Silvia Di Domizio – Dietista
SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica
2010
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla
accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso
corporeo
“Le persone con malattia cronica possono essere considerate come in un viaggio (Lapsley
2004): partono da sintomi iniziali che portano ad una diagnosi e continuano attraverso
fasi che possono comprendere ricadute e periodi di remissione, mantenimento dei livelli di
salute, miglioramento o deterioramento. Le persone con malattie croniche vogliono più e
migliori informazioni sui loro problemi di salute e sulle varie opzioni di trattamento
disponibili (Coulter 1999). L’esigenza di informazioni tende a cambiare durante il viaggio
del paziente dentro la sua malattia, e diversi pazienti hanno esigenze diverse in vari
momenti (Davison 2002). Alcune persone vogliono solo l’accesso a informazioni semplici,
mentre altre vogliono essere ben informate per quanto possibile, e cercheranno
informazioni dettagliate e approfondite (Stewart 2000). L’auto-gestione delle malattie
croniche richiede una serie di abilità e competenze.
Secondo Lorig (Lorig 2003), ci sono tre serie di compiti:
• la prima serie comporta la gestione medica della condizione, (come prendere medicine,
aderire ad una dieta, o utilizzare un inalatore);
• la seconda serie di compiti comporta il mantenimento, la modifica e la creazione di
nuovi significativi modelli di comportamento o stili di vita;
• l’ultima serie di compiti è trattare con le sequele emotive dell’avere una condizione
cronica. (tradotto da “Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease”
Cochrane Review)
Introduzione
L’obesità è riconosciuta essere una malattia cronica con importante impatto sulla salute psico
fisica, e come un importante problema di sanità pubblica. Nelle ultime due decadi la prevalenza è
cresciuta in modo allarmante sia negli adulti che nei bambini; in Italia il 9.8% della popolazione
totale risulta obesa e il 34.2% soprappeso (Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari Tavola 20 - Anno 2005 Istat http://www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20070302_00/).
La crescente prevalenza dell’obesità si accompagna con la crescente pressione a controllare il
livello delle spese sanitarie, che impone alle organizzazioni sanitarie la ricerca di strategie e
strumenti atti a modificare lo stile di vita in modo efficace allo scopo di ridurre le complicanze.
La perdita di peso è tuttavia ostacolata da una moltitudine di fattori, compresa la portata
limitata dei trattamenti attualmente disponibili, la mancanza di supporto sociale, la scarsa
compliance al trattamento, l’evoluzione dei fattori ambientali come la disponibilità di alimenti
ipercalorici a basso prezzo, l’aumentata densità degli alimenti e l’esistenza di dispositivi per il
risparmio di lavoro e, per molti, l’insoddisfazione verso i trattamenti stessi.
Molte strategie terapeutiche sono state usate nel trattamento dell'obesità, ma la terapia di tipo
cognitivo-comportamentale appare essere il trattamento di scelta perché si è dimostrata capace di
mantenere maggiormente la perdita di peso rispetto ad altre. I programmi strutturati di tipo
cognitivo-comportamentale, finalizzati alla modifica dello stile di vita, si sono dimostrati capaci di
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sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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produrre una perdita di peso pari a circa il 10%; tuttavia le evidenze mostrano una perdita rilevante
di soggetti al follow up, mediamente del 15-20% in periodi brevi di 4-6 mesi (“Psychological
intervention for overweight or obesity”- Cochrane Review).
I trattamenti cognitivo-comportamentali generalmente includono una combinazione di diverse
strategie (auto-monitoraggio dell'alimentazione, educazione alimentare, contrattazione degli
obiettivi e rinforzo, ristrutturazione cognitiva, gestione dello stress e sostegno sociale, attività
fisica, controllo degli stimoli, problem solving e prevenzione delle ricadute) e necessitano perciò di
team multiprofessionali. In conseguenza di ciò la disponibilità è elevata nei centri specialistici e
più ridotta sul territorio: questo procura oneri elevati per gli utenti in termini di costi economici per
gli spostamenti, e di conseguenza una ridotta adesione ai programmi stessi.
Questi programmi, inoltre, prevedono contatti a frequenza settimanale e nella loro
formulazione tradizionale "faccia a faccia", comportano di conseguenza un impegno notevole in
termini di tempo utilizzato e di assenze dal lavoro, che sommati al tempo necessario per gli
spostamenti possono contribuire ad aumentare le perdite al follow up.
La terapia viene somministrata individualmente o più spesso in gruppo. Mentre il trattamento
individuale assicura la richiesta di anonimità di alcuni, il setting d gruppo fornisce agli utenti la
possibilità di confrontare le loro esperienze, aumentare il supporto sociale, e in aggiunta è
maggiormente costo-efficace, in quanto un solo terapista può trattare circa 15 utenti
contemporaneamente.
La frequenza dei contatti clinici e la durata del contatto ad ogni sessione, non è definita e
varia in modo notevole nei diversi studi. Tuttavia quando la terapia comportamentale utilizza
contatti clinici più frequenti, o una durata più prolungata nel tempo, l'efficacia è aumentata
(“Psychological intervention for overweight or obesity”- Cochrane Review).
In genere, 4 anni dopo il trattamento comportamentale per l’obesità, il peso si stabilizza circa
al 4% al di sotto del peso di partenza. Poiché le evidenze suggeriscono che i pazienti raggiungono
migliori risultati con il trattamento prolungato, si rende necessario mantenere i soggetti impegnati e
coinvolti per un periodo di tempo lungo: tuttavia gli ostacoli (es. trasporti e lontananza dai centri
specialistici, costo conseguente, dispendio di tempo, distacco dal lavoro) e le resistenze al
trattamento (l’anonimato, ecc) mal si adattano al prolungamento dei trattamenti.
E' dunque necessario ideare di nuovi approcci, fattibili, flessibili, prolungati e accettabili per
gli utenti, per fornire la consulenza e il supporto necessari alla gestione del follow up.
Negli ultimi anni si è assistito ad un'ampia diffusione dell'utilizzo di Internet: in Italia il 35%
della popolazione è solita collegarsi al web (Indagine multiscopo sulle famiglie “I cittadini e il tempo libero” –
Anno 2006 Istat http://www.istat.it/dati/catalogo/20080429_00/ Tavola 11.3 - Utilizzo di internet in persone
di età>15 anni). Dati del Regno Unito del luglio 2003 stimano che il 47% delle famiglie ha avuto
accesso a Internet da casa e nel 2005 questa cifra era salita al 55%. Il rapido aumento degli accessi
ad Internet e il suo uso come risorsa per la salute rappresenta uno strumento possibile per interventi
di educazione terapeutica delle malattie croniche e in particolare per l'obesità, perché è autosomministrato, è disponibile 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana, con poco tempo o spese di
viaggio per l’individuo. Inoltre, il Web può offrire benefici che vanno oltre la sua capacità di
raggiungere un ampio numero di persone in zone remote: può servire infatti come un veicolo per
fornire feedback su misura, offrire forum agli iscritti e migliorare la rete di sostegno sociale che è
una delle caratteristiche della terapia cognitivo-comportamentale di gruppo. Infine, l'anonimato di
Internet, consente di ricevere supporto sociale anche ad individui che preferiscono non esporsi ad
una terapia di gruppo residenziale. Esiste una vasta gamma di risorse disponibili su Internet,
focalizzate sulla perdita di peso, ma la maggior parte di essi contengono informazioni di valore
discutibile e molte di esse non sono basate su evidenze.
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sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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Obiettivo della ricerca
Partendo da queste riflessioni la ricerca si è posta l’obiettivo di individuare l’esistenza di
evidenze scientifiche relative all'utilizzo di internet nel trattamento dell'obesità, e valutare l'efficacia
in termini di accessibilità e compliance al trattamento, riduzione del drop out e perdita di peso.
P = soggetti obesi
I = trattamenti tramite internet
C=
O = riduzione del peso corporeo, riduzione dei pazienti persi al follow up, aumento della
compliance
Strategia della ricerca e criteri di selezione dei documenti
La strategia è stata effettuata attraverso Internet, sulle pagine EBN del Centro Studi del
Servizio Infermieristico del Policlinico S. Orsola Malpighi.
La ricerca è iniziata dalle Revisioni Sistematiche; sulla banca dati Cochrane è stata reperita
una revisione relativa all'uso delle applicazioni per la comunicazione interattiva sulla salute. Si
tratta di un documento non specifico sull'obesità ma relativo alle malattie croniche in genere, che è
stata presa in considerazione perché poneva importanti basi al lavoro. Essa prende in considerazione
gli studi primari dal 1990 e fino al 2003 compreso.
Successivamente la ricerca è proseguita su National Guideline Cleringhhouse, dove sono
state ricercate Linee Guida più mirate alla patologia di interesse, relativamente al periodo
2004/2009.
In seguito è stata consultata la banca dati di studi primari PubMed, per ricercare RCT
sull’argomento di studio, relativamente al periodo 2004 /2009 e valutare le esperienze riportate
negli studi primari sul quesito di ricerca.
Limiti della ricerca e Key words utilizzate: sono esplicitati nella griglia di ricerca (Tabella A).
Materiale reperito
La ricerca ha dato il seguente esito:
• 1 Revisione sistematica
• 2 Linee Guida
• 17 RCT.
Reperimento full text
Sono stati reperiti i full text tramite:
• Catalogo delle riviste elettroniche della Biblioteca Centralizzata S.Orsola Malpighi,
• MedLine.
In Tabella B sono presenti gli studi primari esclusi, mentre in Tabella C è presente l'analisi degli
studi primari selezionati.
Conclusioni
1) Revisione sistematica Cochrane
La revisione sistematica Cochrane ha adottato la definizione di IHCA1 data dallo SciPICH2
nel 1998 che qui viene per intero citata, comprese le riflessioni che il Panel ha fatto sui vantaggi e
1
IHCA: Interactive Health Communication Applications (Applicazioni per la Comunicazione Interattiva sulla
Salute)
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento,
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svantaggi dell'utilizzo delle IHCA. E' interessante partire da queste riflessioni per comprendere bene
le conclusioni della revisione.
“Le IHCA sono i programmi operativi, i software o i moduli che si interfacciano con l’utente finale.
Sono inclusi i siti web per l’informazione sanitaria, per il sostegno-supporto alle decisioni cliniche
e i software per la valutazione dei rischi (che possono essere o non “on-line”), ma non includono le
applicazioni che si focalizzano esclusivamente su questioni amministrative, finanziarie o sui dati
clinici, come le banche dati elettroniche destinate ai sanitari, le applicazioni cliniche di
telemedicina o sistemi per il supporto decisionale in ambito clinico per i sanitari. Le funzioni di
IHCA sono:
• fornire informazioni
• consentire decisioni informate
• promuovere comportamenti salutari
• promuovere lo scambio di informazioni tra pari e il sostegno emotivo
• promuovere l’auto-cura e
• gestire la domanda di servizi sanitari.
Pertanto l’importante funzione di un IHCA non è semplicemente fornire informazioni sulla salute,
ma combinare l’informazione con almeno una e frequentemente più di una funzione aggiuntiva. Le
modalità con cui vengono forniti i servizi non sono importanti nel definire le IHCA: il luogo di
accesso non è determinante; pertanto le IHCA possono essere usate da individui nelle proprie case,
o attraverso punti di accesso ad Internet, come ad esempio ambulatori medici, internet cafè,
biblioteche o chioschi informativi. Le IHCA non comprendono i nuovi meccanismi di semplice
comunicazione tra medico e paziente (per esempio l’e-mail tra un medico e il paziente). Alcune
IHCA, tuttavia, comprendono la funzione e-mail, con cui gli utenti possono porre domande
dedicate ad un professionista sanitario. Il sostegno tra pari è presente spesso sotto forma di chat
on-line, risposte inviate alle FAQ3 o storie dei pazienti sulle loro malattie.
I potenziali benefici e danni delle IHCA (secondo lo SciPICH)
Le funzioni delle IHCA, possono essere sintetizzate come segue:
1. Fornire informazioni
Le IHCA dovrebbero essere superiori ai tradizionali mezzi di trasmissione delle informazioni rivolti
ai pazienti: le informazioni possono essere aggiornate centralmente secondo le prove di evidenza.
Le informazioni possono essere adattate ai singoli individui, in base ai dati forniti dagli utenti, ad
esempio, sulle loro abitudini alimentari o di esercizio fisico; possono essere presentate in formato
accessibile, utilizzando video e audio clip, grafica semplice e storie personali; possono essere
rivisitate al bisogno. L’informazione sanitaria da sola è insufficiente per il conseguimento di
risultati positivi. La combinazione di informazioni con il sostegno reciproco, il sostegno al
cambiamento del comportamento, il supporto alle decisioni può portare ad alcuni dei seguenti
benefici attesi da un IHCA.
2. Attivare il processo di decisione informata
L’aspettativa è che i pazienti ben informati sono maggiormente in grado di prendere decisioni
informate rispetto ai pazienti che non hanno accesso alle informazioni.
3. Promuovere comportamenti salutari
Anche in questo caso, l’aspettativa è che persone ben informate sono più propense a seguire
comportamenti sani rispetto a persone scarsamente informate. Tuttavia, questa ipotesi è
2
SciPICH: Science Panel on Interactive Communication and Health (Panel Scientifico sulla Scienza della
Comunicazione Interattiva e Salute).
3
FAQ: Frequently Asked Questions, ovvero le domande frequenti degli utenti.
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probabilmente solo parzialmente corretta - se la conoscenza è tutto ciò che è necessario per
promuovere comportamenti sani, il fumo, per esempio, non sarebbe così diffuso come lo è.
4. Promuovere lo scambio di informazioni tra pari e il supporto emotivo
Il desiderio degli utenti di uno scambio di informazioni e di sostegno emotivo tra pari è stato ben
documentato e costituisce il motivo del successo dei gruppi di auto-aiuto che esistono in tutto il
mondo. Le IHCA consentiranno la formazione di comunità di supporto online e che queste saranno
utili ai partecipanti.
5. Promuovere l’auto-cura
È noto che i gruppi di auto-aiuto possono promuovere l’auto-cura e questo obiettivo può essere
raggiunto attraverso i gruppi on-line.
6. Gestire la domanda di servizi sanitari
I consumatori ben informati, attivamente impegnati nell’auto-cura (self-care), inducono una
domanda inferiore di servizi per la salute di coloro che sono meno informati, tuttavia, è possibile
anche il contrario e cioè che i consumatori ben informati possono riconoscere il valore di
trattamenti specifici, aumentando così la domanda e quindi i costi.
E' necessario fare ricerca per individuare conseguenze negative indesiderate, tra cui si
ipotizza:
1. Equità
Possono le IHCA aumentare o ridurre l’equità di accesso ai servizi, di qualità delle cure ed esiti
sulla salute? Da un lato, l’ampio accesso a Internet può contribuire a promuovere l’equità,
permettendo alle persone l’accesso alle informazioni che essi avrebbero trovato difficilmente
utilizzando i media tradizionali. In alternativa, lo “spartiacque digitale” può aumentare le
disparità, sia in termini di accesso alle informazioni, sia di persone che sono in grado di fare
informazione.
2. Informazioni false o fuorvianti
La possibilità delle IHCA di fornire informazioni false o fuorvianti, e gli effetti di tale
disinformazione causano preoccupazione.
3. Privacy
Per far si che un' IHCA fornisca informazioni personalizzate, l’utente deve inserire dettagli sulla
sua salute. Sarà garantita la riservatezza di tali informazioni?
4. Malpractice
Alcuni ricercatori hanno sollevato preoccupazioni circa la malpractice, in particolare
relativamente ai gestori delle IHCA ed il coinvolgimento nella gestione delle stesse di soggetti con
interessi commerciali. I gestori possono essere citati in giudizio, se un utente ha un inaspettato
esito negativo in seguito dell’uso di IHCA?
5. Criteri di qualità
L’accuratezza delle informazioni, la salvaguardia della privacy e le questioni sulla malpractice
rappresentano alcune delle preoccupazioni sulla qualità delle IHCA. Quali sono i criteri per una
“buona” IHCA? Dovrebbe esistere un organo responsabile per la concessione di licenze o per il
monitoraggio delle IHCA e, se così, chi dovrebbero rappresentare in questo organo, e come
dovrebbe funzionare? (Tradotto da Cochrane Rewiev-Interactive Health Communication
Applications for people with chronic disease)
Partendo da queste considerazioni la revisione Cochrane si è posta l'obiettivo di determinare
gli effetti di questi trattamenti sui pazienti in termini di conoscenze, supporto sociale, auto-efficacia,
esiti emozionali, esiti comportamentali, esiti clinici e di determinarne gli effetti sugli esiti
economici, in termini di utilizzo delle risorse. Per far questo ha selezionato 24 studi:
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•
con soggetti di tutte le età con una vasta gamma di malattie croniche (es: Parkinson,
Alzheimer, obesità, diabete, artrite, asma, epilessia, tumori, disturbi alimentari, HIV,
incontinenza urinaria, ecc), trattati in comunità, assistenza primaria, ambulatori ed ospedali.
• in cui il trattamento sperimentale era costituito da pacchetti diversi di IHCA che
richiedevano all’utente di interagire direttamente con il computer in qualsiasi forma, con
contenuti e informazioni sulla salute e almeno una tra diverse metodologie quali il sostegno
tra pari, il supporto alle decisioni o la modifica del comportamento. I pacchetti prevedevano
una diversa intensità di esposizione al trattamento (da 20 minuti, a molte ore, sviluppate su
sei, nove mesi).
• i gruppi di controllo erano trattati in modo molto eterogeneo nei vari trial.
Dalla revisione Cochrane sono stati esclusi invece gli studi in cui i sistemi di supporto
decisionale erano finalizzati esclusivamente a professionisti, i semplici pacchetti di informazioni
che non contenevano sostegno sociale, supporto alle decisioni o al cambiamento del
comportamento, e gli interventi che contenevano solo il supporto sociale, il supporto alle
decisioni o alla modifica del comportamento ma nessuna informazione sanitaria.
Gli outcome considerati nella revisione erano molto eterogenei, ma a dispetto di queste
limitazioni, alcune conclusioni sono emerse:
1. Conoscenze: le IHCA ha un significativo effetto positivo sulle conoscenze. È probabile che
ci sia un certo numero di fattori che contribuiscono alla capacità degli IHCA di migliorare la
conoscenza, compresa la natura interattiva delle informazioni, l’uso di audio, grafica e video
per presentare le informazioni e la possibilità per gli utenti di rivisitare le informazioni più
volte nel corso tempo.
2. Supporto sociale: le IHCA hanno un significativo effetto positivo sul supporto sociale. Le
importanti funzioni del supporto sociale comprende la disponibilità del gruppo di
discussione on-line 24 ore su 24 e la possibilità di condividere le esperienze con persone con
la stessa malattia e simili problemi
3. Auto-efficacia: solo 3 studi hanno fornito dati sull'auto-efficacia. I risultati suggeriscono
che è molto probabile che le IHCA abbiano un effetto positivo sulla auto-efficacia, ma sono
necessari ulteriori dati relativi a questo outcome.
4. Esiti emozionali: non è possibile definire se le IHCA abbiano effetti su questi outcome.
5. Esiti comportamentali: le IHCA hanno un significativo effetto positivo sugli esiti
comportamentali.
6. Esiti clinici: le IHCA hanno un significativo effetto positivo sulle misure continue degli
esiti clinici.
7. Esiti economici: non è possibile trarre conclusioni sugli effetti delle IHCA per quanto
riguarda i costi dell’intervento.
In definitiva la revisione suggerisce che le IHCA hanno notevoli effetti positivi sulla
conoscenza, il supporto sociale e comportamentale e sugli esiti clinici e molto probabilmente non
hanno significativi effetti positivi sulla auto-efficacia. Questi risultati giustificano un cauto sostegno
e continuo investimento sulle IHCA, associato ad un programma rigoroso di valutazione. Non vi è
alcuna evidenza che le IHCA abbiano effetti sull’utilizzo dei servizi sanitari. Così le IHCA non
devono essere usate come metodo di contenimento dei costi, in attesa di ulteriori ricerche. Non è
stato possibile esaminare se formalmente le IHCA promuovano l’equità o provochino maggiore
disparità tra popolazione avvantaggiata e svantaggiata. I dati disponibili suggeriscono che le IHCA
possono arrecare benefici alle popolazioni poco servite sebbene nella pratica, ciò deve essere
ancora verificato. La revisione si conclude dunque con la necessità di altri studi di alta qualità e con
popolazioni più numerose, per confermare questi risultati preliminari.
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2) Linee Guida
La ricerca è proseguita focalizzandosi sulle Linee Guida per verificare se l’uso di internet è
indicato e suggerito nelle raccomandazioni finalizzate ai professionisti ed utenti. La ricerca della
parola chiave “internet and obesity” ha evidenziato numerose Linee Guida ma dopo la lettura degli
abstrat ne sono state selezionate solo 2 che pongono internet tra gli strumenti capaci di mantenere
un contatto e migliorare la compliance del paziente nel tempo. In entrambe il grado di
raccomandazione è elevato. In particolare vengono di seguito evidenziati i passaggi in cui internet è
menzionato:
• Le strategie di mantenimento dovrebbero includere il supporto continuo, per esempio,
gruppi di auto aiuto tra pari, strategie di prevenzione delle ricadute e contatto continuo col
terapeuta (sia con sessioni "faccia a faccia" sia sessioni di gruppo, telefono, mail, e/o
Internet). …. Per gli individui incapaci o riluttanti a partecipare a un trattamento di perdita
di peso con il contatto diretto, può essere considerato il contatto tramite telefono o basato
su internet. [Grado raccomandazione: B] (Guideline: Clinical Practice Guideline For The
Screening & Management of Overweight and Obesity)
• Il management psichiatrico di base include il supporto attraverso la fornitura di materiale
didattico, compresi i manuali di auto-aiuto, informazioni su community, risorse basate su
internet e consulenza diretta ai pazienti e alle loro famiglie (se sono coinvolti) [Grado
raccomandazione: 1].
Tuttavia vengono evidenziati rischi legati all'uso del web, dovuti alla carenza di
sorveglianza professionale all’interno di queste risorse che può a volte portare a disinformazione
degli utenti o creare dinamiche malsane tra di loro.
• Si raccomanda ai medici di raccogliere informazioni sul paziente o sulla famiglia relative
all’utilizzo di Internet e altri approcci alternativi e complementari e di essere pronti a
discutere apertamente e con simpatia le informazioni e le idee raccolte da queste fonti
[Grado raccomandazione: 1]…..E’ importante mettere in guardia i pazienti e le famiglie sui
siti Internet che promuovono stili di vita tipici dei disordini alimentari (“Siti pro-ana”).
Sebbene molti providers abbiano fatto tentativi di eliminare questi siti con l’intervento della
polizia, questi continuano a comparire, preoccupando famiglie e professionisti. In alcuni
setting, l’uso giudizioso di contatti e-mail con i pazienti viene utilizzato sempre più spesso.
(Guideline: Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders.
Psychiatric management).
3) Studi primari
La successiva fase della ricerca è proseguita sulle banche di studi primari, in particolare su
Pub Med che ha permesso di reperire molti RCT, la cui analisi è riportata in Tabella C per gli studi
selezionati, mentre in Tabella B sono indicati gli studi esclusi.
Setting e popolazione: la maggior parte degli studi selezionati sono svolti in Usa o Regno
Unito, e la maggior parte degli studi riguarda popolazione di razza bianca ad eccezione di uno
studio su popolazione Coreana (Kim SI, 2007), ed uno in cui oggetto di studio sono adolescenti
afro-americane (Williamson DA, 2006 e White, 2004). Uno studio interessante si è svolto nelle
chiese Battiste- metodiste e non in ambito clinico (Winett RA, 2007). Negli studi era alta la
presenza del sesso femminile, ad eccezione di uno svolto nell'ambiente delle forze armate USA
(Hunter CM, 2008).
Numerosità campioni: La maggior parte degli studi riguardano gruppi poco numerosi, ad
eccezione di alcuni (Winett RA, 2007 con 1071 soggetti, Glasgow RE, 2007 con 2031, Rothert K,
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2006 con 2862, Svetkey LP, 2008 con 1032, Hunter CM, 2008 con 446 soggetti). Uno studio
(Stevens VJ, 2008) non riporta il numero di soggetti nei due gruppi in studio, mentre un altro
(Williamson DA, 2006) riporta il numero totale ma non la distribuzione nei due gruppi di studio.
Trattamenti del gruppo sperimentale: sono stati somministrati attraverso internet, per lo
più in modo interattivo. I tratti salienti, rintracciati per lo più in tutti gli studi, sono stati il supporto
sociale, l'automonitoraggio a vari gradi dell'alimentazione, del peso corporeo e dell'attività fisica,
l'educazione alimentare, il problem solving, la prevenzione ricadute più alcuni strumenti disponibili
sul web come link per siti del settore, messaggi di rinforzo, mail e/o telefonate automatiche ai
soggetti che interrompevano gli accessi; alcuni studi offrivano sessioni supplementari "faccia a
faccia" (Micco N. 2007), o chat on line tra utenti. In due studi il trattamento avveniva tramite SMS
ed MMS da cellulare (Patrick K, 2009 e Kim SI, 2009) ma non sono stati esclusi in quanto
utilizzavano comunque una tecnologia interattiva per la comunicazione. In un'altro studio il
trattamento prevedeva l'uso di podcast4 scaricati da internet e riascoltati con MP35 (TurnerMcGrievy GM, 2009). L'accesso al web era tracciato tramite l'utilizzo di password.
Trattamento per gruppo di controllo: molto eterogenei. Sono presenti solo contatti “faccia
a faccia” con counselor con frequenza variabile, visite ambulatoriali con sola consegna di materiale
informativo, trattamento usuale non ben specificato, lista di attesa, solo materiale informativo,
educazione passiva sul web, contatti telefonici; due studi hanno usato per il gruppo di controllo un
programma commerciale disponibile sul web (Gold BC, 2007 e Womble LG, 2004).
Cecità: per lo più non viene menzionata, o viene riferito che non era presente (Hunter CM,
2008). In uno studio è menzionata la cecità dei partecipanti (Rothert K, 2006), in un altro quella di
chi rilevava I dati (Svetkey LP, 2008), o di chi li analizzava (Harvey-Berino J, 2004)
Lunghezza del follow up: il periodo di follow up è molto breve da 3 a 12 mesi mediamente.
Due ricerche sono progettate su due anni ma negli studi reperiti vengono forniti solo i dati a 4 mesi
(White MA, 2004). Un solo studio presenta i dati a 30 mesi (Svetkey LP, 2008) e uno a 24
(Williamson, 2006). Questi periodi sono sicuramente brevi considerato il tipo di patologia cronica
la cui evoluzione dovrebbe essere considerata in tempi maggiori: il recupero del peso perduto
attraverso i trattamenti è infatti caratteristico, e le valutazioni di efficacia andrebbero fatte nel lungo
periodo. Tuttavia gli studi reperiti sono stati selezionati poiché gran parte della ricerca sull'obesità è
caratterizzata da questo limite.
Misure rilevate: in 3 studi sono riferite dai soggetti e non rilevate da operatori (peso
corporeo ed altezza riferite e registrate sul web) (Micco N, 2007 e Rother K, 2006 e Gold BC,
2007).
Analisi dei dati: in alcuni studi è riportata solo quella sui completers (Mc Connon A, 2009 e
Kim SI, 2007); in altri l'analisi è per intention to treat usando i dati Locf6 o Bocf7 per i soggetti persi
al follow up. In uno studio si riferiscono solo i dati per il gruppo di intervento (Mc Connon A,
2009); in due non sono riferiti risultati se non il dato relativo ai soggetti ancora presenti al follow up
(Stevens VJ, 2008 e Glasgow RE, 2007); in uno studio non si specifica se i dati si riferiscono
all'analisi Locf o Bocf citate nel testo, ed inoltre i risultati sono solo citati nel testo e non tabellati
(McConnon A, 2007).
4
Podcast: file, generalmente audio o video, posto su Internet e messo a disposizione di chiunque si abboni ad una trasmissione
5
MP3: per esteso Moving Picture Expert Group-1/2 Audio Layer 3, noto anche come MPEG-1 Audio Layer III o
MPEG-2 Audio Layer III) è un algoritmo di compressione audio in grado di ridurre drasticamente la quantità di dati
richiesti per memorizzare un suono, rimanendo comunque una riproduzione accettabilmente fedele del file originale
non compresso (da Wikipedia).
Locf: Last observation carried forward (analisi dei dati su tutti i soggetti randomizzati; per i soggetti persi durante
il follow up si considera l'ultima misurazione disponibile)
Bocf: Baseline observation carried forward (analisi dei dati su tutti i soggetti randomizzati; per i soggetti persi
durante il follow up si considera il valore al baseline)
periodica (da Wikipedia)
6
7
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento,
sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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Outcomes: il dato rilevante è la percentuale di soggetti presenti al follow-up, superiore in
molti casi al 20%; questo non è stato considerato un bias, con conseguente esclusione degli studi
reperiti, ma è stato considerato un outcome. L'elevata perdita di soggetti al follow-up è infatti un
altro dei dati rilevanti e comuni dei trial che interessano soggetti obesi. Inoltre per lo più i
trattamenti erano finalizzati alla perdita di peso, o al mantenimento del peso perso in fasi
precedenti, per cui per lo più in tutti gli studi selezionati, l'esito indagato è stato la variazione di
peso corporeo o la variazione di BMI8 o quella del grasso corporeo. In uno studio l'outcome
ricercato era la variazione dell'emoglobina glicosilata in una popolazione di soggetti obesi con
diabete (Kim SI, 2007). Sono stati inoltre ricercati esiti comportamentali (abitudini alimentari,
aumento delll'attività fisica, ecc), o indici di gradimento all'uso del web, o di miglioramento della
qualità della vita, oppure della percezione del supporto sociale ricevuto. Si rimanda alla tabella C
per il dettaglio dei risultati.
1. Soggetti persi al follow up: la perdita di soggetti al follow up è alta, soprattutto
considerando che il periodo considerato è breve, mediamente di 6-12 mesi. Uno studio non
riporta dati sul numero di pazienti presenti al follow up (Turner McGrievy GM, 2009); in 4
studi si arriva a 6 mesi con solo il 20% dei soggetti in follow up (Mc Connon A, 2009;
Glasgow Re, 2007; Rother K, 2006; Hunter CM, 2008). Solo in 5 studi i soggetti presenti al
follow up sono >80%, e di questi 2 avevano un periodo di studio di 6 mesi. Uno studio
riporta come unico esito le perdite durante il follow up pari a 20% dei randomizzati (Stevens
VJ, 2008).
2. Variazione del peso e/o di BMI: in 3 studi non viene riportato alcun dato sulla perdita di
peso; negli altri studi si riportano dati maggiormente favorevoli per il gruppo sperimentale,
con differenze statisticamente significative, ma la perdita di peso considerata è modesta e
soprattutto è limitata al breve follow up. In uno studio (Rother, 2006) il peso perduto a 6
mesi è dello 0,9% del peso iniziale per il “gruppo web” vs 0,4% per gruppo solo “materiale
informativo (p=0,001). In uno studio dove si metteva a confronto il trattamento strutturato
sul web con un trattamento commerciale sempre sul web, la perdita di peso è stata
significativamente maggiore per il gruppo strutturato (Womble, 2004). In 2 studi la perdita
di peso è stata significativamente maggiore per i soggetti che erano trattati con web+
rinforzi sociali "faccia a faccia" e/o supporto individuale, rispetto a chi era trattato solo
tramite web (Winnett, 2007; Micco, 2007). In un altro (Harry Berino, 2004) non ci sono
differenze statisticamente significative nella perdita di peso raggiunta tra i 3 bracci di
intervento (web, "faccia a faccia" minimi, "faccia a faccia" frequenti). In un altro studio
(White MA, 2004) si riferisce che la perdita di peso non è correlata con l'uso del programma
web-based, ma piuttosto al grado di soddisfazione del genitore per la vita e per la famiglia.
In definitiva non è possibile confrontare gli esiti tra gli studi perchè esisteva una forte
eterogeneità degli interventi somministrati sia al gruppo sperimentale sia ai controlli. Inoltre
la considerazione che può essere fatta è che gli studi che hanno condotto l’analisi per
intention to treat con dati Locf, hanno ipotizzato lo scenario migliore, e cioè che i pazienti
persi al follow up avessero mantenuto il peso, mentre l’esperienza clinica insegna che i
soggetti persi al follow up sono quelli che probabilmente recuperano il peso perduto.
3. Accesso al web: è stato monitorato il tempo di connessione, le pagine visitate, gli strumenti
interattivi più utilizzati, perchè i soggetti accedevano al web tramite password. Alcuni studi
evidenziano un tasso di accessi maggiore per i gruppi che avevano un trattamento interattivo
tramite web o ricevevano un supporto addizionale "faccia a faccia", rispetto a chi lo usava
8
BMI: Body mass index o indice di massa corporea (Kg/m2)
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento,
sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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passivamente (Winnett, 2007, 80% vs %7% p<0,001; White, 2004: 624 accessi vs 186
p<0,001; Gold, 2007: maggiori accessi per gruppo web p<0,001; Williamson, 2006,
p<0,05); in altri le differenze non sono significative (Micco, 2007). In uno studio si riporta
la mancata correlazione tra n° accessi e peso perduto (Womble, 2004). Nonostante
l'eterogeneità dei trattamenti si può evidenziare una riduzione del numero di accessi nel
tempo (Mc Connon, 2009: accessi a 6 mesi 38% dei soggetti; a 12 mesi 31%).
4. Gradimento del trattamento sul web: in 4 studi viene riportato il gradimento percepito
dagli utenti, (in alcuni casi non viene chiarito come è stato rilevato), in uno di essi il 74%
del gruppo web raccomandava il programma ad altri (Rother, 2006). Maggiore gradimento
viene espresso dai soggetti che hanno ricevuto contatti web con il counselor, o nei confronti
di contatti telefonici motivazionali (Hunter, 2008). Le aree che hanno ricevuto punteggi più
alti sono quelle relative all'automonitoraggio (Mc Connon, 2009).
5. Percezione soggettiva della capacità del web di modificare lo stile di vita: si evidenziano
punteggi vicini allo 0 su scala Likert a 5 punti (da -2 per nulla a +2 molto), (Mc Connon,
2009).
6. Percezione del supporto sociale ricevuto: nessuna differenza di percezione tra gruppo
“solo web” e gruppo “web+supporto "faccia a faccia" (Micco, 2007); in altro studio (Gold,
2007) si evidenziano differenze significative a favore del gruppo web strutturato vs
programma commerciale su web.
7. Qualità della vita percepita: un solo studio indaga questo outcome e riferisce che è
significativamente aumentata nel corso del trial, ma senza differenze tra i due bracci di
intervento (Mc Connon, 2007).
8. Costi: solo uno studio analizza i costi legati all'intervento (Mc Connon, 2007) e ne risulta
che il gruppo web presenta costi molto maggiori del controllo, dovuti ai costi fissi per la
costruzione del sito; eliminati i costi fissi la terapia tramite internet risulta meno costosa
della sola consegna di materiale informativo.
9. Accessibilità ai servizi sanitari destinati ai soggetti obesi: nessuno studio primario
reperito ha studiato questo outcome.
Riflessioni
L’uso di internet può portare contenuti dentro casa dove i partecipanti possono rivedere le
informazioni, scaricarle, archiviarle a piacere e comunicare a loro piacimento con altre utenti.
Inoltre offre anche un vantaggio unico, in termini di monitoraggio dei dati (tempo trascorso, pagine
visitate, n° accessi, ecc) che possono essere valutati sistematicamente.
Gli interventi basati su internet possono offrire ai partecipanti la libertà di accesso al sito a
loro piacimento e in base alle proprie necessità, superando i limiti legati alla lontananza e al tempo,
ma dalla ricerca emerge che un equilibrio tra Internet e il contatto personale col terapeuta può
fornire un approccio migliore per la gestione del peso ed aumentare la compliance e il successo. I
programmi basati sul web infatti, nonostante i grossi limiti degli studi selezionati, hanno
evidenziato una riduzione del peso corporeo, modesta ma significativa, soprattutto quando erano
interattivi ed era previsto la supervisione del counselor on-line o "faccia a faccia". Il counselor ha la
capacità di far emergere i bisogni e gli interessi specifici dell'utente e offrire feedback su misura in
modo da fornire l’aiuto giusto al momento giusto e oltretutto agire allo scopo di rimuovere i
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento,
sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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contenuti estranei. Ma non bisogna dimenticare che il supporto sociale fornito dagli altri utenti è
una grande potenzialità del web che riesce ad avvicinare utenti anche lontani.
L’elevato drop out e la difficoltà a mantenere il peso nel tempo va inserito nel contesto dei
trattamenti per l'obesità caratterizzati da forti perdite nel follow up e frequente recupero del peso nel
tempo. Due elementi potrebbero essere ipotizzati come cause dell'alto drop out:
• la scarsa perdita di peso dei partecipanti. E' noto infatti che le aspettative insoddisfatte
possono provocare negli individui l’abbandono dei loro tentativi di continuare ad impegnarsi
per la perdita di peso.
• la mancanza di traffico sul sito. Gli studi mostrano infatti una riduzione degli accessi nel
tempo che può ridurre il supporto sociale percepito e la propensione dei partecipanti ad
impegnarsi. Sarebbe forse auspicabile creare gruppi on line numerosi, allo scopo di
aumentare il traffico sul sito e di conseguenza, aumentare il supporto sociale dell’intervento.
Purtroppo mantenere attivi siti web a lungo con la supervisione di un counselor può essere
difficile tanto che si potrebbe ipotizzare che internet possa fungere da integrazione ad altre
forme di somministrazione per esempio sessioni in aula o forum.
La valutazione dei costi, non è possibile con il materiale reperito, ma rimane indubbiamente un
aspetto rilevante della questione, e sarebbe auspicabile confrontare l'impatto in termini economici di
una trattamento tramite web con uno residenziale, o con altre forme di minimo intervento come
telefono o CD/DVD.
Definire se l’uso di internet migliori l’accessibilità ai servizi per i soggetti obesi, non è possibile
visto che nessuno studio ha considerato direttamente questo outcome. E’ da supporre che la
disponibilità a distanza di un trattamento finalizzato alla riduzione del peso corporeo possa indurre
una diminuzione dell’accesso diretto di tipo residenziale ai servizi, ed un ampliamento del numero
di soggetti seguiti, ma questa rimane un’ipotesi da verificare.
Infine, la scelta di un trattamento basato su internet o su contatti personali "faccia a faccia"
dipende dalle preferenze del paziente: alcuni infatti potrebbero preferire il basso costo in termini
economici e di tempo offerto da internet, altri potrebbero invece preferire il contatto "faccia a
faccia" col terapista o col gruppo, anziché affrontare l'ansia del monitor.
Strumenti per l’implementazione della ricerca
La ricerca dopo aver reperito una revisione sistematica Cochrane, ha integrato le evidenze
scaturite da essa con la ricerca di studi primari, allo scopo di conoscere con maggiore dettaglio le
metodologie usate nei programmi con tecnologia interattiva. La loro lettura ha mostrato una forte
diversità nel trattamento utilizzato, ma proprio per questo motivo ha fornito ampi spunti, da tenere
in considerazione nella costruzione di uno strumento di educazione terapeutica su web. Nella tabella
D sono raccolte le componenti caratteristiche dei siti web, utilizzati negli studi primari reperiti.
Conclusioni
E' indubbio che internet può ricoprire un ruolo importante nell'educazione terapeutica dei
pazienti cronici e in particolare dei soggetti obesi. Tuttavia le evidenze mostrano che devono essere
condotti ulteriori sperimentazioni per capire in quale forma esso può essere usato e in quale modo
possa supportare la terapia tradizionale. In particolare la ricerca dovrà essere condotta sulla
valutazione costo/efficacia e sull’impatto che l’utilizzo di internet può avere sull’accessibilità ai
servizi sanitari destinati ai pazienti obesi.
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento,
sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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Tabella A- Ricerca bibliografica
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Cochrane
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Cochrane
Cleringh
ouse
"internet and
therapeutic
education in
Keywords
"internet and
education in
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Internet and
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&article=261_peoairavoaos&form=
fulltexth
2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar
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3.http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/299/10/113
9
4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar
ticles/PMC2483846/
5.http://scienceserver.cilea.it/cgibin/sciserv.pl?collection=journals&j
ournal=07493797&issue=v34i0002
&article=119_wmuti&form=fulltext
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
17/38
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7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar
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8. http://springerlink.metapress.com/co
ntent/g6151275g136uv23/?p=da7c9
aa7b90d4ad19118f416deb53438&pi
=5
9.http://www.nature.com/oby/journal/
v15/n1/full/oby2007520a.html
10. http://www.nature.com/oby/jou
rnal/v14/n7/full/oby2006140a.html
11. http://www.nature.com/oby/jou
rnal/v14/n2/full/oby200634a.html
12. http://www.nature.com/oby/jou
rnal/v12/n7/full/oby2004132a.html
13. http://www.nature.com/oby/jou
rnal/v12/n6/full/oby2004124a.html
14.
http://www.nature.com/oby/jou
rnal/v12/n2/full/oby200440a.html
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
18/38
Tabella B- Studi esclusi
1
2
Autore
Motivo esclusione
Titolo e autori completi
Hague AL,
2005
McVey G,
2009
Escluso perché popolazione di studenti con
BMI <30
Reperito solo abstract
Escluso perché si riferisce a studenti non
pazienti
Reperito solo abstract
Escluso perché stesso studio di Williamson
2006 ma più vecchio
Hague AL, White AA. Web-based intervention for changing attitudes of obesity among current and
future teachers. J Nutr Educ Behav. 2005 Mar-Apr;37(2):58-66.
McVey G, Gusella J, Tweed S, Ferrari M. A controlled evaluation of web-basedtraining for teachers
and public health practitioners on the prevention of eating disorders. Eat Disord. 2009 Jan-Feb;17(1):126.
Williamson DA, Martin PD, White MA, Newton R, Walden H, York-Crowe E, Alfonso , Gordon S,
Ryan D. Efficacy of an internet-based behavioral weight loss program or overweight adolescent
African-American girls. Eat Weight Disord. 2005 ep;10(3):193-203
Ueki K, Sakurai N, Tochikubo O. Weight loss and blood pressure reduction in obese subjects in
response to nutritional guidance using information communication technology. Clin Exp Hypertens.
2009 May;31(3):231-40.
Webber KH, Tate DF, Quintiliani LM. Motivational interviewing in internet groups: a pilot study for
weight loss. J Am Diet Assoc. 2008 Jun;108(6):1029-32.
Gorin AA, Marinilli Pinto A, Tate DF, Raynor HA, Fava JL, Wing RR. Failure to meet weight loss
expectations does not impact maintenance in successful weight losers. Obesity (Silver Spring). 2007
Dec;15(12):3086-90.
3
Williamson
DA, 2005
4
Ueki K,
2009
5
Webber KH
6
Gorin AA,
2007
Reperito solo abstract
L'outcome è la sola motivazione
Indaga l'impatto del mancato raggiungimento
del peso desiderato, sul suo mantenimento
successivo. I partecipanti usano vari metodi
per perdere peso (tra cui anche internet) ma
non sono costituiti gruppi secondo
trattamento e non se ne confrontano gli esiti.
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
19/38
Tabella C- Analisi della letteratura
Autore Setti
anno ng/c
1
Mc
Connon
A, 2009
onte
sto/
dise
gno
RCT
Popolazione
Intervento I/C, Esposizione
Bias e
note
Risultati
UK.
Reclutamento
tramite medici di
medicina generale
BMI >30, età 18-65
anni, motivati a
perdere peso e con
possibilità di
accedere ad
internet.
221 soggetti
Bianchi 96 %
Donne 77 %
Età media 45.7
SD=10
BMI mediana 34.5
(31.8-38.5)
Randomizzazione in 2 gruppi:
C (n=111) trattamento usuale
I (n=110) trattamento tramite internet
(informazione e supporto alla modifica
dello stile di vita, contatti individuali
tramite web con consulenze personalizzate,
auto-monitoraggio del peso, e-mail
automatiche a coloro che non avevano
accessi da 2 settimane, articoli e ricette sul
web ogni 2 settimane) Accesso con
username e password.
Per entrambi i gruppi visite individuali al
baseline, 6 e 12 mesi. I non responders
erano contattati con 3 e-mail, quindi
telefono: questionario spedito anche a chi
non desiderava continuare
• Non
viene
riferito
nulla
sulla
cecità di
chi
elabora
dati
• Periodo
breve (1
anno)
• I risultati
si
riferiscon
o al solo
braccio di
intervent
o e ai soli
pz in
follow-up
a 6-12
mesi
Pazienti in follow up (I): 6 mesi 53%, 12 mesi 29%
Accessi a 6 mesi: il 38% (n=22) accede 1-3 volte al mese; il 27%
(n=16) accede <1 volta al mese.
Accessi a 12 mesi: il 31% (n=10) accede 1-3 volte al mese; il 47%
(n=15) accede <1 volta al mese.
Tempo di connessione a 6 mesi: media 21.1 min (SD 16.6) (range
1-75 min)
Tempo di connessione a 12 mesi: media 13.6 min (SD 16.6 (range
1-30 min)
N° accessi: media del trial 15.8 (range 1-77).
Uso del web
1. a 6 mesi: 63% (n=39) facile o molto facile; 78% (n=49)
chiaro o molto chiaro
2. a 12 mesi: 85% (n=28) facile o molto facile; 76% (n=25)
chiaro o molto chiaro
Valutazioni dei pazienti (su scala Likert a 5 punti da -2=per nulla
a 2=molto):
1. Web satisfaction score (punteggi per aree):
•
Media su tutte le aree: 6 mesi 0.56 vs 12 mesi 0.43
p=0.26
•
Area monitoraggio: 6 mesi 0.74 vs 12 mesi 0.51
p= 0.04
•
Area assessment: 6 mesi 0.70 vs 12 mesi 0.51
p=0.01
•
altre aree: p non significativi
2. Motivazione e supporto dal web: 6 mesi 0.57; 12 mesi
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
20/38
2
Stevens
VJ,
2008
RCT
Studio
randomizzato
multicentrico
(Weight Loss
Manteinance Trial
WLS) indaga
l’efficacia di diversi
trattamenti per il
mantenimento del
peso, strutturato i
due fasi:
Fase 1: obiettivo
perdita di peso con
meeting di gruppo
(Cr. eleggibilità
BMI 25-45,
disponibilità di
internet ed e-mail);
Fase 2:
randomizzazione
dei soggetti che
avevano perso peso
(4 o più chili), nei
diversi trattamenti
finalizzati al
Fase 2 mantenimento:
• Studio
I: tecnologia interattiva caratterizzato da
descrittiv
Supporto sociale, automonitoraggio, linee
o del
guida per nutrizione e attività fisica, link
metodo
per siti del settore, strumenti a supporto
con cui è
della modifica del comportamento,
stato
messaggi di rinforzo, problem solving,
elaborato
prevenzione ricadute, e-mail e telefonate
il sito
automatiche ai soggetti che interrompevano
web
gli accessi.
• Unico
C: contatti mensili col counselor
outcome
riferito è
la % di
pazienti
in follow
up
0.42 (p=0.09)
3. Capacità del web di indurre modifiche nello stile di
vita: vicini allo 0 e generalmente negativi, in particolare la
percezione dell’aiuto ricevuto dal Web nella perdita di
peso a 6 mesi -0.18, a 12 mesi -0.47 p=0.02
Abilità percepita nell’uso di internet (scala Likert a 7 punti (1=
incapace, 7=molto abile):
▪ media a 6 mesi 3.1
▪ media a 12 mesi 2.7 (riduzione significativa p=
0.02)
Follow up a 12 mesi =80% (soggetti con web ancora attivo e
accesso almeno 1 volta al mese)
Non disponibili dati sul peso e sul BMI
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
21/38
3
Winnett
, 2007
RCT
mantenimento). I
dati relativi al peso
non sono riferiti
perché non
disponibili.
Il presente studio
descrive
esclusivamente il
braccio che utilizza
il web.
Braccio WEB:
348 soggetti con
accesso ad internet,
età media 56 anni,
63% femmine,
38 afro americane
(BMI all’inizio fase
1 di perdita di
peso= 34, Media
del peso perduto Kg
9)
1071 soggetti
reclutati in 14
chiese dell'Unione
Chiese Battistemetodiste della
regione sud
atlantica-USA,
(33% maschi, 23%
afro-americani,
57% con BMI >25,
60% sedentari
(passi/die < 7500),
età mediana 53 anni
Randomizzazione delle chiese in 3 bracci:
• Non
Guide To Health solo (n° 5 chiese)
riferito il
(GTH): intervento tramite web, accesso
numero
con password; pre test al baseline di
di
valutazione della nutrizione ed attività
soggetti
fisica; focus su alimentazione e attività
randomiz
fisica (passi/die, con pedometro), con
zati in
strategie di autoregolazione per la modifica
ciascun
del comportamento; 12 moduli settimanali,
braccio.
ciascuno con voce guida del narratore;
• Fornita
obiettivi settimanali, ad obiettivo raggiunto
solo
feedback visuali e audio; feedback in
indicazio
meeting on line a 4, 8, 12 settimane.
ne che al
Guide To Health Plus (GTH PLUS) (n° 5
post test
chiese): come GTH+ rinforzi sociali basati
l'80% di
Dati monitorati:
1. Pre test al baseline: altezza, peso, nutrizione con Block 98
Food Frequency Questionnaire (FFQ), supporto sociale e
autoefficacia con Health Beliefs Questionnaire, attività
fisica con Physical Activity Readiness Questionnaire,
Specific Activity Questionnaire.
2. Post test a 12 settimane
3. Follow up a 6 mesi.
• Nei risultati sono compresi anche gli ultimi dati osservati sui
soggetti drop (Locf).
• Erano forniti incentivi monetari per le chiese che completavano
lo studio con almeno il 95% dei soggetti iniziali. Incentivi
finanziari anche per i soggetti che completavano lo studio.
Outcome
1. Follow up: tutte le chiese hanno terminato lo studio, e 11
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
22/38
su strategie del behavior tramite bollettini,
direttamente dal pulpito, ed obiettivi della
chiesa in termini di passi percorsi dai
partecipanti.
Controllo (n° 4 chiese): lista di attesa.
4
Glasgo
w RE,
2007
RCT
2x2
Usa- Idaho e
Washington
Soggetti soprappeso
(BMI >30 o >25
con malattie
croniche) reclutati
loro è in
su 14 con >80% di soggetti
follow up
2. Tasso di accessi (log on): GTH plus= 80%, GTH
per 11
solo=57% (p< 0,001)
chiese su
3. Introito di fibra:
14.
• nel post test: aumento significativo per Gth (p=0,006) e per Gth
plus (p=0,0135)vs C
• nel follow up: aumento significativo per Gth (p=0,04) e per Gth
plus (p=0,05)vs C
4. Introito di frutta e verdura:
• nel post test: aumento delle porzioni per Gth (p=0,005) e Gth
plus (p=0,007) vs C
• nel follow up: aumento delle porzioni per Gth (p=0,0385) e Gth
plus (p=0,014) vs C
5. Grassi alimentari %:
• post test: nessuna diminuzione significativa
• follow up: nessuna diminuzione significativa
6. Passi/die (media): al post test GTH plus +1500 passi, GTH
+ 1400, controlli +400:
• post test: aumento per Gth plus (p=0,05) vs C
• follow up: aumento per Gth plus (p=0,01) vs C
7. Peso corporeo:
• post test: diminuzione solo per GTH plus vs C (p=0,03)
• follow up: no diminuzioni significative
9. Autoregolazione nutrizione:
• post test: incremento per Gth (p=0,003) e Gth plus (p=0,03) vs C
• follow up: incremento per Gth (p=0,002)e Gth plus (p=0,01) vs
C
Questionario
tramite e-mail, a 3,12,18 mesi dopo l’arruolamento
4 bracci (assegnazione randomizzata):
• Follow
(con
incentivo
finanziario).
1. Balance solo (n=572): programma per
up breve
Presentati
i
dati
a soli 12 mesi.
perdita di peso di 6 settimane, on line,
(18 mesi)
basato su valutazione iniziale (tentativi
• Soggetti persi a 12 mesi: tot 1796 (drop out 52.4%)
di perdita di peso, storia medica,
motivazione, barriere percepite,
• balance only: baseline 572 vs 12 mesi 269
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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con:
1. Lettere
personalizz
ate inviate a
pazienti con
diabete e
malattie
cardiache
2. Avvisi
pubblicitari
indirizzati
alla
popolazion
e generale
Cr.inclusione:
soggetti soprappeso
sani e con pat.
Croniche; Bmi >30
o >25+pat. croniche
Cr. esclusione:
gravide, chi
assumeva farmaci
per perdere peso,
chirurgia bariatrica
pregressa, inabili
all’attività fisica,
DCA9, diagnosi di
infarto.
Soggetti reclutati
2311, di cui 909
con pat croniche
(diabete o
cardiache). 45%
BMI >35, 54%
9
attitudini, supporto sociale, immagine
corporea, abitudini alimentari e attività
fisica) No dieta specifica
2. Balance plus (n=596): Balance + 8
settimane modulo nutrizione
3. Balance+ modulo obiettivi (n=584):
4. Balance+ modulo nutrizione+
modulo obiettivi (n=559)
Ad un campione dei soggetti persi al follow
up (n=913): inviato questionario con e-mail
• balance + nutrizione: baseline 596 vs12 mesi 293
• balace +achieve: baseline 584 vs12 mesi 284
• balance+ nutrizione+achiev: baseline559 vs 12 mesi 255
Tot persi 1796, di cui 913 con invio questionario via e-mail, di
questi ultimi ritornati 586
• Regressione multipla usata per predire l’adesione
(retention) a 12 mesi: OR significativi per giovane età e alti
livelli di auto-efficacia iniziali
DCA: disturbo del comportamento alimentare
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
24/38
5
Micco
N. 2007
RCT
eta>60, 46.7%
maschi, non
fumatori 94.3%
Reclutamento
tramite pubblicità e
direttamente on line
Cr. inclusione: età>
18 anni, BMI 2539.9, possesso Pc e
connessione
internet
Cr esclusione:
disturbi psichiatrici,
farmaci con effetti
sul peso, fumatori,
gravide, inabili
all’attività fisica.
Arruolati 120
soggetti di cui
femmine n=102
83%,
età media 46.8anni,
BMI 31.7,
bianchi 99%,
elevato livello
educazione 74%
(college degree)
Randomizzazione in 2 bracci di trattamento
senza controllo.
I only (Internet only): (n=62) trattamento
di tipo comportamentale per la perdita di
peso solo tramite internet (VTrim)(incontri
di gruppo on line 1v/sett per i primi 6 mesi;
2v/settimana per i successivi 6 mesi).
I+ IPS (in person support): (n=61) stesso
trattamento ma supplementato da incontri
mensili "faccia a faccia" (1v/mese) al posto
di quelli on line. Facilitatore on line diverso
da quello "faccia a faccia".
No gruppo di controllo.
I gruppi di 15-20 soggetti, si incontravano
settimanalmente on line, con compiti
assegnati e revisionati da facilitatore. La
progressione nelle sessioni era bloccata se
non completati i compiti. Gruppi in chat
discutevano i compiti assegnati.
I soggetti contavano le calorie e l’obiettivo
era 1000-1200 calorie in meno rispetto al
baseline o calorie di mantenimento ad
obiettivo peso raggiunto. I soggetti
spendevano 250 cal/settimana in esercizio e
progredivano fino a 1000 cal/sett.
Tra i gruppi non esistevano differenze
statisticamente significative se non per
peso e BMI maggiori nel I+IPS (p=0,002 e
0,06).
Frequenza alle sessioni, n° sessioni
completate, automonitoraggio e obiettivi
calorici (alimenti e esercizio) erano
monitorati.
• Follow
up 12
mesi
• Analisi
per
intention
to treat
(per i
drop out
considera
to il
baseline)
e per
complete
rs
• Dati
rilevati al
baseline,
6 e 12
mesi
• Altezza
riferita
dai
soggetti
Dati raccolti al baseline, a 6 e 12 mesi:
• Intake alimentare: Block 98 Food Frequency
Questionnaire
• Attività fisica: Paffenbarger Physical Activity
Questionnaire
Dati raccolti a 6 e 12 mesi:
• Supporto sociale tra pari: Perceived Social Support Scale
• Supporto sociale dal terapista: Working Alliance Inventory
• peso
• autovalutazione uso del web
Perdite al follow up: 21%. Completers dei 2 gruppi non differenze
statisticamente significative. Non completers con peso
significativamente maggiore al baseline.
Peso corporeo
• Analisi per intention to treat: no differenze statisticamente
significative a 6 e 12 mesi
• Per completers: no differenze statisticamente significative
a 6 e 12 mesi
Aderenza al programma
• No differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi a
6 e 12 mesi.
• No differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi
nell'automonitoraggio e nei compiti assegnati, nell’attività
fisica e negli obietivi calorici.
Misure di supporto sociale:
•
•
a 6 e 12 mesi I-only percepiva maggior supporto dal
gruppo rispetto a I+IPS p<0.001
non differenze statisticamente significative nella
percezione del supporto ricevuto dal facilitatore
p=0.56
Utilizzo del Web
•
n° accessi= non differenze statisticamente significative
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
25/38
tra i 2 gruppi a 6 e 12 mesi
6
Rothert
K, 2006
RCT
USA- Georgia,
Ohio, Mid-Atlantic
states, Northwest
2862 soggetti
reclutati da 4
regioni del Kaiser
Permanent (sistema
di assistenza
sanitaria integrata
USA). Soggetti
informati dal
curante, avvisi
pubblicitari e lettere
ai membri del
registro diabetici e
cardiovascol.
Cr. inclusione: età >
18 anni, accesso ad
internet e e-mail,
BMI 27-40,
disponibilità a
completare i
questionari al
follow up.
Cr. esclusione
gravidanza e
chirurgia bariatrica.
• Follow up
Questionario on line autosomministrato al baseline, 3 e 6 mesi.
Inviate n° 21 e-mail in 3 settimane, prima di essere considerati non
breve
• Peso riferito responders.
dai soggetti Due tipi di analisi
1. sui soggetti che hanno completato a 3 e 6 mesi
• Alto tasso di
2. Locf: tutti i soggetti inclusi al baseline, con ultima
drop out
osservazione rilevata per i persi al follow up
• Cecità
Outcome:
partecipanti Soggetti in follow up:
• 3 mesi =30% (n=585) non differenze statisticamente
significative tra i 2 gruppi
• 6 mesi = 20% (n=494) non differenze statisticamente
significative
• Non differenze statisticamente significative tra responders
e non responders per sesso e BMI; tasso di risposta per età
>55anni (25%), 35-54 anni (20%), 18-34 anni (16%).
Questionario telefonico per un campione di 70 non responders:
• peso a 6 mesi: non differenze statisticamente significative
tra responders e non responders
% di peso perduto (peso riferito) completers:
3 mesi I: 2.7%, C: 1.2% p=0.0001
6 mesi I: 3%, C: 1.2% p=0.0004
% di peso perduto (peso riferito) Locf:
3 mesi I: 0.8%, C: 0.4% p=0.0005
Non differenze statisticamente
6 mesi I: 0.9%, C: 0.4% p=0.0001
significative tra i 2 gruppi (femmine 83%,
Percezione soggettiva del programma on line:
afro americani 36%)
i soggetti TES hanno espresso valutazioni maggiormente positive
su completezza dell’informazione, utilità percepita, facilità di
comprensione, materiale personalmente rilevante, rispetto ai
controlli e le differenze sono stati significative. Raccomanda il
prgramma ad altri: il 74.9 TES vs 58.7% C (p=0.0001).
Al baseline, questionario on line: dati
demografici, storia familiare, pregressi
tentativi di perdere peso, attività fisica,
immagine corporea, alimentazione,
motivazione, difficoltà percepita nella dieta
ed att. Fisica, cibi consumati, aspettative
del peso, supporto sociale percepito.
Allocazione randomizzata in due bracci:
I: (Tailored Expert System n° =1475),
usa Balance, programma di autogestione
del peso in 6 settimane con piano
personalizzato basato sui dati del
questionario on line (alimentazione,
att.fisica, comportamento alimentare, ecc).
Un “Buddies” (compagno automatico)
spediva e-mail di incoraggiamento.
Materiale di rinforzo alla dieta ed attività
fisica; automonitoraggio. I partecipanti
spedivano materiale ricevuto.
C: (solo informazione n°= 1387):
materiale informativo on line su peso, e
strategie per la gestione del peso.
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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7
White
MA,
2004
RCT
Diadi formate da:
57 adolescenti
sovrappeso (BMI
>85° percentile per
età e sesso secondo
NHANES10) e afro
americane con un
genitore biologico
obeso (BMI>30)
Reclutati tramite
pubblicità
Età media
• adolescenti,
13,19
• genitori 43,19
BMI medio
• adolescenti
36,34
• genitori 38,48
8
Patrick
K, 2009
RCT
California
Cr.inclusione età
25-55, BMI 2539.9, non farmaci
per perdere peso.
75 soggetti
sovrappeso reclutati
tramite avvisi
pubblicitari e
randomizzati nei 2
bracci, di cui solo
10
Diadi randomizzate in 2 bracci:
• Durata
I: (n° 28) HIPTeens program. Intervento
studio 2
familiare interattivo su internet, strutturato
anni,
sul modello della terapia del
presentati
comportamento per la perdita di peso
dati a 6
secondo il modello di Epstein e organizzato
mesi
in 25 sessioni settimanali (aree
supplementari per raccolta ricette, link
tematici, chat room, e-mail con counselor
esperto in gestione del peso,
automonitoraggio alimentare e feedback da
dietista, grafico dell'attività fisica e del
peso, obiettivi per attività fisica, quiz con
feedback, focus group per adolescenti e
genitori, problem solving, prevenzione
ricadute).
C: (n° 29) educazione passiva sul web,
contatti con dietista, piramide alimentare e
linee guida cattività fisica.
Non differenze statisticamente significative
tra i gruppi.
Dati raccolti dopo 6 mesi:
Drop out: 7 adolescenti [C= 2 (7%), I=5 (18%)]
Aderenza (n° accessi al web a 6 mesi)
• Adolescenti I: 624.9 (SD 444,1) vs C: 186.4 (SD137,6)
p<0.001
•
Genitori
I: 557.3 (SD 500,4) vs C: 226.8 (161,8)
p<0.001
Variazione BMI:
• adolescenti I=-0.24 C=0.71 p<0.01
• genitori
I= -0.90 C= -0.12 p<0.03
Variazione Grasso corporeo (BF):
• adolescenti: I= -1,04 vs C=-0,38 p<0.02
• genitori: I= 0,51 vs C=0,13 p<0.09
Correlazione tra variazione del grasso corporeo e aderenza al
programma, aderenza dei genitori, autoefficacia alimentare
(misurata con CDSS Child Dietary Self Efficacy Scale e Eating
Habits Confidence Questionnaire): negativa
Correlazione tra variazione del grasso corporeo e soddisfazione
del genitore per la famiglia e per la vita (misurata con
Satisfaction Life Scale): positiva
Correlazione tra intake di grasso alimentare e riduzione del
BMI: positiva
Randomizzazione semplice in 2 bracci
Analisi dei dati:
• Follow
I: (n=33) i soggetti ricevevano SMS (di
1. sui completers a 4 mesi (n= 26 per gruppo intervento; 26
up breve
testo) e MMS (piccole figure) , in orari e
per controllo)
4 mesi
frequenza variabile durante il giorno (a
2. Locf per i drop out (n= 32 per gruppo intervento; 33 per
• Dati
scelta degli utilizzatori). Data base di 3000
controllo)
raccolti al
SMS e 1500 MMS di rinforzo alle abitudini
Variazione
peso corporeo (Kg):
baseline,
alimentari, attività fisica, gestione eventi
1.
solo
completers: controlli - 0,47 vs intervento - 1.18
2e4
sociali, emozioni ecc: la metà di essi
p=0.04
mesi
richiedeva una risposta; il sistema
2. Locf : controlli -0,40 vs intervento - 1.09 Kg p=0.03
• Analisi
permetteva la memorizzazione delle
Gradimento
(non chiaro il sistema di rilevamento):
su
risposte dei soggetti. Obiettivi settimanali,
complete 92% dei completers raccomandavano il sistema dopo 4 mesi
NHaNES: National Health and Nutrition Examination Survey. Programma di studio disegnato per valutare lo stato nutrizionale e la salute di adulti e bambini negli Stati Uniti.
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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9
Svetkey
LP,
2008
RCT
65 inclusi per
presenza di
consenso
1. età media 44.9
2. peso medio Kg
89
3. BMI medio
33.2
4. femmine 80%
5. bianchi 75%,
afro americani
17%
6. differenze
statisticamente
significative
per età
(p=0.007)
USA
Reclutamento con
messaggi
pubblicitari.
Fase 1 dello studio
WLM (n=1685):
intervento non
randomizzato per
perdita di peso, di
tipo
comportamentale,
20 sessioni di
gruppo per 6 mesi,
con obiettivi di
attività fisica,
riduzione introito
calorico e perdita di
peso. (Cr.
inclusione: BMI
automonitoraggio peso e invio dati con
cellulare. Una telefonata al mese dal
counselor per incoraggiare raccogliere
commenti sul sistema
C: (n=32) cura usuale: spedizione di
materiale cartaceo 1 volta al mese per 4
mesi su nutrizione, attività fisica, ecc;
nessun SMS, MMS né telefonate
Non differenze statisticamente significative
tra i due gruppi per BMI, peso, razza,
sesso, eccetto età (gruppo I 5 anni in più)
rs e Locf
Fase 2: Cr. Inclusione: soggetti che in fase • Follow up
1 hanno perso almeno Kg. 4.(n=1032)
di fase 2:
randomizzazione stratificata per razza e
30 mesi,
peso perduto in fase 1, in 3 bracci, per
valutazioni
comparare il mantenimento del peso.
al baseline
I 1: (n 348) tecnologia con sito web
ed ogni 6
interattivo, [e-mail inviate se gli accessi
mesi
erano <1volta/settimana; telefonata
• Cecità di
automatica se 2 e-mail senza risposta;
chi
contatto operatore se nessun accesso di
rilevava i
risposta] nessun contatto personale
dati
I 2: (n=342) contatto telefonico personale 1 • Ampi
volta al mese (5-15 min)+ contatto "faccia
range del
a faccia" al 4° mese (45-60 min).
peso al
I1 e I2 basati su rinforzo della motivazione,
follow up
supporto sociale, problem solving,
prevenzione ricadute, automonitoraggio
alimentazione e attività fisica, registrazione
on line del peso, counseling nutrizionale.
Follow up a 30 mesi:
1. C: 320 completers, 1 morto, 20 drop
2. I1: 323 completers, 1 morto, 24 drop
3. I2: 321 completers, 1 morto, 20 drop
Risultati a 30 mesi su 1029 soggetti (esclusi i 3 decessi):
Variazioni del Peso corporeo: tutti i gruppi hanno peso maggiore
rispetto al peso ingresso in Fase 2, ma inferiore rispetto al peso di
ingresso in Fase 1 (p<0.001).
• C=+5.5 Kg (range -12/+ 26)
• I1=+5.2 Kg (range -12/+ 24)
• I2= + 4.0 Kg (range -17/+ 25)
% peso perduto (tutti hanno riguadagnato peso):
• Personal contact vs interactive: -1.5 p=0.003
• Interactive technology vs self directed -0.4 p=0.5
• Personal contact vs self directed -1.8 p=0.001
Soggetti che hanno:
mantenuto almeno 4 chili di dimagrimento: 41,8%
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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Hunter
CM,
2008
Stud
io
pros
petti
co
rand
25-45, accesso ad
internet e telefono,
tenere un diario
alimentare. Cr.
esclusione: eventi
cardiovascolari
recenti, diabete in
ter. farmacologica,
dist. psichiatrici,
recente perdita di
peso>9 kg,
chirurgia bariatrica
pregressa)
• Peso perduto in
fase 1: Kg.8.5 (
SD 4.2)
• Età media (SD):
55.6 (8.7)
• BMI 34.1 (4.8)
• Kcal/die 1596.8
(461.1)
• Attività fisica
moderatavigorosa min
/settim 163.3
(153.2)
• Sesso femminile
63%
• Afro americani
38%
Centro militare per
la ricerca sanitaria
(U.S. Air Force).
San Antonio,
Texas.
Soggetti reclutati
C: (n 342) autogestione con minimi
interventi; opuscoli su linee guida
alimentari e per attività fisica, contatto
"faccia a faccia" breve a 12 mesi per solo
rilevamento dati.
mantenuto il peso al di sotto del peso di ingresso in fase 2: 70,9%
Introito alimentare (Block food frequency questionnaire):
(Kcal/die) aumenta rispetto alla fase 1 per tutti i gruppi; le
differenze tra i gruppi non sono statisticamente significative; CI
delle differenze passano tutte per 0.
Attività fisica (accelerometro triassiale per almeno 10 ore/die per
minimo 4 giorni+ 1 week end): (min/settimana) diminuisce per
tutti i tre gruppi rispetto alla fase 1; le differenze tra i gruppi non
sono statisticamente significative; CI delle differenze passano tutte
per 0.
Randomizzazione con tabella numeri
casuali in due gruppi e stratificazione per
sesso. Simple size stimato n°=446.
C (n°=222 ) Cura usuale (UC): visita
annuale con valutazione dieta e peso. Ogni
base militare è fornita di centro fitness,
• Scarsa
rappresen
tatività
dei
campioni
Follow up 6 mesi
Al baseline: altezza, peso circonferenza vita, grasso corporeo.
A 6 mesi: altezza, peso circonferenza vita, grasso corporeo, eating
behavior (Brief fat, Fruit, vegetable and Fiber Screeners) e attività
fisica ( (International Physical Questionnaire IPAQ), questionario
di gradimento ed utilità
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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omiz
zato
con
grup
po
di
cont
rollo
con e-mail che
sollecitavano chi
voleva perdere peso
o prevenire aumenti
di peso. Criteri
eleggibilità: età 1865 anni, peso 5 o
più pounds (1
pound= g. 453,60)
oltre il massimo
peso desiderabile
per USAF United
States Air Force
(BMI=27.5 maschi
e 25 femmine),
disponibilità di PC
ed internet, stabilità
di sede per 1 anno.
Criteri esclusione:
peso perduto nei 3
mesi precedenti >10
pounds, uso di
farmaci per la
perdita di peso nei 6
mesi precedenti,
limitazioni fisiche,
infarto o tumore
negli ultimi 5 anni,
diabete, pat. tiroide,
angina, problemi
ortopedici,
gravidanza,
allattamento.
cucina salutare, consulente nutrizione con
• Non
possibilità di valutazione e
cecità dei
raccomandazioni personalizzate; test
partecipa
annuale per peso, BMI, circonferenza vita e
nti
livello della fitness; pressione
• Analisi
motivazionale al mantenimento del BMI, e
dei dati
fitness necessari alla carriera.
sui soli
I (n°=224) BIT Behavior Internet Therapy.
complete
In aggiunta alla cura usuale, istruzioni per
rs e Bocf
calcolo calorie, diario elettronico del cibo
• Tracciabi
consumato e calorie spese con attività
lità delle
fisica, feedback personalizzato tramite
registrazi
internet con counsellor, obiettivi di calorie
oni:
e peso; sessioni settimanali di 20-30 min su
timori di
web (controllo stimoli, modifica del
controllo
comportamento, gestione dello stress); quiz
da parte
interattivi (l’accesso alla sessione
dei
successiva era subordinato ai quiz a al
superiori
completamento della precedente); tempi
(militari)
supplementari dovuti al monitoraggio, ogni
partecipante aveva un counselor che
spendeva 10-15 min a settimana per
ciascun partecipante per i feedback. In più
2 telefonate motivazionali a 4 e 8 settimane
(15 min) da parte dello stesso counselor.
Non differenze significative tra i due
gruppi. I gruppi non erano rappresentativi
della popolazione femminile e delle
minoranze presenti in USAF (Femmine:
USAF 25%, vs IeC 50%; minoranze:
USAF 34%, I e C 42%)
• Drop out : BIT 21% vs UC 14% p<0.051
• Peso corporeo (Kg): BIT -1.3+4.1 vs UC + 0.6+3.4
p<0.001
• BMI: BIT -0.5 vs UC +0.2 p<0.001
• Grasso corporeo: BIT -0.4 % vs UC +0.6% p<0.001
• Circonferenza vita (cm): BIT -2.1 vs UC -0.4 p<0.001
• % calorie da grassi (∆): BIT -3.1+4.6 vs UC-2.2+4.0
• Apporto di fibra (∆ score): BIT 1.7+3.9 vs UC 0.4+4.0
• Relazione tra perdita di peso a 6 mesi e frequenza degli
accessi settimanali p<0.001
• Questionario gradimento (Scala Likert 10 punti) :
punteggi maggiori nell’utilità percepita del counselor;
feedback positivi su telefonate motivazionali; tempi riferiti
lunghi per l’automonitoraggio alimentare.
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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11
McCon
non A,
2007
11
Rct
Regno Unito
220 volontari
reclutati con
materiale
pubblicitario
esposto nelle sale
d'attesa dei medici
di base (General
practice).
Cr. eleggibilità:
BMI>=30, età
18/65 anni, accesso
ad internet
disponibile almeno
1/volta a settimana,
lingua inglese.
Richiesto consenso
informato scritto e
consenso. I pz
arruolati potevano
usare anche altre
ulteriori risorse per
perdere peso: esse
venivano registrate
(nessuna differenza
di uso tra i due
gruppi)
Popolazione bianca
(95%) e
prevalentemente
femminile (77 %),
Allocazione secondo minimizzazione11 (per • Nessuna
fasce di età e sesso) nei due bracci di
cecità
trattamento.
• Analisi
I (n=111) intervento tramite web:
Locf e
strumenti e informazioni fornite sul web,
Bocf,
per supportare la modifica del
citate ma
comportamento in termini di alimentazione
non
e attività fisica. Consigli personalizzati, ai
specificat
partecipanti basati sulle risposte on line a
i nei
questionari che riguardavano il peso
risultati
attuale, le abitudini alimentari e l'attività
• Non
fisica usuale. La motivazione veniva
presenti
stimolata dall'automonitoraggio dei
tabelle
progressi dei partecipanti, inoltre veniva
dei
conservato sul web l'andamento della
risultati
perdita di peso. E-mail automatiche se il pz
ma solo
non accedeva al web regolarmente. I pz
citati nel
randomizzati per il web ricevevano una
testo;
dimostrazione del servizio, accedevano
tabellati
tramite username e password e veniva
solo i dati
chiesto loro di accedere almeno 1 volta a
al
settimana per il periodo di studio
baseline
C (n=110): trattamento per la perdita di
peso usato dai pz+ materiale
informativo consegnato al Baseline
Tutti i non responders erano contattati per
posta e per telefono per la compilazione dei
questionari.
Al baseline rilevati peso rilevato in abiti leggeri, altezza senza
scarpe, e questionario
Dati raccolti a 6-12 mesi:
Soggetti in follow up a 12 mesi: I=49% vs C=70% p=0,001). I
responders a 12 mesi sono più vecchi (∆età=6,2 anni p< 0,001)
rispetto ai non responders.
∆BMI medio a 12 mesi (non chiarito se analisi Locf o Bocf): BMI
0,3 (CI= da -0,5 a 1 e p=0,4 ipotesi nulla).
Attività fisica (Baecke physical activity questionnaire): fornita
solo la differenza media tra gli score del questionario tra baseline
e 12 mesi: diff media 0,34 p <0,005. Non sono significative le
differenze a 12 mesi tra i due gruppi.
Qualità vita (EuroQol questionnaire): f ornito solo la notizia che
è significativamente aumentata nel trial (p=0,03) ma che non ci
sono differenze significative tra i gruppi a 12 mesi.
Alimentazione e fiducia nelle proprie capacità: fornita solo la
notizia che non ci sono cambiamenti significativi a 12 mesi.
Costi totali (sterline): gruppo internet 992,41 vs 276,13 controllo
(differenza +716,28).
Costo totale esclusi i costi fissi per l'allestimento del sito
(sterline): internet 221,09 vs controllo 276,13 (∆= -55,04)
Uso di internet:
accessi non frequenti
pz che usano il web a 6 mesi= 53%
Minimizzazione: Non esiste alcuna lista di randomizzazione: il primo paziente viene assegnato a caso e i successivi allocati in relazione alla distribuzione dei principali fattori
prognostici con l’obiettivo di minimizzare lo sbilanciamento tra i due gruppi. Con il progredire dell’arruolamento, se i principali fattori prognostici risultano bilanciati, il
paziente successivo viene assegnato a caso. La minimizzazione viene, a volte, utilizzata nei piccoli trial perchè mantiene i due gruppi omogenei durante tutto il periodo
dell’arruolamento. Da: http://www.gimbenews.it/viewarticle.aspx?id_art=5
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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12
Gold
BC,
2007
RCT
età media 45,8 anni,
peso medio 98,4
Kg, BMI mediano
34,4: non differenze
statisticamente
significative tra i
due bracci.
Burlington (USA)
Reclutamento con
avvisi su quotidiani.
Cr. inclusione: età
>18, BMI 25-39.9,
accesso a PC
recente,
connessione
internet,
Cr. esclusione
gravidanza, pat.
Psichiatriche, fumo,
ex fumatori da
meno di 1 anno,
farmaci per il peso
corporeo, inabilità
al movimento
moderato,
limitazioni a
partecipare a sedute
settimanali, altri
programmi per il
peso corporeo in
atto.
Arruolati:124
soggetti obesi e
sovrappeso, età
media 47+9 anni,
BMI 32+3.0, 20 %
pz che usano il web a 6 mesi= 47%
nessuna correlazione tra n° accessi e peso perduto (p= 0,16)
Follow up 12 mesi
Incontro iniziale: istruzioni per spedire e
ricevere testi in chat e nel diario
elettronico.
Randomizzati in:
I (n°= 62) Vtrim (programma strutturato di
tipo comportamentale guidato da terapista,
on line). 6 mesi per perdere peso [meeting
settimanali guidati da leader su temi relativi
a modifica comportamento, registrazione
on line del peso settimanale e
dell’alimentazione, homework, e-mail
settimanali per feedback dei compiti,
riduzione di 1000 cal/die, database di
alimenti, incremento attività fisica,
interazione tra pari on line] + 6 mesi
mantenimento [stesso trattamento ma
frequenza bisettimanale dei meeting,
feedback col terapista solo durante
meeting].
C (n° 62) eDiets.com (programma
commerciale on line, di auto aiuto). 12
mesi di accesso [restrizione di 1000 calorie
e piano alimentare individuale,
registrazione settimanale del peso con
feedback automatici, diario dell’attività
fisica svolta con traccia dei progressi.
Assente la guida del terapista: il supporto
era fornito da FAQ, meeting facilitati,
• Analisi
solo su
complete
rs e
• Analisi
su Bocf
• (n°=88)
• Altezza
riferita al
baseline
Outcome:
Perdite al follow up:
• 6 mesi: VTrim 18% vs eDiet.com 19% p=0.817
• 12 mesi: VTrim 35% vs eDiet.com 23% p=0.176
• Non differenze statisticamente significative tra completers e
drop out
Variazione del peso corporeo
BCF:
• 6 mesi: VTrim 6.8+7.8 kg vs eDiet.com 3.3+5.8 kg p=0.005
• 12 mesi: VTrim 5.1+7.1 kg vs eDiet.com 2.6+5.3 kg p=0.034
Completers:
• 6 mesi: VTrim 8.3+7.9 kg vs eDiet.com 4.1+6.2 kg p=0.004
• 12 mesi: VTrim 7.8+7.5 kg vs eDiet.com 3.4+5.8 kg p=0.002
Accessi al sito:
6. Accessi: n° maggiore per VTrim p<0.001
7. Registrazioni del peso: n° maggiore per VTrim solo fino a 6
mesi p<0.002
8. Partecipazione ai meeting: n° maggiore per VTrim p<0.001
Variazione del peso corporeo frequenza log in (aggiustamento
per frequenza dei log in)
• 6 mesi: VTrim 6.2+1.0 kg vs eDiet.com 6.2+1.0 kg p=0.996
(non differenze statisticamente significative)
Variazioni in Dieta (Block Food Frequency Questionnaire) e
Attività fisica (Paffenbarger activity questionnaire):
Completers (n=88) valori medi per entrambi i gruppi:
• 0-6 mesi: Dieta -457 Kcal; att. Fisica + 372 Kcal/die
• 6-12 mesi: Dieta -420 Kcal; att. Fisica + 49 Kcal/die
Diminuzioni stat sign nel tempo (dieta p<0.001; p=0.001att.fisica)
Non differenze statisticamente significative tra i gruppi.
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
32/38
maschi). Non
differerenze
statisticamente
significative tra i
gruppi.
13
William
son
DA,
2006
RCt
USA-Louisiana
57 ragazze
adolescenti afro
americane obese e
genitore obeso
(diade). Cr.
inclusione:
femmine afro
americane, 11-15
anni obese o
sovrappeso (BMI
>85° percentile di
BMI per età e sesso
basato su NHANES
del 1999); con
almeno 1 genitore
biologico con
BMI>30 o genitore
designato con BMI
>27 e desideroso di
partecipare al
programma;
disponibilità a
spendere 300
dollari per un
computer a basso
costo (accesso
internet gratuito);
disponibilità di
menù di argomenti di discussione, chat
24h/die, il mentore trascelto dai
partecipanti tra i membri + esperti ]
Connessione con username e password per
I e C.
Visite "faccia a faccia": baseline, 6, 12
mesi.
Randomizzazione stratificata per età e BMI
percentile in:
I: terapia comportamentale interattiva:
programma comportamentale per la perdita
di peso di tipo familiare (secondo Epstein)
basato sull'utilizzo di Internet in modo
interattivo [25 sessioni settimanali (aree
supplementari per raccolta ricette, link
tematici, chat room, e-mail con counselor
esperto in gestione del peso,
automonitoraggio alimentare e feedback da
dietista, grafico dell'attività fisica e del
peso, obiettivi per attività fisica, quiz con
feedback, focus group per adolescenti e
genitori, problem solving, prevenzione
ricadute, 4 sessioni frontali a 1,3,6,12
settimane)]. Il materiale sul web era
disponibile per tutti i 24 mesi del follow
up.
C: educazione sanitaria passiva:
programma educativo basato sull'utilizzo
passivo di internet, educazione nutrizionale
e all'attività fisica tramite dietista (4
sessioni frontali a 1, 3, 6, 12 settimane)
senza counseling per la modifica del
comportamento, uso di internet solo per
accesso a siti di nutrizione e stile di vita
salutare tramite internet. Nessuno
strumento interattivo per
• Nessuna
cecità
• Follow up
2 anni
• Non è
riferito il
numero di
soggetti in
ciascun
gruppo
• Analisi per
intention
to treat
con valori
Locf
Percezione del Supporto sociale (Perceived Social Support Scale)
• 6 mesi: VTrim 6.7+3.2 vs eDiet.com 3.5+2.9 p<0.001
• 12 mesi: VTrim 7.6+2.7 vs eDiet.com 2.8+2.9 p<0.001
Comportamento alimentare (Eating inventory)
• baseline: VTrim 8.8+3.2 vs eDiet.com 9.8+3.8 p<0.137
• 6 mesi: VTrim 5.5+4.0 vs eDiet.com 3.2+3.8 p=0.005
• 12 mesi: VTrim 0.83+3.4 vs eDiet.com -1.4+3.8 p=0.005
Dati raccolti al baseline e a 6,12,18, 24 mesi (dati elaborati per
intention to treat per dati Locf):
Al baseline valutazione di DCA (Interview for diagnosis of eating
disorder IV): nessun caso
Pz. in follow up a 24 mesi:
• totale in follow up a 24 mesi n=40 pari a 70%
• soggetti persi: controllo 24%
• soggetti persi: behavior 36% p= 0,34
Variazione del BMI a 24 mesi:
• adolescenti: I= 0,73 vs C 1,2
• genitori: I= -0,55 vs C= 0,04
Variazione grasso corporeo (BF):
• adolescenti: I= -0,08 vs C=0,84
• genitori: I= 0,36 vs C= 0,51
Variazioni abitudini alimentari (Weight Loss Behavior Scale)
• miglioramenti significativi sia per I che per C per esercizio
fisico e overeating p<0,05
Uso del web:
• n° accessi a 12 mesi: significativamente maggiori per I sia
adolescenti che genitori p<0,05
• accessi a 24 mesi: la differenza scompare
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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14
Wombl
e LG,
2004
RCT
15
Harvey-
RCT
elettricità e linea
telefonica.
Non casi di eating
disorder nei
soggetti selezionati.
Pennsylvania
47 donne (età media
43.7+10.2, BMI
33.5+3.1)
Reclutamento
tramite avvisi
pubblicitari, poi
colloquio
telefonico.
Cr. inclusione:
sesso femminile, età
18-65 anni, BMI
27-40, accesso ad
internet
Cr. esclusione:
diabete,
ipertensione, storia
di malattie
cardiovascolari,
renali, epatiche,
cerebrovascolari,
uso di steroidi,
gravidanza,
allattamento,
perdita di peso >5%
e/o anoressizzanti
nei 6 mesi
precedenti.
Simple size 18
soggetti
USA-Vermont
l'automonitoraggio, propri del gruppo
sperimentale.
Al baseline: incontro iniziale con psicologo
per istruire al metodo, rilevamento peso,
altezza, P.A. test psicometrici, storia del
dieting. Randomizzazione
I (n°=23) eDiet.com programma
commerciale su internet [dieta prescrittiva
1200-1400 Cal + supporto sociale
(materiale on line: meeting moderati da
professionista, bollettini del gruppo,
istruttore di fitness, reminder con e-mail,
newsletter bisettimanali su dieta e attività
fisica, “buddies” (compagno di programma
reale, reperibile nel gruppo),
raccomandazione al monitoraggio
alimentare nelle prime 16 settimane]
C (n°=24) manuale LEARN . Diario
dell’alimentazione + conteggio autonomo
delle calorie con obiettivo 1200-1500
calorie, attività fisica, controllo degli
stimoli; dopo 16 settimane mantenimento
del peso.
I e C: Incontri con psicologo a 8, 16, 26, 52
settimane; a 16, 20, 26, 34, 42, 52
settimane: peso, PA; a 16, 52 settimane test
psicometrici
Follow up 1 anno.
Analisi per
completers
a 52
settimane,
per Locf, e
per Bocf
Outcome:
Drop out: 34% sia a 16 sia a 52 settimane in entrambi i gruppi. I
drop out non differiscono dai completer per età, peso, altezza, e
BMI.
Peso perduto (%) a 52 settimane:
• Locf: eDiet 1.1+4% vs Learn 4.0+5.1% p<0.05
• Bocf (su 46 soggetti) p=0.08
• Completer (su 31 soggetti) 2.1+3.9% vs Learn 4.4+5.0%
p<0.05 p=0.14
Depressione Beck depression Inventory: solo su completers a 52
settimane. Significativo miglioramento p<0.05
Qualità della vita a 52 settimane (Short Form 36 Health Survey)
solo su completers:
• Physical functioning (significativo miglioramento p=0.25)
• Vitality (significativo miglioramento p=0.003)
Comportamento alimentare a 52 settimane (Eating Inventory),
solo su completer:
• Restrizione aumenta in modo significativo in entrambi i
gruppi, p<0.001
• Disinibizione e Fame diminuiscono in modo significativo in
entrambi i gruppi p<0.001
non differenze stat significative nei due gruppi
N° giorni di diari completi su 116 (giorni/16 settimane):
• eDiet 18.3+21.7 giorni vs Learn 29.0+35.3 non significativo.
Il numero dei diari fatti correla positivamente con il peso
perso (r=0.65 p<0.001)
N° accessi al sito web
• Il numero di accessi fatti non è correlato con il peso perduto
Fase 1: per tutti i soggetti trattamento di
• Cecità
Raccolta dati al baseline, 6 (randomizzazione),12,18 mesi
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Berino
J, 2004
255 soggetti sani in
sovrappeso o obesi
Arruolati tramite
pubblicità sui
giornali
in 10 diverse
località dello stato
Cr. inclusione: età
>18 anni, BMI >2,
disponibilità di
computer,
disponibili ad
evitare altri tratt.
per il sovrappeso
Cr. esclusione:
problemi
psichiatrici,
gravidanza in atto o
programmata entro
18 mesi, inabilità
fisica.
tipo comportamentale per 6 mesi per il
controllo del peso, con televisione
interattiva. Automonitoraggio
alimentazione con obiettivi
calorici,automonitoraggio att. Fisica con
calcolo dispendio calorico, facilitatore per
revisione diari e controllo peso 1 v/settim.
Dieci siti con televisione interattiva nello
stato, di cui uno nelle sede Universitaria
con gruppo di pz. dal vivo e 9 con
partecipazione simultanea a distanza dei
partecipanti. I completers erano
randomizzati per la fase 2. BMI 31.8+4.1,
Sesso: maschi 18%, Età 45.8+8.9
Fase 2 : 12 mesi di mantenimento in tre
bracci (simple size n=60 soggetti per
gruppo per avere ∆kg 2 tra i gruppi )
• (F-IPS) N=77 supporto frequente di
persona basato sul metodo Perri (2
sessioni/settim per 52 settimane in
gruppo, automonitoraggio dieta e peso e
revisione diari, problem solving,
telefonate se assenze, incontri tra pari);
3) (M-IPS) n=78 supporto minimo di
persona: i soggetti continuavano ad
incontrarsi attraverso la televisione
interattiva, 1 volta/mese per 6 mesi
(gruppo di supporto e monitoraggio
peso, automonitoraggio dieta senza
revisione), nessun contatto nei 6 mesi
successivi.
4) (IS) n=77supporto tramite internet
(contatti bisettimanali con terapista per
12 mesi via e-mail, automonitoraggio
dieta ed esercizio fisico, revisione diari,
problem solving via chat condotto da
dello
staff che
rilevava e
analizzav
a i dati
• Analisi
per
intention
to treat e
per
complete
rs
• Risultati
a 12 e 18
mesi solo
citati nel
testo e
non
tabellati
Follow up a 18 mesi (n°completers) %
• F-IPS =(61) 79%
• IS =(52) 67%
• M-IPS =(63) 80%
• p= 0,12
• IS: i non completers avevano perso meno peso nella fase 1
(Kg 5.5+4.3 vs Kg. 9.4+6.3 p<0.05)
Peso perso (Kg e %) nei 18 mesi (analisi solo per completers):
• IS= 7,6+7,3 Kg
• F-IPS= 5,1+6,5 Kg
• M-IPS= 5,5+8,9 Kg
• p=0.23 non differenze statisticamente significative tra i gruppi
• IS vs F-IPS vs M-IPS= 8,2% vs 5,6% vs 6,0% p=0,22 non
differenze statisticamente significative tra i gruppi
Perdita di peso mantenuta in fase 2 (analisi per intention to
treat):
• IS= 4.7+6.9 Kg
• F-IPS= 3.9+5.9 Kg
• M-IPS= 4.2+7.9 Kg
• p=0.77 non differenze statisticamente significative tra i gruppi
Intake calorie (Block Food Frequency Questionnaire):
decremento significativo dell’introito calorico sia per IS sia per FIPS
Spesa energetica da attività fisica (Paffenbarger Physical
Activity Questionnaire): aumento significativo della spesa sia per
IS sia per F-IPS
Partecipazione agli incontri di gruppo e chat (n° incontri)
• IS= 10+5.1
• F-IPS = 7.7+5.3
• p=0.02
• correlazione positiva con perdita di peso (r= 0,26 p< 0,01)
Aderenza all’automonitoraggio (n° settimane di diari fatti)
• IS=18.6+13.2
• F-IPS =11.6+13.2
• p<0.01
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terapista 2 volte/settimana, gruppi di
discussione moderati in chat room)
accesso con password.
Non differenze statisticamente significative
tra i 3 bracci.
16
17
TurnerMcGrie
vy GM,
2009
RCT
f
North Carolina.
Obesi arruolati con
pubblicità su
giornali da
settembre 2007 fino
a gennaio 2008.
Cr. esclusione:
salute instabile (es
pat.
cardiovascolari),
disturbi
dell’alimentazione,
gravidanza, abuso
di alcol e droghe,
malattie renali.
Cr. inclusione:
40<BMI > 25,
possesso di MP3 e
bilancia
pesapersone.
Randomizzazione, cecità dei partecipanti.
I (n°48): podcast rafforzato basato sulle
teorie socio-cognitive (obiettivi,
aspettative, autoefficacia e
automonitoraggio alimentazione peso e
attività fisica, informazione su
alimentazione attività fisica)
C (n° 46): podcast usuale, basato su
ristrutturazione cognitiva finalizzata ad
evitare l’iperalimentazione (controllo
stimoli, pensieri positivi verso immagine
corporea)
Entrambi ricevevano 2 podcast per
settimana per 12 settimane, e un libro di
calorie e grassi dei principali alimenti; un
e- mail avvertiva se disponibile un nuovo
podcast da scaricare. I partecipanti si
collegavano al web per registrare quanti
podcast avevano ascoltato ogni settimana e
per descrivere gli argomenti; se mancato
contatto e-mail o telefonata di
incoraggiamento.
• Follow
Kim SI,
2007
Pre
post
test
Corea del Sud
Reclutamento in
ambulatorio di
endocrinologia.
Cr. inclusione: BMI
Randomizzazione con tabella numeri
casuali, follow up 12 mesi
I (n°=20): seduta di 30 min per insegnare
come inserire sul web i dati
dell’automonitoraggio (glicemie, dosaggio
• Analisi
up
brevissim
o (12
settimane
)
• Analisi
su tutti
coloro
che
hanno
ricevuto
il
trattamen
to esclusi
i
randomiz
zati che
non lo
hanno
ricevuto
solo sui
complete
rs
• Dati
• correlazione positiva con perdita di peso (r= 0,33 p< 0,01)
Contatti tra pari (n° contatti)
4) IS=27.1+58.2
5) F-IPS =4.9+17.4
6) p<0.01
Supporto Sociale percepito: non riportati risultati
Valutazione soggettiva della propria abilità e comfort nell'uso
del computer: non riportati risultati
Al baseline: rilevamento di peso corporeo, altezza, dati
demografici, e valutazione iniziale su alimentazione, attività fisica,
controllo sull’ambiente. (PrimeScreen Questionnaire, International
Physical Activity Questionnaire short, ELM Elaboration Likehood
Model). No differenze significative tra i partecipanti ai due gruppi,
se non per livello scolastico (C: n° inferiore di graduate degree).
No differenze significative tra completers e non.
A 12 settimane: peso, stessi questionari del baseline con aggiunta
di questionario con scala likert a 7 punti (non riportato) per
valutare la percezione dell’intervento, facilità d’uso, efficacia
percepita.
Risultati dopo 12 settimane
• Variazione peso corporeo (I: -2.9+3.5; C: -0.3+2.1 p<0.001)
• Variazione BMI (I: -1.0+1.2; C: -0.1+0.7 p<0.001)
• Variazione Consumo vegetali (I: +0.4+0.7; C: +0.01+0.4
p<0.05)
• Variazione Consumo frutta (I: +0.2+0.7; C: -0.2+0.7 p<0.05
• Variazione Attività vigorosa (I: +0.8+0.9; C: -0.4+1.4
p<0.01)
• Variazione in Attività moderata, consumo grassi, n°
camminate settimanali, n° ore/giorno seduti, punteggio
conoscenze: non significative
Dati rilevati: emoglobina glicosilata (HbA1C), glicemia a digiuno
(FPG) e 2 ore post prandiale (2HPPT) al baseline, e a 3-6-12 mesi
Analisi solo sui completers (I=18, C=16), riportate cause del drop
out.
Non differenze statisticamente significative al baseline tra i
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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>23, capacità di
automonitorare la
glicemia a
domicilio e di
somministrarsi
insulina sottocute,
possesso di
cellulare ed accesso
ad internet.
Cr. esclusione:
pregressa storia di
insufficienza renale
creatinina >1.5
mg/dl), uso di
microinfusore.
Simple size: 15
soggetti
trasmessi
insulina o antidiabetici orali); i dati erano
: glicemia
ricevuti dai ricercatori che inviavano
e
settimanalmente raccomandazioni generali
farmaci,
o mirate a ciascun paziente con SMS o
non
internet su dosaggio farmaci, dieta, attività
indicata
fisica. Se i dati dell’automonitoraggio
l’invio di
erano sospesi da più di 1 settimana, veniva
dati su
inviato messaggio di allarme al paziente; se
attività
da più di 4 settimane il paziente veniva
fisica e
escluso. In aggiunta incontri di gruppo con
dieta.
specialista 4-5 volte nei 12 mesi
C (n°=20): visite ambulatoriali con
• Non
raccomandazioni su stile di vita, farmaci,
riportati
dosaggi, con eventuale incontro al bisogno
risultati
con infermiere e dietista.
su BMI e
peso
completers (età I: 45.5+9.1; C: 48.5+8.0; BMI I: 25.6+2.4; C:
25.0+1.7; sesso maschile I: 9; C: 7; Pz con insulina I: 8; C: 3;
HbA1C I: 8.1+1.9; C: 7.6+0.7)
Risultati:
HbA1C: [analisi gruppo per tempo= C: variazione non
significativa a 3-6-9-12 mesi. I: 3mesi – 1.22; 6 mesi -1.09; 9 mesi
-1.47; 12 mesi -1.49 (p<0.05)]
FPG: non differenze significative tra gruppi, nei vari tempi del
follow up, né nell’analisi gruppo per tempo.
2HPPT: non differenze significative tra gruppi, né nei vari tempi
del follow up, [analisi gruppo per tempo= C: variazione non
significativa a 3-6-9-12 mesi. I: (p<0.05)]
BMI: non riportati dati.
Tabella D – Componenti del sito web: risorse e caratteristiche dei siti web utilizzati negli studi primari reperiti su Medline (2004/2009)
Caratteristiche del sito web
Descrizione
Accesso con username e password
Per lo più presenti in tutti i siti web consente il rispetto della privacy, la formazione di classi chiuse, l’accesso
selettivo di soggetti sul sito. E’ indispensabile per la tracciabilità dei dati raccolti.
• Contatti con counselor/facilitatore
Il counselor/facilitatore è per lo più una dietista o uno psicologo, formati nell’argomento di interesse. Il contatto
• Commenti del facilitatore tramite journal on line o eavviene periodicamente tramite e-mail, SMS, telefono, meeting on line con la classe, o journal on line e la
mail
frequenza degli interventi è variabile. Il counselor/facilitatore fornisce feedback personalizzati sui compiti eseguiti
• Problem solving guidato dal facilitatore per
(automonitoraggio calorie introdotte, attività fisica eseguita, peso corporeo rilevato, eventuali glicemie monitorate,
discussione sulle difficoltà incontrate
ecc), fornisce supporto emotivo, controlla il sito e evita che compaiano interventi indesiderati. Il suo ruolo appare
cruciale in quasi tutti gli studi.
• Classi virtuali chiuse
La classe chiusa, riportata in alcuni studi, consente la creazione di una interazione tra i componenti, simile a quella
• Meeting di classi virtuali con facilitatore/counselor
di classi reali. Sfrutta il sostegno emotivo che si instaura tra i componenti e amplifica i risultati. Può dare
• Gruppi chat on line
l'opportunità al counselor/facilitatore di avere riunita la classe in uno stesso momento, al pari di una classe reale.
• Discussioni in chat focalizzati sulla lezione settimanale In alcuni studi veniva usato il collegamento video.
Questionari validati compilati on line e dati archiviabili
Vengono utilizzati ampiamente per la valutazione iniziale e durante il follow up. Per lo più si tratta di questionari
relativi agli aspetti alimentari, comportamentali, psicologici. I dati raccolti sono archiviati in file accessibili solo
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•
•
Lezioni settimanali on line
File audio e/o video scaricabili dal sito (podcast)
E-mail remainder per i nuovi contenuti disponibili sul
sito
E-mail di allarme ai pazienti che non si collegano per
tempi definiti
Compiti assegnati dal counselor/facilitatore
• Monitoraggio e registrazione on line di dati personali
• Strumenti interattivi/calcolatori (BMI, ecc)
• Database delle calorie alimenti e/o link per accesso
data base esterni
• Database attività fisica
• Grafici dei progressi (peso corporeo, BMI, Calorie
ingerite, calorie spese, ecc)
• Guide per mangiare fuori casa
• Guida alle porzioni e Pianificazione di menù
• Database di ricette
• Link a siti interessanti
FAQ con esperti
agli sperimentatori.
Costituiscono la base di approccio ai soggetti in studio. La finalità è fornire adeguate informazioni e conoscenza
sui temi in studio. I contenuti delle lezioni rimanevano per lo più a disposizione per tutto il follow up. In alcuni
casi le lezioni settimanali erano scaricabili in formati diversi per rimanere a disposizione degli utenti e poter essere
letti/ascoltati dovunque anche senza l’accesso ad internet.
Venivano inviati messaggi e-mail di avviso quando sul sito erano disponibili nuovi contenuti. Lo scopo è stimolare
l’attenzione e ridurre la fisiologica decadenza del numero di accessi nel follow up, che alcuni studi hanno
mostrato.
Venivano inviati messaggi e-mail di allarme quando un soggetto non si collegava al sito per un tempo definito. Per
lo più si trattava di e-mail automatiche; in alcuni studi dopo 2 o 3 e-mail automatiche, seguiva telefonata del
counselor/facilitatore, o invio di questionari. Lo scopo è ridurre il drop out e indagarne i motivi.
Venivano eseguiti e/o registrati sul sito, e dunque trasmessi al counselor/facilitatore o in assenza di questo al
sistema. Sono finalizzati all’educazione e allo sviluppo di abilità. Consentono un feedback coi partecipanti, un
aggiustamento del materiale disponibile sul sito e una consulenza personalizzata ai soggetti. In assenza di
counselor/facilitatore il sistema inviava feedback automatici.
La finalità di questi strumenti era stimolare negli utenti la capacità di auto-cura. I dati registrati giornalmente erano
per lo più relativi ai consumi alimentari e all’attività fisica svolta (diario alimentare e dell’esercizio on line); in uno
studio venivano registrati sul sito le glicemie; inoltre gli utenti rilevavano e registravano sul sito il peso corporeo
settimanale. I data base con le calorie degli alimenti e dell’attività fisica permettevano lo sviluppo di abilità
specifiche. I diari con i conteggi erano supervisionati dal counselor che inviava feedback personalizzati agli utenti,
in relazione all’andamento dei progressi. In caso di assenza del counselor/facilitatore, il sistema inviava messaggi
automatici. I dati sono archiviati ai fini della valutazione di efficacia.
Strumenti offerti per ampliare l’informazione e la conoscenza.
In uno studio sono riportate le Faq, allo scopo di ridurre l’interazione col counselor/facilitatore in caso di semplici
domande da parte degli utenti.
I contatti tra pari vengono stimolati in varie forme per aumentare il supporto sociale ed emotivo. Vedi anche
meeting on line e classi virtuali.
• Contatti tra pari
• “Buddy”: compagno di programma
• Guida agli eventi locali
L’uso di internet nell’educazione terapeutica di pazienti obesi: effetti sulla accessibilità ai servizi, sulla compliance al trattamento, sul follow up e sul peso corporeo. Dietista Silvia Di Domizio
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