ASILO NIDO INTEGRATO “G. ZANELLA”
Via B. Biolo, 41 36072 CHIAMPO (VI)
Tel. 0444 422455 – fax 0444 422400 e.mail: scuola. [email protected] /[email protected]
sito. www.ipabchiampo.it sezione scuola materna
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ASILO NIDO INTEGRATO
MESE DI INSERIMENTO RICHIESTO_____________________________________________
Io sottoscritto ________________________________ Codice fiscale _________________________________
Nato a ____________________________________ il _____________________________________________
Residente a ________________________________ via ____________________________________________
Abitazione
Padre
Madre
Altro
tel
cell
cell
lavoro
lavoro
email
email
CHIEDE
che mio figlio/a __________________________________ Nato a ________________________________
il ________________________ Residente a ___________________via ___________________________
Codice fiscale ___________________________
VENGA AMMESSO ALLA FREQUENZA DELL’ASILO NIDO INTEGRATO
PER L’ANNO SCOLASTICO 2016/2017 USUFRUENDO DEL SEGUENTE ORARIO:
entrata
□ alle ore 7.30
□ alle ore 8.00
□ alle ore 8.30
uscita
□ dalle ore 12.30
alle ore 13.00
□ dalle ore 15.30
alle ore 16.00
□ alle ore 18.00
(con supplemento di retta)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre _________________________________
Firma Madre_________________________________
Firma Tutore ___________________________
Chiampo, _________________________________
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76
del D.P.R. 28.12.2000, N. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE:
N.B. Nel caso di genitori anche non coniugati e/o conviventi, ma che abbiano riconosciuto il figlio, devono essere
indicati i dati ed i redditi di entrambi i genitori.
Cognome e nome
Data di nascita
Professione
Reddito mensile netto
Padre
Madre
Figli
a) per reddito mensile si intende l’ultimo reddito intero mensile risultante da busta paga, senza
decurtazione per maternità o altro;
b) per i lavoratori autonomi il reddito mensile si ricava dividendo per 12 il reddito annuale.
c) nel caso di coniugi separati devono essere indicati anche i dati relativi al coniuge non convivente e
per reddito anche il relativo assegno versato al coniuge per sé e per i figli;
d) è facoltà del responsabile del servizio richiedere un colloquio se i redditi dichiarati non
corrispondessero al tenore di vita della famiglia;
e) qualora non vengano forniti i dati per la determinazione del reddito complessivo familiare, verrà
automaticamente applicata la retta nell’importo massimo.
SEGNALAZIONE DI PARTICOLARI NECESSITA’ O PROBLEMI DEL/LA FIGLIO/A
a) Il minore è seguito da un servizio sociale ULSS (Ass. Soc. - Disabilità. Logopedia, etcc…)
Se si, indicare il servizio _____________________________________________________
b) Il minore è affetto da patologie croniche (diabete, epilessia, asma, etcc…)
Se si, allegare certificato medico _______________________________________________
c) Il minore ha necessità di diete particolari per intolleranza o allergia alimentare, per particolari
patologie.
Se si, allegare certificato medico _______________________________________________
d) Altre richieste o necessità_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre _________________________________
Firma Madre_________________________________
Firma Tutore ___________________________
Chiampo, _________________________________
DI CH IARA




Di essere a conoscenza e di accettare incondizionatamente le norme contenute nel Regolamento per il
funzionamento dell’Asilo Nido Integrato.
Di aver preso visione delle rette de frequenza affisse in bacheca: quota iscrizione, retta mensile, quota
Part.time – Tempo pieno – Prolungato.
Di essere a conoscenza che il ritiro del bambino dal mese di maggio in poi, comporta comunque il
pagamento della retta.
Di comunicare tempestivamente eventuali variazioni nella composizione del nucleo familiare e/o del
reddito complessivo e a corrispondere eventuali arretrati per dichiarazioni infedeli o per ritardo nella
comunicazione delle variazioni di cui sopra.
_____________________________________________________________________________________
TERMINI PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE E LA FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE

Lunedì 25 gennaio 2016: termine per la presentazione delle domande di iscrizione mediante la consegna del
presente modulo presso l’ufficio della Scuola Materna “G. Zanella”, debitamente compilato in ogni sua parte e
accompagnato dagli allegati richiesti.

Venerdì 29 gennaio 2016: termine ultimo per il pagamento della quota di iscrizione seguendo le modalità indicate
nell’allegato.

Venerdì 12 febbraio 2016: esposizione elenco dei bambini ammessi, comunicazione importo rette di frequenza.
FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE - Le graduatorie saranno formate sulla base dei seguenti principi:
- precedenza ai bambini già iscritti all’Asilo Nido Integrato nell’anno scolastico precedente;
- precedenza per i bambini figli di dipendenti dell’IPAB di Chiampo
- precedenza per i bambini residenti nel comune di Chiampo;
- precedenza per le richieste di tempo pieno rispetto al tempo part-time;
- precedenza per i bambini con entrambi i genitori che lavorano;
- precedenza per i bambini di 12 mesi.
Documenti allegati: Modalità di pagamento quota iscrizione e informativa D. Lgs. 196/2003
Regolamento (RI) - Libretto sintesi carta servizi e POF anno in corso.
DOCUMENTI DA ALLEGARE:
ULTIMA BUSTA PAGA O MOD. 730 -740 DEI GENITORI (iscrizione Tempo Pieno no Part. Time)
FOTOCOPIA DELLA CARTA DI IDENTITA’ DEI GENITORI
STATO DI FAMIGLIAFOTOCOPIA
LIBRETTO DI VACCINAZIONE
FOTOCOPIA PERMESSO DI SOGGIORNO (Scadenza_________)
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre _________________________________
Firma Madre_________________________________
Firma Tutore ___________________________
Chiampo, _________________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE
ASILO NIDO INTEGRATO - SCUOLA DELL'INFANZIA “G. ZANELLA” - ALLEGATO C
COPIA PER LA SCUOLA
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D. Lgs. 196/2003
Gentile Signore/a,
desideriamo informarla che il D. Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato
al principio di correttezza, laicità e trasparenza nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi
diritti.
Fra i dati che Le vengono richiesti per la compilazione della Domanda di iscrizione ci è necessario
richiederle anche quelli che la legge definisce come “dati sensibili” ed in particolari informazioni
riguardanti la salute del bambino. La presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e
vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi.
Ai sensi dell’articolo 13 delle predetta legge Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1. i dati da Lei forniti, riguardanti il bambino che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi familiari, raccolti
mediante questionario diretto, verranno trattati unicamente per la valutazione della domanda e
la formazione della graduatoria di inserimento nonché, eventualmente, della lista di attesa;
2. il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del bambino, di colui che esercita
potestà , la residenza pena la non ammissione al servizio). Le altre informazioni sono facoltative
ma confidiamo nella Sua massima collaborazione al fine di metterci ad operare in modo sicuro
per la tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri bambini. Inoltre il mancato
conferimento di alcune informazioni potrebbe non consentirci la corretta valutazione delle
componenti reddituali necessarie, alla definizione dei parametri economici;
3. in caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ad altri dati che potrebbero
esserLe chiesti in seguito, verranno utilizzati per l’espletamento delle pratiche amministrative
necessarie
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione senza il suo
preventivo consenso scritto;
5. se l’iscrizione verrà confermata, in sede di compilazione della Scheda personale del bambino Le
verranno chieste ulteriori informazioni e dati e, nel contempo, Le verrà fornita una nuova
informativa relativa ai trattamenti necessari per la frequenza delle nostre attività;
6. è previsto che Lei debba esprimere il suo consenso a seguito delle informazioni che Le abbiamo
fornito. Le ricordiamo che la negazione di tale consenso non ci consentirà di fornirLe i servizi
che ci richiede;
7. Titolare del trattamento è lo scrivente dott. Alessandro Tonin;
8. Responsabile del trattamento è il dott. Michele Testa al quale potrà rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 che la legge Le riconosce, accesso, aggiornamento.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONSENSO AL TRATTAMENTO (DICHIARAZIONE SUL RETRO)
CONSENSO AL TRATTAMENTO
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________,
Cognome e Nome
padre
madre
tutore del minore _____________________________________________
Cognome e Nome
A seguito della informativa fornitami:
acconsento ai trattamenti descritti, con particolare riferimento alla possibilità di trattare i dati
sensibili, per le finalità e con le modalità dichiarate;
acconsento al trattamento di foto del bambino/a al solo fine di facilitarne l’identificazione e
migliorare la gestione educativa all’interno dell’istituto;
autorizzo la scuola ad utilizzare materiale audiovisivo e fotografico a memoria delle attività svolte.
autorizzo la pubblicazione di foto e immagini del bambino/a tramite opuscoli (es. locandine, libretto
foto di fine anno, giornalino IPAB, calendario ecc..) come documentazione di eventi formativi per la
comunità scolastica.
dichiaro di essere consapevole che secondo un pronunciamento del Garante della Protezione dei
Dati Personali è possibile effettuare riprese video o fotografie da parte dei famigliari dei bambini
frequentanti la scuola purché durante occasioni pubbliche di feste, ricorrenze, o attività aperte e
purché le immagini non siano destinate alla diffusione o ad un uso commerciale ma solo ad un uso
famigliare;
dichiaro di essere consapevole che nel corso dell’intero percorso formativo verranno prodotte, a
cura del personale insegnante, valutazioni, relazioni, schede didattiche, che potranno contenere
riferimenti, dati o informazioni, relative al fanciullo e che questa documentazione, raccolta nel
Fascicolo personale, verrà consegnata alla famiglia al termine del percorso scolastico o, tramite
consenso del genitore, alla scuola successiva dove il bambino verrà iscritto.
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre __________________________________
Firma Madre___________________________________
Firma Tutore __________________________________
Chiampo,
_______________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE
ASILO NIDO INTEGRATO - SCUOLA DELL'INFANZIA “G. ZANELLA”
COPIA PER IL GENITORE
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D. Lgs. 196/2003
Gentile Signore/a,
desideriamo informarla che il D. Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato
al principio di correttezza, laicità e trasparenza nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi
diritti.
Fra i dati che Le vengono richiesti per la compilazione della Domanda di iscrizione ci è necessario
richiederle anche quelli che la legge definisce come “dati sensibili” ed in particolari informazioni
riguardanti la salute del bambino. La presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e
vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi.
Ai sensi dell’articolo 13 delle predetta legge Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
9. i dati da Lei forniti, riguardanti il bambino che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi familiari, raccolti
mediante questionario diretto, verranno trattati unicamente per la valutazione della domanda e
la formazione della graduatoria di inserimento nonché, eventualmente, della lista di attesa;
10.il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del bambino, di colui che esercita
potestà , la residenza pena la non ammissione al servizio). Le altre informazioni sono facoltative
ma confidiamo nella Sua massima collaborazione al fine di metterci ad operare in modo sicuro
per la tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri bambini. Inoltre il mancato
conferimento di alcune informazioni potrebbe non consentirci la corretta valutazione delle
componenti reddituali necessarie, alla definizione dei parametri economici;
11. in caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ad altri dati che potrebbero
esserLe chiesti in seguito, verranno utilizzati per l’espletamento delle pratiche amministrative
necessarie
12.I dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione senza il suo
preventivo consenso scritto;
13.se l’iscrizione verrà confermata, in sede di compilazione della Scheda personale del bambino Le
verranno chieste ulteriori informazioni e dati e, nel contempo, Le verrà fornita una nuova
informativa relativa ai trattamenti necessari per la frequenza delle nostre attività;
14.è previsto che Lei debba esprimere il suo consenso a seguito delle informazioni che Le abbiamo
fornito. Le ricordiamo che la negazione di tale consenso non ci consentirà di fornirLe i servizi
che ci richiede;
15. Titolare del trattamento è lo scrivente dott. Alessandro Tonin;
16.Responsabile del trattamento è il dott. Michele Testa al quale potrà rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 che la legge Le riconosce, accesso, aggiornamento.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONSENSO AL TRATTAMENTO (DICHIARAZIONE SUL RETRO)
CONSENSO AL TRATTAMENTO
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________,
Cognome e Nome
padre
madre
tutore del minore _____________________________________________
Cognome e Nome
A seguito della informativa fornitami:
acconsento ai trattamenti descritti, con particolare riferimento alla possibilità di trattare i dati
sensibili, per le finalità e con le modalità dichiarate;
acconsento al trattamento di foto del bambino/a al solo fine di facilitarne l’identificazione e
migliorare la gestione educativa all’interno dell’istituto;
autorizzo la scuola ad utilizzare materiale audiovisivo e fotografico a memoria delle attività svolte.
autorizzo la pubblicazione di foto e immagini del bambino/a tramite opuscoli (es. locandine, libretto
foto fine anno, giornalino IPAB, calendario ecc…) come documentazione di eventi formativi per la
comunità scolastica.
dichiaro di essere consapevole che secondo un pronunciamento del Garante della Protezione dei
Dati Personali è possibile effettuare riprese video o fotografie da parte dei famigliari dei bambini
frequentanti la scuola purché durante occasioni pubbliche di feste, ricorrenze, o attività aperte e
purché le immagini non siano destinate alla diffusione o ad un uso commerciale ma solo ad un uso
famigliare;
dichiaro di essere consapevole che nel corso dell’intero percorso formativo verranno prodotte, a
cura del personale insegnante, valutazioni, relazioni, schede didattiche, che potranno contenere
riferimenti, dati o informazioni, relative al fanciullo e che questa documentazione, raccolta nel
Fascicolo personale, verrà consegnata alla famiglia al termine del percorso scolastico o, tramite
consenso del genitore, alla scuola successiva dove il bambino verrà iscritto.
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre __________________________________
Firma Madre___________________________________
Firma Tutore __________________________________
Chiampo,
__________________________
SCUOLA DELL’INFANZIA PARITARIA E NIDO INTEGRATO
“G. ZANELLA”
Via B. Biolo, 41 - CHIAMPO VI
Tel Scuola 0444 0444 422455
Tel ufficio amministrativo 0444 422 422
VERSAMENTO QUOTA ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2016/2017
Il versamento della quota d’iscrizione per l’anno scolastico 2016/2017 pari a € 85,00
deve essere effettuato
entro il giorno venerdì 29 gennaio 2016
con le seguenti modalità:
 in contanti presso lo sportello della Tesoreria dell'Ente – Banco Popolare Soc.
Coop. Ag. Chiampo, specificando la causale sotto riportata;
 tramite bonifico anche on line su iban intestato a Scuola Materna Zanella
IT29E0503460290000000450137 con la seguente dicitura:
Quota iscrizione NIDO INTEGRATO A. S. 2016/2017
“NOME DEL BAMBINO”
€ 85,00