nella società riconquistando lo stato
di salute migliore possibile".
Obiettivo dei programmi
• Ottimizzazione
della terapia e raggiungimento della
stabilità clinica.
• Stratificazione del rischio.
• Programma di esercizio fisico personalizzato
• Limitazione degli effetti psicologici e fisiologici della
malattia CV
•Favorire reinserimento lavorativo/migliorare la
qualità di vita
Cenni storici
• 174a.c Asclepiade prescriveva esercizi per le malattie
della circolazione
• 1914 Osler:l’elemento più importante ai fini
riabilitativi è l’esercizio fisico graduato non in piano,
ma in salita. In tal modo il cuore viene esercitato e
rinforzato in maniera sistematica
• 1957 White: la riabilitazione nel cardiopatico
• 1961 Cain: programmi di attività fisica dopo infarto
miocardico
• 1978 Gruppo Italiano di Valutazione Funzionale e
Riabilitazione nel Cardiopatico
Approccio
•. Personale
qualificato
• Integrato
• Multidisciplinare.
• Assistenza continua.
PROBLEMATICHE DELL’ANZIANO
• Riduzione della massa muscolare e della forza del 2040% rispetto alle decadi più giovani (sarcopenia)
• Processi degenerativi osteoartrosici a carico del rachide
e delle articolazioni principali/osteoporosi
• Alterazioni sensoriali della vista e dell’udito
• Disturbi dell’equilibrio/diminuito controllo posturale
• Alterazioni dell’innervazione del sistema nervoso
centrale e periferico/riduzione dei riflessi e delle
afferenze propiocettive/disturbi cognitivi
• Aumentato rischio di cadute
• Importante presenza di comorbilità
L’esercizio fisico = farmaco
•
•
•
•
Conoscere indicazioni e controindicazioni
Meccanismo di azione
Interazione ed effetti indesiderati
Raggiungimento dose soglia per attivare i meccanismi
biologici protettivi
L’esercizio fisico:gli effetti
• Migliora la capacità funzionale
• Migliora lo stato psicosociale,con più frequente ritorno
al lavoro
• Riduce l’ansia e la depressione legate all’evento acuto
• Riduce la mortalità (27% morte x tutte le cause, 31% morte
cardiaca,20% end point combinato di morte, reinfarto non fatale,
la morbiltà e le riospedalizzazioni
• Incrementa la tolleranza allo sforzo
• Controllo dei sintomi (riduzione della FC e della PA)
rivascolarizzazione),
L’esercizio fisico :meccanismo
d’azione
• Incremento vascolarizzazione muscolo cardiaco,
aumento circoli collaterali.
• Miglioramento della funzione metabolica (lipidi,
carboidrati)
• Riduzione delle catecolamine plasmatiche (controllo
aritmia e FC)
• Miglioramento della emostasi coagulativa.
• Potenziamento muscolatura periferica.
L’Esercizio fisico:modalità
•
•
•
•
•
Sicuro (1 complicazione grave/67.126 ore/pz)
Personalizzato e precoce
Continuativo e periodico
Attività aerobica a intensità bassa-moderata
Coinvolgente grandi gruppi muscolari
Prescrizione dell'esercizio
Elementi da considerare sec. le caratteristiche del Pz.
1. Età
2. Sesso
3. Classe di rischio
4. Patologie associate
5. Situazione muscolo scheletrica
6. Terapia farmacologica (interferenze con lo sforzo)
7. Risultati del test da sforzo.
8. Abitudini precedenti riguardo l’attività fisica
9. Gradimento dell’attività fisica
10. Comprensione delle modalità esecutive del programma
11. Adesione agli obiettivi prefissati
L’esercizio fisico: controindicazioni
Angina instabile
 Scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica
 Aritmie ventricolari severe
 Ipertensione polmonare (PAP >60 mmHg)
 Ipert. Arteriosa non controllata da farmaci
 Versamento pericardico di media-grande entità
 Recente TVP con o senza embolia polmonare
 Miocardiopatia ostruttiva severa
 Stenosi aortica serrata o sintomatica
 Patologie associate evolutive limitanti il training
 Infiammazioni o infezioni in atto
ATTIVITÀ FISICA
Modalità operative:
Training fisico autogestito: "home rehabilitation”
Programmi controllati:
•ricovero in degenza tradizionale,
•day-hospital / MAC
•in forma ambulatoriale.
Programma di Riabilitazione
•
•
•
•
•
•
•
•
Scheda di valutazione funzionale
Walking test
Esercizi calistenici
Cyclette
Misurazione della saturazione O2
Misurazione PA
Misurazione FC
Controllo telemetrico
La seduta di training
•
•
•
•
Fase di riscaldamento (15 min.)
Condizionamento aerobico (20-30 min.)
Fase di raffreddamento (10 min.)
Rilassamento e stretcing (5-10 min.)
Frequenza minima: 2 sessioni/sett di 40-60
min. per almeno 8 settimane.
Prescrizione dell'esercizio
Frequenza
Non esiste un unico protocollo, e le differenti modalità
che si trovano utilizzate possono dipendere sia da
particolari esigenze organizzative del Centro, che da
protocolli differenziati sulla base degli obiettivi stabiliti
per le diverse categorie di pazienti.
Prescrizione dell'esercizio
Intensità
L'esercizio allenante dovrebbe essere effettuato di poco
al di sotto della soglia anaerobica.
1. la percentuale della massima frequenza
cardiaca raggiunta
2. la formula di Karvonen
Nel primo caso, secondo l’American Heart Association il training viene
eseguito mantenendo la frequenza cardiaca tra 50% ed 80% della FCM;
nella pratica dei nostri Centri questa percentuale è invece del 70% -85%;
se si applica la formula di Karvonen, si deve sottrarre alla massima
frequenza raggiunta la frequenza a riposo, moltiplicare il risultato per
50% e 80%, e sommare i due valori ottenuti alla frequenza basale per
ottenere il range di allenamento.
Prescrizione dell'esercizio
Valutazione soggettiva dell'intensità
Il metodo più semplice è l'autovalutazione del polso, che
deve sempre essere insegnata al paziente affinché possa
controllare la propria risposta allo sforzo anche dopo il
termine del programma riabilitativo. Molto utilizzata
negli Stati Uniti è la scala di percezione della fatica di
Borg o la scala di dispnea dell'American College of
Sport Medicine.
MODALITA' DI VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE
SOGGETTIVA DELLO SFORZO.
SCALA DI BORG (percezione della fatica).
6
7 molto molto leggero
8
9 molto leggero
10
11 leggero
12
13 abbastanza intenso
14
15 intenso
16
17 molto intenso
18
19 molto molto intenso
20
MODALITA' DI VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE
SOGGETTIVA DELLO SFORZO.
SCALA DISPNEA
1 lieve: avvertita dal paziente ma non rilevata
dall'osservatore
2 leggera difficoltà: rilevata anche dall'osservatore
3 moderata difficoltà: il paziente è in grado di
continuare
4 grave difficoltà: il paziente deve fermarsi
Correlazione dei livelli di allenamento con la
percezione dello sforzo e la frequenza cardiaca
•
•
• BASSO
•
• MODERATO
•
• ALTO
•
•
•
•
9 Leggero
10
11 Abb. leggero
12
13 Alquanto pesante
14
15 pesante
16
17 molto pesante
18
19 Molto pesante
50-60% FC max
60-75% FC max
75-85% FC max
Prescrizione dell'esercizio
Durata
Una singola sessione di training ha in media la durata di
un'ora, magari suddividendo la sessione in due parti (ad
esempio 30' al mattino e 30' al pomeriggio).
La durata ottimale non può essere inferiore alle 4
settimane.
Progressione
In assenza di complicanze durante le sessioni di esercizio e
al miglioramento della risposta allo sforzo segue un minore
incremento di FC per carico equivalente che consente di
incrementare il carico di lavoro fino a riportare la Target
Heart Rate nel range prefissato.
INDICAZIONI AL MONITORAGGIO ECG
DURANTE TRAINING FISICO.
American College of Cardiology (1986)
•Disfunzione ventricolare sinistra con frazione di eiezione
< 30%
•Aritmie ventricolari complesse a riposo o indotte dallo
sforzo, classe 4 e 5 di Lown
•Risposta ipotensiva allo sforzo, con riduzione di PAS > 20
mmHg all'incremento del carico
•Infarto complicato da shock cardiogeno o scompenso
congestizio in fase acuta
•Ischemia miocardica indotta dallo sforzo, con angina per
carichi < 5 METs o sottoslivellamento ST > 2 mm
•Scarsa tolleranza allo sforzo, con picco di lavoro < 5
METs
•Precedente arresto cardiaco
•Incapacità fisica o mentale all'autocontrollo della FC
CRITERI DI INTERRUZIONE O RIDUZIONE
DEL CARICO DI LAVORO NELLA SEDUTA DI
TRAINING.
•Dolore anginoso
•Sottoslivellamento ST >1.5 mm in CM5
•Sopraslivellamento ST > 2 mm (pazienti con infarto
anteriore e ­ ST al test ergometrico)
•Aritmie ventricolari: comparsa di bigeminismo ventricolare
fisso, extrasistoli in coppia, in salve
•Aritmie sopraventricolari: comparsa di FA o runs di TPSV
•Disturbi della conduzione intraventricolare (comparsa di
blocco di branca) o atrioventricolare
•Valori di PAS > 220 mmHg e di PAD > 120 mmHg
•Valori di FC oltre il limite superiore della THR
•Affaticamento
•Dispnea
•Vertigine
Paziente Cardiochirurgico degli anni 2000
• Più anziano
• Con aumento di prevalenza di donne in età
avanzata
• Malattia trivasale
• Disfunzione ventricolare sx a decorso complicato
• Elevata incidenza di comorbilità: D.M., sequele
neurologiche, I.R.C.
Degenze in CCh sempre più brevi.
Mobilizzazione precoce
Intervento cardiochirurgico
Modificazioni:
• Muscolari: decondizionamento causato
dall’allettamento
• Posturali: atteggiamenti antalgici
• Respiratorie:
• riduzione della ventilazione alveolare
• irritazione delle vie aeree
minor eccitabilità dei centri del respiro e della tosse
• Presenza di dolore con riduzione della ventilazione profonda e
della tosse
• Distensione addominale con alterazione della meccanica
respiratoria
• possibilità di disfunzioni jatrogene del nervo frenico
Ridotta capacità funzionale
Scopi della Terapia fisica nel Pz.
cardioperato
•facilitare la collaborazione/ridurre l’ansia
•garantire una adeguata ventilazione polmonare
•riespandere le unità alveolari atelettasiche
•agevolare la rimozione dell’eccesso di secrezioni a livello delle
vie aere
•prevenire la trombosi venosa postoperatoria
•mobilizzare il cingolo scapolo-omerale e il rachide
•prevenire e correggere i difetti di postura
•migliorare la tolleranza allo sforzo
•Controllare i sintomi (riduzione PA e FC)
Esercizi Respiratori
• Presa di coscienza dell’atto respiratorio
• Educazione a una espirazione rilasciata con riduzione
della fatica muscolare
• Respirazione diaframmatica
• Respirazione costo-basale
• Tecnica del soffio (inspirazione nasale e epirazione
buccale a labbra socchiuse)
• Esercizi respiratori in rilassamento per ampliare la
profondità/aumento del flusso espiratorio
• Modalità di tossire ed espettorare
Esercizi motori (ROM)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mobilizzazione cervicale
Flessione,abduzione, infra e d extrarotazione spalle
Flessione gomiti
Flessione, abduzione, infra ed extrarotazione anche
Flessoestensione plantare, inversione, eversione
Correzione vizi posturali(sternotomia e safenectomia)
Deambulazione assistita e poi in autonomia
Esecuzione scala
Esercizi di ginnastica calistenica
Cyclette
PAZIENTI "AD ALTO RISCHIO" PRECEDENTEMENTE
ESCLUSI
ED
ATTUALMENTE
CANDIDATI
ALLA
RIABILITAZIONE (training) DOPO INFARTO MIOCARDICO.
•con dilatazione ventricolare sinistra
•con scompenso cardiaco compensato
•con ischemia miocardica residua
•con aritmie complesse
•portatori di pace-maker/defibrillatori
•anziani
•con politerapia cardioattiva o per patologie
associate
Pazienti con scompenso
cardiaco
Il criterio di partecipazione ad un programma di
training fisico è la documentazione di stabilità clinica
da almeno due-tre mesi e farmacologica da uno.
Domus Salutis - Brescia
U.O. Cardiologia Riabilitativa
Recupero funzionale nel postacuto del
paziente con scompenso cardiaco
Anna Mazzoletti
Le malattie croniche, come lo scompenso cardiaco, sono
malattie che gli interventi attuali possono solo “controllare”
ma non curare. Poichè tale forma di patologia diventa
sempre più comune, il sistema medico attuale non può
sopravvivere senza un’alleanza organizzativa con la
comunità.
R.Bengoa
Dipartimento della Sanità e delle Malattie Croniche
Ginevra: OMS, 2001
Scompenso cardiaco
• 1,5-2% della popolazione nel mondo occidentale
• Prevalenza ed incidenza aumentano con l’età in modo
esponenziale (Età media del paziente 77 anni)
• Patologia cronica (cronically severly ill) ad alto impatto
sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita dei pazienti
• Elevata mortalità sia nel breve che nel medio periodo (58% intraospedaliera; 15% a 6 mesi dalla dimissione)
• Complessi e fragili (anziani con frequenti e pesanti
comorbilità)
• Elevato bisogno assistenziale con alti costi di assistenza
ospedaliera (frequenti ri-ospedalizzazioni, necessità di
trattamenti infusivi ospedalieri e di tecnologia avanzata;
costo ospedalizzazioni stimato di 600-750 milioni
euro/anno)
• Necessità di strutture cardiologiche in cui organizzazione
clinica, logistica e normativa conducano alla prevenzione e
cura delle malattie croniche
Scompenso cardiaco
• Nel mondo dell’acuto il DRG 127(insufficienza cardiaca e
shock) si attesta al SECONDO POSTO dopo il parto vaginale
con una degenza media di 9.0 giorni
• Nella rete riabilitativa Lombarda il DRG 127 dal 2005 al 2009 è
aumentato del 36% andando a coprire circa il 17% di tutti i
ricoveri riabilitativi
• Alla luce della portata epidemiologica del problema Regione
Lombardia il 24.03.2010 ha approvato un Decreto sui “Percorsi
e la Continuità Assistenziale nel paziente con scompenso
cardiaco cronico” ove vengono identificati gli aspetti operativi
prioritari, gli indicatori di struttura e si sollecita l’adozione da
parte delle Strutture Ospedaliere di un programma
assistenziale che porti beneficio al paziente e riduca i costi.
Scompenso cardiaco
Nel documento viene ribadita un forte collocazione centrale della
Cardiologia Riabilitativa come “setting più idoneo e
privilegiato” per completare la cura e il recupero funzionale del
paziente con scompenso cardiaco attraverso:
• Appropriata gestione da parte di un team multidisciplinare della
fase clinico-assistenziale postacuta, delle complicanze e delle
comorbilità
•
Strutturazione di programmi integrati di training fisico
• Supporto psicologico
• Educazione sanitaria
• Prevenzione secondaria
Mission della Cardiologia Riabilitativa
• Insieme di interventi coordinati e multidisciplinari mirati ad
ottimizzare le condizioni fisiche, il benessere psicologico e il
recupero sociale del paziente cardiopatico oltre che alla
stabilizzazione, al rallentamento e alla regressione dei processi
aterosclerotici cosi da ridurre la morbilità e la mortalità
cardiovascolare (AHA-AACVPR-2005)
• È un processo multifattoriale, attivo e dinamico, che ha come
ultimo fine quello di favorire la stabilità clinica, di ridurre le
disabilità conseguenti a malattia, di favorire un ruolo attivo
nella società e, in ultima analisi di ridurre il rischio di
successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della
vita e di incidere quindi positivamente sulla sopravvivenza (OMS
-1993)
La riabilitazione cardiovascolare:
obiettivi
• A BREVE TERMINE:
1. Perseguire la stabilità clinica
2. Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della
malattia cardiovascolare
3. Migliorare globalmente la capacità funzionale ed incidere così
favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza e quindi
sulla qualità di vita
• A MEDIO LUNGO TERMINE
1. Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari
2. Ritardare la progressione del processo aterosclerotico e della
cardiopatia sottostante ed il deterioramento clinico
3. Ridurre morbidità e mortalità
Linee Giuda Nazionali –PNLG 2005
Operativamente la Riabilitazione del paziente con scompenso cardiaco ha
molteplici obiettivi che si realizzano attraverso i seguenti interventi:
-
verifica della stabilità clinica nelle 2-4 settimane precedenti
-
ricerca delle cause di instabilizzazione clinica
-
ottimizzazione della terapia
-
valutazione funzionale e prognostica basata su classificazione NYHA e
dati strumentali
-
valutazione delle indicazioni al trapianto cardiaco su dati emodinamici
-
intervento nutrizionale
-
attività fisica
GIUDIZIO DI STABILITA’ CLINICA IN PAZIENTI CON
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Assenza di sintomi di scompenso a riposo
Assenza di peggioramento di tolleranza fisica
Assenza di angina
Assenza di aritmie ventricolari sintomatiche
Esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo
Peso corporeo stabile (variazioni inferiori a 3 KG)
Pressione sistolica invariata e > 90 mmHg
Creatininemia invariata
Azotemia invariata
Sodiemia > 134 mEq/l
Assenza di effetti collaterali da farmaci
Training fisico nello scompenso cardiaco
Esercizio fisico nel pz con scompenso
cardiaco
• Raccomandazioni
Il comitato dell’American Heart Association Council on
clinical cardiology su esercizio, riabilitazione e prevenzione
conclude che l’esercizio fisico sotto controllo medico in
pazienti con scompenso cardiaco appare sicuro e
determina (nonostante l’eterogeneità dei protocolli impiegati nei vari
studi pubbilcati)
• un miglioramento della tolleranza allo sforzo (con
significativo aumento del VO2 di picco) ,
• della qualità della vita
• aumento della sopravvivenza con riduzione della mortalità
e delle riospedalizzazioni
Esercizio fisico nel pz con scompenso
cardiaco
•
Nei pazienti con scompenso cardiaco può sempre essere utile
eseguire uno o più cicli di riabilitazione psico-motoria presso
centri abilitati
•
La riabilitazione può essere particolarmente indicata dopo il primo
episodio di scompenso acuto per un miglior recupero fisico e
psicologico
•
Il Training fisico può anche essere inteso, se eseguito in modo
costante e regolare, come parte integrante della terapia.
•
I costi sono sufficientemente coperti dal risparmio per la ridotta
morbidità a medio termine
Esercizio fisico nel pz con scompenso
cardiaco
Sono stati riportati effetti benefici dell’esercizio fisico su:
• Struttura muscolare
• Risposta fisiologica all’esercizio
• Funzione endotelio vascolare periferico
• Rilascio di catecolamine e citochine proinfiammatorie
• Estrazione di ossigeno in periferia
• Miglioramento della risposta autonomica
• Queste raccomandazioni servono soprattutto a supportare una
maggior diffusione dell’esercizio fisico controllato nei pz
scompensati
McKelvie R; Heart Fail Rev 2008
ESC Guidelines 2008
Training fisico
L’incapacità di effettuare esercizio fisico senza disagio è una
caratteristica comune nei pazienti con SC.
La ridotta tolleranza allo sforzo genera un circolo vizioso di
decondizionamento e peggioramento della funzione
cardiocircolatoria: l’inattività favorisce l’atrofia dei muscoli
scheletrici, la quale causa riduzione della forza e precoce
esauribilità; la disfunzione cardiaca determina stimolazione
neurormonale e attivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone, che a loro volta peggiorano il
deficit cardiocircolatorio, con iperattività adrenergica e
vasocostrizione arteriosa, aumento del postcarico e
sovraccarico cardiaco cronico
Il training fisico induce una serie di modificazioni funzionali e
strutturali a carico di diversi apparati che interrompono tale circolo e
si traducono in miglioramenti emodinamici ventilatori e metabolici
tali da aumentare la capacità funzionale e da consentire una qualità di
vita migliore
Ipotesi muscolare
Disfunzione
ventricolo
sinistro
Riduzione di
flusso ematico
periferico
Vasocostrizione
, attivazione
simpatica e
inibizione del
tono vagale
Modificazioni della
struttura
muscolare,
vascolare, dei
riflessi muscolari,
del tono
autonomico
Inattività e
malnutrizione =
Stato catabolico
Miopatia
scheletrica e
respiratoria
Decondizionamento
fisico con fatica
muscolare e dispnea
Training fisico
Adattamenti centrali
Adattamenti periferici
• Riduce la progressione
della stenosi coronarica
• Dilatazione coronarica
• Aumento diffusione
polmonare
• Aumento performance
miocardica
• Migliora il rilasciamento
diastolico
• Migliora la contrattilità
• Migliora la funzione
sistolica globale tramite
aumento della
vasodilatazione periferica
• Dilatazione arteriosa
endotelio dipendente
• Riduce rilascio di
catecolamine e citochine
proinfiammatorie
• Riduce il rilascio di peptide
natriuretico atriale
• Miglioramento della risposta
autonomica
• Aumenta numero fibre tipo 1
• Aumenta enzimi ossidativi
• Riduce l’insulino resistenza
• Riduce il catabolismo della
massa magra
Training fisico nello scompenso
cardiaco cronico: tempi e modalità di
applicazione
Training fisico
DOCUMENTO CARDIOLOGICO DI CONSENSO DELLA TASK FORCE
MULTISOCIETARIA 2007
I programmi di attività fisica sono efficaci se condotti con intensità,
durata e modalità adeguate ad ottenere benefici dal punto di vista
cardiovascolare e funzionale; sono sicuri se ben definiti i limiti di
sicurezza ed i criteri di sorveglianza. Un esercizio, anche se di
moderata intensità, ma condotto con regolarità e continuità, è in grado
di produrre effetti significativi, se adattato alle condizioni cliniche, agli
obiettivi specifici, alle capacità ed alle preferenze dei singoli pazienti.
L’intensità ottimale non deve quindi essere basata su valori assoluti, ma
riferita alle capacità fisiche e funzionali del soggetto : l’esercizio deve
essere prescritto come un farmaco, di cui è necessario conoscere
indicazioni, controindicazioni, meccanismi d’azione, effetti
indesiderati, ed avere una “dose” ed una “frequenza” soglia per
attivare i meccanismi biologici attesi
Training fisico
Principi da considerare per l’attività fisica
intensità
frequenza
durata
modalità
Il trattamento riabilitativo
Come si presenta il paziente prima della seduta di training?
• Stabile
• Instabile → per recente episodio di scompenso
→ per scompenso in atto
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio, tempi e modalità di
applicazione
Fase preliminare
Selezione dei pazienti :
• Verifica delle controindicazioni all’esecuzione di attività
fisica,
• Definizione della stabilità clinica,
• Grado di compromissione funzionale: classe NHYA
La riabilitazione cardiovascolare: la
valutazione iniziale
La valutazione preliminare multidimensionale indaga:
•
Sulle condizioni cliniche generali, sullo stato funzionale dei diversi organi e apparati, sul
grado di decondizionamento fisico, sulle capacità fisico-motorie (forza, flessibilità,
coordinazone muscolare), sulla funzione cardiovascolare in condizioni di sforzo,
comorbilità e terapia faramacologica associata;
•
Sullo stato nutrizionale e sulle abitudini alimentari, poiché da problematiche sociali
(solitudine, isolamento, modeste condizioni economiche) o mediche (edentulia,
iporessia) possono derivare difficoltà ad assumere nutrimenti fondamentali, in
particolare quelli proteici, con conseguente malnutrizione calorco-proteica;
•
Sullo stato emozionale e cognitivo, con eventuale consulenza neuropsichiatrica, sia
clinica che mediante test specifici, per affrontare ed impostare un trattamento di ansia,
depressione e deficit cognitivi, sulla qualità di vita e disabilità con test validati;
•
Sul supporto sociale e familiare, per assicurare la miglior adesione possibile ai
programmi di riabilitazione;
•
Sul rischio cardiovascolare con implementazione di un programma di counseling
(suggerimenti dietetici e comportamentali), sull’educazione all’autogestione della terapia
farmacologica, sulla correzione dei fattori di rischio
Vigorito C et al.; Recomandations for cadiovascular rehabilitation in the very elderly 2003
La valutazione iniziale: strumenti utili
Performance fisica :
• Test ergometrico o
ergospirometrico
• 6 minute walking test
Disabilità:
• Barthel Index
• IADL/B-ADL
• Scala di Tinetti
• Scala di Borg
Tono dell’umore:
• Beck Depression Inventory
• Geriatric Depression Scale
• CES-D
Stato cognitivo:
• MMSE
Qualità della vita:
• SF-36
• Euroquol
Stato nutrizionale:
• Indice di massa corporea
• Mini Nutritioanal
assessment
Comorbilità:
• CIRCS
• Charlson Index
Training fisico
Nel paziente con scompenso cardiaco l’approccio riabilitativo:
• E’ comunque sempre più orientato sul paziente che sulla
malattia
• Ha maggiori interressi per lo sviluppo delle potenzialità residue
del paziente
• Rivolge maggiori attenzioni a tutte le condizioni che possono
influenzare il decorso della malattia nel tempo
• E’rivolto al miglioramento della qualità di vita del paziente
• Può essere di due tipi: ALLENAMENTO/RIADATTAMENTO
Training fisico nel paziente con scompenso
cardiaco stabile
• Migliora la funzione vascolare periferica, muscolare e
metabolica
• Migliora la funzione respiratoria e del sistema nervoso
autonomo
• Questi effetti portano ad un significativo incremento della
tolleranza all’esercizio (miglioramento della capacità funzionale
con significativo aumento del VO2 di picco) e della qualità
della vita
• Nessun deterioramento significativo dell’emodinamica centrale
• Attenuazione dello sfavorevole rimodellamento del ventricolo
sinistro
• Aumento della sopravvivenza con riduzione della mortalità e
della riospedalizzazione
Criteri necessari per iniziare il
training
• Stabilità emodinamica da almeno tre settimane
• Capacità di parlare senza dispnea (frequenza respiratoria < 30
atti/minuto)
• Frequenza cardiaca a riposo < 110 bpm
• Percezione inferiore a “moderata fatica” durante esercizio
(scala di Borg)
• Valutazioni funzionali necessarie per misurare abilità/disabilità
e limitazioni della vita quotidiana : ad es. la deambulazione, il
salire o scendere le scale, la capacità di svolgere attività
domestiche, di cura ed igiene personale, di attività ricreative e
di hobby
L’esercizio fisico nello scompenso
cardiaco:quale tipo di esercizio, tempi e
modalità di applicazione
Fase di impostazione
Modalità applicative:
• Tipo di attività fisica
• Durata delle sessioni di allenamento
• Frequenza delle sessioni di allenamento
• Intensità dell’attività fisica consigliata e variazioni nel tempo
Modalità di valutazione:
• Tempi e modalità di osservazione clinica e strumentale
• Tempi e modalità di verifica dell’efficacia dell’intervento e quali
obiettivi considerare
• Criteri clinico-strumentali di esclusione o riammissione al
programma di attività fisica
L’esercizio fisico nello scompenso
cardiaco: quale tipo di esercizio
• Frequenza:
Non esiste un unico protocollo e le differenti modalità che si
trovano utilizzate possono dipendere sia da particolari
esigenze organizzative del Centro, che da protocolli
differenziati sulla base degli obiettivi stabiliti per le diverse
categorie di pazienti
Si possono considerare almeno tre sedute settimanali
Training fisico nei pazienti stabili
allenamento
• Intensità: bassa o moderata in assoluta aerobiosi, al di
sotto della soglia anaerobica e della comparsa dei sintomi,
adattato al diverso livello di capacità fisica di ciascuno
• Esercizi dinamici di intensità nota (es. calistenici, treadmil,
cyclette) e regolata dalla percezione dello sforzo usando la
scala di Borg o attraverso il monitoraggio della FC
• Durata sessioni dai 20 ai 40 minuti (anche con interval
training) con frequenza di 3-5 volte/settimana per un
minimo di otto settimane
• Supervisione del training : monitoraggio clinico , PA, FC,
ecg, Sat. O2.
L’esercizio fisico nello scompenso
cardiaco: quale tipo di esercizio
La scala di Borg, deve il nome al suo ideatore, il Dr Gunnar Borg che
intorno agli
anni 50 introdusse per primo il concetto di percezione dello sforzo
6
7molto molto leggero
9 molto leggero
10
11 leggero
12
13 abbastanza leggero
14
15 intenso
16
17 molto intenso
18
19 molto molto intenso
20
Training fisico: modalità
CICLOERGOMETRO
• Esercitarsi con carichi di
lavoro anche molto bassi
• Esatta riproducibilità del
carico di lavoro prescritto
• Controllo continuo della FC,
PA, ECG, Sat O2 durante
attività fisica
• Facilità di esecuzione in
ambiente ospedaliero
• Buona accettabilità
dell’esercizio
• Incremento graduale
dell’attività fisica adeguato
alla risposta del paziente
ESERCIZI CALISTENICI
• Miglioramento della
flessibilità muscoloscheletrica
• Miglioramento della
coordinazione del
movimento
• Miglioramento della forza
muscolare
• Miglioramento della
capacità respiratoria
• Miglioramento
nell’affrontare le attività
quotidiane
Cyclette
• Riscaldamento
-
Attività lenta per 3-5 minuti
Carico da 0 W al carico di allenamento
- Allenamento
-
Attività intensa per 5-10 minuti
Carico variabile in base a FC di allenamento, se possibile
crescente nella singola seduta
- Recupero finale
-
Attività lenta per 5 minuti
Carico decrescente sino a 0 W
ESERCIZI CALISTENICI
• Ginnastica respiratoria
-
Finalizzata all’acquisizione di una corretta respirazione
Migliora l’ossigenazione muscolare
- Fase di riscaldamento
-
Predispone all’impegno muscolare
Innalza con gradualità i parametri fisiologici
- Rinforzo muscolare
-
Finalizzato all’aumento della potenza muscolare
Prescrizione dell’esercizio
Durata della sessione di training
• Bassa capacità funzionale: <
3 METS (peak VO2 < 10
ml/kg/min o 25-40 Watts)
• Brevi e ripetute sessioni
giornaliere di 5-10 minuti
• Moderata capacità
funzionale: 3-5 METS (peak
VO2 10-17 ml/kg/min o 40-80
Watts)
• Una/due sessioni giornaliere
di 15 minuti
• Conservata capacità
funzionale: >5 METS (peak
VO2 >17 ml/kg/min o > 80
Watts)
• 3-5 sessioni settimanali di
20-30 minuti ciascuna
Conduzione della seduta di training
• Presentare gli esercizi e descriverne le modalità
• Organizzare il tipo di intervento riabilitativo (es: singolo in
camera, o in palestra, di gruppo in reparto o in palestra)
• Fornire istruzioni chiare per l’esecuzione e il controllo della
respirazione
• Seguire l’esecuzione e correggere gli errori
• Proporre alternative in caso di difficoltà e sec. necessità del
paziente
• Valutare gli ausili da utilizzare (es: deambulatore, bastone, pep
mask, O2 terapia con stroller,ecc.)
• Sottolineare i progressi
Criteri di interruzione o di modifica del
carico allenante
• Presenza o accentuazione di dispnea o fatica
all’esercizio
• Sintomi di scarso adattamento allo sforzo (pallore,
confusione, cianosi)
• Frequenza cardiaca > 120 b/m’
• Frequenza respiratoria > 40 atti/m’
• Comparsa di III tono o rantoli polmonari
• Calo della PA sistolica > 10 mmHg
• Aumento delle aritmie.
L’approccio al paziente con
scompenso cardiaco instabile
•
•
•
•
Un inquadramento iniziale
L’attuazione di una terapia adeguata
La sorveglianza della evoluzione della malattia
Organizzazione di un programma a medio-lungo termine
La valutazione del fisioterapista
• I passaggi posturali
• La stazione eretta e la deambulazione
• La dipendenza fisica
• Lo stato clinico generale
• La presenza di comorbilità
• Il livello di comprensione, di attenzione, di interesse
Training fisico: riadattamento
• Mira alla desensibilizzazione alla dispnea e alla fatica
muscolare attraverso l’esercizio fisico
• Il programma deve essere personalizzato
• Lo sforzo progressivo deve avvenire in aerobiosi e deve
mantenersi sotto la soglia di comparsa della dispnea
• L’attività fisica può durare anche solo pochi minuti da
ripetere più volte al giorno
Attività a letto
•
•
•
•
Mobilizzazione attiva/passiva
Ginnastica respiratoria
Ginnastica diaframmatica
Passaggi posturali
Deambulazione in camera
Deambulazione assistita in corridoio
Scala
Ruolo del fisioterapista
Migliorare compliance
polmonare
Prevenzione miopatia
periferica
Riduzione sintomi
Prevenzione ulcere da
decubito
Effetto positivo
stimolante
L’esercizio fisico nello scompenso
cardiaco:quale tipo di esercizio, tempi e
modalità di applicazione
•
•
•
•
•
Fase di mantenimento
Modalità applicative:
Definizione del tipo e dell’intensità dell’attività fisica, della
durata e della frequenza delle sessioni di allenamento
Verifica di ipotesi di attività fisica a maggior contenuto
aerobico o contro resistenza
Attività fisica controllata in strutture extraospedaliere:palestre,
associazioni sportive
Attività fisica domiciliare
Modalità di valutazione:
• Tempi e modalità di osservazione clinica e strumentale
• Tempi e modalità di verifica dell’intervento e quali obiettivi
considerare
• Criteri clinico-strumentali di esclusione o riammissione al
programma di attività fisica
La spirale del cardiopatico cronico
Trattamento
Richiesta di nuovi e
ulteriori trattamenti
Prognosi migliorata
soprattutto nei
gruppi ad alto
rischio
Incremento del
rischio
Rischio più elevato
nei pazienti che
sopravvivono
Progressione della
malattia
Per concludere…..
• Il paziente deve essere incoraggiato ad intraprendere
l’attività fisica giornaliera che non induca sintomi, per
prevenire il decondizionamento muscolare
• L’esercizio fisico è un approccio aggiuntivo per migliorare
lo stato clinico
• Va raccomandata al paziente una regolare attività fisica
Educazione sanitaria nello scompenso
cardiaco
Studio SHAPE: la percezione del
problema
L’86% dei cittadini intervistati ha sentito parlare di scompenso
cardiaco, ma la gran parte non sa di cosa si tratti:
• Solo il 3% è in grado di riconoscere i sintomi dello scompenso,
rispetto al 51% di quelli in grado di individuare quelli dell’ictus
e al 31% di identificare l’angina
Il 34% dei cittadini europei crede che lo scompenso cardiaco sia
l’inevitabile conseguenza del processo di invecchiamento
Solo il 29% dei cittadini ritiene che lo scompenso sia malattia
grave
Il 67% dei cittadini europei ritiene erroneamente che AIDS e
cancro provochino più morti dello scompenso cardiaco
Remme NJ,Eur Heart J 2005; 26: 2413-21
Educazione sanitaria nello scompenso
cardiaco
•supporto psico comportamentale
•educazione alimentare
•valutazione occupazionale
•verifica dei risultati immediati (in termini di
beneficio clinico, aderenza alle prescrizioni
terapeutiche farmacologiche e non)
•impostazione del follow-up (riabilitazione a
lungo termine)
Educazione sanitaria
E’un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello
scompenso.
Bisogna assicurarsi, nel corso di più incontri, che per paziente
e familiari siano assolutamente chiari:
• La natura della sintomatologia
• La gravità del quadro clinico ed eventualmente la prognosi
a breve-medio termine
Deve essere ben spiegata:
• L’importanza e la finalità di ciascun farmaco
• L’importanza e la finalità dei provvedimenti non
farmacologici
Educazione sanitaria
Il paziente e il suo caregiver deve essere messo nelle condizioni
di:
• discutere apertamente ogni dubbio o difficoltà
• saper riconoscere precocemente il peggioramento
• Interagire il più possibile nel prendere le decisioni terapeutiche
Deve essere ribadita continuamente la necessità di controlli
periodici
Somministrazione di opuscoli consegnati dal personale Medico o
Infermieristico al paziente o al familiare come aiuto nella
comprensione della malattia e su come affrontarla
Lettera di dimissione chiara e dettagliata con indicazioni sia per il
paziente che per il MMG
Valutazione e supporto psicologico nello
scompenso cardiaco
• Numerose osservazioni hanno evidenziato che la depressione
induce una serie di modificazioni biologiche coinvolgenti il
sistema cardiocircolatorio, il sistema neuroendocrino e la
risposta metabolica individuale.
• Il disturbo depressivo, anche sottosoglia, costituisce un fattore
di rischio per gli eventi cardio-cerebrovascolari.
• E’ noto che la malattia depressiva può facilitare la comparsa di
patologia vascolare, con aumento della mortalità vascolare nei
pazienti depressi, ma anche come la malattia vascolare possa
frequentemente accompagnarsi a una deflessione dell’umore
sino all’instaurarsi di un circolo vizioso.
Miglioramento dello stato psico-sociale
L’intervento riabilitativo favorisce il controllo della labilità emotiva
e depressione, attenua il pattern di tipo A, migliora il vissuto di
malattia, riduce l’ansia sociale, favorisce il ritorno al lavoro ed in
generale migliora le funzioni psico-sociali con evidente beneficio
in termini di qualità della vita. (evidenza scientifica di tipo B).
Valutazione psicologica
Oltre al colloquio, sono a disposizione test, scale e
questionari orientati allo screening, all'inquadramento di
personalità del paziente, all'approfondimento del caso
clinico, allo studio di specifiche sindromi o comportamenti e
all'analisi della variabilità di taluni pattern comportamentali.
Valutazione del rischio di cattiva qualità di
vita
Il possibile deterioramento della qualità di vita è la
risultante di numerose componenti ciascuna delle quali
può avere un ruolo rilevante:
la percezione soggettiva della gravità della
malattia, spesso non necessariamente
correlata con il grado di compromissione
funzionale
l’atteggiamento psicologico del paziente
la possibilità reale di riprendere l’attività
lavorativa o più generalmente le attività
sociali e ricreative consuete.
Le problematiche sociali
• Solitudine
• Mancanza di parenti
• Assistenza infermieristica
• Pasto quotidiano
• Gestione dell’abitazione
• Acquisto di farmaci e di devices
• Spesa giornaliera
Educazione alimentare
• Controllo introito di sale: consiglio di utilizzare meno di 5 g di
sale/die. Vanno evitati i cibi conservati sotto sale, i cibi precotti
, i surgelati.
• Restrizione idrica: max 1- 1,5 l/die, ricordando che frutta e
verdura contengono acqua che va considerata nel calcolo
idrico.
• Limitazione delle bevande alcoliche : possono essere assunte
in quantità moderata (20-30 gdi alcool al giorno)
• Apporto calorico consigliato in base al peso corporeo
• Dieta variabile in base alle co-morbilità
• Autocontrollo quotidiano del peso corporeo: autogestione del
diuretico o controllo medico in caso di modifiche > o < a due
chili in 2-3 giorni
La spirale del cardiopatico cronico
Trattamento
Richiesta di nuovi e
ulteriori trattamenti
Prognosi migliorata
soprattutto nei
gruppi ad alto
rischio
Incremento del
rischio
Rischio più elevato
nei pazienti che
sopravvivono
Progressione della
malattia
e dopo la dimissione …..?
Scompenso cardiaco: modelli di
gestione integrata
• Modelli di cura basati sull’ambulatorio dedicato
• Modelli cura basati sull’ambulatorio dedicato a prevalente
gestione infermieristica
• Modelli di gestione infermieristica domiciliare dello scompenso
cardiaco con supporto medico
• Modelli gestionali con tecniche di telemedicina
• Day Service/Day Hospital
• Cardiologo Ambulatoriale
Cosa dicono le Linee Guida Europee
“E’ probabile che il modello più efficace dipenda da circostanze e
risorse locali e dal fatto che il modello sia disegnato per
specifici sottogruppi di pazienti oppure per l’intera popolazione
di pazienti scompensati ”.
The Task Force of CHF, Eur. Haert J 2005; 26:1115-40
Tre elementi sono cruciali per il successo di questi programmi:
1. La componente chiave è rappresentata da “nurses”
specificatamente addestrate
2. Importanti sono gli sforzi per educare il paziente e il suo
entourage su natura della malattia, fattori precipitanti,
compliance farmacologica e dieta
3. Deve essere agevole l’accesso a medici specialistici dello
scompenso
L’Ambulatorio post-dimissione
dedicato allo scompenso cardiaco
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•
Gestisce pazienti ad alto rischio e ad alto costo
Ottimizzazione della terapia
Rinforzo dell’educazione all’autogestione
Verifica dell’aderenza alla terapia e delle misure igienicodietetiche
Garanzia di supporto psicologico
Verifica dei progressi e del raggiungimento degli obiettivi
(stabilizzazione, aumento della capacità funzionale,
adeguatezza del piano assistenziale)
Possibilità di utilizzo della telemedicina
Precoce identificazione delle instabilizzazioni
Riduzione delle re-ospedalizzazioni
Collaborazione con il MMG nelle fasi di stabilità, possibilità di
ricovero in posti letto dedicati nelle fasi di instabilità
La complementarietà tra le figure
mediche
Complessità
MMG
Numerosità
Cardiologo
Continuità assistenziale nello
scompenso cardiaco
• Progetto unitario di “care” cioè di prendersi cura e di presa in
carico delle persone che deve essere personalizzato, con
coinvolgimento non solo del personale Medico (MMG e
Specialisti), ma anche di quello non medico (infermieri,
fisioterapisti, dietista, psicologo) e a volte anche dei servizi
sociali.
• Programma incentrato sulla persona con integrazione fra
specialisti diversi (multidisciplinary teamwork)
• Standardizzazione del processo di cura con interventi di
provata efficacia, percorsi condivisi e idonei a migliorare la
cura a lungo termine
• Appropriatezza dei ricoveri
• Soddisfazione di pazienti e medici
• Utilizzazione più razionale delle risorse
• Assistenza e non solo prestazioni
Per concludere: la
riabilitazione……
• Indicata nei paziente con episodio
di scompenso acuto o con
scompenso avanzato
• Efficace nel controllo della
progressione della malattia e nella
riduzione delle reospedalizzazioni
• Erogabile durante degenza (2-4
settimane) oppure in regimi
alternativi
• Possibilità di significativi
miglioramenti dello stato
funzionale che portano alla
stabilizzazione clinica e al rientro
Protocollo
1° Giorno:
Ingresso: (valutazione del Pz, visita medica,
compilazione cartella clinica, impostazione esami
routinari),
1° colloquio di Educazione sanitaria illustrante la
tipologia dell’intervento o la patologia,il
programma riabilitativo e il suo significato.
Protocollo
2° Giorno:
Inizio trattamento di Massoterapia, con un
minimo di 5 sedute.
2° incontro di Educazione sanitaria (colloquio
Paziente-Fisioterapista).
Il Pz viene sottoposto ad esami ematochimici di
routine e all’Rx torace.
Walking-test sec. quadro clinico ; EQ-5D (val.
qualità di vita e stato di salute percepito)
Protocollo
3° giorno e seguenti:
Trattamento in gruppo: sono previste due sedute diurne,
una al mattino e una al pomeriggio della durata di 30-45
min. ciascuna. La numerosità massima dei gruppi è di 8
persone omogenee per età e compenso clinico.
Esecuzione scala
WT- EQ-5D predimissionali
Test ergometrico non prima della XVIII- XX gg
postoperatoria
Protocollo
Ecg dinamico sec. Holter tra la 11^ e la 13^ giornata
dall’evento.
Ecocardiogramma color doppler: tra la 11^ e la 14^
giornata dall’evento.
3° incontro di educazione sanitaria: a metà del periodo
di degenza , effettuato tramite videocassetta illustrante
la malattia cardiovascolare, i fattori di rischio, la
terapia, i consigli per il comportamento a domicilio, la
prevenzione secondaria. Dopo la proiezione il personale
medico è a disposizione per eventuali chiarimenti.
Protocollo
4° incontro di educazione sanitaria gestito dai Medici di
Reparto inerente alle principali norme di prevenzione
secondaria e all’illustrazione della terapia anticoagulante
Incontro collettivo con la dietista
Incontro collettivo con la psicologa
5° incontro di educazione sanitaria effettuato il giorno
precedente la dimissione e coinvolgente i familiari. Esso
prevede l’illustrazione della terapia, i consigli sul
comportamento domiciliare, nozioni di prevenzione
secondaria e consigli per i controlli clinici.
Prosecuzione domiciliare
esercizio fisico
• Allenamento aerobico di intensità moderata per 12 o
più settimane
• Personalizzare i programmi
• Ritornare agli sport praticati
• Aderire a gruppi di auto-sostegno (CONAcuore)
• Iscriversi a un centro sportivo specializzato
• Seguire programmi domiciliari basati sul cammino (
camminare veloci 15-20 min/die per almeno 5
gg/settimana)
Verifiche che il personale responsabile del programma di
training fisico dovrebbe eseguire periodicamente.
I
• Percentuale di pazienti che hanno interrotto il
programma
• Incidenza globale di eventi durante il training
• Percentuale di sessioni che hanno richiesto l’intervento
medico
• Percentuale di sessioni in cui il training è stato
interrotto o modificato
• Percentuale di pazienti che hanno presentato aritmie
complesse, angina, insufficienza ventricolare sinistra
durante il training
Verifiche che il personale responsabile del programma di
training fisico dovrebbe eseguire periodicamente.
II
• Percentuale di inconvenienti articolari o muscolari
• Gradimento del programma da parte dei pazienti
• Preparazione del personale sulle manovre
cardiopolmonare
• Completezza delle informazioni fornite al termine del
programma per l’autogestione del mantenimento.
“L’esercizio fisico, anche quando
imposto, non fa male al corpo, anzi
lo migliora; invece, le nozioni
acquisite per forza non giovano per
niente alla mente.”
Platone