ALLEGATO B
RICHIESTA VALUTAZIONE EVENTO FORMATIVO (AREA SANITARIA)
Al
Presidente della Direzione
della Ricerca Scientifica
Azienda Ospedaliera
Istituto Ortopedico
“Gaetano Pini”
Piazza A. Cardinal Ferrari, 1
20122 Milano
Il/la sottoscritto/a.................................................................................................................................................................
dipendente
di
codesta
azienda
nel
profilo
di
..............................................................
in
servizio
presso
l’U.O………………………………………………………………
CHIEDE
la valutazione del seguente evento formativo:
TITOLO:_______________________________________________________________________________________
RESPONSABILE SCIENTIFICO:___________________________________________________________________
DATA E ORA EVENTO:_____________________________ LUOGO:_____________________________________
DESTINATARI:_________________________________________________________________________________
ISCRIZIONE:  gratuita
 a pagamento (costo iscrizione:_________________)  Altro_______________________
OBIETTIVI FORMATIVI DELL’EVENTO:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
DESCRIZIONE DELLA PROPOSTA FORMATIVA:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
1
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
EVENTUALE SOCIETA’ORGANIZZATRICE:__________________________________________________________
REFERENTE SOCIETA’ ORGANIZZATRICE:_________________________________________________________
EVENTUALI ALLEGATI:__________________________________________________________________________
RECAPITI REFERENTE:_________________________________________________________________________
Data ___/___/______
Firma del Referente____________________________
Parere favorevole espresso dal Direttore/Responsabile:____________________________________________
Data ___/___/______
Firma________________________________
_____________________________________________________________________________________
Il Presidente della Direzione della Ricerca Scientifica Aziendale, dopo attenta valutazione di quanto indicato,
esprime parere:
 FAVOREVOLE
 NON FAVOREVOLE
Motivo:______________________________________
______________________________________
Data ___/___/______
Firma________________________________
_____________________________________________________________________________________
Riservato all’Ufficio Formazione e Sviluppo
Da inserire nel PFA integrativo:
Data ___/___/______
 SI
 NO
Firma________________________________
2