Responsabili del corso: Sig.ra Elena MANA, Dott.ssa Marina CIVITA, Sig.ra Lillina JOURDAN, Sig.ra Paola ESPOSITO
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CONSIDERAZIONI STORICHE SUL TRIAGE
Il
triage
nasce
come
evoluzione
del
soccorso
extraospedaliero ed ha le sue origine lontane nella
sanità militare.
Già nell’Iliade veniva descritto un primo rudimentale
processo di triage operato sui feriti: le ferite alla testa, al
tronco e al collo erano quelle gravate da più alte
mortalità rispetto a quelle degli arti inferiori e superiori.
Veniva presa in esame anche l’arma che le aveva
provocate (maggiore la letalità da spada e da lancia rispetto alla freccia e alla pietra). I due
dati correlati fornivano le informazioni necessarie al medico per dare priorità di soccorso.
Passando attraverso l’Impero Romano (i feriti venivano tutti curati sul luogo di battaglia) e il
medioevo (in cui nascono i primi nosocomi) si arriva al periodo delle sanguinose guerre
napoleoniche durante le quali il capo chirurgo dell’armata, il Barone Larrey, ebbe l’intuizione
di organizzare un servizio di “ambulanze volanti” che permise il rapido trattamento dei feriti
sul campo di battaglia ed un trasporto più veloce all’ospedale da campo con maggiore
tempestività nell’esecuzione degli interventi salvavita. Da qui il termine “trier” (triage) che in
francese significa scegliere.
Nel primo vero manuale di Pronto Soccorso italiano (Dott. Caliano – 1889) viene citata una
frase di Esmarch che recita: ”quanti che si sarebbero potuti salvare muoiono miseramente
perché nessuno degli astanti ha saputo loro apprestare in tempo il soccorso opportuno”.
Durante il primo conflitto mondiale veniva effettuata la scelta e lo smistamento dei feriti sul
campo di battaglia con la conseguente attribuzione delle “tabellone diagnostiche” che
riportavano tutti i dati riguardanti il ferito, la lesione riportata , le medicazioni praticate sul
campo (definitive o provvisorie) ed infine la possibilità di essere trasportato oppure no
attribuendo un codice colore (verde per consentire il trasporto, rosso se non trasportabile). Al
termine della tabellone era specificato se l’intervento dei sanitari doveva essere urgente
oppure no.
L’evoluzione del soccorso extraospedaliero che ha portato al triage organizzato, si basa su
alcuni elementi importanti:
il trasporto ed il soccorso sollecito
il dovere etico di curare tutti i feriti
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il possibile verificarsi di rapporti di collaborazione anche fra medici di parti avverse
(questo a volte è un principio a tutt’oggi poco rispettato!)
la selezione
trasporto protetto dopo stabilizzazione
Il pronto soccorso si propone non solo come fulcro della rete
assistenziale
dell’emergenza-urgenza
ma
come
fondamentale struttura da implementare per promuovere
nuove forme assistenziali che prescindano dal facile ricovero
integrando sempre di più l’ospedale ed il territorio.
Il triage è il nodo organizzativo fondamentale di un DEA. Il suo
principio ispiratore è quello di una continua e fattiva collaborazione medico-infermieristica
che riconosce come presupposto un percorso formativo comune nelle più frequenti criticità.
La Società Italiana di Medicina d’Urgenza ha favorito la formazione di un gruppo di lavoro sul
triage che, avvalendosi della fattiva collaborazione con il GFT (Gruppo Formazione Triage
che fin dal 1996 ha partecipato alla formazione attiva di molti infermieri), si propone di
costituire uno strumento trasversale tra strutture a vario grado di complessità per migliorare la
qualità assistenziale globale nell’emergenza-urgenza.
La tappa fondamentale di questo processo viene raggiunta con la pubblicazione delle linee
guida per il sistema emergenza-urgenza DPR 27/3/92 del Ministero della Sanità (applicato nel
1996) in cui viene prevista esplicitamente la funzione del triage e da chi viene svolta.
Il triage è una moderna metodologia che regola gli accessi alla prestazione medica di un
Pronto Soccorso, stabilendone le priorità secondo codici di valutazione. In particolare nasce
come atto di delega infermieristica del medico responsabile (divenuto oggi funzione
autonoma) per gestire al meglio l’accoglienza ed è basata essenzialmente su metodologie e
valori condivisi dagli operatori che devono continuamente interagire, collaborare e
comunicare per il raggiungimento di un fine comune: fornire una risposta sanitaria completa
e soddisfacente all’utenza.
In Italia si stima che 1 cittadino su 2-3 ogni anno si rivolge alle strutture di Pronto Soccorso; la
maggior parte di questi utenti non presentano patologie urgenti e un tale uso improprio del
servizio determina un sovraffollamento che può comportare ritardi per l’assistenza a pazienti
che necessitano di un tempestivo intervento.
Nel 1995 hanno usufruito del DEA circa 32.000.000 persone mentre gli accessi nel 2000 erano
superiori a 50.000.000. Questo dato indica quanto sia importante l’organizzazione in DEA e
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quindi conferma che il triage è la fase nodale organizzativa non solo
per il corretto
funzionamento del Dipartimento di Emergenza e ma anche dell’intero ospedale.
Questo aumento così marcato degli accessi è dovuto a svariate cause. Il DEA rappresenta
un luogo dove non viene posta soltanto la diagnosi ma anche la cura di molti eventi morbosi
e nel quale è possibile effettuare la diagnostica strumentale e specialistica (con tempistiche
sicuramente più brevi rispetto ai normali tempi di attesa che offrono i servizi specialistici
ambulatoriali. A questo si aggiunge la crisi della figura del Medico di Base (quasi sempre
all’oscuro del problema del suo assistito) e l’aumento della popolazione extracomunitaria
spesso priva di assistenza sanitaria mutualistica. Inoltre, con la chiusura della maggior parte
delle strutture ospedaliere di piccole dimensioni, vi è stato un ulteriore aumento dell’afflusso
di utenti (Piano Sanitario Nazionale 2002-2004).
In seguito a questo evidente aumento del numero di accessi ai DEA, la Regione Piemonte ha
emanato il DPR n° 43 – 15182 del 23/03/2005.
Nel 2003 l’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (ARESS) della Regione Piemonte, in accordo
con la Direzione e Programmazione Attività Sanitaria dell’Assessorato alla Sanità piemontese,
ha realizzato un’indagine conoscitiva dell’attività di triage in tutte le sedi di Pronto Soccorso
presenti sul territorio regionale. Lo studio ha cercato di definire con precisione ed in maniera
dettagliata la situazione presente sul territorio regionale, ricercando anche una serie di
elementi di confronto tra le differenti realtà operative ed organizzative. È stata evidenziata
una situazione generale positiva, in linea con i provvedimenti di legge fino a quel momento
in vigore e, comunque, sotto alcuni aspetti, migliore di quanto è emerso da altre indagini
italiane sull’argomento. I dati evidenziano una pluralità di modalità operative che, pur
partendo da principi ispiratori comuni, si sono realizzati con estrema eterogeneità.
Completata la fase di attivazione del triage occorreva definire i criteri comuni ed uniformare
le procedure operative al fine di tradurre in pratica la comunanza di intenti. In seguito sono
stati attivati dei gruppi di lavoro composti dai responsabili infermieristici del triage presso le
varie realtà locali, che hanno provveduto all’analisi ed alla discussione delle principali
problematiche evidenziate dall’indagine ed alla stesura di linee di indirizzo regionali capaci
di definire criteri organizzativi comuni e guidare le singole realtà locali nell’organizzazione dei
tanti sistemi di trige. Nel 2005 nasce così il DPR menzionato precedentemente, che ha
emanato le linee guida divenute strumento di organizzazione ed utilizzate in ogni realtà
piemontese di Pronto Soccorso, integrate al contesto specifico di lavoro.
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LA LEGISLAZIONE OGGI IN PIEMONTE
La delibera della Giunta regionale (DPR n° 43 – 15182 del 23/03/2005) definisce gli obiettivi
del triage, il sistema di codifica, le caratteristiche del processo, i requisiti necessari per la
stesura dei protocolli, le peculiarità della scheda di valutazione, le risorse strutturali necessarie
al triagista, il piano di formazione propedeutica e permanente ed i suggerimenti per un
sistema di verifica.
La funzione di triage deve essere attiva presso tutte le strutture di Pronto Soccorso della
Regione Piemionte e garantire lo svolgimento continuativo nelle 24 ore. Nei Pronto Soccorso
con affluenza superiore a 25.000 accessi l’anno il triage deve essere svolto da infermieri
dedicati a tale funzione in maniera esclusiva. Nelle strutture con meno di 25.000 accessi
l’anno è possibile prevedere l’attribuzione della funzione di triage ad un infermiere dedicato
anche ad altre attività all’interno del servizio. Quando gli accessi superano i 45.000 annui
occorre prevedere la presenza di due operatori dedicati almeno durante i turni diurni.
Il triage è una funzione svolta da infermieri appartenenti all’organico del Pronto Soccorso
formati secondo gli standard regionali ed in possesso di tutti i requisiti previsti delle disposizioni
nazionali vigenti.
I requisiti dell’infermiere di triage sono:
essere un infermieri come definito dal profilo in base al DM 739/94 e sulla base della
normativa vigente L 42 del 1999 e l 251 del 2000;
avere almeno 6 mesi di esperienza lavorativa in Pronto Soccorso; se neo-laureato
questo periodo deve essere successivo al periodo di prova;
l’infermiere di triage deve effettuare, sulla base dell’organizzazione aziendale, la
formazione continua prevista dal DGR 92-46243 del 1995 e con la determina del
07/04/2000 n°7850/29.6.
la formazione abilitante al triage deve avvenire attraverso uno specifico corso teorico
di preparazione della durata non inferiore alle 24 ore ed ad un periodo di
affiancamento nella struttura di appartenenza. Il tutoraggio deve
essere
effettuato
suddividendo
le
20
ore
complessive
in
affiancamento ad un infermiere esperto del reparto e alla presenza
di un supervisore infermieristico esteno.
la formazione permanente dovrà prevedere giornate
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monotematiche
di
approfondimento,
giornate
sulla
qualità
di
triage,
approfondimenti su casi clinici, partecipazione ad attività di studio e ricerca per la
progettazione di strumenti operativi.
La funzione di triage è un’attività infermieristica svolta in autonomia professionale utilizzando
dei protocolli elaborati da un gruppo interdisciplinare (infermieri e medici operanti nel Pronto
Soccorso),
approvati
dal
responsabile
medico
ed
infermieristico
del
servizio
e
adeguatamente diffusi e condivisi da tutte le professionalità coinvolte. Il sistema di protocolli
deve essere articolato per sintomi principali e deve prevedere criteri di valutazione per le
situazioni sintomatologiche che si presentano con maggior frequenza; deve inoltre essere
aggiornato sulla base delle migliori evidenze scientifiche adattandole alle specificità del
contesto al quale si riferisce. Ogni struttura dovrà garantire una periodica revisione dei
protocolli prevedendo intervalli temporali non superiori a 3 anni.
Le modalità di valutazione e l’accuratezza della fase di raccolta dati devono tenere conto
delle condizioni della persona, della previsione dei tempi di attesa alla visita medica e
dell’affluenza.
L’inizio della valutazione deve essere garantito entro cinque minuti dall’arrivo in Pronto
Soccorso a tutti gli utenti quando è presente un operatore dedicato alla funzione. Se
necessario possono essere presi alcuni provvedimenti assistenziali indispensabili per
supportare il paziente in attesa e diminuire lo stress emotivo e doloroso, quali ad esempio:
sistemazioni posturali idonee, immobilizzazioni temporanee di lesioni traumatiche minori,
medicazioni di ferite, applicazione di ghiaccio, ecc. Inoltre, se previsto dai protocolli, possono
essere iniziati alcuni trattamenti diagnostici o terapeutici e attivati percorsi dedicati per
specifiche tipologie di pazienti. È compito dell’infermiere di triage garantire un’adeguata
informazione all’utente circa l’esito della valutazione di triage ed il funzionamento della
struttura, anche attraverso l’eventuale consegna di un opuscolo o di altri supporti informativi.
La funzione di triage deve essere svolta a rotazione da tutti gli infermieri appartenenti
all’organico del Pronto Soccorso in possesso dei requisiti specifici. È preferibile articolare il
turno di triage in maniera da garantire agli operatori la possibilità di essere sostituiti dopo un
periodo di quattro ore consecutive.
L’attività di registrazione dei dati anagrafici deve essere supportata da personale
amministrativo almeno nelle ore di maggiore affluenza. La scheda di triage è un elemento
imprescindibile dal sistema di triage, deve documentare il processo decisionale che ha
portato alla formulazione del codice di priorità, descrivere i provvedimenti attuati al triage e
permettere il passaggio delle informazioni all’interno del Pronto Soccorso. Può essere
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realizzata su supporto cartaceo o informatico. Gli elementi essenziali della scheda sono:
dati anagrafici da permettere l’inequivocabile identificazione dell’utente
data e ora di triage
sintomo principale
valutazione infermieristica
codice di priorità assegnato
interventi effettuati all’ingresso
percorsi/procedure brevi attivati
esito di eventuali rivalutazioni
ora di accesso all’area di trattamento
firma dell’operatore
In tutte le strutture deve essere garantita la disponibilità di risorse
adeguate, per consentire la realizzazione di un sistema di triage
strutturato secondo standard qualitativi accettabili. Presso ogni
Pronto Soccorso deve essere presente un locale di triage adibito
esclusivamente a tale funzione collocato in posizione attigua agli
ingressi del sevizio e centrale rispetto alle sale visita in grado di
permettere l’espletamento della valutazione infermieristica nel
rispetto della riservatezza del paziente. I locali di attesa devono permettere una sorveglianza
a vista delle persone in attesa e possibilmente prevedere aree dedicate ai pazienti che
necessitano di maggiore sorveglianza. Deve inoltre essere presente una dotazione di risorse
tecnologiche dedicate in grado di permettere l’espletamento di tutte le attività previste (pc,
materiale
per
medicazione,
presidi
per
immobilizzazione,
strumenti
per
rilevazione/monitoraggio parametri vitali, ecc.).Allo scopo di mantenere adeguate le attività
professionali ed il sistema organizzativo è necessario individuare sistemi di monitoraggio delle
performance del sistema triage su due livelli:
il primo livello è quello aziendale a seconda delle specificità, affinità
organizzative, tipologie di accesso e tipologia di servizi sanitari. Ad un
livello di base esso consiste in un o più incontri fra operatori per discutere i
casi. Lo standard di riferimento deve essere condiviso ed esplicito e i casi
devono essere scelti per accordo raggiunto fra i membri del team interessato.
L’analisi retrospettiva viene effettuata mediante l’esame delle schede di triage.
Il secondo livello, regionale, definisce i criteri per la valutazione esplicita del sistema
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triage attraverso una metodologia che porti alla condivisione professionale dei
medesimi. La lista dei criteri deve poter permettere la valutazione dell’organizzazione
per ciò che riguarda: gli aspetti strutturali, la gestione dei processi, l’organizzazione
delle attività, le performance professionali. A cura dell’ARESS è attivato l’osservatorio
regionale infermieristico sul triage che consente di avere una diffusione regionale
delle informazioni e di poter uniformare i sistemi di triage alle linee di indirizzo
regionale, attraverso periodici questionari compilati dai referenti di triage di tutta la
Regione.
OBIETTIVI DEL CORSO DI TRIAGE (Bollettino Ufficiale regionale n°20 del 19/05/2205)
acquisire una metodologia scientifica di valutazione che comprenda l’utilizzo
dell’intervista, dell’osservazione e del ragionamento clinico basato sulla semeiotica
acquisire capacità relazionale atte alla gestione di situazioni critiche ansiogene
considerando le dinamiche psicologiche che si sviluppano nel contesto triage tra
operatori, con l’utente e verso i famigliari e/o accompagnatori.
approfondire gli aspetti legati all’autonomia ed alla responsabilità professionale
legandola alle problematiche legali derivate dall’attività di triage
acquisire la metodologia per la progettazione e l’aggiornamento dei protocolli di
valutazione in triage, in linea con l’indirizzo internazionale, nazionale e regionale
acquisire le metodologie per stabilire possibili indicatori di efficacia, efficienza e
performance.
Il triage è una funzione infermieristica volta alla definizione delle priorità assistenziali attraverso
la valutazione dei sintomi e dei segni vitali rilevati, in modo da definire l’ordine di accesso alla
visita medica; l’obiettivo non è ridurre i tempi di attesa, ma ridistribuirli, a favore di chi ha
necessità di interventi urgenti. Deve essere effettuato da infermieri professionali appartenenti
all’organico di Pronto Soccorso, in possesso dei requisiti previsti dagli standard regionali.
L’obiettivo principale è quindi quello di ridurre al minimo i ritardi di intervento
sul paziente urgente attribuendo a tutti un codice di priorità mantenendo
integra l’efficienza del Pronto Soccorso.
Nei DEA con affluenza inferiore ai 25.000 accessi all’anno è possibile
prevedere l’attribuzione alla funzione di triage ad un infermiere dedicato
anche ad altre attività all’interno del PS, purché venga garantito il rispetto dei criteri previsti.
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Nei DEA con affluenza superiore ai 25.000 passaggi l’anno il triage deve essere svolto da
infermieri
dedicati a tale funzione in maniera esclusiva nelle fasce orarie a maggiore affluenza. La
funzione di triage deve essere svolta a rotazione da tutti gli infermieri appartenenti
all’organico del DEA in possesso dei requisiti specifici. E’ preferibile articolare un turno in
maniera da garantire agli operatori la possibilità di essere sostituiti dopo un periodo di 4 ore
consecutive di attività.
COMPITI DELL’INFERMIERE DI TRIAGE
Identificare condizioni potenzialmente a rischio per la vita. Ricercare e
riconoscere segni e sintomi quali possibile espressione di un danno
rapidamente evolutivo
Attribuire ad ogni paziente un codice di priorità adeguato, che regoli
l’accesso alle cure mediche, in relazione alla criticità delle condizioni.
Stabilire la sede di trattamento più appropriata
Rivalutare periodicamente i pazienti in attesa
Ridurre lo stato d’ansia del paziente in attesa
Fornire corrette informazioni ai familiari
L’inizio del triage va garantito entro 5 minuti dall’arrivo in DEA ed il tempo per ogni
valutazione non deve superare i 5 minuti.
TIPI DI TRIAGE
Le modalità di effettuazione del triage variano in funzione delle differenti realtà. Si parla
pertanto di:
triage non infermieristico (non più in uso), in cui la valutazione veniva effettuata da
personale amministrativo ausiliario esclusivamente in base all’ordine di arrivo
triage infermieristico con personale non dedicato, i cui limiti sono principalmente
connessi all’assenza di formazione specifica
triage di bancone, condizionato dalla assenza di locali adeguati con limitazione della
privacy
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triage
globale.
Quest’ultimo
rappresenta
il
modello
più
completo,
basato
sull’approccio globale alla persona ed ai suoi familiari. Assicura la valutazione più
corretta
da
parte
di
un
operatore
adeguatamente
formato,
garantendo
l’assegnazione di un codice di priorità sulla base delle necessità del paziente e del
possibile rischio evolutivo.
METODOLOGIA
Il triage globale si avvale di:
valutazione sulla porta, che ha come obiettivo fondamentale l’attenzione a come si
presenta il paziente all’arrivo (grado di sofferenza, colore della cute, presenza di
rumori respiratori, ecc). E’prioritaria e , spesso in grado, da sola, di identificare un
paziente ad elevata criticità.
raccolta dei dati soggettivi, mirata ad identificare e descrivere il sintomo principale, i
dati anamnestici rilevanti ed i sintomi associati.
raccolta dei dati oggettivi, con la misurazione dei parametri vitali
decisione di triage, cioè la attribuzione del codice colore
collocazione del paziente
rivalutazione, essenziale per mantenere adeguato il codice di priorità
ai pazienti che sono in attesa
L’inizio del triage va garantito entro 5 minuti dall’arrivo in DEA ed il tempo per
ogni valutazione non deve superare i 5 minuti.
LA VALUTAZIONE SULLA PORTA
Il processo di triage ha inizio con il primo sguardo verso il paziente. L’infermiere di triage in
pochi secondi deve essere in grado di identificare attraverso il “colpo d’occhio” chi tra
tutti in pazienti in attesa ha una compromissione degli indicatori vitali. Il primo sguardo deve
portare alla prima classificazione identificando in breve tempo i pazienti che si presentano
con un alterazione della vie aeree,del respiro, del circolo e della coscienza assegnando
un codice
rosso. La valutazione
sulla
porta
serve
per identificare i pazienti
che
necessitano di un intervento tempestivo come potrebbe essere un ostruzione delle vie
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aeree, l’assenza di polso carotideo ed altri ancora.
La valutazione rapida riguarda poi:
A pervietà delle vie aeree
B respiro
C circolo
D deficit neurologici
LA RACCOLTA DATI
La raccolta dati consta di 2 fasi : la valutazione soggettiva attraverso l’intervista al
pazienti e agli accompagnatori, la documentazione clinica disponibile e la
valutazione
oggettiva.
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
Viene effettuata fondamentalmente attraverso l’intervista al fine di definire:
il sintomo principale;
l’evento presente;
il dolore;
la ricerca dei sintomi associati;
raccolta dell’anamnesi patologica e farmacologia.
La definizione del
problema fatta
attraverso l’esplicazione del sintomo
principale è di
fondamentale importanza in quanto consente di mirare il seguito dell’intervista e la
successiva valutazione oggettiva in ambito più specifico.
Le domande iniziali per questo motivo dovrebbero essere domande aperte,in modo da
permettere al paziente di descrivere i propri sintomi. L’infermiere di triage deve avere la
capacità di guidare l’intervista conducendo per mano il paziente verso l’obiettivo che ci si è
prefissati.
Il problema dominante può essere facilmente identificabile come una ferita, può essere
facilmente
descrivibile dal
paziente, ma altre
volte può essere
incapacità del paziente o per difficoltà nel definire il sintomo .
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più complicato o per
Identificare però il problema dominante riveste un ruolo essenziale per mirare il seguito
dell’intervista e la valutazione oggettiva
Molto accurata deve poi essere la valutazione dell’evento presente che ha condotto
all’accesso. In alcune patologie sono fondamentale le circostanze in cui si è presentato un
determinato sintomo (pensiamo per es. alla differenza tra una sincope non preceduta da
sintomi e quindi riconducibile molte volte a un malattia cardiaca magari aritmica o ad una
sincope post-minzionale benigna su base vaso-vagale). Sappiamo inoltre che il tempo
intercorso dall’insorgenza dei sintomi può essere determinante sia dal punto di vista
diagnostico (curva enzimatica nell’IMA) che dal punto di vista terapeutico (angioplastica
primaria nell’IMA).
Caso clinico
Donna di 62 anni che accede in DEA per incidente automobilistico con trauma cranico e
perdita di coscienza. Non evidenti deficit neurologici. Tc cranio negativa. Viene data
indicazione specialistica all’osservazione di 24 h in ambito ospedaliero.
Alle domande più attente sulle circostanze che hanno condotto all’incidente emerge che la
perdita di coscienza è avvenuta prima del truma. La paziente viene sottoposta a massaggio
seno carotideo con comparsa di una lunga pause (maggiore di 4 sec al tracciato) e
riproduzione dei sintomi. Il giorno seguente viene posizionato un pace-maker.
L’infermiere professionale ha il compito, durante la valutazione dell’evento presente, di
comprendere le circostanze che lo hanno provocato per attribuire non solo il corretto codice
colore ma anche l’idonea collocazione in ambito specialistico
E’ raccomandabile ripetere al paziente ciò che lui stesso ha riferito per accertarsi che era
esattamente quello che voleva dirci.
Nell’ambito della valutazione delle circostanze dell’evento presente deve poi essere
valutata con attenzione la localizzazione del problema e la sua descrizione. Se vi è stato un
trauma quale è stato il meccanismo dinamico che lo ha prodotto. Come sono progrediti i
sintomi dopo la comparsa. E’ fondamentale sapere se è stato intrapreso un trattamento al
domicilio o da parte dei soccorritori anche per comprendere eventuali modificazioni del
sintomo principale.
Nell’ambito della valutazione soggettiva va preso poi in analisi il sintomo dolore (da cosa è
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stato provocato, la sua qualità, l’irradiazione, la gravità e il
tempo) e la storia clinica:
T immunizzazione tetanica
E eventi che hanno condotto alla malattia
S storia medica e chirurgica passata o gravidanza
T terapia
A allergie
La storia clinica sicuramente è fondamentale nella decisione di triage (pensiamo per es. al
dolore toracico in un coronaropatico).
VALUTAZIONE OGGETTIVA
La valutazione oggettiva si compone dell’esame fisico dei malati e consiste nella raccolta di
ciò che osserviamo, di ciò che misuriamo e di ciò che ricerchiamo.
Nella maggior parte dei Dipartimenti di Emergenza non esiste una stanza idonea e dedicata
al processo di valutazione; per quasto motivo diventa davvero importante la rilevazione dei
parametri vitali e dell’ispezione quando sia possibile.
Un errore nella valutazione dei parametri vitali può modificare la decisione del codice colore
ma è pur altrettanto vero che il riscontro di un parametro vitale alterato prescindendo la
valutazione globale del paziente può essere fuorviante ed errato. Per es. il riscontro di valori
pressori ridotto in una giovane donna può essere del tutto normale ma non lo è se sono
associati ad un evidente situazione di ipoperfusione periferica.
Nella valutazione oggettiva vengono valutate (sec. ABCDEFG) le vie aeree, il respiro, il
circolo, l’eventuale presenza di sintomi neurologici, esposizione la presenza di febbre e i
restanti parametri vitali.
Sono da considerare indicativamente pericolosi nell’adulto:
PAO sistolica < 90 mmHg o > 200 mmHg
PAO diastolica > 120 mmHg
FC< 40 o > 120 bpm
FR < 10 o > 30
SpO2 < 90%
T. < 32°C o > 39°C
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GCS < 12-13
Per quanto riguarda il bambino si rimanda alla sezione dedicata.
NB: la saturazione non è attendibile nei soggetti aritmici o ipoperfusi o ipotermici. La
frequenza cardiaca rilevata al saturimetro non è attendibile nei soggetti aritmici. Nei pazienti
fibrillanti deve essere rilevato in polso centrale che è indicativo della reale frequenza
cardiaca.
In qualunque momento della valutazione l’infermiere può determinare che il paziente
necessita di cure immediate. Il restante processo a questo punto deve essere interrotto per
non ritardare l’accesso alla sala medica.
Se abbiamo già deciso al solo colpo ispettivo che il codice colore del nostro paziente è
elevato non è necessario, anzi può essere dannoso, rilevare i parametri vitali.
RIVALUTAZIONE
Le condizioni cliniche dei nostri assistiti possono mutare anche in pochi istanti.
E’ un obbligo professionale il processo di rivalutazione ed è l’unico che
garantisce la correttezza del codice di priorità assegnato.
La rivalutazione deve essere effettuata a giudizio dell’infermiere di triage, a
richiesta dell’utente o dei suoi accompagnatori, allo scadere del tempo di
rivalutazione previsto per ogni codice colore.
L’infermiere di triage non fa diagnosi ma attribuisce una priorità alla visita medica. Ciò non
toglie che per attribuire un corretto indice di priorità bisogna conoscere molto bene la
patologia che si sta valutando anche per considerare il potenziale rischio evolutivo Se il
paziente ci appare gravemente malato o sofferente bisogna partire dalla considerazione
che lo sia davvero.
Il codice colore viene attribuito anche sulla base di un percorso condiviso dalle varie
professionalità che operano nel Dipartimento di Emergenza. Ma una volta che il percorso è
stato condiviso da un gruppo multidisciplinare, è stato studiato e fatto proprio dal
professionista responsabile, sulla base anche della realtà in cui si opera, il codice colore non
và attribuito a seconda del medico che è in turno, dell’affollamento della sala d’aspetto,
delle peculiarità caratteriali dell’utente, dell’ora della giornata. Semmai una volta attribuito
correttamente, secondo i protocolli interni e in linea con le direttive regionali, l’infermiere di
triage può verbalmente interagire con le varie figure specialistiche creando all’utente ed ai
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colleghi il migliore percorso.
Talvolta ci troviamo di fronte a storie complicate o non chiaramente
comprensibili oppure ci viene in aiuto quello che molti di noi
chiamano il “Dio del medico o dell’infermiere di Pronto Soccorso”. E’
questa l’intuizione che non si impara a scuola ma che è uno dei
fondamenti che regola il nostro lavoro. Se non tutto ci è chiaro
fidiamoci di questo dono.
IL CODICE COLORE
ROSSO
Assenza o grave compromissione di una o più funzioni
vitali (coscienza, respiro e circolo).
L’attribuzione di tale codice colore prevede l’accesso
immediato in sala emergenza (diapo codice rosso)
CODICE COLORE
1. Compromissione dello stato di coscienza
Alert – sveglio
Verbal – reattivo a stimolo verbale
Pain – reattivo a stimolo doloroso
Unresponsive – areattivo
Glasgow Coma Scale
3. Alterazione del circolo
Arresto cardiaco
Stato di shock: cute fredda o calda,
sudata, pallida, marezzata, con
severa ipotensione,segni di
ipoperfusione cerebrale, cianosi
periferica
CODICE
CODICE
ROSSO
ROSSO
2. Alterazione del respiro
Arresto respiratorio
Distress respiratorio: periodi
di apnea, bradipnea (FR
<10 atti/min), stridore
laringeo, utilizzo di
muscolatura accessoria
4. Trauma maggiore
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GIALLO
Rischio di rapido deterioramento di una funzione vitale o
importante dolore o disagio psichico.
Collocazione in sala emergenza o subintensiva con
possibilità di monitorizzazione
Tempo di attesa 20 minuti
Rivalutazione ogni 10 minuti
VERDE
Pazienti senza compromissione dei parametri vitali, non
particolarmente sofferenti, per i quali si ritiene improbabile
un peggioramento clinico.
Collocazione all’interno de DEA eventualmente barellati
Tempo massimo di attesa per valutazione 90 minuti
Rivalutazione ogni 60 minuti
BIANCO
Prestazione sanitaria priva di urgenza
Tempo di attesa illimitato
Collocazione in sala di attesa a meno che non si tratti
di paziente non autosufficiente o barellato
Rivalutazione ogni 240 minuti
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IL PROCESSO DI TRIAGE
Il processo di triage, metodologicamente, si articola in
quattro fasi:
1.
valutazione alla porta: rapida osservazione
dell’aspetto
l’obiettivo
generale
di
del
individuare
i
paziente
con
soggetti
con
problematiche assistenziali che necessitano di
un intervento immediato.
2.
raccolta dati: si compone della valutazione
soggettiva
effettuata
essenzialmente
attraverso l’intervista, e della valutazione oggettiva che consiste nella
rilevazione dei segni e sintomi e nell’analisi della documentazione clinica ove
disponibile.
3.
decisione di triage: si concretizza con l’assegnazione del
codice di priorità
4.
rivalutazione: è necessaria per cogliere tempestivamente
eventuali evoluzioni delle condizioni degli utenti in attesa.
Può confermare o variare il codice di priorità assegnato.
Il triage è quindi un processo decisionale che si basa su un metodo scientifico che prevede
un ragionamento clinico, una riflessione critica che permette di valutare, anche attraverso
l’esperienza di operatori adeguatamente preparati, le condizioni dei pazienti e gli elementi
di un potenziale scompenso o l’insorgere di complicanze entro il breve e medio termine
assegnando loro il codice di priorità.
Per poter elaborare la valutazione in modo schematico ed oggettivo utilizziamo degli
indicatori che guidano nel processo decisionale per definire rapidamente la scelta di priorità.
Gli gli indicatori ci aiutano a capire chi dobbiamo assistere prima e chi può aspettare quindi
occore valutare chi è in evidente pericolo di vita, chi ha un livello di sofferenza elevato tale
da perdere la dignità, chi presenta un problema acuto e chi presenta un problema non
acuto.
Gli indicatori che utilizziamo sono:
indicatori vitali : sono i problemi vitali e sono Airway, Breathing, Circulation, Disability
(ABCD)
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indicatori generali: definiscono il livello di sofferenza quindi l’intensita’ del dolore, il
vomito
incoercibile,un
sanguinamento in atto non arrestabile,la
temperatura
corporea che inducono l’individuo alla perdita di dignità
indicatori specifici primari: sono direttamente correlati con il sintomo principale
definendo maggiormente il problema identificato
indicatori specifici secondari: non sono correlati con il sintomo principale. È compito
dell’operatore quindi ricercare nell’anamnesi quelle informazioni che possono
condurci alla definizione del problema.
Le fasi del triage sono 4 e comprendono:
1.
prima valutazione
2.
seconda valutazione
3.
decisione di codice di priorità
4.
rivalutazione continua.
Gli elementi della prima valutazione sono gli indicatori vitali ABCD e se ci sono alterazioni
significative non si procede con ulteriore accertamento ma si assegna un codice rosso con
l’ingresso immediato:
1.
A airway: il paziente parla (vie aeree libere)? Come parla (disfonia, afonia,
stridore,…)? Cosa dice (orientato, agitato, lucido,…)?
Viene quindi valutato:
la presenza di rumori respiratori
gli eventuali corpi estranei, sibili, la presenza di disfonia
stato di coscienza
2.
B breathing: il paziente respira? Come respira (uso di muscoli accessori, postura)? La
frequenza respiratoria è alterata (dolore, fatica, ansia,…)? Quale colore hanno la
cute e le mucose (cianosi, giugulari turgide,…
Viene quindi valutato:
la frequenza respiratoria,
l’espansione toracica
la simmetria o asimmetria toracica
la presenza di dolore
il turgore delle giugulari
la cianosi
la saturimetria
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3.
C
circulation:
quali
caratteristiche
ha
il
polso?
La
cute
è
calda
(normo/ipo/ipertemica)? La cute è sudata (calda sudata o sudore algido)? Il
paziente è agitato? Ci sono sanguinamenti evidenti?
Viene quindi valutato:
la frequenza cardiaca : polso radiale presente/piccolo con pressione arteriosa
omerale (PAO) >90; polso femorale presente/piccolo PA 60-90; polso carotideo
presente/piccolo PAO <60
il refil capillare <2 secondi
il turgore delle giugulari
la cianosi, pallore
la sudorazione fredda
le emorragie evidenti
l’agitazione
4.
D disability stato di coscienza e quadro neurologico: il paziente è lucido e orientato?
Si presenta agitato e confuso (eseguire AVPU)? Potrebbe essere ipossico? Come sono
le pupille?
Viene quindi valutato:
lo stato di coscienza, la lucidità e l’orientamento nel tempo e nello spazio
Allert, Vocal, Pain, Unconsciuns (AVPU)
le pupille
lo stato di agitazione
GCS
Gli elementi della seconda valutazione comprendono gli indicatori generali o detti anche di
sofferenza gli indicatori specifici primari e gli indicatori specifici secondari.
Gli indicatori generali sono:
il dolore intenso
il vomito incoercibile
ipotermia <35°C
ipertermia >40°C
sanguinamento in atto non tamponabile
Gli indicatori specifici primari: sono i segni e i sintomi che caratterizzano la manifestazione
clinica tipica di una patologia e sono direttamente correlati al sintomo principale
Gli indicatori specifici secondari sono:
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segni e sintomi non immediatamente correlabili con la
manifestazione clinica di una patologia specifica
AMPLE: Allergy (allergie), Medicament (medicamenti),
Patology (patologie pregresse), Last lunch (ultimo
pasto), Event (evento)
fattori di rischio
farmaci assunti
età
Dopo questa attenta valutazione si procede con la decisione del codice di priorita’ e, dove
è previsto, con l’assegnazione della competenza. Questo è il culmine di un processo molto
complesso basato sulla valutazione delle condizioni presenti del paziente, sulla possibilità di
complicanze entro breve e medio termine e sulla disponibilità di risorse. È importante
ricordare in qualunque in momento della valutazione l’infermiere può determinare che il
paziente necessita di cure immediate e,a questo punto, il restante processo di valutazione
viene sospeso per trasferire immediatamente il paziente nell’area di trattamento. Con
l’aumentare dell’esperienza dell’infermiere diventano più efficienti le abilità, lo stile e la
velocità
nella
decisione
anche
perché
spesso queste
operazioni
vengono svolte
simultaneamente e con ritmi frenetici.
La rivalutazione è un momento fondamentale del
processo di triage perché dopo l’assegnazione del
codice di priorità la maggior parte delle persone viene
indirizzata alla sala d’aspetto, dove i tempi di attesa
possono essere anche molto lunghi. La rivalutazione
viene effettuata per evitare aggravamenti durante
questo periodo e deve essere attuata:
a giudizio dell’infermiere di triage
a richiesta dell’utente o dell’accompagnatore
allo scadere del tempo di rivalutazione previsto
È importante sottolineare che tutti i pazienti devono essere rivalutati, ad intervalli prestabiliti o
in relazione al codice assegnato. L’infermiere rivaluta il paziente sulla base della sua
precedente valutazione verificando se vi sono cambiamenti (in meglio o in peggio) per ogni
sintomo significativo tali da modificare il codice. Ricordarsi che il ritmo vorticoso di lavoro a
cui si è sottoposti in alcuni momenti non deve indurre a trascurare i bisogni dei pazienti in
attesa per dedicarsi a chi è appena arrivato in Pronto Soccorso. La rivalutazione è un
processo altamente elastico durante il quale si può ripetere il rilevamento di uno o più
parametri vitali o una veloce intervista su eventuali cambiamenti. L’infermiere può anche
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invitare i pazienti a tornare all’area di triage in caso di peggioramento dei sintomi o di
cambiamento delle condizioni durante l’attesa.
IL TRIAGE NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
Il trauma è la principale causa di morte per la popolazione al di sotto dei 40 anni, con un
conseguente aumento dei costi sociali e della perdita di anni di vita produttiva, se si pensa
alle inabilità più critiche che possono derivare dall’evento stesso.
Nella prima valutazione del processo di triage , tutti i pazienti vittime di un trauma vengono
valutati, su di essi si stabiliscono le priorità di trattamento in base alle lesioni, ai parametri vitali
ed al meccanismo traumatico. La chiave della prima valutazione del trauma è in ogni caso
basata sull’ ABCDE.
Un’attenta valutazione va fatta sui pazienti pediatrici,sulle donne in gravidanza e sugli
anziani, per le diversità anatomiche e fisiologiche, per le patologie correlate ed il processo d’
invecchiamento, che possono modificare la risposta del paziente all’ agente lesivo.
Nella seconda valutazione è fondamentale l’esame testa-piedi del traumatizzato, con
un’attenta anamnesi,l’esame obiettivo e l’esame neurologico effettuato con la scala di
Glasgow. In questa fase diventa molto importante conoscere la dinamica dell’evento:
com’è
avvenuto
il
trauma?Impatto
frontale,
laterale,
posteriore,
l’eiezione
dal
veicolo,l’investimento di un pedone, etc. Perchè la dinamica diventa di tale importanza? Per
poter avere un’idea delle innumerevoli lesioni correlate al tipo d’impatto durante la
valutazione al triage del paziente. Ed inoltre la possibile e rapida evoluzione della situazione
clinica e dei paramentri vitali della persona. Per cui diventa molto importante, per ogni
distretto corporeo,valutare attentamente i segni e sintomi che il paziente presenta. Ad
esempio nel trauma cranico
possiamo riscontrare : cefalea,vomito,anisocoria, amnesia,
ripetitività, occhi da procione, etc.. Nel trauma toracico: dispnea,rumori respiratori, uso dei
muscoli accesori, cianosi, tachipnea,pallore , sudorazione, tachicardia, turgore delle
giugulari, etc. Nel trauma addominale : addome teso, dolente, presenza di abrasioni,
ematomi, ecchimosi, ferite lacere, macroematuria, ritenzione di urina, pallore, ipotensione,
disorientamento, etc. Nel trauma degli arti invece si può riscontrare: l’assenza di polsi
periferici, vaste ferite lacero-contuse, ecchimosi, ematomi, deformità, etc. Nella valutazione
di tutti questi segni e sintomi diventa oltremodo importante non tralasciare i parametri vitali e
la scala di Glasgow.
Oltre alla dinamica è importante l’ora in cui è avvenuto l’evento traumatico per saper il
tempo trascorso dall’evento all’arrivo in ospedale e quindi l’aumento del rischio di repentina
evoluzione dei parametri vitali; se c’è stata un’ estricazione difficile e prolungata che può
aumentare il rischio di evoluzione negativa dello stato emodinamico del paziente; la sua età;
le patologie correlate; la terapia assunta e l’ AMPLE.
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Al termine della seconda valutazione si può attribuire il codice di priorità e successivamente
effettuare sempre la Rivalutazione.
Punto nodale e fondamentale in tutto il processo di triage, ma più importante nel paziente
traumatizzato perché più a rischio di repentina evoluzione.
Una piccola parte viene dedicata al TRAUMA MAGGIORE.
L’ATLS classifica i traumi maggiori con:
1. parametri vitali:
GCS<13
PAOS<90mmhg
FR<10>29
RTS<11 nell’adulto
PTS<9 nel bambino
2. segni e sintomi:
lembo toracico mobile
2 fratture di ossa lunghe
paralisi degli arti
ferita penetrante
ustione <30%
amputazione a livello di polso caviglia
3. dinamica:
eiezione
estricazione complessa
altro passeggero deceduto
caduta da >5mt
impatto ad alta velocità
pedone investito
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IL TRIAGE PEDIATRICO
Dott. M. Nangeroni
Dott.ssa L. Quaglio
Dott. V. Voi
IPP. C. Masoero
INTRODUZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
La necessità di una codifica del triage pediatrico nasce dalla notevole disomogeneità delle
strutture preposte all’accoglienza delle urgenze/emergenze pediatriche.
Soltanto un decina di ospedali esclusivamente pediatrici sono presenti in Italia nei quali
opera personale specializzato. Nei restanti ospedali, il bambino è accolto in un pronto
soccorso generale dove gli operatori sanitari non sono dotati di formazione pediatrica e
soltanto in seconda battuta avviene l’intervento del pediatra (in guardia attiva o solo
reperibile in alcuni casi).
Per questi motivi la Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica
(SIMEUP) ha creato nel ’98 un gruppo di lavoro dedicato al triage pediatrico che si propone
di definire uno strumento trasversale di collegamento tra strutture di vario grado e
complessità
per
migliorare
la
qualità
assistenziale
globale
pediatrica
nell’emergenza/urgenza.
Attualmente la distribuzione percentuale dei codici di priorità è abbastanza omogenea,
almeno nella distinzione tra critici (intorno al 10%) e non critici (intorno al 90%) e mediamente
il rapporto tra codici bianchi e verdi e intorno a 1:2. Naturalmente la distribuzione di questi
codici varia in relazione allo status organizzativo della struttura di DEA, dipende dal tempo
trascorso dall’istituzone del processo, dalle metodologie di valutazione, dalle potenzialità di
accoglienza della struttura, etc.
Focalizzarsi sull’età pediatrica nell’ambito di un corso di triage è importante per aver chiare
le peculiarità del bambino critico rispetto all’adulto (vedi in particolare le funzioni e i
parametri vitali), aver chiaro in che cosa il percorso di triage pediatrico si differenzia da
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quello dell’adulto, focalizzare le criticità della nostra realtà ed individuare i possibili punti di
miglioramento.
IL PROCESSO DI TRIAGE
Il percorso di triage è il nodo organizzativo di ogni pronto soccorso ed
il fulcro di tutto il processo è l’infermiere di triage che necessita di
specifiche competenze. E’ una tecnologia moderna che regola gli
accessi alla prestazione medica stabilendone le priorità secondo
codici di valutazione.
Le fasi nel processo di triage pediatrico (valutazione alla porta,
raccolta dati, assegnazione codice, rivalutazione) non si differenziano
da quelle già codificate e largamente sperimentate nell’adulto;
diverse sono, invece, le definizioni di attribuzione dei codici per i seguenti motivi:
Il bambino non è un adulto in miniatura
La presa in carico coinvolge la diade “bambino-genitori”
La comprensione del sintomo principale non è sempre facile
L’urgenza pediatrica ha caratteristiche di epidemiologia e di fisiopatologia che sono
peculiari
Spesso chi è esperto nell’urgenza non è pratico di bambini e viceversa
La realtà di un DEA a misura di adulto, come il nostro,
pone necessariamente problematiche nella gestione del
paziente pediatrico
Il crescente aumento della domanda comporta nuove
implicazioni di tipo organizzativo
Occorrono, quindi, conoscenze relative alle caratteristiche dello
sviluppo
conoscenze
in
merito
fisico,
all’emergenza
–
psicomotorio,
percettivo
urgenza
alle
ed
e
cognitivo
e
tecniche
relazionali
e
comportamentali per raggiungere l’obbiettivo di distinguere le situazioni a rischio, prendere
in carico la diade “genitore-bambino” ed, infine, assegnare un codice di priorità.
Pur avendo mantenuto i codici colore dell’adulto, le definizioni che li codificano, così come i
tempi i attesa e di rivalutazione sono differenti:
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Codice
Rosso
Definizione
Attesa
Assenza o grave compromissione di
Accesso
una o più funzioni vitali e/o alterazione
immediat
di uno o più parametri vitali
Rivalutazione
n.d.
o
Potenziale pericolo di vita assegnato
al paziente con alterazione ma non
compromissione di una delle funzioni
Giallo
vitali:
20’
5’
90’
30’
Non c’è alterazione dei parametri
vitali
Urgenza differibile
Funzioni e parametri vitali normali ma
Verde
con sintomatologia rilevante ad
insorgenza acuta che necessita di
inquadramento
Non urgenza
Funzioni vitali normali con
Bianco
sintomatologia ad insorgenza non
Non
definibile
240’
acuta per i quali potrebbero essere
valutati percorsi alternativi
L’assegnazione del codice di priorità si dovrebbe concludere con un atto informativo
(verbale o scritto) codificato, chiaro e condiviso mediante il quale vengono spiegate anche
le metodologie di accesso ed utilizzo delle risorse della struttura.
Le rivalutazioni fanno parte di questo atto, in cui si esplicita il fatto che il paziente e la sua
famiglia non vengono “dimenticati” in sala d’attesa, ma che sono parte di un meccanismo
che funziona anche se in maniera a loro impercettibile. Le rivalutazioni sono anche
importanti in pediatria per le peculiarità fisiopatologiche dell’età pediatrica, caratterizzata
da un possibile rapido o addirittura improvviso peggioramento delle condizioni cliniche di un
bambino che precedentemente non si trovava in situazione “critica”. Per ridurre al minimo le
possibilità di errore e migliorare la comunicazione tra medico ed infermiere di triage è utile
codificare una scheda di triage e dei protocolli operativi chiari, approvati, attuabili, condivisi
e revisionati periodicamente.
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PARAMETRI PEDIATRICI
Per una corretta valutazione del bambino, l’infermiere di triage deve
conoscere i valori normali per l’età e dei segni clinici di allarme dell’età pediatrica
disporre di un Glasgow Coma Scale adatto alle varie fasi dell’età evolutiva
conoscere le caratteristiche del Trauma Score Pediatrico
poter calcolare l’estensione di una superficie corporea ustionata.
Per questo forniamo qui di seguito alcune tabelle:
RANGE DEI PARAMETRI VITALI NORMALI PER L’ETÀ
NEONATO
FC
FC
(veglia)
(sonno)
100–180
FR
PA max
PA min
80–160
40-60
60-90
20-60
100-160
75-160
30-60
87-105
53-66
80-110
60-90
24-40
95-105
53-66
70-100
60-90
22-34
96-110
55-69
65-110
60-90
18-30
97-112
57-71
60-90
50-90
12-16
112-128
66-80
LATTANTE
(6 mesi)
1° INFANZIA
(2 anni)
2° INFANZIA
(5 anni)
ETA’ SCOLARE
(7 anni)
ADOLESCENTE
(15 anni)
GLASCOW COMA SCALE
ETÀ
> 1 ANNO
< 1 ANNO
Punteggio
APERTURA OCCHI
Spontanea
Spontanea
4
Al comando
Al rumore
3
Al dolore
Al dolore
2
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Nessuna risposta
ETÀ
Non risposta
> 5 ANNI
2-5 ANNI
Parole appropriate,
Orientato, conversa
MIGLIORE
Disorientato, conversa
frasi
Parole inappropriate
1
< 2 ANNI
Punteggio
Vocalizza, ride
5
Piange, è
4
inconsolabile
RISPOSTA VERBALE
Parole sconnesse
ETÀ
RISPOSTA
MOTORIA
Pianto, grida persistenti Pianto, grida persistenti
Suoni incomprensibili
Suoni incomprensibili
Suoni incomprensibili
2
Non risposta
Non risposta
Non risposta
1
> 1 ANNO
< 1 ANNO
Punteggio
Obbedisce
Spontanea normale
6
Localizza il dolore
Localizza il dolore
5
Flette, si allontana dal dolore
Flette, si allontana dal dolore
4
Flessione decorticata
Flessione decorticata
3
Estensione decerebrata
Estensione decerebrata
2
Non risposta
Non risposta
1
GLASCOW COMA SCALE VALORI NORMALI
ETÀ
TOTALE
Da 0 a 6 mesi
10
Da 6 a 12 mesi
12
Da 1 a 2 anni
13
Da 2 a 5 anni
14
Maggiore di 5 anni
15
PEDIATRIC TRAUMA SCORE
VALORI
CARATTERISTICHE
Dimensioni (kg)
3
+2
+1
-1
>20
10-20
<10
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Respirazione
Normale
Può essere mantenuta
> 90
50 – 90
Non può essere
mantenuta
PA sistolica*
< 50
(mmHg)
Obnubilato,
SNC
Vigile
Lesioni ossee
Assenti
Fratture chiuse
Cute
Integra
Ferite minori
incosciente
Coma
Fratture aperte,
multiple
Lesioni maggiori
penetranti
Se non possibile PA: polso radiale palpabile +2; femorale palpabile +1; nessun polso -1.
PARAMETRI VITALI E SEGNI CLINICI DI ALLARME IN ETÀ PEDIATRICA
apnee > 10 secondi - FR > 60 /min
respiro agonico / distress respiratoro grave
SpO2 < 94% in aria ambiente
cianosi con estremità fredde - marezzate
polsi periferici assenti
FC < 80 oppure > 180 bpm in bambino < 5 anni
FC < 60 oppure > 160 bpm in bambino > 5 anni
refill > 2" in paziente normotermico
punteggio GCS < 12
pupille anisocoriche o non reagenti
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convulsioni in atto
glicemia al dito < 40 mg% o > 300 mg%
CALCOLO DELLA SUPERFICIE USTIONATA (APPROSSIMATIVA)
“Regola del nove” modificata per parametri
antropometrici
10
10
13
13
99
15
15
99,,5
5
19
19
99,,5
5
99,,5
5
32
32
15
15 15
15
1-4
1-4
17
17
99
99,,55
32
32
99,,55
32
32 99,,55
17
17
36
36
18
18
5-9
5-9
18
18
10-14
10-14
Pagina 29 di 39
18
18
18
18
Adulto
Adulto
PROTOCOLLI OPERATIVI
Riportiamo a titolo esemplificativo i protocolli approvati recentemente dalla commissione sul
Triade Pediatrico della SIMEUP di alcune patologie più frequentement riscontrate in DEA.
FEBBRE NEL BAMBINO < 3 MESI
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FEBBRE NEL BAMBINO > 3 MESI
T > 39°C + almeno uno dei seguenti sintomi:
Disidratazione severa
Distress respiratorio severo
Alterazione dello stato di coscienza, ipotonia,
iporeattività
Petecchie o rush purpurico al tronco
Convulsioni in atto
SI
CODICE
ROSSO
NO
T > 39°C + almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
Distress respiratorio moderato
Disidratazione moderata
Fontanella anteriore bombè, rigidità nucale
Pianto flebile o lamentoso, irritabilità
inconsolabile
Storia di convulsioni < 12 ore
SI
CODICE
GIALLO
NO
SI
Irritabilità evidente, ma consolabile
Lieve alterazione della frequenza respiratoria
Disidratazione lieve
Anamnesi positiva per convulsioni febbrili
CODICE
VERDE
NO
CODICE
BIANCO
INTERVENTI:
ABCD
Valutazione dei
parametri vitali
Antipiretici ed
anticonvulsivanti
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PIANTO ED IRRITABILITÀ
Segni di compromissione cardiocircolatria
Distress respiratorio severo
Alterazioni dello stato di coscienza, ipotonia,
iporeattivtà
Petecchie o rush purpureo al tronco con febbre >
38°C
SI
CODICE
ROSSO
NO
Alterazione della funzione circolatoria
Distress respiratorio moderato
Disidratazione moderata
Fontanella anteriore bombè, rigidità nucale
Pianto lamentoso, apatia
Cefalea importante
Vomito biliare
Enterorragia
SI
CODICE
GIALLO
NO
SI
Neonato con irritabilità e turbe del sonno
Otalgia e storia di otite
Storia di coliche gassose
CODICE
VERDE
NO
CODICE
BIANCO
INTERVENTI:
ABCD
Valutazione dei
parametri vitali
GCS
Trauma score se
trauma
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DOLORE ADDOMINALE
SI
Disidratazione grave o segni di compromissione
cardiocircolatoria
CODICE
ROSSO
NO
Disidratazione moderata
Letargia/apatia
Dolore severo
Sangue nelle feci o rettorragia
Vomito biliare ematico o caffeano
Insonnia/irritabilità nel lattante
Ritenzione urinaria
Febbre > 39°C
Storia di trauma addominale
Storia di anemia falciforme
Storia di malattia infiammatoria intestinale
SI
CODICE
GIALLO
NO
SI
CODICE
VERDE
Disidratazione lieve
Irritabilità/insonnia nel bambino
Alvo chiuso > 5 giorni
Febbre > 38°C
NO
CODICE
BIANCO
INTERVENTI:
ABCD
Valutazione dei parametri vitali
Stick urine
Antipiretico se febbre
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Bibliografia
1. Murphy KA. Pediatric Triage Guidelines. Mosby-Year Book, USA. 1997
2. Cardoni G, Piccotti E, Bruni S. Il triage pediatrico nel Pronto Soccorso Generale. Atti del
Congresso FIMUPS 1999, 1:3.
3. Cardoni G, Piccotti E, Bruni S. Mazzoni N. Il triage pediatrico. Rivista di Pediatria
d’Urgenza. 2001;17:13-22.
4. Il Triage. Codici di Priorità. Rivista Italiana di Emergenza ed Urgenza Pediatrica. Suppl.:
n°3
IL TRIAGE E LA GESTIONE RELAZIONALE
a cura della Dott.ssa Elena BENVENUTI, Psicologa, Psicoterapeuta
Perché una giornata sulla gestione relazionale all’interno di un corso di triage?
Nelle stesse Linee Guida regionali elaborate dalla Regione Piemonte in effetti viene
considerato come obiettivo primario:
“2. Acquisire capacità relazionali atte alle gestione di situazioni critiche ed ansiogene
considerando le dinamiche psicologiche che si sviluppano nel contesto triage tra operatori,
con l’utente e verso i famigliari e/o accompagnatori;”
I presupposti sono pertanto:
la valutazione sui sintomi e sulla loro gravità non può essere disgiunta dal concetto di
“presa in carico “ dell’utente (non è una ricerca statistica)
si tratta di un servizio alla “persona” (non è un’officina meccanica, né un semplice
lavoro di registrazione al computer)
esiste un’unità psiche - corpo che non può essere ignorata
Il triage è una valutazione relazionale!
Non a caso gli “errori” (sottostima o sovrastima) sono spesso causati da problemi relazionali e
/o comunicativi, per esempio, un utente che manifesta platealmente ed in maniera
amplificata il dolore può indurre sovrastima, mentre un utente con fare antipatico o
aggressivo può indurre sottostima, ma anche lo stato psichico-emotivo dell’infermiere può
causare errori.
Per questo motivo le stesse caratteristiche del “buon triagista” indicate dai testi che si
occupano dell’argomento sono in parte “competenze relazionali ed emotive” .
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Un buon triagista possiede conoscenza, competenza, esperienza, buon senso, umanità,
intuizione.
Ma cosa si intende con “gestione relazionale”?
La gestione relazionale potrebbe essere descritta come la capacità di tenere conto di Sé,
dell’Altro e della Relazione:
Analisi di sé: come gestisco la mia parte emotiva? Quali difese utilizzo? Quali
situazioni è per me più difficile gestire? Quali persone e/o situazioni mi “toccano”?
Analisi dell’altro
- valutazione psicologica di base ( non è un giudizio!)
Sforzo di tradurre i giudizi in riflessioni (per esempio un “rompipalle” è spesso una
persona molto ansiosa
Empatia come strumento di comprensione prima che di condivisione (se fossi al suo
posto…)
Analisi della relazione
tiene conto della somma dei fattori comprese le variabili
situazionali
“Malessere fisico” è diverso da “malessere psichico” ma vi è un’influenza reciproca.
La relazione operatore–utente non è paritaria ma complementare: l’uno svolge un lavoro,
l’altro porta un bisogno che è comunque una richiesta d’aiuto.
Pertanto la gestione della relazione spetta in primo luogo all’operatore, fa parte del suo
lavoro. ( e la cosa interessante è che ne fa parte anche se lui non se ne fa carico! Come
dire, per usare una parafrasi “la relazione non ammette ignoranza”)
Gestire la relazione significa innanzitutto occuparsi della COMUNICAZIONE.
Solo una comunicazione efficace garantisce una relazione “sufficientemente buona” e
quindi la possibilità per utente e operatore di non dover fare i conti con vissuti di frustrazione
e insoddisfazione. Non è infatti solo l’utente a rimetterci… la comunicazione è un processo
circolare e l’operatore spesso, soprattutto a lungo termine, paga il prezzo più alto (burn-out).
LA COMUNICAZIONE EFFICACE
Comunicare = “rendere comune”, “condividere”, “partecipare”
La comunicazione si basa su significati condivisi, ma i significati
vanno oltre le parole e appartengono anche al mondo interno di
ciascuno (esperienze, sentimenti, ecc)
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Emittente => messaggio => Ricevente (colui che deve decodificare)
<= feedback
<=
Barriere che ostacolano la comunicazione
Incoerenza tra ciò che si dice e come si dice (comunicazione verbale e
comunicazione non verbale)
Linguaggio non idoneo
Percezione individuale (le persone tendono a percepire solo quello che si aspettano
di percepire, una persona percepisce solo quello che è capace di percepire)
Condizionamenti
Meccanismi di difesa
Come fare? Attenzione al feed-back, permette di “correggere il tiro”: solo attraverso il
comportamento del ricevente è possibile valutare l’efficacia della comunicazione
Principi fondamentali della comunicazione efficace:
La comunicazione deve essere in funzione dell’obiettivo.
Qual è l’obiettivo del triage?
Dalle Linee Guida regionali:
Gli obiettivi fondamentali del triage in pronto soccorso sono:
a. Identificare rapidamente le persone che necessitano di cure immediate e garantirne il
tempestivo inoltro al trattamento.
b. Attribuire a tutti gli utenti un codice di priorità che regoli l’accesso alle cure mediche in
relazione alla criticità delle loro condizioni ed al possibile rischio evolutivo.
c. Stabilire, per tutti gli utenti, la sede di trattamento più appropriata.
d. Sorvegliare le persone in attesa e rivalutarne periodicamente le condizioni.
e. Fornire informazioni pertinenti e comprensibili ad utenti e familiari riducendo l’ansia e
garantendone una adeguata e costante presa in carico
Si deduce che la comunicazione deve essere il più possibile chiara, diretta, esplicita,
semplice, comprensibile, accogliente
La comunicazione deve tener conto di chi la riceve
Tener conto dei fattori culturali ( cultura, status, età, linguaggio,ecc) e dei fattori emotivi
(stato d’ansia, auto percezione del livello di gravità, bisogni, aspettative, ecc.)
La comunicazione passa attraverso l’atteggiamento
Atteggiamento verso il ruolo (mi piace fare il triage?)
Atteggiamento verso la persona (simpatia, pregiudizi,ecc)
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Atteggiamento verso il contenuto (ritengo importante, inutile, giusto, sbagliato ciò che
comunico)
La comunicazione efficace si apprende
autoanalisi
miglioramento capacità di ascolto attivo
La comunicazione non può prescindere dal contesto
Il contesto definisce e significa. Il contesto va “curato” per rendere la comunicazione
efficace.
Contesto è luogo (dove si fa il triage? Garantisce personalizzazione e riservatezza?)
e modalità (Guardo la persona mentre le parlo? Sorrido? Faccio più cose insieme?
Garantisco la giusta attenzione?)
NON SI PUO’ NON COMUNICARE
Ogni comportamento in situazione relazionale è comunicazione
Pertanto tanto vale cercare di farlo in modo consapevole e positivo.
Non rinunciate mai a migliorarvi!!
IL LUTTO
Gestione dei familiari di fronte al lutto “non previsto”
Sintesi dei comportamenti dei familiari:
shock, blocco delle sensazioni
difesa nei confronti della percezione dolorosa
allontanamento dalla realtà
il pensiero che la persona cara sia morta non è ammesso
prima fase di intervento
in questa fase si chiamano i soccorsi
mancanza d’aiuto
i familiari si sentono osservatori e capiscono di essere impotenti. Attesa dei soccorsi
speranza
grazie all’arrivo dei soccorritori cresce la speranza che sia tutto un brutto sogno e che possa
finire improvvisamente
non voler ammettere
si inizia a pensare alla possibile notizia della morte
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presa di responsabilità
la necessità è quella di non perdere la vicinanza con la persona cara
Se viene fatta mancare questa possibilità, manca la “partecipazione” e si crea una
mancanza interiore che può portare a destabilizzazione emotiva
ammissione della realtà
vedere e capire che le misure di soccorso non hanno avuto effetto permette alle persone di
rendersi conto e di accettare la realtà
Punti fondamentali
La morte improvvisa irrompe improvvisamente e sorprendentemente. Interrompe l’agire
quotidiano e distrugge il raggio d’azione di ogni soggetto (niente è più come prima)
Per questo motivo la morte diventa irreale e a volte impossibile da accettare e vengono
messe in atto strategie di sopravvivenza
non accettazione della realtà. Non ci si rende più conto di ciò che accade, si parla della
situazione e dei propri sensi di colpa, ci si affida ad una sopravvivenza razionale
non si vuole ammettere e si cerca una”vittima su cui sfogare la propria ira”, si manifesta
palese nervosismo
Queste reazioni sono necessarie e sensate
Linee guida
Permettere, nelle modalità in cui questo è possibile, la partecipazione a ciò che accade
questo è importante non per l’intervento in sé ma per il dopo.
Se non è possibile la partecipazione fisica è comunque importante la partecipazione
attraverso l’informazione continua su ciò che viene fatto e sulle decisioni prese
Tranne in casi estremi va evitata la sedazione coi medicinali
Evitare la manipolazione: i parenti devono poter esprimere le loro opinioni e aver chiara la
situazione
i familiari non devono sentirsi presi in giro, esclusi o falsamente rassicurati “non si preoccupi”,
“Andrà tutto a posto”(la situazione riguarda loro e la loro vita, è reale, va affrontata)
Offrire una professionalità di qualità fatta di competenza e umanità
i familiari devono sentire che hanno a che fare con professionisti preparati
i familiari devono sentire che i professionisti comprendono e sanno gestire la situazione anche
da un punto di vista emotivo
Dare tempo, lasciare loro del tempo
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questo è apparentemente in contrasto con le regole dell’urgenza - emergenza ma non con
un “approccio olistico” al paziente. La nostra mente ha bisogno di tempo per elaborare la
sofferenza, proprio come il nostro corpo.
Mostrare la possibilità del distacco
-Aiutare nella prima elaborazione del lutto non significa dire ai parenti cosa devono fare
(anche se sembra la cosa più semplice perché sono facilmente manipolabili) ma mostrare
loro diverse possibilità e lasciare loro scegliere in base al loro sentire se: vedere il defunto,
poterlo “salutare, toccare, abbracciare”, chiedere aiuto a differenti figure amicali (altri
parenti, amici) o professionali (sacerdote, psichiatra, psicologo), trovare un luogo dove
restare in silenzio, poter andare a casa.
La comunicazione della morte
stessi principi della comunicazione efficace
diverse mode e stili: tecnicismo, non dire niente, dire tutto comunque,..
non regole rigide e schematiche ma solo principi guida: chiarezza,. attenzione, ascolto,
empatia
giusto uso del tempo
modalità difensive dell’operatore
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