Asl 3 Pistoia
Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
Piano annuale 2006 e 2007
Rev.
Data
Rev. 0
21/12/2005
Rev. 1
04/04/2007
Redatto
Gruppo di lavoro GRC
Verificato
Comitato GRC
Confermato ed adottato dal nuovo Direttore Generale
Approvato
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Clinical Risk Manager
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Clinical Risk Manager
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Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
INDICE
1. Premessa...........................................................................................................................................3
2. Scopo ed Oggetto .............................................................................................................................4
3. Le scelte strategiche in tema di GRC per gli anni 2006 e 2007 .......................................................4
4. Azioni, tempi di realizzazione ed indicatori di verifica ...................................................................5
4.1. Informazione e sensibilizzazione sul tema della GRC............................................................5
4.2. Formazione degli operatori .....................................................................................................6
4.3. Predisposizione e e diffusione delle schede di segnalazione degli eventi avversi ................10
4.4. Interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi .......................................................11
4.5. Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento........................................................12
4.6. Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente.....13
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Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
PREMESSA
Il piano triennale 2005-2007 per la GRC prevede una serie di iniziative da realizzare nel corso del
triennio.
Nel 2005 sono state portate a termine le seguenti iniziative:
1. definizione dell’assetto organizzativo aziendale per la GRC:
Con la Delibera del Direttore Generale n.525 del 30 giugno 2005, sono stati nominati il Clinical
Risk Manager e tutti i componenti del Gruppo di Lavoro, del Comitato per la sicurezza del
paziente e del gruppo dei facilitatori. In particolare sono stati nominati e costituiti:
- il Clinico Risk Manager: figura responsabile del coordinamento delle attività relative alle
gestione del rischio clinico
- il Gruppo di lavoro per la gestione del rischio clinico: gruppo dedicato al coordinamento
delle attività operative per la gestione del rischio clinico in supporto alla figura del Clinical
Risk Manager
- il Comitato per la sicurezza del Paziente: comitato che fornisce le linee di indirizzo e
programmatiche per l'attività di gestione del rischio
- i Facilitatori: figure che promuovono e gestiscono a livello operativo le attività di gestione
del rischio clinico
2. definizione del piano aziendale per la GRC che traccia le linee di azioni generali per il triennio
2005-2007.
3. organizzazione del seminario di lancio GRC: in azienda si è svolto un seminario informativo
circa le attività di gestione del rischio clinico aziendali rivolto a tutti gli operatori interessati
4. formazione del Clinical Risk Manager: sono stati formati due referenti per la gestione del
rischio clinico attraverso un percorso formativo di almeno 120 ore finalizzato all'acquisizione
delle competenze necessarie per realizzare le attività di cui il Clinical Risk Manager è
responsabile
5. formazione Gruppo di lavoro: i componenti del gruppo di lavoro hanno seguito un percorso
formativo di almeno 40 ore con crediti formativi finalizzato all'acquisizione delle competenze
necessarie per realizzare le attività di cui sono responsabili
6. formazione Facilitatori: i facilitatori hanno seguito un percorso formativo di almeno 40 ore con
crediti formativi finalizzato all’acquisizione delle competenze necessarie per realizzare le
attività di cui sono responsabili
Il Gruppo di lavoro aziendale per la GRC, in accordo con le linee di indirizzo:
-
della programmazione aziendale;
del Piano “PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO” (Delibera
del Direttore Generale n.525 del 30 giugno 200);
del Comitato per la Sicurezza del Paziente:
definisce in questo documento la pianificazione strategica delle azioni previste per gli anni
2006 e 2007 (tempi, obiettivi ed indicatori, responsabilità, risorse, ecc.) .
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Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
2. SCOPO ed OGGETTO
Il Gruppo di lavoro aziendale per la GRC intende ricontestualizzare le iniziative già in essere ed
esplicitare le aree prioritarie di intervento per l’anno 2006 e 2007, in completa integrazione con le
indicazioni regionali e gli obiettivi strategici definiti nei documenti di programmazione aziendali.
Il documento definisce:
A. Impegni ed obiettivi della Azienda USL in tema di gestione del rischio clinico;
B. Iniziative ed obiettivi specifici per gli anni 2006 e 2007;
C. Azioni, tempi di realizzazione ed indicatori di verifica
In particolare viene descritta la pianificazione dettagliata delle azioni (tempi, obiettivi ed indicatori,
responsabilità, risorse, ecc.) delle seguenti iniziative:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informazione e sensibilizzazione sul tema della GRC
Formazione degli operatori
Predisposizione e diffusione delle schede di segnalazione eventi avversi
Interventi proattivi derivanti dalla mappatura dei rischi
Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento
Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente
3. LE SCELTE STRATEGICHE IN TEMA DI GRC PER GLI ANNI 2006 E 2007
L’efficacia di un sistema di gestione del rischio clinico è commisurata a tre elementi:
1. il cambiamento della concezione dell’errore: non più visto come fallimento individuale, ma
come occasione di miglioramento per l’intera organizzazione,
2. l’adozione di strumenti idonei per la rilevazione e l’analisi dei rischi, per il loro trattamento ed
infine per il monitoraggio nel tempo,
3. la creazione di soluzioni organizzative ad esso orientate.
Il cambiamento della concezione dell’errore è l’obiettivo strategico per gli anni 2006 e 2007.
Affinchè tutti gli operatori sanitari partecipino alle attività di gestione del rischio clinico è
necessario infatti lavorare duramente per creare una cultura giusta, in cui chi comunica i propri
errori è supportato dal sistema piuttosto che perseguitato come unico colpevole dell’incidente.
Le iniziative prevalenti per il 2006 e il 2007 saranno quindi quelle relative all’informazione e alla
formazione del maggior numero di operatori possibile.
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4. AZIONI, TEMPI DI REALIZZAZIONE ED INDICATORI DI VERIFICA
4.1 Informazione e sensibilizzazione
Obiettivo generale
Tutti gli operatori
conoscono il sistema GRC
Evento 1
Informativa
attraverso la
newsletter aziendale
Evento 2
Campagna
informativa
aziendale
Evento 3
Sito intranet
aziendale
Tempo
Responsabile
24 mesi
Liscio
Francesco
Target
Tutti gli
operatori della
ASL3
Strumento
Questionario somministrato a
distanza di 30 giorni
dall’ultimo evento informativo
Strumenti
articolo nella newsletter
inviata ai dipendenti in busta
paga
Conoscenza del progetto Regionale
relativo alla GRC
Tempi
Giugno
2007
Obiettivo
Strumenti
Tempi
gli operatori devono conoscere ed
essere in grado di descrivere il modello
di GRC e le sue valenze qualitative ed
etiche
Opuscolo informativo “Errore
in medicina e Gestione del
rischio clinico”
Dic.
2007
Obiettivo
Strumenti
Tempi
Target
Tutti gli
operatori della
ASL3
% operatori che
conoscono il sistema
GRC
Obiettivo
Target
Tutti gli
operatori della
ASL3
Indicatore risultato
gli operatori sono in grado di acquisire
competenze sul tema della Gestione del
rischio clinico
Sito intranet aziendale
Dic.
2007
Evento1. Informativa attraverso la newsletter aziendale (Resp. Evento: Raffaella Giannini)
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Indicatori
Pianificazione attività
Dicembre 2006
R. Giannini
Preparazione articolo
Febbraio 2007
R. Giannini
Condivisione
Maggio 2007
R. Giannini
Presenza articolo condiviso
Pubblicazione
Giugno 2007
Simone Fini
Presenza sulla newsletter dell’articolo
Evento 2. Campagna informativa aziendale (Resp. Evento: Giuseppe Pettinà)
Azioni previste
Pianificazione attività
Preparazione opuscolo
Condivisione
Stampa
Diffusione
Tempo
Responsabile
Dicembre 2006
G. Pettinà
Maggio 2007
Mariotti, Nelli
Settembre 2007
G. Pettinà
Ottobre 2007
Simone Fini
Novembreo 2007
G. Pettinà
Indicatori
Presenza bozza opuscolo
Presenza opuscolo condiviso
Disponibilità opuscolo
Disponibilità dell’opuscolo in tutte le strutture
Evento 3. Sito intranet aziendale (Resp. Evento: Ivano Cerretini)
Azioni previste
Pianificazione attività
Progettazione sito
Tempo
Responsabile
Dicembre 2006
I. Cerretini
Indicatori
Giugno 2007
Cerretini / Petruzzelli
Condivisione progetto
Settembre 2007
Cerretini
Presenza progetto condiviso
Realizzazione sito
Dicembre 2007
Giovanni Petruzzelli
Presenza di sito funzionante
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Gruppo di lavoro GRC
4.2 Formazione operatori
Per la formazione degli operatori si prevedono per gli anni 2006 e 2007 i seguenti progetti:
Progetto 1
Il rischio clinico:
principi,
metodologie e
strumenti
Progetto 2
Nuovi modelli
organizzativi e
GRC
Progetto 3
Nuovi modelli
organizzativi e
GRC
Progetto 4
Accreditamento
istituzionale,
MCQ e GRC
Progetto 5
Audit clinici
nella gestione
del rischio
clinico
Progetto 6
M&M* nella
gestione del
rischio clinico
Target
Obiettivo
Durata
Tempi
Tutti i medici e gli infermieri delle
terapie intensive dei PP.OO.
(Rianimazione, UTIC e Pronto
soccorso)
acquisire competenze sulla Gestione del
rischio clinico e la conduzione degli
audit
un incontro di 4
ore, n. 7 edizioni
previste
Set..07 Dic 07
Target
Obiettivo
Durata
Tempi
tutti i medici e gli infermieri delle
UU.OO.mediche e chirurgiche dei
PP.OO
acquisire competenze sulla Gestione del
rischio clinico (metodologie e
strumenti)
6 giornate di 7ore
ciascuna
Set.06 Dic 07
Target
Obiettivo
Durata
Tempi
tutti i medici e gli infermieri dello
satbilimento osp. San Marcello
acquisire competenze sulla Gestione del
rischio clinico (metodologie e
strumenti)
Target
Obiettivo
tutti i medici e gli infermieri delle
attività di dialisi, laboratorio
analisi, radiologia, radioterapia e
chirurgia amb.
acquisire conoscenze sul sistema di
Gestione del rischio clinico
3 giornate di 4
ore ciascuna
Nov.06
- Dic 07
Durata
Tempi
3-4 ore, n.19
edizioni previste
Gen.apr.06
Target
Obiettivo
Durata
Tempi
alcuni operatori rappresentative di
tutte le Aree Funzionali
dell’azienda USL 3 di Pistoia
realizzare almeno 30 audit (15 nel PO
di Pistoia e 15 nel PO di Pescia) ed
implementare progetti di miglioramento
per aumentare la sicurezza del Pz
1-2 ore, n.30
edizioni previste
Gen.dic.06
Target
Obiettivo
Durata
Tempi
individuare gli errori medici in modo da
imparare da questi per migliorare la
qualità dell’assistenza prestata
50 min. / un
evento al mese in
ogni UU.OO
Gen.-dic.
07
tutti gli operatori
Per ciascun progetto viene identificato un responsabile che deve assicurare:
- la realizzazione di tutte le fasi del progetto,
- l’assenza di conflitto e di interesse rispetto alle fonti di finanziamento
- la trasmissione all’UO formazione e al Gruppo di lavoro aziendale GRC di una breve
relazione sui risultati complessivi della verifica di apprendimento
- la trasmissione ei risultati di test di gradimento dell’evento.
- la trasmissione della rilevazione firme dei partecipanti all’UO Formazione
M&M: Conferenza strutturata al fine di individuare gli errori medici in modo da imparare da questi
per migliorare la qualità dell’assistenza prestata. Gli scopi dell’M&M sono: incrementare il
sapere e ridurre gli errori
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Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
Progetto 1. Il rischio clinico: principi, metodologie e strumenti
Obiettivo
Tempo
Acquisire competenze
sulla Gestione del rischio
clinico e la conduzione
degli audit
Dic. 2007
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Indicatore risultato
Covolo,
Grassi
Passini
Giannoni
Quartarolo
% operatori delle terapie intensive
Critica che hanno acquisito
competenze sugli strumenti di
gestione del rischio clinico
Responsabile
Strumento
Questionario
somministrato a
fine corso
Indicatori
Progettazione del corso
Dic. 2005 / 2006
UO Assicurazione Qualità
Presenza della scheda compilata per
l’inserimento del corso nel piano
formazione aziendale
Condivisione del corso
Dic. 2005 / 2006
UO Assicurazione Qualità
Presenza del progetto nel piano aziendale
per la GRC
Inserimento del corso nel
Piano di Formazione
aziendale
Gen. 2006 / 2007
Resp. UO Formazione
Deliberazione del piano di
formazione
-
Direzione generale
Definizione del progetto di
dettaglio del corso
Maggio 2007
Organizzazione del corso
Settembre 07-Dic.
2007
Presenza del progetto nel Piano di
formazione aziendale
Presenza della delibera
Segreteria scientifica:
Covolo, Passini,
Giannoni, Quartarolo
Disponibilità del progetto di dettaglio
Segreteria organizzativa:
Covolo, Passini,
Giannoni, Quartarolo
Attestati di partecipazione
Progetto 2. Nuovi modelli organizzativi e GRC
Obiettivo
Acquisire competenze sulla
GRC (metodol. e strumenti)
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Sett.06
- Dic. 2007
Panigada,
Capocchi
Pettinà
Frugoli
Venturi
Tempo
Indicatore risultato
% operatori delle UU.OO
chirurgiche e mediche dei
PP.OO.che hanno acquisito
competenze sulla GRC
Responsabile
Strumento
Questionario
somministrato a
fine corso
Indicatori
Progettazione del corso
Dicembre
2005
UO Ass. Qualità
Presenza scheda compilata per l’inserimento
del corso nel piano formazione aziendale
Condivisione del corso
Dicembre
2005
UO Ass. Qualità
Presenza del progetto nel piano aziendale per
la GRC
Inserimento del corso nel Piano
di Formazione aziendale
Dicembre
2005
Resp. UO Formazione
Presenza del progetto nel Piano di
formazione aziendale
Direzione generale
Presenza della delibera
Deliberazione del piano di
formazione
-
Definizione del progetto di
dettaglio del corso
Marzo
2006
Segreteria scientifica:
Panigada, Pettinà, Frugoli,
Venturi
Disponibilità del progetto di dettaglio
Sett.06 –
Dic. 2007
Segreteria organizzativa:
Panigada, Pettinà, Frugoli,
Venturi
Attestati di partecipazione
Organizzazione del corso
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Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
Progetto 3. Nuovi modelli organizzativi e GRC
Obiettivo
Tempo
Responsabile
Indicatore risultato
Strumento
Acquisire competenze
sulla GRC (metodol. e
strumenti)
Dic. 2007
Petrocelli
Ferrari C.
Ferrari S.
% operatori delle UU.OO di medicina e
chirurgia dell’ospedale di S.M. che
hanno acquisito competenze sulla GRC
Questionario
somministrato
a fine corso
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Indicatori
Progettazione del corso
Dic. 05
/06
UO Ass. Qualità
Presenza della scheda compilata per l’inserimento del
corso nel piano formazione aziendale
Condivisione del corso
Dic. 05
/06
UO Ass. Qualità
Presenza del progetto nel piano aziendale per la GRC
Resp. UO Formazione
Presenza del progetto nel Piano di formazione
aziendale
Direzione generale
Presenza della delibera
Inserimento del corso nel
Piano di Formazione az.
Gen.
06/07
Deliberazione del piano di
formazione
Definizione del progetto di
dettaglio del corso
Maggio
2007
Segreteria scientifica:
Petrocelli, Ferrari C.,
Ferrari S.
Disponibilità del progetto di dettaglio
Organizzazione del corso
Set. 07 –
Dic. 07
Segreteria organizzaiva:
Petrocelli, Ferrari C.,
Ferrari S.
Attestati di partecipazione
Progetto 4. Accreditamento istituzionale, MCQ e GRC
Obiettivo
Tempo
acquisire conoscenze
sul sistema di Gestione
del rischio clinico
Gennaioaprile
2006
Azioni previste
Responsabile
Cerretini
Ferrari S.
Indicatore risultato
% operatori delle attività di dialisi,
laboratorio analisi, radiologia,
radioterapia e chirurgia
ambulatoriale che hanno acquisito
conoscenze sulla GRC
Strumento
Questionario
somministrato a
fine corso
Tempo
Responsabile
Indicatori
Progettazione del corso
Dicembre
2005
UO Assicurazione Qualità
Presenza della scheda compilata per l’inserimento del
corso nel piano formazione aziendale
Condivisione del corso
Dicembre
2005
UO Assicurazione Qualità
Presenza del progetto nel piano aziendale per la GRC
Inserimento del corso nel
Piano di Formazione
aziendale
Dicembre
2005
Resp. UO Formazione
Presenza del progetto nel Piano di formazione
aziendale
Direzione generale
Presenza della delibera
Segreteria scientifica:
Cerretini, Ferrari S.
Disponibilità del progetto di dettaglio
Segreteria organizzativa:
Cerretini, Ferrari S.
Attestati di partecipazione
Deliberazione del piano di
formazione
Definizione del progetto di
dettaglio del corso
Organizzazione del corso
Dic.
2005
Gen- Apr.
2006
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Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
Progetto 5. Audit clinici nella gestione del rischio clinico
Obiettivo
Tempo
Responsabile
Strumento
Realizzare almeno 3
audit per ogni Area
Funzionale ospedaliera
Gennaiodicembre
2006
R. Giannini
G. Pettinà
realizzare almeno 30 audit (15
nel PO di Pistoia e 15 nel PO
di Pescia)
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Indicatore risultato
Numero di audit
realizzati
Indicatori parz.
Inserimento degli audit nel
Piano di Formazione
aziendale
Gen. 06/07
Inserimento degli AUDIT tra
gli obiettivi di budget
Budget
20062007
Resp. UO
Programmazione e
Controllo di Gestione
Progettazione audit
Dic. 2006
Dic.2007
Clinical Risk Manager*
Respli Strw organizzative
Esecuzione AUDIT
Dic. 2006
Dic.2007
Clinical Risk Manager*
Respli Strw organizzative
Disponibilità di Alert report
Valutazione degli Alert
Report
Dic. 2006
Dic.2007
Clinical Risk Manager*
Respli Strw organizzative
Disponibilità di report di analisi
Elaborazione piani di
miglioramento
Dic. 2006
Dic.2007
Clinical Risk Manager*
Respli Strw organizzative
n. piani di miglioramento elaborati
Clinical Risk Manager*
Respli Strw organizzative
Disponibilità di report specifici sulla
valutazione degli indicatori predefiniti nel
piano di miglioramento
Monitoraggio piani di
miglioramento
Resp. UO Formazione
Presenza degli Audit nel Piano di formazione
aziendale al fine di garantire l’acquisizione di
crediti ECM ai partecipanti
Presenza di un numero determinato di Audit tra
gli obiettivi di Budget
Clinical Risk Manager*: per la progettazione degli Audit (valutazione segnalazioni eventi avversi, ecc..) e la valutazione degli Alert
Report il Clinical Risk Manager si avvale dei componenti del Gruppo di lavoro aziendale; il Gruppo di lavoro, coordinato dal
Clinical Risk Manager, individua al proprio interno o tra i facilitatori aziendali il conduttore degli audit.
Progetto 6. M&M nella gestione del rischio clinico
Obiettivo
Tempo
Responsabile
Migliorare la qualità
dell’assistenza
Gennaiodicembre
2007
G. Pettinà
R. Giannini
Azioni previste
Realizzare in ogni struttura
complessa o semplice
almeno una revisione di
mortalità e morbilità al mese
Strumento
Tutti gli operatori devono
partecipare ad almeno un
M&M nel corso del 2007
Tempo
Responsabile
Dic.2007
Resp. Strw. organizzativa
Indicatore risultato
% di operatori che
hanno partecipato ad
almeno un M&M
Indicatori
Firme dei partecipanti ad ogni singolo
evento
9
Asl 3 Pistoia
Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
4.3 Predisposizione e diffusione delle schede di segnalazione eventi avversi
Progetto 1: monitoraggio eventi sentinella
Resp.
Obiettivo
Rep.li
PP.OO.
Tempi
Prevenzione degli eventi avversi di particolare gravità
(vedi Lista del Protocollo per il Monitoraggio degli
eventi sentinella del Ministero della Salute)
Dic. 2007
Indicatore
Numero di eventi sentinella
segnalati ed analizzati / numero di
eventi sentinella accaduti
Progetto 2: Incident Reporting
Obiettivo
Tempo
Delineare a livello qualitativo
il profilo di rischio di una
specifica realtà operativa
Dic.
2007
Azioni previste
Responsabile
Strumento
R. Giannini
Schede di
segnalazioni
Indicatore risultato
Numero di eventi avversi
sergnalati (in particolare nearmiss, quasi errori o errori che
non hanno portato danno).
Tempo
Responsabile
Indicatori
Condivisione Linee guida
regionali
Marzo2006
R. Giannini
Distribuzione materiale ai
facilitatori
Aprile 2006
R. Giannini
Incontro di consenso con i
facilitatori
Giugno 2006
R. Giannini
Svolgimento della riunione di consenso (1 giugno
2006)
Adattamento locale delle
linee guida regionali
Settembre
2006
R. Giannini
Presenza della procedura aziendale
Predisposizione e
distribuzione del “Kit del
facilitatore”
Ottobre 2006
R. Giannini
Presenza e del Kit e delle schede di seganalazione
in ogni struttura organizzativa
Formazione operatori
Maggio 2007
Facilitatori
Numero di incontri per la campagna di incident
reporting / Numero aree funzionali
Raccolta ed analisi delle
segnalazioni
Dicembre
2007
Gruppo di
lavoro
Numero di eventi avversi sergnalati (in particolare
near-miss, quasi errori o errori che non hanno
portato danno).
Valutazione profilo di
rischio
Gennaio
2008
Gruppo di
lavoro
Report finale
10
Asl 3 Pistoia
Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
4.4 Interventi pro-attivi derivanti dalla mappatura dei rischi
Progetto n. 1: Sicurezza del Processo di Donazione Organi e tessuti
Obiettivo
Tempo
Responsabile
Individuazione ed
eliminazione delle criticità
presenti nel sistema ed
individuazione dei punti
critici da monitorare
Dic.
2007
I. Cerretini
E. Girardi
Azioni previste
Strumento
Analisi di processo
Tempo
Responsabile
Pianificazione attività
Gen.
2006
I. Cerretini
E. Girardi
Valutazione e condivisione linee guida OTT
Aprile
2006
I. Cerretini
E. Girardi
Indicatore risultato
Presenza del processo
mappato con individuazione
dei punti critici e dei relativi
indicatori di processo
Indicatori
Completa mappatura, articolata in step successivi, delle
principali fasi del processo di donazione di organi
Ottobre
2006
I. Cerretini
E. Girardi
Disponibilità del PR.01
“Processo di donazione di
organi e tessuti in decesso in
ospedale” valicato ed
approvato
Individuazione dei punti ritenuti “critici” e dei relativi
indicatori di processo
Ottobre
2006
I. Cerretini
E. Girardi
Disponibilità del documento
relativo agli indicatori di
processo valicato ed
approvato
Predisposizione con gli operatori dei protocolli
operativi e/o delle istruzioni operative necessarie a
garantire il corretto svolgimento delle attività ritenute
più critiche
Ottobre
2006
I. Cerretini
E. Girardi
Disponibilità dei documenti
validati ed approvati
Applicazione del Processo di Donazione Organi e
tessuti (PR.01)
Dic. 07
I. Cerretini
E. Girardi
% rispetto degli standard
relativi agli indicatori di
processo
Applicazione dei protocolli operativi
Dic. 07
I. Cerretini
E. Girardi
% di protocolli correttamente
applicati
Applicazione delle istruzioni operative
Dic. 07
I. Cerretini
E. Girardi
% di istruzioni correttamente
applicate
Dic. 07
I. Cerretini
E. Girardi
Disponibilità del Report
relativo alla valutazione ed
analisi del sistema degli
indicatori predefinito.
Valutazione dell’efficacia, efficienza e sicurezza
dell’attività relativa al Coordinamento locale trapianti
11
Asl 3 Pistoia
Piano annuale 2006 e 2007
Gruppo di lavoro GRC
4.5 Attuazione e verifica degli interventi di miglioramento
Identificazione soluzioni attraverso gestione alert report
La responsabilità della raccolta, elaborazione e analisi dei dati provenienti dagli alert report è del
Gruppo di lavoro che definisce le priorità d’intervento.
Realizzazione e monitoraggio delle soluzioni individuate
Le azioni correttive individuate a fronte di criticità rilevanti sono pianificate nel Piano di
Miglioramento.
La responsabilità di avviare, progettare e monitorare i piani di miglioramento spetta all’UO
assicurazione Qualità.
La metodologia da adottare prevede:
- Identificazione del Problema
- Completa Caratterizzazione del Problema
- Analisi delle Cause Principali
- Pianificazione delle Possibili Soluzioni
- Prova delle Soluzioni
- Verifica dell’efficacia delle Soluzioni
- Standardizzazione Definitiva delle Soluzioni
Sarà compito del Referente della UO Assicurazione Qualità
- Il coinvolgimento dei livelli sovraordinati, quando il problema / scostamento comporti
interazioni con altre U.O. o enti aziendali
- La condivisione dell’analisi delle cause con gli enti aziendali coinvolti
- L’ottenimento dell’approvazione, da parte dei livelli sovraordinati, delle soluzioni proposte
quando esse coinvolgano risorse e/o gestione di attività interrelate
- La pianificazione ed il controllo delle azioni definite nell’ambito del Piano di miglioramento
12
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Gruppo di lavoro GRC
4.6 Programmazione campagne di prevenzione su temi critici per la sicurezza del paziente
Nel corso del 2006 dovranno essere implementate nei nostri Presidi Ospedalieri le soluzioni
elaborate dal gruppo di sperimentazione regionale riguardo alle campagne “Mani pulite” per la
prevenzione delle infezioni ospedaliere e “Scheda terapeutica unica” per la prevenzione degli
errori di terapia.
Campagna 1.: “Mani pulite” per la prevenzione delle infezioni ospedaliere
Obiettivo
Tempo
Ridurre il tasso
di infezioni
ospedaliere
Gennaiodicembre
2007
Responsabile
Strumento
Indicatore risultato
Direttore P.O.
Consolidare le conoscenze degli operatori
relativamente ai rischi legati all’igiene
delle mani e rendere disponibili i gel
alcolici
% di riduzione del Tasso
di infezioni ospedaliere
(2005-07)
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Indicatori
Pianificazione degli interventi
Tempi prestabiliti a
livello Regionale
Resp. CIO
Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale
Informazione e
comunicazione
Tempi prestabiliti a
livello Regionale
Resp. CIO
Presenza del materiale informativo messo a
disposizione dal Centro Regionale GRC in tutte le
strutture organizzative dei Presidi Ospedalieri
Formazione degli operatori
sulle procedure del lavaggio
delle mani
Tempi prestabiliti a
livello Regionale
Resp. CIO
Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale
Acquisto Gel alcolico
Tempi prestabiliti a
livello Regionale
Resp. CIO
Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale
Diffusione del gel in tutte le
strutture organizzative dei
Presidi Ospedalieri
Tempi prestabiliti a
livello Regionale
Resp. CIO
Rispetto dei tempi prestabiliti a livello Regionale
Campagna 2.: “Scheda terapeutica unica” per la prevenzione degli errori di terapia
Obiettivo
Tempo
Responsabile
Strumento
Indicatore risultato
Tutte le UU.OO. dei presidi
ospedalieri utilizzano la scheda
terapeutica unica
Gen.-dic.
2007
Direttore P.O.
STU
Numero di reparti che hanno
adottato la scheda terapeutica unica
Azioni previste
Tempo
Responsabile
Identificazione dei referenti aziendali per
l’implementazione della scheda terapeutica unica
Dicembre 2005
Mazzini D., Ferrari S.
Frugoli P.,Venturi S.,
Pennetta M.
Analisi e valutazione dell’esperienza già in atto nell’Asl
3 di Pistoia in tema di scheda terapeutica unica
Gennaio 2006
Valutazione delle schede già in utilizzo nei reparti alla
luce dei criteri predefiniti a livello regionale
Febbraio 2006
Pianificazione degli interventi per l’implementazione
della scheda terapeutica unica
Marzo 2006
Presenza del Piano di
azione
Dicembre 2007
N. reparti che hanno
adottato la scheda
terapeutica unica
Presenza della STU in tutti i reparti ospedalieri
Indicatori
Inoltre durante il 2006 e il 2007 la nostra azienda dovrà partecipare ad almeno 2 campagne
sperimentali proposte dal Centro Regionale per la Gestione del rischio clinico.
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