Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 e 2007 Gruppo di lavoro GRC Piano annuale 2006 e 2007 Data Redatto Verificato 21/12/2005 Gruppo di lavoro GRC Comitato GRC Confermato ed adottato dal nuovo Direttore Generale Approvato Clinical Risk Manager Direttore Generale Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC INDICE 1. Premessa........................................................................................................................................... 3 2. Scopo ed Oggetto ............................................................................................................................. 4 3. Le scelte strategiche in tema di GRC per gli anni 2006 e 2007 ....................................................... 4 4. Azioni, tempi di realizzazione ed indicatori di verifica ................................................................... 5 4.1. Informazione e sensibilizzazione sul tema della GRC............................................................ 5 4.2. Formazione degli operatori ..................................................................................................... 6 4.3. Predisposizione e e diffusione delle schede di segnalazione degli eventi avversi ................ 10 4.4. Interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi ....................................................... 11 4.5. Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento ....................................................... 11 4.6. . Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente... 12 2 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC PREMESSA Il piano triennale 2005-2007 per la GRC prevede una serie di iniziative da realizzare nel corso del triennio. Nel 2005 sono state portate a termine le seguenti iniziative: 1. definizione dell’assetto organizzativo aziendale per la GRC: Con la Delibera del Direttore Generale n.525 del 30 giugno 2005, sono stati nominati il Clinical Risk Manager e tutti i componenti del Gruppo di Lavoro, del Comitato per la sicurezza del paziente e del gruppo dei facilitatori. In particolare sono stati nominati e costituiti: - il Clinico Risk Manager: figura responsabile del coordinamento delle attività relative alle gestione del rischio clinico - il Gruppo di lavoro per la gestione del rischio clinico: gruppo dedicato al coordinamento delle attività operative per la gestione del rischio clinico in supporto alla figura del Clinical Risk Manager - il Comitato per la sicurezza del Paziente: comitato che fornisce le linee di indirizzo e programmatiche per l'attività di gestione del rischio - i Facilitatori: figure che promuovono e gestiscono a livello operativo le attività di gestione del rischio clinico 2. definizione del piano aziendale per la GRC che traccia le linee di azioni generali per il triennio 2005-2007. 3. organizzazione del seminario di lancio GRC: in azienda si è svolto un seminario informativo circa le attività di gestione del rischio clinico aziendali rivolto a tutti gli operatori interessati 4. formazione del Clinical Risk Manager: sono stati formati due referenti per la gestione del rischio clinico attraverso un percorso formativo di almeno 120 ore finalizzato all'acquisizione delle competenze necessarie per realizzare le attività di cui il Clinical Risk Manager è responsabile 5. formazione Gruppo di lavoro: i componenti del gruppo di lavoro hanno seguito un percorso formativo di almeno 40 ore con crediti formativi finalizzato all'acquisizione delle competenze necessarie per realizzare le attività di cui sono responsabili 6. formazione Facilitatori: i facilitatori hanno seguito un percorso formativo di almeno 40 ore con crediti formativi finalizzato all’acquisizione delle competenze necessarie per realizzare le attività di cui sono responsabili Il Gruppo di lavoro aziendale per la GRC, in accordo con le linee di indirizzo: - della programmazione aziendale; del Piano “PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO” (Delibera del Direttore Generale n.525 del 30 giugno 200); del Comitato per la Sicurezza del Paziente: definisce in questo documento la pianificazione strategica delle azioni previste per gli anni 2006 e 2007 (tempi, obiettivi ed indicatori, responsabilità, risorse, ecc.) . 3 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC 2. SCOPO ed OGGETTO Il Gruppo di lavoro aziendale per la GRC intende ricontestualizzare le iniziative già in essere ed esplicitare le aree prioritarie di intervento per l’anno 2006 e 2007, in completa integrazione con le indicazioni regionali e gli obiettivi strategici definiti nei documenti di programmazione aziendali. Il documento definisce: A. Impegni ed obiettivi della Azienda USL in tema di gestione del rischio clinico; B. Iniziative ed obiettivi specifici per gli anni 2006 e 2007; C. Azioni, tempi di realizzazione ed indicatori di verifica In particolare viene descritta la pianificazione dettagliata delle azioni (tempi, obiettivi ed indicatori, responsabilità, risorse, ecc.) delle seguenti iniziative: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Informazione e sensibilizzazione sul tema della GRC Formazione degli operatori Predisposizione e diffusione delle schede di segnalazione eventi avversi Interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente 3. LE SCELTE STRATEGICHE IN TEMA DI GRC PER GLI ANNI 2006 E 2007 L’efficacia di un sistema di gestione del rischio clinico è commisurata a tre elementi: 1. il cambiamento della concezione dell’errore: non più visto come fallimento individuale, ma come occasione di miglioramento per l’intera organizzazione, 2. l’adozione di strumenti idonei per la rilevazione e l’analisi dei rischi, per il loro trattamento ed infine per il monitoraggio nel tempo, 3. la creazione di soluzioni organizzative ad esso orientate. Il cambiamento della concezione dell’errore è l’obiettivo strategico per gli anni 2006 e 2007. Affinchè tutti gli operatori sanitari partecipino alle attività di gestione del rischio clinico è necessario infatti lavorare duramente per creare una cultura giusta, in cui chi comunica i propri errori è supportato dal sistema piuttosto che perseguitato come unico colpevole dell’incidente. Le iniziative prevalenti per il 2006 e il 2007 saranno quindi quelle relative all’informazione e alla formazione del maggior numero di operatori possibile. 4 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC 4. AZIONI, TEMPI DI REALIZZAZIONE ED INDICATORI DI VERIFICA 4.1 Informazione e sensibilizzazione Obiettivo generale Tutti gli operatori conoscono il sistema GRC Evento 1 Informativa attraverso la newsletter aziendale Evento 2 Campagna informativa aziendale Evento 3 Sito intranet aziendale Tempo Responsabile 18 mesi Liscio Francesco Target Indicatore risultato % operatori che conoscono il sistema GRC Obiettivo Tutti gli operatori della ASL3 Tutti gli operatori della ASL3 articolo nella newsletter inviata ai dipendenti in busta paga Tempi Giugno 2007 Obiettivo Strumenti Tempi gli operatori devono conoscere ed essere in grado di descrivere il modello di GRC e le sue valenze qualitative ed etiche Opuscolo informativo “Errore in medicina e Gestione del rischio clinico” Giugno 2007 Obiettivo Strumenti Tempi Target Tutti gli operatori della ASL3 Questionario somministrato a distanza di 30 giorni dall’ultimo evento informativo Strumenti Conoscenza del progetto Regionale relativo alla GRC Target Strumento gli operatori sono in grado di acquisire competenze sul tema della Gestione del rischio clinico Sito intranet aziendale Giugno 2007 Evento1. Informativa attraverso la newsletter aziendale (Resp. Evento: Raffaella Giannini) Azioni previste Tempo Responsabile Indicatori Pianificazione attività Dicembre 2006 R. Giannini Preparazione articolo Febbraio 2007 R. Giannini Condivisione Maggio 2007 R. Giannini Presenza articolo condiviso Pubblicazione Giugno 2007 Simone Fini Presenza sulla newsletter dell’articolo Evento 2. Campagna informativa aziendale (Resp. Evento: Giuseppe Pettinà) Azioni previste Tempo Responsabile Dicembre 2006 G. Pettinà Preparazione opuscolo Marzo 2007 Mariotti, Nelli Condivisione Maggio 2007 G. Pettinà Stampa Giugno 2007 Simone Fini Diffusione Giugno 2007 G. Pettinà Pianificazione attività Indicatori Presenza opuscolo condiviso Disponibilità opuscolo Disponibilità dell’opuscolo in tutte le strutture Evento 3. Sito intranet aziendale (Resp. Evento: Ivano Cerretini) Azioni previste Tempo Responsabile Dicembre 2006 I. Cerretini Progettazione sito Maggio 2007 Cerretini / Petruzzelli Condivisione progetto Giugno 2007 Cerretini Presenza progetto condiviso Realizzazione sito Giugno 2007 Giovanni Petruzzelli Presenza di sito funzionante Pianificazione attività Indicatori 5 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC 4.2 Formazione operatori Per la formazione degli operatori si prevedono per gli anni 2006 e 2007 i seguenti progetti: Progetto 1 Il rischio clinico: principi, metodologie e strumenti Progetto 2 Nuovi modelli organizzativi e GRC Progetto 3 Nuovi modelli organizzativi e GRC Progetto 4 Accreditamento istituzionale, MCQ e GRC Progetto 5 Audit clinici nella gestione del rischio clinico Progetto 6 M&M* nella gestione del rischio clinico Target Obiettivo Durata Tempi Tutti i medici e gli infermieri delle terapie intensive dei PP.OO. (Rianimazione, UTIC e Pronto soccorso) acquisire competenze sulla Gestione del rischio clinico e la conduzione degli audit due incontri di 4 ore (8 ore tot.), n. 12 edizioni previste Set..06 Dic 07 Target Obiettivo Durata Tempi tutti i medici e gli infermieri delle UU.OO.mediche e chirurgiche dei PP.OO acquisire competenze sulla Gestione del rischio clinico (metodologie e strumenti) 6 giornate di 7ore ciascuna Set.06 Dic 07 Target Obiettivo Durata Tempi tutti i medici e gli infermieri delle UU.OO mediche e chirurgiche osp. San Marcello acquisire competenze sulla Gestione del rischio clinico (metodologie e strumenti) Target Obiettivo tutti i medici e gli infermieri delle attività di dialisi, laboratorio analisi, radiologia, radioterapia e chirurgia amb. acquisire conoscenze sul sistema di Gestione del rischio clinico 6 giornate di 7 ore ciascuna Nov.06 - Dic 07 Durata Tempi 3-4 ore, n.19 edizioni previste Gen.apr.06 Target Obiettivo Durata Tempi alcuni operatori rappresentative di tutte le Aree Funzionali dell’azienda USL 3 di Pistoia realizzare almeno 30 audit (15 nel PO di Pistoia e 15 nel PO di Pescia) ed implementare progetti di miglioramento per aumentare la sicurezza del Pz 1-2 ore, n.30 edizioni previste Gen.dic.06 Target Obiettivo Durata Tempi individuare gli errori medici in modo da imparare da questi per migliorare la qualità dell’assistenza prestata 50 min. / un evento al mese in ogni UU.OO Gen.-dic. 06 tutti gli operatori Per ciascun progetto viene identificato un responsabile che deve assicurare: - la realizzazione di tutte le fasi del progetto, - l’assenza di conflitto e di interesse rispetto alle fonti di finanziamento - la trasmissione all’UO formazione e al Gruppo di lavoro aziendale GRC di una breve relazione sui risultati complessivi della verifica di apprendimento - la trasmissione ei risultati di test di gradimento dell’evento. - la trasmissione della rilevazione firme dei partecipanti all’UO Formazione M&M: Conferenza strutturata al fine di individuare gli errori medici in modo da imparare da questi per migliorare la qualità dell’assistenza prestata. Gli scopi dell’M&M sono: incrementare il sapere e ridurre gli errori 6 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC Progetto 1. Il rischio clinico: principi, metodologie e strumenti Obiettivo Tempo Acquisire competenze sulla Gestione del rischio clinico e la conduzione degli audit Dic. 2007 Azioni previste Tempo Responsabile Indicatore risultato Covolo, Grassi Passini Giannoni Quartarolo % operatori delle terapie intensive Critica che hanno acquisito competenze sugli strumenti di gestione del rischio clinico Responsabile Strumento Questionario somministrato a fine corso Indicatori Progettazione del corso Dicembre 2005 UO Assicurazione Qualità Presenza della scheda compilata per l’inserimento del corso nel piano formazione aziendale Condivisione del corso Dicembre 2005 UO Assicurazione Qualità Presenza del progetto nel piano aziendale per la GRC Inserimento del corso nel Piano di Formazione aziendale Dicembre 2005 Resp. UO Formazione Deliberazione del piano di formazione - Direzione generale Definizione del progetto di dettaglio del corso Marzo 2007 Organizzazione del corso Settembre 06-Dic. 2007 Presenza del progetto nel Piano di formazione aziendale Presenza della delibera Segreteria scientifica: Covolo, Passini, Giannoni, Quartarolo Disponibilità del progetto di dettaglio Segreteria organizzativa: Covolo, Passini, Giannoni, Quartarolo Attestati di partecipazione Progetto 2. Nuovi modelli organizzativi e GRC Obiettivo Acquisire competenze sulla GRC (metodol. e strumenti) Azioni previste Tempo Responsabile Sett.06 - Dic. 2007 Panigada, Capocchi Pettinà Frugoli Venturi Tempo Indicatore risultato % operatori delle UU.OO chirurgiche e mediche dei PP.OO.che hanno acquisito competenze sulla GRC Responsabile Strumento Questionario somministrato a fine corso Indicatori Progettazione del corso Dicembre 2005 UO Ass. Qualità Presenza scheda compilata per l’inserimento del corso nel piano formazione aziendale Condivisione del corso Dicembre 2005 UO Ass. Qualità Presenza del progetto nel piano aziendale per la GRC Inserimento del corso nel Piano di Formazione aziendale Dicembre 2005 Resp. UO Formazione Presenza del progetto nel Piano di formazione aziendale Direzione generale Presenza della delibera Deliberazione del piano di formazione - Definizione del progetto di dettaglio del corso Marzo 2006 Segreteria scientifica: Panigada, Pettinà, Frugoli, Venturi Disponibilità del progetto di dettaglio Sett.06 – Dic. 2007 Segreteria organizzativa: Panigada, Pettinà, Frugoli, Venturi Attestati di partecipazione Organizzazione del corso 7 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC Progetto 3. Nuovi modelli organizzativi e GRC Obiettivo Tempo Responsabile Indicatore risultato Strumento Acquisire competenze sulla GRC (metodol. e strumenti) nov. 2006 Dic. 2007 Petrocelli Ferrari C. Ferrari S. % operatori delle UU.OO di medicina e chirurgia dell’ospedale di S.M. che hanno acquisito competenze sulla GRC Questionario somministrato a fine corso Azioni previste Tempo Responsabile Indicatori Progettazione del corso Dicembre 2005 UO Ass. Qualità Presenza della scheda compilata per l’inserimento del corso nel piano formazione aziendale Condivisione del corso Dicembre 2005 UO Ass. Qualità Presenza del progetto nel piano aziendale per la GRC Inserimento del corso nel Piano di Formazione az. Dicembre 2005 Resp. UO Formazione Presenza del progetto nel Piano di formazione aziendale Direzione generale Presenza della delibera Segreteria scientifica: Petrocelli, Ferrari C., Ferrari S. Disponibilità del progetto di dettaglio Segreteria organizzaiva: Petrocelli, Ferrari C., Ferrari S. Attestati di partecipazione Deliberazione del piano di formazione Definizione del progetto di dettaglio del corso Organizzazione del corso Marzo 2006 Nov. 06 – Dic. 07 Progetto 4. Accreditamento istituzionale, MCQ e GRC Obiettivo Tempo acquisire conoscenze sul sistema di Gestione del rischio clinico Gennaioaprile 2006 Azioni previste Responsabile Cerretini Ferrari S. Indicatore risultato % operatori delle attività di dialisi, laboratorio analisi, radiologia, radioterapia e chirurgia ambulatoriale che hanno acquisito conoscenze sulla GRC Strumento Questionario somministrato a fine corso Tempo Responsabile Indicatori Progettazione del corso Dicembre 2005 UO Assicurazione Qualità Presenza della scheda compilata per l’inserimento del corso nel piano formazione aziendale Condivisione del corso Dicembre 2005 UO Assicurazione Qualità Presenza del progetto nel piano aziendale per la GRC Inserimento del corso nel Piano di Formazione aziendale Dicembre 2005 Resp. UO Formazione Presenza del progetto nel Piano di formazione aziendale Direzione generale Presenza della delibera Segreteria scientifica: Cerretini, Ferrari S. Disponibilità del progetto di dettaglio Segreteria organizzativa: Cerretini, Ferrari S. Attestati di partecipazione Deliberazione del piano di formazione Definizione del progetto di dettaglio del corso Organizzazione del corso Dic. 2005 Gen- Apr. 2006 8 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC Progetto 5. Audit clinici nella gestione del rischio clinico Obiettivo Tempo Responsabile Strumento Realizzare almeno 3 audit per ogni Area Funzionale ospedaliera Gennaiodicembre 2006 R. Giannini G. Pettinà realizzare almeno 30 audit (15 nel PO di Pistoia e 15 nel PO di Pescia) Azioni previste Tempo Responsabile Indicatore risultato Numero di audit realizzati Indicatori parz. Inserimento degli audit nel Piano di Formazione aziendale Dicembre 2005 Inserimento degli AUDIT tra gli obiettivi di budget Dicembre 2005 Resp. UO Programmazione e Controllo di Gestione Progettazione audit Dic. 2006 Dic.2007 Clinical Risk Manager* Respli Strw organizzative Esecuzione AUDIT Dic. 2006 Dic.2007 Clinical Risk Manager* Respli Strw organizzative Disponibilità di Alert report Valutazione degli Alert Report Dic. 2006 Dic.2007 Clinical Risk Manager* Respli Strw organizzative Disponibilità di report di analisi Elaborazione piani di miglioramento Dic. 2006 Dic.2007 Clinical Risk Manager* Respli Strw organizzative n. piani di miglioramento elaborati Clinical Risk Manager* Respli Strw organizzative Disponibilità di report specifici sulla valutazione degli indicatori predefiniti nel piano di miglioramento Monitoraggio piani di miglioramento Resp. UO Formazione Presenza degli Audit nel Piano di formazione aziendale al fine di garantire l’acquisizione di crediti ECM ai partecipanti Presenza di un numero determinato di Audit tra gli obiettivi di Budget Clinical Risk Manager*: per la progettazione degli Audit (valutazione segnalazioni eventi avversi, ecc..) e la valutazione degli Alert Report il Clinical Risk Manager si avvale dei componenti del Gruppo di lavoro aziendale; il Gruppo di lavoro, coordinato dal Clinical Risk Manager, individua al proprio interno o tra i facilitatori aziendali il conduttore degli audit. Progetto 6. M&M nella gestione del rischio clinico Obiettivo Tempo Responsabile Migliorare la qualità dell’assistenza Gennaiodicembre 2006 G. Pettinà R. Giannini Azioni previste Realizzare in ogni struttura complessa o semplice almeno una revisione di mortalità e morbilità al mese Strumento Tutti gli operatori devono partecipare ad almeno un M&M nel corso del 2006 Tempo Responsabile Dic. 2006 Dic.2007 Resp. Strw. organizzativa Indicatore risultato % di operatori che hanno partecipato ad almeno un M&M Indicatori Firme dei partecipanti ad ogni singolo evento 9 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC 4.3 Predisposizione e diffusione delle schede di segnalazione eventi avversi Progetto 1 Eventi sentinella Progetto 2 Eventi avversi Responsabile Rep.li PP.OO. Responsabile R. Giannini Obiettivo Prevenzione degli eventi avversi di particolare gravità (vedi Lista del Protocollo per il Monitoraggio degli eventi sentinella del Ministero della Salute) Tempi Dicembre 2007 Obiettivo Delineare a livello qualitativo il profilo di rischio di una specifica realtà operativa Tempi Indicatore Numero di eventi sentinella segnalati ed analizzati / numero di eventi sentinella accaduti Indicatore Numero di eventi avversi sergnalati (in particolare Dicembre 2007 near-miss, quasi errori o errori che non hanno portato danno). 4.4 Interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi Progetto 1 Obiettivo Struttura coinvolta Tempi Progetto 2 Obiettivo Struttura coinvolta Tempi 10 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC 4.5 Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento Identificazione soluzioni attraverso gestione alert report La responsabilità della raccolta, elaborazione e analisi dei dati provenienti dagli alert report è del Gruppo di lavoro che definisce le priorità d’intervento. Realizzazione e monitoraggio delle soluzioni individuate Le azioni correttive individuate a fronte di criticità rilevanti sono pianificate nel Piano di Miglioramento. La responsabilità di avviare, progettare e monitorare i piani di miglioramento spetta all’UO assicurazione Qualità. La metodologia da adottare prevede: - Identificazione del Problema - Completa Caratterizzazione del Problema - Analisi delle Cause Principali - Pianificazione delle Possibili Soluzioni - Prova delle Soluzioni - Verifica dell’efficacia delle Soluzioni - Standardizzazione Definitiva delle Soluzioni Sarà compito del Referente della UO Assicurazione Qualità - Il coinvolgimento dei livelli sovraordinati, quando il problema / scostamento comporti interazioni con altre U.O. o enti aziendali - La condivisione dell’analisi delle cause con gli enti aziendali coinvolti - L’ottenimento dell’approvazione, da parte dei livelli sovraordinati, delle soluzioni proposte quando esse coinvolgano risorse e/o gestione di attività interrelate - La pianificazione ed il controllo delle azioni definite nell’ambito del Piano di miglioramento 11 Asl 3 Pistoia Piano annuale 2006 per la sicurezza del Paziente Gruppo di lavoro GRC 4.6 Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente Nel corso del 2006 dovranno essere implementate nei nostri Presidi Ospedalieri le soluzioni elaborate dal gruppo di sperimentazione regionale riguardo alle campagne “Mani pulite” per la prevenzione delle infezioni ospedaliere e “Scheda terapeutica unica” per la prevenzione degli errori di terapia. Campagna 1.: “Mani pulite” per la prevenzione delle infezioni ospedaliere Obiettivo Tempo Ridurre il tasso di infezioni ospedaliere Gennaiodicembre 2007 Responsabile Strumento Indicatore risultato Direttore P.O. Consolidare le conoscenze degli operatori relativamente ai rischi legati all’igiene delle mani e rendere disponibili i gel alcolici % di riduzione del Tasso di infezioni ospedaliere (2005-07) Azioni previste Tempo Responsabile Indicatori Pianificazione degli interventi Tempi prestabiliti a livello Regionale Resp. CIO Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale Informazione e comunicazione Tempi prestabiliti a livello Regionale Resp. CIO Presenza del materiale informativo messo a disposizione dal Centro Regionale GRC in tutte le strutture organizzative dei Presidi Ospedalieri Formazione degli operatori sulle procedure del lavaggio delle mani Tempi prestabiliti a livello Regionale Resp. CIO Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale Acquisto Gel alcolico Tempi prestabiliti a livello Regionale Resp. CIO Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale Diffusione del gel in tutte le strutture organizzative dei Presidi Ospedalieri Tempi prestabiliti a livello Regionale Resp. CIO Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale Campagna 2.: “Scheda terapeutica unica” per la prevenzione degli errori di terapia Obiettivo Tempo Responsabile Strumento Indicatore risultato Tutte le UU.OO. dei presidi ospedalieri utilizzano la scheda terapeutica unica Gen.-dic. 2007 Direttore P.O. Scheda terapeutica unica Numero di reparti che hanno adottato la scheda terapeutica unica Azioni previste Tempo Responsabile Identificazione dei referenti aziendali per l’implementazione della scheda terapeutica unica Dicembre 2005 Mazzini D., Ferrari S. Frugoli P.,Venturi S., Pennetta M. Analisi e valutazione dell’esperienza già in atto nell’Asl 3 di Pistoia in tema di scheda terapeutica unica Gennaio 2006 Valutazione delle schede già in utilizzo nei reparti alla luce dei criteri predefiniti a livello regionale Febbraio 2006 Pianificazione degli interventi per l’implementazione della scheda terapeutica unica Marxo 2006 Indicatori Presenza del Piano di azione Inoltre durante il 2006 la nostra azienda dovrà partecipare ad almeno 2 campagne sperimentali proposte dal Centro Regionale per la Gestione del rischio clinico. 12