Ministero della Sanità
Dipartimento della Programmazione
IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI:
Riferimenti metodologici e esperienze
dicembre ‘97
I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
INDICE
PREMESSA
5
1. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI NELLE AZIENDE
SANITARIE NAZIONALI (SITUAZIONE A LUGLIO 1996)
13
2. BASI CONCETTUALI
21
2.1 DEFINIZIONE DEL RECLAMO
23
2.2 VALORE E DISVALORE DEL RECLAMO
26
2.3 LA CRITICITÀ DEL RECLAMO PER I CITTADINI
28
2.4 I FATTORI CRITICI DEL RECLAMO PER L’AZIENDA
2.4.1 Criticità legate alla cultura organizzativa
2.4.2 Criticità legate all’organizzazione aziendale
2.4.3 Criticità legate all’utilizzo delle risorse
34
34
35
36
3. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI
39
3.1 GLI OBIETTIVI
39
3.2 IL CONTESTO ISTITUZIONALE
3.2.1 La volontà politica istituzionale
3.2.2 L'assetto organizzativo
3.2.3 Il coinvolgimento degli operatori
3.2.4 La partecipazione degli attori coinvolti
40
40
43
45
46
3.3 LE BASI TECNICHE
3.3.1 L'accesso
3.3.2 La classificazione dei reclami
51
51
61
3.4 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER LA RISPOSTA ALL'UTENTE
3.4.1 Le caratteristiche della procedura
3.4.2 Lo schema della procedura
3.4.3 La comunicazione all'utente
3.4.4 Gli strumenti
3.4.5 Le responsabilità
69
70
72
80
83
87
3.5 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER IL MIGLIORAMENTO DEL SERVIZIO
3.5.1 Analisi dei dati relativi a reclami e segnalazioni
3.5.2 L'analisi dei reclami per correggere i disservizi e per migliorare il servizio
92
93
99
4. MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO CONTINUO DEL SISTEMA
105
4.1 LE INDAGINI DI SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI
107
4.2 GLI INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL SISTEMA
110
4.3 ALLESTIMENTO PROGRESSIVO DI SISTEMI INFORMATICI DI SUPPORTO
113
BIBLIOGRAFIA
115
ALLEGATO: Classificazioni adottate dalle Aziende
117
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PRESENTAZIONE
Con il quarto volume della collana “I laboratori”, dedicato alla gestione del reclamo
nelle strutture sanitarie, si prosegue l’azione di sostegno alle aziende sanitarie in tema
di Carta dei servizi affrontando il tema della gestione del reclamo.
Come per i precedenti documenti, l’approccio scelto è quello della collaborazione
con le Regioni e le Aziende sanitarie attraverso la costituzione di gruppi di lavoro,
metodo che si è rivelato valido per altri temi critici della Carta dei servizi.
Perché la valutazione della qualità del servizio sanitario tenga conto anche della
qualità percepita dai cittadini, è necessario che le Aziende sanitarie dispongano di
strumenti d’ascolto che permettano di coglierne i segnali di disagio e di
insoddisfazione.
Di questi strumenti, il reclamo è quello a più forte valenza strategica, in quanto, oltre
a costituire un monitoraggio dei punti critici del sistema, può divenire un elemento di
cambiamento che orienta l’azione decisionale e strategica dell’azienda.
Il reclamo può rappresentare pertanto il punto di partenza di un circuito virtuoso per
l’azienda, una sorta di “carburante” indispensabile per mettere in moto azioni di
miglioramento che partano dalla rilevazione della qualità percepita dagli utenti, per
individuare i nodi critici del sistema, ed attivare processi di miglioramento e di
adeguamento della qualità dei servizi.
Presentando questo volume, mi auguro che possa costituire un utile contributo
all’attività delle Aziende sanitarie.
Giorgio Verdecchia
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PREMESSA
Questo documento affronta il tema del reclamo come un innovativo strumento
gestionale che si inquadra nell'ambito del processo di riforma dei servizi sanitari
pubblici (D.L.502) e di attuazione delle disposizioni legislative previste dall'articolo
14.
L'obiettivo del testo è quello di fornire un contributo metodologico utile alle aziende
sanitarie per l’allestimento o per il miglioramento di un sistema per la gestione dei
reclami. Il documento è rivolto ai dirigenti e agli operatori dell'istituzione pubblica
sanitaria e, in particolare, a quelli tra di essi che si trovano a farsi carico di
responsabilità di management del sistema di gestione dei reclami e di contatto e
interfaccia con l'utente.
La metodologia seguita è quella già utilizzata per l'elaborazione di altri documenti*
nell'ambito dello sviluppo della Carta dei servizi che si basa sul contributo
partecipativo delle stesse strutture decentrate del sistema pubblico (regioni, ed
aziende sanitarie).
In effetti, il discorso sui reclami si inserisce, come più volte
sottolineato nel testo, nella tematica più generale del miglioramento della qualità dei
servizi.
La prima fase del lavoro è stata la redazione di una prima piattaforma da parte di un
gruppo multidisciplinario di esperti composto da rappresentanti del Ministero della
Sanità e consulenti del Gruppo Finsiel. La stesura della piattaforma si è basata sulla
revisione dei materiali di valutazione legati alla attuazione della Carta dei servizi nel
S.S.N. e sulla realizzazione di alcune interviste con referenti regionali, Direttori
Generali e Sanitari e referenti aziendali della Carta dei servizi (riportati nella tabella 1)
che hanno fornito il loro importante contributo riguardo all'implementazione del
reclamo all'interno dell'istituzione pubblica. Nella stesura della piattaforma si è fatto
riferimento, inoltre, alla qualificata esperienza di conduzione di sistemi di gestione dei
reclami condotta in Gran Bretagna (vedi bibliografia). Per quanto riguarda
l'elaborazione degli aspetti più concettuali e teorici si è attinto a diverse fonti
bibliografiche riportate alla fine del documento.
*
è questo il quarto laboratorio dopo: “Come definire e utilizzare gli standard di qualità”, “Come
comunicare la Carta dei servizi e i suoi contenuti” e “Come coinvolgere il personale sulla Carta dei
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Una volta ultimata la piattaforma, è stato richiesto ai referenti regionali per la Carta
dei servizi di indicare alcune aziende della propria regione scelte come
rappresentative delle diverse realtà locali al fine di sottoporre loro la piattaforma e
riceverne in cambio dei contributi diretti. Le aziende che hanno partecipato sono
riportate nella tabella 2.
I contributi richiesti ai rappresentanti aziendali sono stati di due tipi: opinioni e
commenti sulla chiarezza, completezza e utilità del testo e descrizioni di esperienze
effettuate in merito ad alcuni punti cruciali della gestione dei reclami.
Le risposte delle aziende sono state quindi molto utili per migliorare e arricchire con
le loro esperienze il testo. Alcune di queste esperienze, più significative, sono state
citate per intero nel testo stesso.
Nell’ambito del presente documento si potranno, quindi, trovare dei riferimenti ad
aziende sanitarie in merito ad aspetti specifici del sistema di gestione dei reclami. Tali
citazioni hanno l’obiettivo specifico di indirizzare, chi fosse interessato alla
particolare esperienza, direttamente a chi tale esperienza ha maturato.
L’obiettivo
finale è quello di costruire una rete di scambio informativo in modo che le esperienze
condotte dalle aziende siano messe a fattor comune dell’intero sistema.
Un elemento emerso dall’analisi delle esperienze aziendali è l’eterogeneità delle
condizioni organizzative interne e di contesto esterno che riflettono le diverse
condizioni in cui le aziende sanitarie si trovano ad operare.
Tale eterogeneità, insieme ad una normativa certo non esaustiva sull'argomento, ci
hanno confermato la validità dell’approccio scelto per il presente testo.
In effetti,
spesso ci si è limitati a dare delle indicazioni metodologiche di carattere generale,
accompagnate da riferimenti esperienziali delle aziende che hanno partecipato,
piuttosto che delle linee operative specifiche e puntuali.
Il presente documento va quindi considerato non tanto come un manuale tecnico
operativo quanto come un contributo metodologico utile come punto di partenza per
l'implementazione o per il miglioramento del sistema tenendo conto delle
caratteristiche e dei bisogni della propria realtà aziendale.
Il testo è organizzato in quattro capitoli.
Il primo presenta una breve descrizione
della situazione attuale di utilizzo dello sistema di gestione del reclamo all'interno
servizi”
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della struttura sanitaria nazionale. Il secondo capitolo introduce alcuni elementi di
riflessione teorica ed aspetti critici del reclamo, cercando in particolar modo di
contestualizzare questo meccanismo di innovazione all'interno del ciclo della qualità
dei servizi dell'azienda sanitaria. Il terzo capitolo affronta il problema della messa in
atto di un sistema di gestione dei reclami nell'istituzione pubblica, prendendo in
considerazione il duplice obiettivo che lo alimenta: fornire risposte rapide ed efficaci
all'insoddisfazione dei singoli utenti e generare un processo di miglioramento
integrale della qualità del servizio. Il quarto capitolo descrive infine alcuni strumenti
che possono essere utili per garantire un monitoraggio costante ed una accurata
valutazione del funzionamento del sistema.
Vorremmo infine ringraziare tutti quelli che hanno contribuito alla stesura del testo e
che sono elencati nelle due tabelle di seguito riportate.
Tabella 1 - Interviste condotte prima della stesura della piattaforma (ottobre 96)
REGIONE
LOMBARDIA
TOSCANA
LAZIO
EMILIA
ROMAGNA
VENETO
AZIENDA
NOMINATIVO
USSL 37 - Milano
Marina Di Ciacco
Istituti Clinici di Perfezionamento Giuseppina Suriani / Osvaldo
- Milano
Cantoni / Massimiliano Sabatino
USL 8 - Arezzo
Stefania Massaini
USL - Roma C
Francesco Prost
AO Arcispedale “S.Anna” Patrizia Fabbri
Ferrara
USL - Forlì
Andrea Bolognesi
AO - Padova
Silvana Bortolami
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Tabella 2 - Lettori aziendali e regionali che hanno contribuito al miglioramento della piattaforma
REGIONE
ABRUZZO
AZIENDA
Assessorato regionale
USL - Lanciano/Vasto
NOMINATIVO
Domenico La Morgia
Carlo Barrella / Vincenzo Orsatti / Antonio Esposito
BASILICATA
AO “S.Carlo” - Potenza
USL 3 - Lagonegro
USL 5 - Montalbano Jonico
USL 1 - Venosa
USL Centro Sud - Bolzano
AO - Cosenza
Assessorato regionale
ASL NA4 - Pomigliano D’Arco
Assessorato regionale
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
USL - Ferrara
USL - Forlì
USL 2 - Isontina
USL - Roma C
Assessorato regionale
USL 2 - Savonese
USL 5 - Spezzino
Assessorato regionale
AO Lecco - ICP Milano
Raffaele Pastore
Giuseppe Cascini
Vincenzo Maida
Nicolangela Marangelli
Rosamaria Torghele
Sante Ruggero Casella
Anna Semmola
Cecilia Sannino
Elisabetta Frejaville
Patrizia Fabbri
Carla Lanfranchi / Ulrich Wienand
Andrea Bolognesi
Lucio Luison
Francesco Prost
Leandra Vicini
Angela Bordino / Gian Franco Pallanca
Giovanni Mariotti
Ottavia Sacrestani
AO Lecco - Laura Chiappa
ICP Milano - Massimiliano Sabatino
Angelo Cammarata
Marina Di Ciacco
BOLZANO
CALABRIA
CAMPANIA
EMILIA
ROMAGNA
FRIULI
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
AO “S.Anna” - Como
USSL 37 - Milano
Pag. 10
TELEFONO
085/4535271
0872/703404944308-703447
0971/611111
0973/48528
0835/596220
0972/39445
0471/908924
0984/75298
081/7962531
081/3173007
051/283204
0532/295425
0532/235672
0543/731034
0481/592780
06/549324552
010/5485510
019/8405296-996
0187/533915
02/67653263
0341/489598
02/57991
031/585858
02/6621545
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REGIONE
PIEMONTE*
PUGLIA
SICILIA
TOSCANA
VENETO
AZIENDA
Assessorato regionale
AO “S.Anna”/OIRM - Torino
AO “S.Croce” - Cuneo
AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano
USL 2 - Torino
USL 3 - Torino
USL 4 - Torino
USL 5 - Collegno
USL 7 - Chivasso
USL 9 - Ivrea
USL 11 - Vercelli
USL 12 - Biella
USL 15 - Cuneo
USL 16 - Mondovì
USL 17 - Savigliano
USL 19 - Asti
USL 21 - Casale Monferrato
ASL - Foggia 3
Assessorato regionale
AO "V.Cervello" - Palermo
Assessorato regionale
USL 10 - Firenze
USL 8 - Arezzo
AO - Padova
NOMINATIVO
Carla Guidarini
Giuseppe De Filippis
Domenico Tangolo
Amelia Camerlengo / Rosario Cortellessa / Lina Appiano
Antonio Colucci
Caterina Lo Presti
Andrea Dani
Alberto Zanobini / Adriana Favilla
Massimo Amorini / Stefania Massaini
Silvana Bortolami
TELEFONO
011/4324813
011/3134355
0171/441048
011/9026679
011/7095409
011/4393843
011/2402221
011/4017271
011/9176504
0125/414258
0161/593848
015/3503704
0171/450221
0174/550205
0172/719570
0141/392863
0142/434372
0881/733566
091/6965612
091/6802877
055/4383164
055/2758200
0575/3051
049/8213200
*
Per il Piemonte ci è pervenuto un lavoro di sintesi frutto di un gruppo di lavoro costituito da Carla Guidarini, Giuseppe De Filippis e Domenico Tangolo basato sui dati di gran parte delle
aziende piemontesi (16 su 29).
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1. IL
SISTEMA
DI
GESTIONE
DEI
RECLAMI
NELLE
AZIENDE SANITARIE NAZIONALI (situazione a luglio 1996)
A fine luglio ‘96 risultava introdotta formalmente, in oltre il 62% delle aziende
sanitarie (e cioè in 186 aziende sanitarie sulle 299 che hanno risposto
all’autovalutazione), una procedura per la gestione dei reclami e il 40% delle aziende
dichiarava di adottare azioni di miglioramento a seguito della gestione dei reclami
(120 aziende) [in Rapporto Nazionale di valutazione sul Programma di attuazione
della Carta dei servizi nel Servizio Sanitario Nazionale, Dip. della Programmazione,
Ministero della Sanità].
300
adozione della
procedura
Numero di aziende
250
gestione a fini di
miglioramento
200
150
100
50
0
Totale aziende (n = 299)
Figura 1 - Numero delle aziende sanitarie che hanno dichiarato di aver adottato una
procedura per la gestione dei reclami e di aver conseguentemente adottato azioni di
miglioramento
La situazione esistente a luglio ‘96 testimonia, quindi, una diffusa consapevolezza del
valore che riveste, nella prima fase di adozione della Carta dei servizi da parte delle
aziende sanitarie, la gestione di un sistema di reclami.
Rispetto alla fase di analisi e utilizzo del sistema dei reclami a fini di miglioramento
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interno, invece, il panorama si presenta piuttosto vario.
Le esperienze vanno, infatti, dall’effettiva gestione a fini di miglioramento, pur senza
aver formalizzato il sistema di reclami in una procedura (15 aziende hanno avviato
azioni di miglioramento della qualità a seguito dell’analisi dei reclami), all’inesistenza
di una reale analisi dei reclami raccolti dovuta al fatto, per alcune aziende, che il
processo di gestione effettiva é appena iniziato (le USL 12 - Biella e USL 16 Mondovì dichiarano di trovarsi nella fase iniziale del circuito di miglioramento la
gestione dei reclami deve innescare) e, in generale, alla presenza di alcune difficoltà.
I problemi, posti in evidenza da alcune aziende, in questa fase iniziale di gestione dei
reclami, possono essere così sintetizzati:
• difficoltà culturali. Dal punto di vista aziendale esse sono legate al passaggio da
una concezione del reclamo inteso come sistema punitivo, ad una funzionale alla
crescita e al miglioramento dei servizi.
“la maggiore difficoltà riscontrata é stata quella di porsi verso i cittadini
non in modo difensivo e di autotutela ma di analisi del problema
evidenziato...”
USL - Imperiese
“L’istruttoria é vista più come una funzione ispettiva che funzionale alla
crescita e al miglioramento dei servizi, col rischio di penalizzare le persone
senza modificare la procedura e/o il rapporto con l’utenza”
USL - Avellino 2
“L’analisi dei reclami indica l’utilità di una comprensione dei motivi alla
base dei disservizi: tale comprensione consente sia di valutare le
responsabilità, sia di individuare nuove procedure perché non si ripresentino
i problemi posti dagli utenti”
ASL - Napoli 2
Le aziende sanitarie rilevano, inoltre, un forte ostacolo alla manifestazione del
reclamo da parte del cittadino determinato da un atteggiamento sbagliato o da un
sentimento di sfiducia sull’efficacia di questo strumento.
“[...] va considerato il fatto che erogando l’USL prestazioni connesse con
la salute, forse nei cittadini si fa strada un senso di soggezione ed un certo
“fatalismo”, che li porta ad accettare violazioni di loro diritti con più
rassegnazione che non in altre situazioni di contatto con la Pubblica
Amministrazione.”
ASL 16 - Mondovì
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“Si é notata, [...], in alcuni cittadini utenti una certa sfiducia rispetto
all’efficacia di tale strumento ai fini della soluzione dei problemi segnalati.”
AO “Mater Domini” - Catanzaro
• poca chiarezza sul ruolo svolto dall’URP e mancanza di forme di coordinamento
tra l’Ufficio e la struttura aziendale.
“Andrebbe chiarito a livello di dettato normativo regionale il ruolo
dell’URP; [...si sente la...] necessità di individuare forme di raccordo tra
URP/Direzione/Servizi per attuare iniziative o individuare meccanismi
diretti al superamento di eventuali disservizi”
USSL 37 - Milano
“[...la procedura di gestione dei reclami...] sarebbe più efficace se vi
fosse più sensibilità e collaborazione da parte degli altri uffici”
USL - Pentria
• poca diffusione della conoscenza, presso gli utenti, della possibilità/opportunità di
sporgere un reclamo.
A questi problemi va aggiunto un nodo critico, comune a tutte le aziende, che
riguarda l’esistenza di reclami sugli aspetti strettamente tecnici delle prestazioni
erogate dall’azienda sanitaria.
Nelle relazioni di autovalutazione, tuttavia non
vengono dati dettagli (perché non richiesto direttamente) sulla gestione dei reclami di
questo tipo né tantomeno sulle criticità incontrate.
Le modalità di presentazione delle segnalazioni sono generalmente molto diversificate
(telefoniche; via fax/posta o presentate personalmente). A tale riguardo, si rileva il
dato positivo della flessibilità aziendale nell’accettare forme di presentazione
diversificate del reclamo che manifesta la disponibilità a capire le esigenze del
cittadino.
E’ possibile, comunque, di fronte a esperienze così diverse, trovare “percorsi
comuni” effettuati dalle aziende sanitarie.
1. La raccolta dei reclami
Il 95% delle aziende sanitarie che hanno adottato una procedura formale per la
gestione dei reclami (186) ha dichiarato, a luglio ‘96, di gestire internamente la
raccolta (176). 66 aziende affidano questa fase anche ad altri organismi esterni
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all’azienda (per esempio alle Associazioni di volontariato e tutela).
2. L’analisi del contenuto dei reclami
I principali temi di reclamo, comuni in tutte le Aziende USL esaminate, risultano i
seguenti (in ordine di frequenza):
• lunghi tempi d’attesa per l’accesso ai servizi;
• difficoltà di rapporto con gli operatori;
• informazione scarsa o non corretta;
• comfort alberghiero e strutture negli ospedali
• procedure di pagamento del ticket;
3. Le risposte ai reclami
Tutti i Regolamenti di Pubblica Tutela prevedono modalità e tempi per la risposta al
cittadino. Molte Aziende USL prevedono, in aggiunta alle informazioni fornite al
cittadino nel momento della manifestazione del disagio, anche l’invio di una risposta
scritta sull’esito del reclamo.
“Viene sempre e comunque inviata una lettera di ringraziamento e
risposta al reclamante”
USSL 37 - Milano
Relativamente alla previsione di forme di rimborso, il funzionamento del sistema del
bonus/malus all’interno delle aziende sanitarie ancora non é stato oggetto di precisi
approfondimenti infatti tutte le aziende rilevano difficoltà ad attuare meccanismi di
restituzione/ristoro.
Molte di queste aziende, per esempio, aspettano direttive da parte delle Regioni (per
esempio la ASL 2 - Avellino; la ASL 18 - Rovigo e la ASL 9 - Ivrea).
Altre aziende incontrano, invece, difficoltà nell’applicazione concreta del sistema di
bonus/malus.
“Il meccanismo di risarcimento merita chiarimenti in merito ad alcune
modalità organizzative. In particolare la Regione e/o il Ministero devono
chiarire se il bonus implica trasferimento di denaro dalle casse dell’A.U.S.L.
all’utente o configura un titolo del valore nominale di £. 50.000 che
attribuisce al cittadino un credito fruibile al momento di richiesta di altre
prestazioni (analogamente a quanto avviene nelle Ferrovie Statali)”
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ASL 3 - Centro Molise
“Ad oggi, [...], non é stata data divulgazione della possibilità di fruire del
diritto all’applicazione del bonus/malus nei casi previsti, non essendo ancora
stati risolti i problemi organizzativi condizionanti la possibilità di gestione
dell’istituto”
ASL 1 - Torino
“Nel contesto della ASL FG/3, caratterizzata da una massiccia presenza
di soggetti disoccupati, inoccupati e comunque a basso reddito, il
meccanismo del malus appare di difficile realizzazione [...]”
ASL - Foggia 3
“E’ stato previsto nella Carta ma non ancora applicato. Le difficoltà
maggiori nascono dalla riscossione del malus (difficoltà molto simili a
quelle che abbiamo riscontrato nella formulazione di un sistema di esazione
di multe per chi fuma in ospedale)”
ASL 2 - Castrovillari
4. Il coinvolgimento delle Associazioni
Relativamente al coinvolgimento delle Associazioni di volontariato nella gestione del
sistema dei reclami, (“La gestione dei reclami coinvolge il Tribunale del Malato in
percentuale superiore al 50%.” ASL 12 - Biella), le aziende sanitarie rilevano la
presenza di buoni rapporti laddove già esisteva una tradizione di collaborazione (per
esempio nella AO ICP - Milano).
Rispetto al problema della costituzione di Comitati per l’analisi e la gestione comune
dei reclami, le aziende segnalano queste difficoltà:
∗ definizione dei criteri di scelta delle Associazioni rappresentative;
∗ nomina del rappresentante regionale;
∗ necessità di operare raccordi tra indirizzi regionali e nazionali.
In questa fase é risultato, a questo proposito, carente sia l’iniziativa specifica da parte
della Regione che da parte del Ministero. Infatti, per esempio, le USL 3 - Torino,
USL 16 - Mondovì, USL Imperiese e ASL - Napoli 2, hanno dichiarato essere in
attesa di disposizioni regionali al riguardo.
5. Le iniziative regionali
Diverse iniziative regionali sono orientate al supporto metodologico e alla rimozione
di problemi gestionali incontrati dalle aziende durante la trattazione concreta dei
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reclami. In tal senso si possono ricordare le esperienze delle Regioni Toscana, EmiliaRomagna e Friuli Venezia Giulia. In ognuna di queste esperienze é emersa, come
prioritaria, la necessità di definire un sistema di classificazione comune dei reclami,
almeno all’interno della stessa Regione, per favorire l’adozione di azioni di
miglioramento gestionale attraverso l’analisi comparativa dei vari temi trattati e delle
soluzioni adottate dalle diverse aziende.
Lo scopo della tabella riportata a pagina seguente é quello di mettere a disposizione
di tutte le aziende sanitarie alcuni dati, relativi ad aziende che hanno trattato un
rilevante numero di reclami, sui seguenti aspetti:
1. numero di reclami ricevuti;
2. periodo di riferimento in mesi (relativo al punto 1);
3. numero di reclami trattati al mese (valore medio mensile di reclami raccolti);
4. adozione di una procedura formale (per esistenza di una procedura formale si é
fatto riferimento all’adozione di un Regolamento per la trattazione dei reclami);
5. analisi dei reclami raccolti (per analisi si é inteso fare riferimento all’esistenza di
una elaborazione dei reclami, successiva alla fase di raccolta, che evidenzi aspetti
utili in vista dell’adozione di azioni di miglioramento);
6. adozione del bonus malus (questo meccanismo é stato ritenuto adottato laddove
esistente almeno il bonus);
7. esistenza di Organismi Misti di Tutela.
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Tabella 3 - Analisi delle esperienze aziendali rilevanti secondo i dati del “Rapporto Nazionale di valutazione sul programma di attuazione della Carta dei servizi nel
SSN” (situazione a luglio 1996)
Numero
Periodo di
Num.
Adozione di Analisi dei Adozione Esistenza di
Azienda
Regione
reclami
riferimento
reclami
una
reclami
del bonus Organismi
ricevuti
in mesi
trattati al
procedura
raccolti
malus
Misti di
mese
formale
Tutela
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
Emilia Romagna
2950
24
123
3
AO “S. Anna” - Como
Lombardia
1500
12
125
3
3
3
AO - Padova
Veneto
765
12
64
3
3
3
USL 10 - Firenze
Toscana
398
12
33
3
3
3
USSL 26 - Milano
Lombardia
300
6
50
3
3
3
USL - Roma C
Lazio
250
12
21
USL 9 - Grosseto
Toscana
245
12
20
USL - L'Aquila
Abruzzo
244
7
35
USL 11 - Reggio Calabria
Calabria
200
8
25
3
3
USSL 37 - Milano
Lombardia
129
6
22
3
3
AO ICP - Milano
Lombardia
126
4
32
3
3
AO “SS. Antonio, Biagio e A.”
Piemonte
105
1
105
3
3
USL 8 - Arezzo
Toscana
350
20
USL - Triestina
Friuli V.G.
840
42
20
AO - Cosenza
Calabria
700
10
70
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
2. BASI CONCETTUALI
Per inquadrare in forma corretta il tema del reclamo è necessario partire da un
assioma fondamentale. Un sistema di gestione del reclamo deve essere
concettualizzato ed applicato nel contesto di un progetto di miglioramento integrale
della qualità dei servizi: Carta e Conferenza dei servizi, standard ed indicatori di
qualità, indagini di soddisfazione, autovalutazione e sistema di gestione dei reclami
sono tutti strumenti che possono e devono essere utilizzati dall'azienda sanitaria per
realizzare delle innovazioni sostanziali nella gestione e trasformare il rapporto con
l'utenza. In effetti....
...il reclamo non è da considerare un fine - per quanto essenziale sia la
risposta risolutiva data all’utente che reclama un suo diritto - ma soprattutto
uno
strumento volto all’attivazione di un percorso più ampio di
miglioramento della qualità del servizio che quindi non cerca il
responsabile, ma si volge all’intero processo organizzativo per
riprogrammarlo in maniera più rispondente ai bisogni dell’utente
AO “V.Cervello” - Palermo
Si tratta di far avanzare, come viene rappresentato nella figura (a pagina seguente), la
struttura sanitaria su un terreno che va dalla qualità desiderata alla qualità percepita
passando attraverso la qualità progettata e quella erogata: un percorso culturale e
pratico di "ascolto dell'utenza", che deve coinvolgere tutta l'azienda sanitaria. In
questo ambito esistono strumenti di lavoro come l'indagine di soddisfazione (e gli
interventi di reingegnerizzazione che ne seguono) che, se istituzionalizzati ed
applicati in forma periodica e costante nella struttura aziendale, permettono un
orientamento della gestione ai bisogni espressi dal cittadino.
Nella figura viene anche descritta la collocazione del reclamo all'interno di questo
ciclo della qualità che deve caratterizzare l'azione aziendale.
In questo contesto il reclamo, per quanto con una connotazione fortemente negativa,
rappresenta un indicatore preciso dei giudizi dell'utente sulla qualità del servizio
erogato. Un sensore, o un segnale d'allarme, che tasta il polso dell'insoddisfazione
(anche di quella inespressa, che non si manifesta in un reclamo) e che mette in luce la
disponibilità dell'azienda ad avviare da una parte i necessari meccanismi di
comunicazione e "compensazione" con il cittadino e, dall'altra, i correttivi interni
sulla struttura che permettono il non ripetersi delle situazioni di disservizio.
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Cittadini
Utenti
Qualità
desiderata
Qualità
progettata
Qualità
percepita
Qualità
erogata
Azienda
STRUMENTI
Reclami
Indagini di
soddisfazione
Auto
valutazione
Carta dei
Servizi Sanitari
Conferenza
dei servizi
Standard di
qualità
Indicatori
Art. 14
Figura 2 - Il processo della qualità
Creare un sistema di reclami all'interno di un'azienda significa, innanzitutto, dotare
l'organizzazione di uno strumento sensibile a rilevare e a rispondere rapidamente alle
situazioni di disagio e insoddisfazione vissute dal cittadino utente. In questo senso,
gestire in modo efficace i reclami significa dotarsi di "sensori" che mettono in
evidenza in modo tempestivo i punti deboli nei vari livelli della struttura, offrendo
possibilità altrettanto tempestive di recupero e correzione. L’azienda sanitaria che
acquisisce la capacità di identificare e correggere i disservizi in tempi brevi e di
adottare misure atte a prevenire situazioni recidive, avrà - anche in tempi brevi - un
ritorno molto importante in termini di immagine nei confronti del cittadino.
In questo modo il sistema di gestione dei reclami oltrepassa l'ottica giuridicoburocratica e sanzionatoria con la quale era stato finora interpretato nel servizio
pubblico e si costituisce in un meccanismo di tutela che punta in primo luogo al
miglioramento continuo del servizio e alla soddisfazione dell'utente.
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2.1 DEFINIZIONE DEL RECLAMO
Ogni azienda sanitaria che intenda allestire un sistema di gestione dei reclami
dovrebbe iniziare con il dare una definizione univoca al concetto di reclamo, poiché
questo è il primo passo per ottenere una base comune, almeno linguistica, tra tutti gli
attori interessati: azienda, direttore generale, URP, cittadini, personale aziendale.
Esistono diverse definizioni possibili, a partire da quella del vocabolario Zingarelli
(ed. 1996) dove alla voce reclamare si legge: [vc. dotta, lat. reclamãre ‘gridar
contro’, comp. di re- e clamãre ‘gridare’] A v. intr. protestare mediante lamentele o
reclami: r. contro un provvedimento ingiusto, presso l’autorità, nei confronti di
un’azione arbitraria. B v. tr. Chiedere con forza ciò che si deve avere o di cui si deve
poter disporre: r. i propri diritti, il pagamento di q.c., lo stipendio arretrato. SIN.
Esigere, pretendere.
Questa definizione è utile per comprendere le diverse accezioni semantiche della
parola reclamo. Nel caso di un’azienda sanitaria, tuttavia, non si tratta di dare una
definizione teorica del termine reclamo, quanto piuttosto di individuare una modalità
utile per selezionare, tra tutti i contatti che si instaurano tra cittadini e gli uffici
dell’azienda, quelli definibili come reclami.
In questo senso è opportuno che ciascuna azienda elabori una propria definizione che
sia adatta ad essere utilizzata in qualsiasi circostanza e con riferimento a ciascun
servizio da essa erogato. Una definizione operativa che ci sembra particolarmente
utile e gestibile è quella suggerita dalla "The citizen’s charter complaint task force":
Un reclamo è qualunque espressione di insoddisfazione che richieda una risposta.
Questa definizione è peraltro già utilizzata da diverse aziende sanitarie le quali, in via
generale, seppure non adottando una definizione codificata, lasciano al cittadino la
libertà di decidere nel senso che se un utente si rivolge all’azienda con l’intenzione di
sporgere un reclamo, quello è sicuramente un reclamo a prescindere da ogni altra
considerazione.
Alcune aziende trovano che sia preferibile mettere in evidenza la dimensione positiva
del ruolo svolto dal cittadino utente nel presentare, oltre ai reclami, suggerimenti e
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proposte:
“...il limite della definizione del reclamo della nostra Azienda e di quella
data nel testo è nell’intrinseca rilevazione solo negativa svolta dal cittadino
utente. Sarebbe opportuna una "estensione" del valore del reclamo come
possibilità di proposta critica anche in positivo, non solo a partire da una
personale condizione di insoddisfazione, diretta o indiretta ma anche da
osservazioni critiche o suggerimenti su operatività semplicemente rilevate
disfunzionanti o comunque migliorabili, pur non producendo disagi o limiti
di erogazione dei servizi e dell’assistenza. (ad es. proposte di cambiamento
di una fascia oraria o l’apertura di un Servizio su un territorio)”
ASL NA4 - Pomigliano D’Arco
“...vi sono casi in cui il reclamo non richiede una risposta Si suggerisce la
seguente definizione: Il reclamo è la richiesta esplicita o il suggerimento
implicito al miglioramento continuo del servizio offerto".
AO “S.Anna” - Como
Altre, invece, intendono evidenziare l’aspetto dialettico del rapporto tra Azienda e
cittadino che presenta il reclamo:
“...è rischioso dare per scontato che in ogni caso il reclamante ha
ragione: spesso si tratta di reclami; legati alla cattiva lettura della data e
dell’ora dell’appuntamento, in altri di errori legati al cittadino............Si può
uscire da slogan quali il cliente ha sempre ragione ed entrare in una
dialettica adulta nel rispetto reciproco dei ruoli”.
Regione Lombardia / ICP - Milano / AO - Lecco
Naturalmente una definizione che sottolinei l’utilità del reclamo come strumento
positivo di miglioramento non trascura, ma traduce in strumento gestionale la
specifica funzione di tutela dei diritti rappresentata dall‘accogliere le istanze del
cittadino-utente, così come viene ricordato dall’USL di Lanciano/Vasto.
“Considerare il reclamo solo o prevalentemente un mezzo per il
miglioramento del servizio è in linea con gli orientamenti culturali
predominanti, ma si finisce così per ignorare la valenza di protesta-denuncia
del reclamo stesso, senz’altro più difficile da gestire in quanto volto a
rimuovere o fare giustizia di violazioni più o meno gravi”.
USL - Lanciano/Vasto
Dare una definizione, il meno restrittiva possibile, appare utile sotto diversi profili:
• Responsabilizzazione nei confronti del cittadino: l’azienda si assume la
responsabilità di rispondere e di chiarire quindi la sua posizione sempre e
comunque anche se la manifestazione di disagio potrebbe non riguardarla
direttamente (ad esempio un reclamo sull’onerosità dei ticket) o se il disservizio
segnalato non sussiste;
• Coinvolgimento di tutti i servizi: nella definizione non si fa cenno alle modalità di
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presentazione/risposta, questo sottintende che l’espressione di insoddisfazione può
essere raccolta esattamente dove si manifesta;
• Eliminazione di classificazioni ex ante: viene data pari dignità, attraverso
un’unica definizione, a tutte le espressioni che vanno dalla "lamentela" alla
"denuncia";
• Assenza di rigidità: il cittadino non corre il rischio di sentirsi dire di aver
"sbagliato" nel definire ciò che intendeva fare ("questo non è un reclamo, ma una
segnalazione" e così via) e il personale aziendale avrà un certo margine di manovra
nella raccolta/gestione.
Ancora dalla "The citizen’s charter complaint task force":
"...se un cittadino ha trovato il coraggio per lamentarsi di un disservizio,
quella persona probabilmente non avrà alcuna voglia di discutere di problemi
semantici o di ipotetiche definizioni... Il segreto è di non essere troppo rigidi
nel definire cosa sia un reclamo. Ciò consentirà al vostro personale di
disporre di un certo margine di manovra".
E’ opportuno sottolineare, infine, l’impegno preso, nella stessa definizione, a dare
risposta a ciascun reclamo presentato. Perché questo sia possibile e non costituisca
un mero invio di una lettera standard qualsiasi sia l’argomento posto all’attenzione
dell’azienda da parte del cittadino occorre strutturare un reale processo di gestione
del sistema di raccolta dei reclami.
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2.2 VALORE E DISVALORE DEL RECLAMO
Abitualmente, il reclamo é vissuto nelle aziende sanitarie e, più in generale nelle
pubbliche amministrazioni, come qualcosa da evitare a tutti i costi, in quanto
costituisce una denuncia di gravi mancanze dell’organizzazione e/o del singolo
addetto, ovvero una critica umiliante nei confronti di chi cerca di svolgere al meglio il
proprio lavoro.
Questa accezione eccessivamente negativa che viene attribuita al reclamo porta
frequentemente le amministrazioni pubbliche a considerare che l’assenza di reclami
costituisca un’evidenza di servizi di buona qualità e che pertanto rappresenti un
importante obiettivo da raggiungere.
E’ però utopistico immaginare un’organizzazione pubblica che sia esente da critiche
da parte dei suoi utenti, così com’è difficile pensare che un’azienda sanitaria possa
impostare delle azioni di miglioramento della qualità, senza tenere conto dell’opinione
degli utenti, soprattutto senza ascoltare coloro i quali si dichiarano insoddisfatti ed
esigono una risposta. In quest’ottica, i reclami, se opportunamente raccolti ed
analizzati, costituiscono una risorsa di grande valore per l’organizzazione pubblica,
rappresentando un’occasione preziosa per identificare e correggere gli errori,
migliorare la qualità dei servizi offerti ai cittadini ed aumentare la loro fiducia.
L’organizzazione che investe nell’istituzione di un sistema di gestione dei reclami,
mostra di voler valutare i propri servizi a partire dall’opinione dei cittadini.
Chi
presenta un reclamo, infatti, compie un gesto attivo di partecipazione diretta e
costruttiva, dimostrando la sua fiducia nell’istituzione. Quest’ultima, per dimostrare
di essere in grado di meritare questa fiducia, deve a sua volta identificare e
riconoscere i suoi errori e garantire che vengano messe in atto azioni migliorative. Se
questo avviene, la tutela dei diritti del singolo porta a significativi miglioramenti per
la collettività.
Istituire un sistema di gestione dei reclami garantisce quindi opportunità di crescita,
all’azienda che vede aumentate le sue capacità di ascolto, di coinvolgimento, di
correzione dei disservizi e di miglioramento qualitativo. Dimostrare di possedere tali
capacità, significa garantire ai cittadini che le loro considerazioni saranno prese in
seria considerazione e che le modalità di erogazione dei servizi possono quindi essere
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migliorate. Queste rappresentano le condizioni essenziali per far crescere, negli
utenti, un sentimento di fiducia, che può rappresentare uno degli obiettivi più
importanti da perseguire da parte di un’azienda sanitaria.
Presentazione
Reclami
+
+
Miglioramento
del servizio
Fiducia
+
Circolo Virtuoso
Figura 3 - Il circolo virtuoso della gestione dei reclami
Per innescare il circolo virtuoso che porta il cittadino alla presentazione dei reclami e
quindi al miglioramento del servizio è però necessario superare molte difficoltà e nodi
critici che, come vedremo, sono legati tanto alle radicate tradizioni autoreferenziali e
burocratiche del sistema sanitario del nostro paese come alle idiosincrasie dell'utente
che ha ormai acquisito una radicata cultura di sfiducia verso le istituzioni del sistema
pubblico.
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2.3 LA CRITICITÀ DEL RECLAMO PER I CITTADINI
Il processo attraverso cui il cittadino pone all’attenzione di un’azienda sanitaria uno
stato di disagio o di insoddisfazione non è così immediato e semplice come si
potrebbe pensare. In primo luogo bisogna ricordare la situazione delicata del reclamo,
ed in generale del rapporto utente-istituzione, all'interno della sanità. Questo rapporto
è caratterizzato da una forte asimmetria e subalternità: la relazione di asimmetria e
subalternità si produce sia per il forte squilibrio di conoscenze e di potere che esiste
tra il cittadino e l'operatore tecnico professionale, sia per il prevalere nell'istituzione di
una logica "burocratica" che finisce per mettere in secondo piano i bisogni del
cittadino, sia infine per la intrinseca fragilità e debolezza della condizione dell'utente
nella struttura sanitaria: pensiamo a quelle persone che devono sopportare patologie
gravi che mettono a repentaglio la loro esistenza, a quelle soggette a malattie
terminali, agli anziani ecc. Questa situazione si aggrava all'interno delle cosiddette
fasce "deboli" o marginali della popolazione che, in generale, non riescono a
canalizzare i propri bisogni, all'interno di una relazione costruttiva con gli operatori
sanitari ed, in particolare, con i medici.
Una efficace sintesi dei punti critici suesposti viene rappresentata dall’esperienza delle
aziende della Regione Piemonte:
“[I punti critici individuati sono:]
a) paura di ritorsioni
b) deficit culturale inteso sia come basso livello socio - culturale sia come
scarsa cultura del reclamo e mancanza di conoscenza del contratto che
sancisce i propri diritti come tali;
c) deficit organizzativi e strutturali (mancanza di punti di riferimento per
gli utenti, mancanza di personale, brevità di orari);
b) sfiducia da parte del cittadino nell’utilità del reclamo”.
Sintesi delle Aziende della Regione Piemonte
In realtà, l’azienda sanitaria spesso non viene a conoscenza dei disagi provati dai
cittadini: in molte occasioni gli utenti si limitano a subire il disagio, senza
manifestarlo; altre volte, i canali e le modalità attraverso i quali i cittadini manifestano
la propria insoddisfazione non sono corrette ed adeguate. In entrambi i casi, il
processo di trasformazione del disagio in un reclamo formale non viene completato;
in questo modo, il cittadino non otterrà la risposta in merito all’insoddisfazione
provata, né l’amministrazione potrà mettere in atto le misure necessarie a correggere
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un eventuale disservizio.
Affinché uno stato di disagio venga posto a conoscenza dell’amministrazione è
necessario che il cittadino sia in grado di ricondurre l’evento che lo ha reso
insoddisfatto a mancanze o errori da parte dell’azienda sanitaria. Solo dopo questa
fase di "concettualizzazione", il reclamo potrà essere comunicato all'esterno. Come
vedremo, sono diversi i fattori che possono entrare in gioco nell'ambito di questo
processo di concettualizzazione/comunicazione e che possono quindi impedire una
efficace formulazione del reclamo. Ciascuno di questi fattori incide in maniera diversa
sul processo di espressione del reclamo, dando luogo a due tipologie principali di
criticità:
a) una carente espressione del reclamo, laddove il cittadino non riesce a
concettualizzare o manifestare il suo stato di insoddisfazione interiore o ne
concettualizza o esprime soltanto una parte;
b) un’espressione non adeguata dell'insoddisfazione, fatta cioè in maniera non
congrua al contesto, che vanifica gli effetti positivi che può avere il reclamo in un
ottica di miglioramento continuo dell'azienda e di ascolto delle opinioni
dell'utenza.
Cerchiamo quindi, in primo luogo, di vedere quali sono i fattori che determinano la
mancata espressione del reclamo dal punto di vista dell'utente. La sfiducia nei
confronti dell’istituzione è uno degli elementi più forti che determinano una carente
espressione del reclamo. Agli occhi di molti cittadini utenti, l'immagine della pubblica
amministrazione è quella di una situazione caotica, nella quale non si riesce più a
garantire i servizi ai cittadini, e dove le possibilità che il reclamo abbia un qualche
esito positivo sono minime o nulle. In effetti...
“ ...la corretta cultura del reclamo deve ancora essere costruita nel
cittadino, il quale talvolta si lamenta per situazioni oggettivamente non
connotanti la configurazione di un disservizio e giustificabili da un punto di
vista organizzativo . E ciò viene fatto esclusivamente in quanto il cittadino
contribuente si sente oppresso dal sistema tributario, e riversa tutta la
propria rabbia nei confronti di un servizio pubblico che, a differenza di altri
coinvolge un settore particolarmente importante quale quello della salute”.
USL 8 - Arezzo
Un altro fattore che inibisce la concettualizzazione e l'espressione dei reclami è la
mancata consapevolezza, da parte dei cittadini, di quali siano i propri diritti. In
base ad una tradizione in cui alle aspettative o bisogni individuali vengono spesso
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anteposte la logica amministrativa della correttezza formale, i cittadini stentano a
riconoscere i propri diritti nei confronti della pubblica amministrazione.
Secondo questa logica l’applicazione delle regole e delle procedure amministrative o
la subordinazione alla norma rappresentano l'unica forma di garanzia istituzionale,
anche a costo di provocare disagi ai cittadini. Questa cultura burocratica è molto
diffusa, e fa sì che l'utente, in virtù di un "senso di inferiorità" nei confronti della
pubblica amministrazione, spesso accetti di buon grado, o comunque giustifichi,
molte situazioni sgradevoli e sicuramente evitabili. Come sottolinea l’AO di Ferrara,
tale cultura è fortemente radicata in larghe fasce di popolazione:
“Gli ostacoli che i cittadini probabilmente incontrano nella presentazione
dei reclami vanno identificati con la cultura diffusa della autoreferenzialità
delle strutture pubbliche che si ripercuote sul cittadino che non si sente
"libero" di esprimere giudizi e che non è ancora stato sufficientemente
coinvolto nel cambiamento facendolo sentire come "protagonista" utile e
stimolante per l’Azienda stessa”.
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
Un altro fattore di natura culturale e psicologica che costituisce una barriera ad
un’aperta manifestazione del reclamo è costituito dalla paura delle ritorsioni.
Soprattutto in un ambito delicato come quello dei servizi sanitari, il timore che
quanto detto possa causare delle ripercussioni spiacevoli su di sé o sulla persona a
nome della quale è stato espresso il reclamo, costituisce sicuramente un deterrente
per la sua esternazione. La paura della "vendetta" ha come presupposto implicito la
visione della gestione del reclamo in chiave punitiva, come un sistema volto alla
individuazione della colpa ed alla punizione dei responsabili, piuttosto che alla
soddisfazione del cittadino e al miglioramento del servizio: "se io reclamo, il
responsabile viene punito, e lui si vendicherà".
Lo stesso tipo di interpretazione del reclamo in chiave punitiva, ma in un’ottica
diametralmente opposta, talvolta fa sì che, in base ad un atteggiamento di
"solidarietà con l'operatore", un legittimo reclamo non venga espresso dall’utente.
La paura che il presunto responsabile del disservizio venga punito, magari duramente,
fa scattare meccanismi paternalisti di copertura, o talvolta vere e proprie situazioni di
"omertà".
La prevalenza di uno o più fattori di criticità è fortemente influenzata dalle specificità
culturali e sociali delle diverse realtà aziendali:
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“Il primo fondamentale ostacolo è di ordine culturale: il cittadino è
storicamente orientato a trovarsi una referenzialità, prima ancora, a volte di
sperimentare una situazione di disagio. Insomma sembra che senza un
tutoraggio preferenziale non si abbia nemmeno il coraggio di entrare in un
Servizio Pubblico ( una sorta di operatore referente scelto per conoscenza
diretta!)”.
ASL NA4 - Pomigliano D’Arco
I principali fattori critici da superare sono quelli legati alla soluzione di
problemi strutturali ed organizzativi per la quale sono coinvolti più settori e
più unità operative.
AO “S.Anna” - Como
“...gli ostacoli che si incontrano nella presentazione dei reclami fanno
riferimento:
• alla paura di poter far del male all’operatore, alla solidarietà con
l’operatore,
• alla sfiducia dei cittadini/utenti nei confronti della struttura,
• alla mancata informazione sull’organizzazione aziendale,
• alla mancata consapevolezza da parte dei cittadini/utenti dei propri
diritti/doveri,
• al senso di impotenza nei confronti della struttura”.
USL 1 - Venosa
“....nella nostra cultura c’è la cosiddetta paura delle ritorsioni. Gli utenti
spesso decidono di conservare l’anonimato oppure rifiutano la
formalizzazione scritta optando per una semplice esposizione verbale. Il
fenomeno è maggiormente diffuso nelle piccole comunità di provincia dove
il grado di conoscenza e di dipendenza relazionale è più elevato che nelle
città”.
ASL - Foggia 3
L’inibizione da parte del cittadino a manifestare un reclamo può quindi anche essere
determinata dalla vergogna, o dal timore che casi personali e riservati, in assenza di
garanzie di riservatezza, finiscano sulla bocca di tutti.
Esistono infine i problemi che possono insorgere per specifici problemi di natura
etnica o sociale; essi colpiscono i cittadini appartenenti alle cosiddette "fasce deboli"
(basso livello di scolarizzazione, extracomunitari, portatori di handicap, ecc.) che
possono avere delle difficoltà nella relazione con la struttura sanitaria e, in
particolare, ad esprimere correttamente uno stato di insoddisfazione.
In questo senso, per allestire un sistema efficace di gestione dei reclami occorre in
primo luogo abbassare la "soglia", al di là della quale il disagio avvertito si converte
in un reclamo.
Le criticità finora espresse spingono all’innalzamento della soglia, a rendere cioè più
difficile per il cittadino, il manifestarsi del reclamo. A fronte di queste criticità
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
l’azienda può porre in essere delle azioni correttive che tendono a bilanciare l’effetto
delle criticità abbassando la soglia.
Nelle esperienze che seguono ne vengono riportati alcuni esempi:
“I fattori critici da superare sono stati:
1. la scarsa conoscenza da parte dei cittadini di poter e dover esprimere il
reclamo
2. lo scarso coinvolgimento dei professionisti che vivono il reclamo come un
qualcosa di punitivo e non hanno maturato invece il concetto nuovo di
reclamo come evidenza di disservizio o disfunzione da trasformare in
opportunità di cambiamento
3. difficoltà di individuare referenti e sedi Aziendali cui far pervenire il
reclamo.
Le soluzioni date ai problemi sono state l’apertura dell’Ufficio Relazioni
con il Pubblico, la sua pubblicizzazione e l’assegnazione di personale a
tempo pieno che affronta e risolve i problemi risolvibili nell’immediatezza e
si impegna a fornire comunque risposte in tempi brevi favorendo quindi la
nascita e lo sviluppo di un clima di partecipazione/collaborazione reciproco
tra i cittadini e l’istituzione”.
AO “Arcispedale S. Anna” - Ferrara
“...fattori critici da superare si dividono su due fronti:
1. Internamente all’azienda, esiste ancora una certa difficoltà ad accettare il
reclamo come un incentivo al miglioramento delle prestazioni erogate, per
cui anche l’URP è a volte scambiato per un ufficio ispettivo o con
mansioni punitive e ciò rende
ancora attualmente difficile la
collaborazione.
2. Nei rapporti con l’utenza, in alcuni casi ancora piuttosto frequenti, si
rileva una certa mancanza di chiarezza del ruolo dell’URP, che va
dall’attribuzione di poteri assoluti per la soluzione di tutte le
problematiche che vengono presentate, alla totale sfiducia sull’utilità della
segnalazione presentata.
Ad entrambe le problematiche si sta operando in seno all’azienda in
modo da fornire una corretta informazione sulle funzioni dell’URP a tutti
gli operatori, tramite seminari ed incontri mirati, in modo che tutti siano in
grado anche di fornire una corretta informazione agli utenti. Nei confronti
dei cittadini, un miglioramento dell’informazione , tramite una riedizione
aggiornata della Carta dei Servizi, a cui seguirà la formulazione di un
depliant informativo, estratto dalla stessa”.
USL 2 - Savonese
Se talora il disagio provato dal cittadino non si traduce in una chiara espressione di
insoddisfazione, in altre occasioni l’utente esterna la sua protesta attraverso modalità
non adeguate. Pensiamo soprattutto a problemi legati all'emotività e alla aggressività
che si possono accompagnare (e spesso si accompagnano) all'espressione del
reclamo. Una manifestazione "esasperata" del reclamo trova diverse spiegazioni ed è
comunque riflesso della sfiducia nei confronti dell'istituzione alla quale abbiamo già
fatto riferimento. In primo luogo, molti cittadini non hanno soluzioni alternative a cui
rivolgersi in caso di insoddisfazione o di incapacità dell’azienda di offrire un
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determinato servizio. I costi per l’assistenza presso strutture private sono spesso
proibitivi; allo stesso modo, per la maggioranza degli utenti, sono grandi le difficoltà
che si devono affrontare per rivolgersi ad un’altra azienda, esterna alla sua zona di
residenza.
In secondo luogo, va considerata la naturale emotività che suscita l'esperienza di
disagi in un servizio così delicato come quello dell'assistenza sociosanitaria. Una
reazione emotiva è piuttosto comprensibile di fronte a disservizi che mettono a
repentaglio la propria salute o quella di persone care. L'espressione di chi manifesta
la sua insoddisfazione può anche essere inadeguata perché, in base a dei presupposti
culturali, il cittadino è portato a comportarsi in maniera aggressiva al di là del livello
di frustrazione ed emotività esperita. E' abbastanza diffusa la convinzione che urlare,
agitarsi, comportarsi in maniera aggressiva sia l'unico modo di combattere
l'indifferenza degli operatori, l'unico modo per farsi sentire.
Sia nel caso della carente espressione che in quest’ultimo di espressione non
adeguata, la direzione verso la quale bisogna muoversi è quella del cambiamento di
atteggiamento degli utenti ovvero quella della diffusione da parte dell’azienda di una
corretta cultura del reclamo. E' questa sicuramente un'operazione complessa che
richiede un lungo investimento di energie ma che è necessario affrontare per gestire in
maniera efficace i reclami.
Mettere in essere queste azioni correttive in modo efficace significa rompere il circolo
vizioso che impedisce che i cittadini facciano giungere la loro voce all’azienda
sanitaria.
Il capitolo 3 di questo documento offre alcune indicazioni in questa direzione
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2.4 I FATTORI CRITICI DEL RECLAMO PER L’AZIENDA
Per un’azienda sanitaria, instaurare e gestire un sistema di reclami efficace non é
semplice. L’organizzazione sanitaria si trova, infatti, a dover affrontare e risolvere
diversi punti critici legati, da una parte a fattori di cultura organizzativa, dall’altra alla
presenza di vincoli strutturali in termini di organizzazione aziendale e di utilizzo delle
risorse.
2.4.1 Criticità legate alla cultura organizzativa
Spesso la cultura diffusa nelle organizzazioni sanitarie e (non solo quelle)
relativamente al reclamo è intrisa di un atteggiamento difensivo e scettico.
In base ad una visione limitativa, in cui si tende a interpretare il reclamo in termini
personalistici molti operatori interpretano il reclamo come un attacco individuale
all'operatore, che può sfociare in un provvedimento disciplinare. La "cultura della
colpa", in cui le persone vengono criticate, e possono subire conseguenze negative,
se sono oggetto di reclami, porta solo ad una situazione in cui il personale teme i
reclami, cerca di nasconderli e li affronta in modo negativo o persino con ostilità.
L’avversità del personale nei confronti del reclamo è però spesso frutto anche di
un’inadatta circolazione delle informazioni. Gli operatori, infatti, non sempre
vengono messi al corrente dei reclami che riguardano la propria unità organizzativa o,
addirittura, la propria persona, e tanto meno vengono chiamati in causa per poter
collaborare alla risposta al cittadino.
Un ulteriore elemento spesso presente e che favorisce un atteggiamento di
scetticismo negli operatori nei confronti del reclamo è la logica autoreferenziale,
ancora oggi presente nelle aziende sanitarie, secondo la quale l’utente é un soggetto
passivo, che deve semplicemente assoggettarsi alle regole ed ai procedimenti della
struttura. In una logica di questo tipo, dove le esigenze del cittadino (e, talora, anche
i suoi diritti), vengono messe in secondo piano rispetto alla conformità alle regole, le
manifestazioni di disagio appaiono inutili se non addirittura un ostacolo per il corso
della vita aziendale, poiché esse "disturbano" lo svolgimento delle attività prestabilite
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che l'operatore é tenuto a svolgere.
Un altro fattore di criticità del reclamo per l’azienda dal punto di vista della cultura
organizzativa riguarda, in modo più specifico, l'importanza e la centralità degli
operatori che sono a diretto contatto con il pubblico; troppo spesso, infatti, viene
sottovalutato il ruolo degli operatori di front-line, la cui capacità di gestire le
relazioni interpersonali é fondamentale per instaurare buoni rapporti con il cittadino
utente. Gli operatori sono spesso insufficientemente sensibilizzati sull’importanza del
proprio compito e sprovvisti della formazione adeguata per svolgerlo nelle modalità
più adatte. In questo particolare segmento di attività, senza una adeguata azione di
formazione e sostegno, è infatti molto alto il rischio di burn -out degli operatori,
esposti sia alle istanze dei cittadini sia alle eventuali tensioni e conflitti interni.
2.4.2 Criticità legate all’organizzazione aziendale
Il sistema organizzativo esistente in un’azienda sanitaria costituisce un fattore
strutturale che può condizionare in modo decisivo il grado di efficacia di un sistema
di gestione dei reclami. E' dalle caratteristiche organizzative, infatti, che bisogna
partire quando si elaborano le procedure di gestione interna, affinché il sistema non
risulti incompatibile con l'organizzazione stessa. In generale si può affermare che le
strutture sanitarie, così come in generale le istituzioni pubbliche, si caratterizzano per
essere delle strutture chiuse, rigide, relativamente impermeabili al mondo esterno,
dominate da un sistema di gestione e di procedure che non favorisce assolutamente il
contatto e la verifica con il punto di vista dell'utente. L'eventuale ambiguità e poca
visibilità dei livelli di responsabilità all'interno dell'organizzazione, ad esempio, rende
pressoché impossibile rispondere al reclamo "presto e bene"; la mancanza di incentivi
legati alla qualità dei servizi rappresenta un altro chiaro limite all'introduzione di
innovazioni.
“Infatti, se da una parte questi ultimi [gli operatori] oppongono forti
resistenze al cambiamento, è pur vero, dall’altra, che sono pressati
doppiamente dalle richieste dell’utente e dalle richieste dell’organizzazione.
Trasformare la segnalazione del cittadino, che per definizione richiama un
concetto negativo, in strumento utile all’operatore stesso, richiede
l’identificazione di percorsi (anche meritocratici) tesi a capovolgere anni di
appiattimento lavorativo e burocratizzazione”.
ASL - Foggia 3
“...l’organizzazione tende più facilmente a cercare/identificare un
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responsabile piuttosto che a riflettere globalmente sull’accaduto: la presenza
di un capro espiatorio permette infatti di scaricare le colpe su un solo
componente del gruppo deresponsabilizzando tutti gli altri ed evitando di
mettere in crisi metodi e procedure di lavoro e di comportamenti ormai
consolidati e generalmente riconosciuti e condivisi. I principali fattori di
criticità sono dunque da ricercare nella paura verso il cambiamento e nella
necessità di rivedere, riprogrammare e in generale ripensare l’intero
processo organizzativo, le strategie di sviluppo dell’Unità Operativa (quando
ci sono), i comportamenti e le modalità relazionali”.
AO “V.Cervello” - Palermo
Bisogna aver chiaro, da questo punto di vista, che l'inserimento di un sistema di
gestione dei reclami all’interno di un ciclo della qualità nell'azienda rappresenta una
rottura radicale di questa logica che deve essere accompagnato da trasformazioni
significative nel modo di funzionamento dell'organizzazione, dal management agli
sportelli per le relazione con il pubblico. Questo processo di trasformazione, che
comporta l’analisi delle contraddizioni del sistema a partire dal reale assunto della
valenza del reclamo come input per il cambiamento incontrerà significative
resistenze interne che con molta probabilità perdureranno anche nel tempo. Si tratta
di porsi in un ottica di investimento a media-lunga scadenza che possa permettere un
passaggio graduale e progressivo verso un'organizzazione "customer oriented" che
superi le attuali difficoltà.
2.4.3 Criticità legate all’utilizzo delle risorse
Le aziende sanitarie che, superando molti aspetti critici legati a fattori culturali o
organizzativi, riescono a comprendere l’utilità dell’instaurazione di un sistema di
reclami all’interno della propria struttura, devono superare un ulteriore ostacolo per
raggiungere le condizioni di piena operatività. Un sistema di reclami infatti, per
produrre risultati efficaci, richiede investimenti in termini di risorse umane e
strumentali. E’ illusorio pensare che una semplice riorganizzazione degli spazi e la
redistribuzione delle funzioni di qualche operatore sia sufficiente per allestire un
sistema di gestione dei reclami.
Instaurare un sistema di reclami significa, per prima cosa, crederci. Crederci significa
scommettere sul ritorno in termini di benefici di immagine, fidelizzazione e
miglioramento del servizio. Ma l’esperienza insegna che questi benefici diventano
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reali solo a condizione di allestire un sistema "professionale", al quale si devono
dedicare risorse ed energie. L’assenza di ambienti adeguati in cui accogliere e
ascoltare i cittadini, una dotazione informatica inadeguata, la mancata disponibilità di
operatori ben preparati per analizzare e monitorare i reclami, ad esempio, sono fattori
che possono indebolire, fino a rendere del tutto inefficaci, i tentativi di mettere a
regime un sistema di reclami.
In ultimo, ma primo in ordine di importanza, l'investimento é in termini di quantità e
qualità del personale impiegato. Oltre, infatti, alla necessità di poter disporre di un
numero sufficiente di operatori, occorre poter disporre di personale preparato, al
quale vengano dedicate adeguate risorse in termini di formazione e valorizzazione:
• sulla gestione delle relazioni con il pubblico (formazione del front line, );
• sulla mediazione ( abilità a mettere in relazione soggetti diversi e spesso
contrapposti)
• sulla struttura organizzativa esistente (la necessità é quella di avere personale con
un grado di visibilità molto alto su tutte le attività aziendali);
• sulle tecniche di elaborazione e analisi delle informazioni;
• sulle tecniche di progettazione delle azioni di miglioramento.
Per concludere:
“... l’operatore è una figura centrale e determinante nella cultura
organizzativa, e rappresenta la condizione fondamentale per il
cambiamento...”.
AO - Padova
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3. IL SISTEMA DI GESTIONE DEI RECLAMI
3.1 GLI OBIETTIVI
Il reclamo rappresenta uno degli strumenti di un progetto aziendale orientato al
miglioramento della qualità dei servizi che prevede una serie di misure parallele e
complementari: indagini di soddisfazione, indicatori di qualità, autovalutazione ecc.
In questo progetto l'opinione del cittadino sul servizio si trasforma nell'input
fondamentale che orienta le decisioni strategiche del management.
In quest'ottica gli obiettivi specifici del sistema di gestione dei reclami sono due:
• Dotare l'organizzazione di uno strumento sensibile a rilevare ed a rispondere
rapidamente alle situazioni disagio ed insoddisfazione espresse dal singolo
utente
Si tratta di valorizzare di mettere in atto un sistema di sensori della qualità
percepita che accresca la relazione di fiducia del cittadino con il servizio e la
comunicazione tra l'istituzione e l'utente. In questo contesto la risposta rapida e
chiara al perché del disservizio rappresenta un fattore di compensazione "in sé"
che valorizza l'esistenza di un impegno istituzionale sulla qualità che si esprime
nella Carta dei Servizi.
• Implementare un sistema di analisi dei reclami per orientare le decisioni
aziendali relative al miglioramento della qualità dei servizi
L'analisi dell'insieme dei reclami mette in grado l'azienda di identificare i punti
deboli dell'organizzazione, correggere i disservizi, realizzare aggiornamenti
formativi e programmare interventi di miglioramento di cui sarà beneficiario tutto
il bacino d'utenza del servizio
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3.2 IL CONTESTO ISTITUZIONALE
3.2.1 La volontà politica istituzionale
L’organizzazione di un sistema di gestione dei reclami non è subordinata, in via
diretta, ad alcun vincolo di natura istituzionale e procedurale1. Ciononostante, è
possibile affermare che l’esistenza o meno di alcune caratteristiche strutturali,
organizzative e di processo all’interno di un’azienda sanitaria influiscono
significativamente sul successo dell’intera gestione del sistema.
In primo luogo, è determinante la volontà della dirigenza aziendale di investire sul
sistema di raccolta e gestione dei reclami, quale risorsa strategica per orientare le
proprie politiche di miglioramento della qualità dei servizi e dei rapporti con gli
utenti. In questo senso va l’esperienza qui appresso riportata.
“L’umanizzazione dei servizi e l’accoglienza sono stati i primi obiettivi
individuati dalla dirigenza aziendale quali punti centrali della strategia
aziendale ; conseguentemente la Direzione Generale ha prestato molta
attenzione alla gestione dei reclami per rispondere, possibilmente
rapidamente, ma soprattutto in modo assolutamente trasparente
all’insoddisfazione espressa; l’analisi dei reclami è stata inoltre inizialmente
utilizzata per individuare punti deboli dell’organizzazione (per es. procedure
amministrative), correggere inutili differenziazioni ancora presenti tra
strutture simili, aggredire situazioni che il personale neanche avvertiva
come elementi di disfunzione o di scarsa trasparenza. L’adozione della Carta
dei servizi, l’istituzione dell’URP e la relativa campagna di informazione ai
cittadini ha reso esplicita all’esterno dell’Azienda la volontà della Direzione
Generale di considerare il cittadino, e quindi tutte le sue espressioni di
soddisfazione/insoddisfazione, una risorsa fondamentale nel progetto di
riorganizzazione e di trasformazione dei servizi garantiti”.
USL - Roma C
Il riconoscimento della dirigenza è inoltre un fattore indispensabile per rafforzare
l’immagine dell’URP, conferendogli visibilità, credibilità e autorevolezza sia nei
rapporti con il contesto aziendale che nei rapporti istituzionali, come rileva l’azienda
di Foggia:
“...Ci rendiamo conto che il sistema dei reclami non gode ancora della
visibilità dovuta, tuttavia esistono elementi di forza attorno ai quali lavorare
per ottenere dei miglioramenti. In questo senso l’appoggio della direzione
generale e una crescente strategia di coinvolgimento interno intrapresa
1
In questo caso ci riferiamo alla "forma organizzativa", non al principio di introduzione del reclamo
nell'azienda sanitaria che è sancito dall'articolo 14.
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dall’URP, incominciano a dare risultati sul piano della credibilità e della
fiducia”.
ASL - Foggia 3
I sistemi per la gestione dei reclami, infatti, non sono pienamente efficaci se non
godono del sostegno dei dirigenti di alto livello. Un Direttore Generale o un Direttore
Sanitario che manifesti chiaramente il proprio interesse nella gestione dei reclami,
vista come una componente importante dell’attività dell’organizzazione, produrrà
degli effetti riscontrabili a tutti i livelli dell’organizzazione. In questo senso i dirigenti
dovrebbero:
• esaminare regolarmente le informazioni relative ai reclami;
• intraprendere azioni correttive del servizio in base alle informazioni raccolte;
• accertarsi che la gestione dei reclami diventi parte integrante dei piani aziendali e
strategici dell’organizzazione e venga trattata nelle relazioni annuali.
Per cominciare, i dirigenti possono mostrare il loro apprezzamento nei confronti di
una buona gestione dei reclami, inviando messaggi chiari al personale in cui venga
sottolineata l’importanza dei reclami e i benefici derivanti da una loro gestione
efficace in termini della relazione con il pubblico e del clima lavorativo interno del
azienda.
Ecco un esempio di esperienza aziendale:
“.....interventi diretti della D.G. tesi a sollecitare il personale ad
interpretare il reclamo del cliente come un evento utile ad un progressivo
miglioramento
della
qualità
percepita
del
servizio;
... interventi di responsabilizzazione / formazione, svolta per gruppi di
operatori di servizi omogenei, tesi a far maturare l’acquisizione delle
nozioni sulla Carta. I corsi servono anche ad imparare a padroneggiare il
concetto di reclamo visto come elemento utile al miglioramento della qualità
percepita dei servizi”.
USL 5 - Spezzino
Tale "volontà politica" sarebbe opportuno si esprimesse a tutti i livelli istituzionali,
sempre al fine di garantire un maggior successo alle iniziative aziendali. I Direttori
Generali o, in loro sostituzione, i Direttori Sanitari dovrebbero quindi essere ritenuti
personalmente responsabili di un efficace gestione dei reclami, e ciò dovrebbe essere
rispecchiato negli obiettivi professionali e nelle valutazioni del loro operato da parte
regionale.
Un altro requisito che rende il sistema di gestione dei reclami maggiormente efficace
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e incisivo consiste senza dubbio nella presenza di una Carta dei servizi aziendali.
Infatti il cittadino, prima di poter presentare un reclamo, deve disporre di alcune
informazioni, tra cui:
• Servizi erogati e modalità di accesso agli stessi
L'attività di informazione nell'ambito della Carta dei servizi (vedi volume 2 dei
"Laboratori") offre a questo proposito uno strumento indispensabile affinché il
cittadino sappia con precisione quali servizi sono erogati presso una determinata
struttura e quali sono le modalità e i requisiti necessari per fruirne. In questo modo
l’utente potrà agevolmente individuare il difetto di organizzazione che ha
comportato il proprio disagio. Riguardo all’importanza di tale sezione nell’ambito
della gestione dei reclami bisogna sottolineare un altro aspetto: un’organizzazione
che abbia censito tutti i propri servizi e le relative modalità di accesso avrà essa
stessa un più elevato grado di consapevolezza dei propri meccanismi interni. Ciò
faciliterà notevolmente la gestione dell’istruttoria e della risposta al singolo
reclamo e l’analisi organizzativa successiva derivante dallo studio dei reclami
pervenuti in un determinato periodo temporale.
• Diritti e responsabilità
La dichiarazione pubblica dei diritti degli utenti, quali la riservatezza delle
informazioni che li riguardano, la cortesia del personale, il rispetto della privacy,
ecc. eleva notevolmente il livello di consapevolezza del disagio subito e agevola la
presentazione del reclamo, nonché rende il reclamo maggiormente efficace per
individuare i punti critici dell’organizzazione. Le persone non dovrebbero inoltre
essere informate solamente dei loro diritti in quanto fruitori di un servizio
pubblico, ma anche delle loro responsabilità nell'utilizzo corretto dello strumento.
Dovrebbero infine essere informate dell'ottica di miglioramento continuo (e non
giuridico-burocratica) attraverso la quale si pretende sviluppare la gestione del
reclamo all'interno delle aziende sanitarie. Ciò può essere fatto nel modo migliore
attraverso una precisa dichiarazione nella Carta che deve essere comunicata
all’utente al momento del contatto iniziale con i servizi aziendali.
• Standard di servizio
La sezione della Carta contenente gli standard dei servizi che l'azienda si impegna
ad offrire, costituisce uno dei prerequisiti più importanti per la presentazione del
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reclamo. Delle aspettative limitate ed una scarsa comprensione di ciò che
l'istituzione pubblica si impegna ad offrire indurranno le persone ad astenersi dal
reclamare e determineranno un numero di reclami artificialmente basso. D'altra
parte la presenza già radicata di un Ufficio Relazioni con il Pubblico (o comunque
di un ufficio che ne svolga alcune delle principali funzioni) costituisce senz’altro
una premessa importante per l’avvio di un sistema di raccolta dei reclami. Una
condizione di successo appare infatti in primo luogo quella di una pregressa
esperienza di apertura dell’azienda alla voce e alle esigenze degli utenti in termini
meno problematici dal punto di vista culturali rispetto al reclamo (informazione e
ascolto non codificato). Il fatto che l’azienda abbia già potuto fruire dei benefici
derivanti da aver organizzato un ufficio di interfaccia con gli utenti può far sì che
tutto il personale veda l’URP come un potente alleato per il miglioramento dei
servizi e non come un corpo estraneo se non addirittura ostile all'insieme della
struttura.
In sintesi, quindi, per avviare un sistema di gestione dei reclami è utile partire
dall’analisi del contesto operativo esistente, valutando quali sono le leve di successo
esistenti da attivare e/o valorizzare. Tali leve possono consistere in uno o più dei
requisiti evidenziati, ma occorre concentrare l’attenzione sulla creazione e sullo
stimolo degli elementi di debolezza riscontrati e cercare di rimuoverli poiché solo
attraverso la concomitanza delle situazioni elencate (volontà politica, Carta dei
servizi, URP o ufficio equivalente integrato nella struttura) è possibile prevedere uno
sviluppo positivo del sistema di gestione che, in mancanza di tali elementi, potrebbe
costituire più che una risorsa per l’organizzazione un fattore generatore di conflitti
interni ed un vero e proprio punto di crisi aziendale.
3.2.2 L'assetto organizzativo
La capacità di raccogliere e analizzare i segnali provenienti dall’esterno
dell’organizzazione e, in particolar modo, da coloro che usufruiscono dei servizi
erogati è una condizione essenziale e di partenza per allestire un sistema di gestione
dei reclami. Si tratta di creare un sistema di tipo professionale in grado di gestire tutte
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le fasi, ivi compresa l’identificazione dei problemi strutturali e procedurali e la
proposta di azioni di miglioramento organizzativo. A tal fine occorre fornire risorse
adeguate all’ufficio che sarà preposto alla gestione dei reclami per consentire al
personale di fornire all’azienda sanitaria prodotti ad alto valore. E’ necessario che
ogni azienda faccia una valutazione attenta circa la quantità necessaria di risorse per
garantire tale adeguatezza; tuttavia, sotto il profilo qualitativo è possibile fornire
alcune indicazioni basilari. La risorsa fondamentale di cui l’ufficio deve poter disporre
è costituita dalla qualità del personale ad esso assegnato. Uno dei criteri da
utilizzare, nella selezione del personale destinato ad incarichi in cui è prevista la
gestione dei reclami, dovrebbe essere l’abilità dei candidati nella gestione dei rapporti
interpersonali.
Il secondo criterio è quello della conoscenza della struttura organizzativa nel suo
complesso. Le persone che gestiscono i reclami dovranno, infatti, dialogare
attivamente con ciascun reparto e ciascun servizio esistenti in azienda: una buona
conoscenza dei meccanismi di funzionamento e del personale aziendale potrà
sicuramente agevolare lo svolgimento della funzione istruttoria, il fornire risposte
immediate ai cittadini, nonché l’individuazione delle maggiori criticità da cui deriva
l’eventuale disservizio segnalato.
All’interno dell’ufficio dovrebbero trovare, inoltre, spazio persone con capacità di
analisi e gestione delle informazioni, anche a fini di progettazione di innovazioni
migliorative della qualità dei servizi. Per quanto attiene la gestione delle risorse
dedicate al sistema reclami, l’azienda dovrebbe costantemente prestare attenzione al
fatto che il personale a diretto contatto con il pubblico ed, in particolare, coloro i
quali sono dedicati alla ricezione dei reclami sono sottoposti a pressioni emotive, a
volte, logoranti. E’ importante che venga fornito il massimo sostegno ai dipendenti
per aiutarli a svolgere il loro lavoro: in quest'ottica sarebbe auspicabile consentire al
personale incaricato della gestione dei reclami di interrompere periodicamente
l’attività per svolgere altri incarichi all'interno dell'azienda.
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3.2.3 Il coinvolgimento degli operatori
Per un adeguato funzionamento dei reclami è necessario garantire il coinvolgimento
di tutti gli operatori, non solo di quelli che sono addetti direttamente alla gestione dei
reclami ma dell'intero personale della struttura sanitaria.
Come già affermato nel laboratorio "Come coinvolgere il personale" gli elementi di
base per raggiungere questo obiettivo sono quattro:
• far conoscere e condividere: dare a conoscere al personale e condividere il
significato, gli obiettivi, le modalità e le responsabilità del sistema di gestione dei
reclami.;
• mettere in grado: ovvero permettere al personale di agire secondo quanto
richiesto e quindi rimuovere i vincoli tecnici, professionali o organizzativi che
impediscono di operare nel modo auspicato e di predisporre le azioni atte a
superarli;
• responsabilizzare: ovvero attribuire delle responsabilità ai singoli operatori in
maniera che agiscano in vista di risultati e non semplicemente all'adempimento e al
rispetto della procedura; ciò comporta un uso coerente e consapevole dello
strumento della delega;
• riconoscere:
come
immancabile
corollario
alla
responsabilizzazione
va
particolarmente curato il riconoscimento (non necessariamente economico) come
un indispensabile fattore di rinforzo.
Il livello di coinvolgimento del personale sarà tanto più alto e più ampio quanto più
l’azienda avrà lavorato per far conoscere il significato e i contenuti di ciò che intende
perseguire con il sistema di gestione dei reclami, per consentire ai professionisti e agli
operatori di operare di conseguenza, per responsabilizzarli, per dare riconoscimento
dei comportamenti e atteggiamenti congruenti e dei risultati ottenuti.
Solo il
coinvolgimento permette di ottenere quell'atteggiamento favorevole che è necessario
per garantire buoni risultati. In mancanza di questo è molto forte il rischio che il
sistema di gestione dei reclami possa essere visto dal personale come un ulteriore
adempimento normativo al quale rispondere, nel migliore dei casi, in maniera passiva.
Nell’ambito delle
esperienze
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aziendali
si delineano
modelli di riferimento
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diversificati:
• formazione specifica sul meccanismo di gestione dei reclami del personale
interessato (URP, Caposala, personale di front-office), attraverso incontri,
diffusione di documenti esplicativi, divulgazione della rilevazione dell’attività di
gestione dei reclami, monitoraggio dei risultati, come le aziende ASL NA4 Pomigliano D’Arco, ASL - Foggia 3, AO - Padova, USL 8 - Arezzo;
• iniziative tendenti ad ottenere la più ampia informazione e partecipazione sui temi
della Carta dei Servizi , con particolare riferimento alle attività inerenti alla tutela
dei cittadini, come le aziende USL - Roma C e USL 10 - Firenze;
• attività di formazione sistematica di tutto il personale sull’art. 14 del D.L. 502,
sulle finalità della carta dei servizi e sulle funzioni dell’URP, come attuato
dall’USL 2 - Savonese.
3.2.4 La partecipazione degli attori coinvolti
In questo paragrafo si affronta il tema dei rapporti che esistono tra sistema aziendale
di gestione dei reclami e associazioni di tutela e volontariato. Storicamente la
gestione dei reclami è stata svolta all’esterno dell’organizzazione. Ciò ha comportato
che le associazioni, nei confronti delle strutture sanitarie svolgessero, tra gli altri, un
fondamentale ruolo di "dar voce e dignità al malcontento". Nel momento in cui il
sistema sanitario prende coscienza dell’importanza dei canali di ascolto dei cittadini
(siano essi soddisfatti o meno del servizio prestato) ed utilizza il reclamo non come
inosservanza di una norma giuridico burocratica ma come partecipazione al
miglioramento il ruolo delle associazioni è destinato a mutare radicalmente. Questo,
fermo restando l’autonomia decisionale di ciascuna associazione o organismo di
rappresentanza riguardo alla propria collocazione nei confronti del sistema sanitario
stesso.
Questo cambiamento, come fa notare l’USL di Firenze, può costituire anche un
punto critico nel rapporto con le associazioni, le quali invece di considerare un
risultato positivo la maggiore attenzione prestata dall’istituzione al cittadino,
possono viverlo come una diminuzione della propria identità.
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Un’esperienza emblematica in tale senso è quella riferita dalla USL di Ferrara:
“I rapporti col mondo del volontariato sono frequenti e ricercati dalla
Direzione aziendale. Nonostante questo si verifica sovente una sorta di
ingiustificato “conflitto di competenza” col TdM sulla raccolta e gestione dei
reclami dei cittadini. Il TdM rivendica una posizione di preminenza nel
settore, indubbiamente dovuta a meriti storici, ma che ora rischia di rendere
problematica la collaborazione con la Dirigenza dell’Azienda USL, proprio
sui segnali dei cittadini. La situazione sembra essersi aggravata con la
creazione degli URP, verso i quali il TdM non lesina critiche e diffidenza.
Non si può certo affermare che la cultura della contrapposizione stia
lasciando il posto alla cultura della collaborazione nell’interesse degli utenti.
Capita in alcuni casi, ad esempio, che sia negata all’operatore URP la
possibilità di rivolgersi direttamente all’utente che sporge il reclamo tramite
TdM. In tal modo non si favorisce il ruolo dell’URP, importante e nuovo
per la nostra Pubblica Amministrazione, di interfaccia relazionale fra
cittadino e istituzione, ruolo sancito dalle normative che hanno creato gli
stessi URP”.
USL - Ferrara
E' quindi
necessaria una riflessione su come questi mutamenti si riversano nei
rapporti che le singole aziende hanno con le associazioni e gli organismi di
rappresentanza. Prima ancora di entrare nel dettaglio della partecipazione al sistema
di gestione dei reclami, è opportuno realizzare alcune considerazioni generali che
possono essere così enunciate.
• Per migliorare la capacità di ascolto dei cittadini, è opportuno mantenere un canale
di comunicazione costantemente aperto con le loro organizzazioni poiché queste
possono costituire una forma di mediazione delle esigenze dei singoli e quelle
dell’organizzazione. Le associazioni, infatti, attraverso la conoscenza della
"macchina" organizzativa possono esprimere le aspettative dei cittadini in forma
maggiormente consapevole.
• Per valutare la qualità dei servizi erogati ed il grado di apprezzamento delle azioni
di miglioramento della stessa, ogni azienda ha la necessità di ottenere il parere e lo
stimolo di soggetti esterni in grado di seguire non solo i singoli accadimenti ma,
soprattutto, lo sviluppo nel tempo dei processi organizzativi.
La naturale sede dove tali osservazioni trovano la necessaria concretizzazione è senza
dubbio la Conferenza dei servizi (L.502/92 art.14). Per quanto riguarda il sistema di
gestione dei reclami, il tema della partecipazione delle associazioni porta in luce
problematiche piuttosto rilevanti. Un primo livello è costituito dal ruolo assegnato
dalla normativa nazionale e da alcune disposizioni legislative regionali.
I ruoli assegnati alle associazioni in materia di reclami sono:
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• soggetti abilitati alla raccolta e alla presentazione dei reclami anche in forma
collettiva (L.502/92 art. 14);
• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, sperimentano
modalità di raccolta e analisi dei segnali di disservizio e vengono consultati in fase
di istruttoria soprattutto in merito ai casi particolarmente delicati o complessi
(Umbria - Commissioni conciliative, Emilia Romagna - Comitati misti consultivi);
• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, svolgono il
riesame dei reclami nei casi di risposte aziendali tardive o ritenute insoddisfacenti
da parte del cittadino che ha presentato il reclamo (Toscana - Commissione mista
conciliativa);
• soggetti che, in quanto appartenenti ad organismi misti di tutela, svolgono tutto il
processo di gestione dei reclami (Lombardia).
Nel primo caso - affidamento della raccolta o di parte della stessa - si può affermare
che non esistono elementi teorici di conflitto con un sistema aziendale di gestione dei
reclami. Anzi, è possibile ipotizzare che questo tipo di collaborazione possa portare
notevoli vantaggi sotto il profilo dell’efficacia del sistema aziendale. Non è detto,
infatti, che gli utenti dell’azienda sanitaria, siano necessariamente colti, sicuri di sé e
fiduciosi nelle capacità aziendali di accogliere e dare risposta al reclamo. Di
conseguenza possono aver bisogno o di un aiuto per presentare un reclamo o di farsi
rappresentare da un organismo esterno che da un lato garantisca loro la riservatezza
sul proprio nome e, dall’altro lato, prenda a cuore i propri interessi e li persegua con
determinazione. In questo senso, le organizzazioni aziendali dovrebbero specificare
chiaramente che ci si può rivolgere anche ad organismi esterni, per ricevere consigli
ed assistenza e pubblicizzare eventuali punti di contatto e di riferimento, inserendoli
nelle informazioni indirizzate al pubblico e nelle istruzioni al personale. Il vantaggio
più evidente di questo genere di organizzazione è quello di fornire agli utenti una
gamma di possibilità più ampia e adattabile alle proprie esigenze. Il vantaggio per
l’azienda consiste nell’aumentare le capacità del sistema di intercettare il disagio e
ottenere in questo modo un numero notevolmente superiore di informazioni utili a
migliorare la qualità dei servizi erogati. Negli altri casi (commissioni consultive) è
necessario fare riferimento alle specificità aziendali locali.
Allo scopo di non frammentare il meccanismo di gestione dei reclami, aziende e
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
organizzazioni di volontariato possono individuare strumenti per gestione congiunta
delle fasi di raccolta e classificazione che garantiscano uniformità di criteri e di
interpretazione:
“Per quanto riguarda la gestione dei reclami con le associazioni di
volontariato, la difficoltà che maggiormente emerge è rappresentata dal fatto
che le singole associazioni hanno specifici indirizzi e dunque competenze
non globali ma ristrette. Le associazioni, cioè, singolarmente impegnate in
specifici reparti (v. Associazione Bambino In Ospedale in pediatria), non
sono in grado di avere una visione globale del sistema gestione reclami. Per
ovviare a questo inconveniente, l’azienda e le associazioni di volontariato
hanno creato un organismo misto (il coordinamento), composto da
rappresentanti dell’azienda e delle associazioni che periodicamente (una
volta ogni due mesi) si riunisce per valutare e "gestire" i reclami e che è
coinvolto nelle questioni generali sugli esposti presentati dall’utenza”.
AO “S.Anna” - Como
“L’Azienda e le Associazioni di tutela e volontariato hanno elaborato
una classificazione che consente di dare una interpretazione univoca e
condivisa delle segnalazioni che pervengono. Le Associazioni di tutela e
volontariato fanno parte del Comitato Consultivo Misto che si incontra
periodicamente e si confronta utilizzando i dati che emergono dalle
classificazioni sopracitate.· E’ in funzione il Comitato Consultivo Misto.·
l’organizzazione di detto Comitato prevede di regola un incontro al mese;
esso è composto da rappresentanti dei cittadini e dell’Azienda.· I problemi
incontrati all’interno di questa Commissione sono stati in particolare quelli
di non riuscire a concretizzare interventi finalizzati a modificare le
situazioni anche perché questo organismo a tutt’oggi discute, propone e
realizza documenti ma non interviene operativamente nella gestione degli
stessi”.
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
Nelle realtà aziendali ove si sia realizzato un consolidato e soddisfacente livello di
collaborazione con le associazioni e il volontariato sul fronte della raccolta e gestione
dei reclami, è opportuno valutare la possibilità di estenderne il coinvolgimento ai temi
dell’individuazione delle azioni di miglioramento.
Le organizzazioni infatti costituiscono una importante risorsa per l’azienda anche
sotto questo profilo, a condizione che possano ricoprire un ruolo di effettiva
corresponsabilizzazione e non di semplice adesione formale o di delega.
Un esempio delle possibili fasi di tale processo è dato dall’AO “V.Cervello” di
Palermo:
“...la ns. Azienda Ospedaliera ha firmato un Protocollo di Intesa con le
Associazioni di Volontariato presenti e con la sezione del Tribunale per i
Diritti del Malato, con delibera aziendale, che regolamenta il rapporto tra
l’Ufficio Pubbliche Relazioni e Tutela Utenza, le Associazioni e il TDM.
Il Protocollo prevede la partecipazione di rappresentanti del
coordinamento delle associazioni del volontariato e del TDM all’interno del
back office dell’URP e la gestione congiunta del livello di front office (Punto
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Informazione e Ascolto). Esiste comunque uno stretto rapporto di
collaborazione con le associazioni di volontariato e con il TDM: sono stati
realizzati corsi di formazione sulle tematiche dell’aziendalizzazione, della
qualità totale, della umanizzazione dei servizi e procedure, del management
sanitario, ecc. cui hanno partecipato gli operatori del volontariato, del TDM
e dell’URP, proprio al fine di costituire un gruppo omogeneo che
condividesse linguaggi e metodologie di lavoro; sono stati coinvolti nella
elaborazione, stesura, pretest e successiva somministrazione dei questionari
per l’analisi della qualità percepita ed attesa tra gli utenti dell’Azienda e
parteciperanno al successivo programma di analisi dei dati e dei programmi
di intervento nelle diverse unità operative. Il coinvolgimento, è importante
specificare, non avviene in termini di adesione formale a programmi già
stabiliti, ma è interpretato come vera e propria partecipazione, condivisione
e responsabilizzazione sulle scelte e sull’organizzazione dei programmi di
intervento. Si può dire che il volontariato costituisce un’importante risorsa
per le attività dell’URP, così come l’URP costituisce un importante canale di
legittimazione e potenziamento del ruolo del cittadino e dell’utente
all’interno dell’Azienda”.
AO “V.Cervello” - Palermo
In sintesi, ogni regione e ogni azienda devono scegliere la forma e le modalità di
partecipazione al sistema di gestione dei reclami da parte delle associazioni di tutela e
volontariato tenendo presente che lo stesso avvio di un sistema di raccolta e gestione
dei reclami comporta il passaggio da una logica di conflittualità ad una che preveda
ascolto e collaborazione nei confronti dei cittadini e quindi di tutte le forme di
organizzazione degli stessi.
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3.3 LE BASI TECNICHE
3.3.1 L'accesso
Gli obiettivi delle attività volte a garantire l'accesso sono quelli di fare in modo che
gli utenti possano ed, anzi, siano stimolati a esprimere un reclamo ogni qualvolta si
sentano insoddisfatti.
Per far sì che aumenti la probabilità della presentazione del
reclamo da parte dell'utente è necessario lavorare su tre livelli:
• sull'informazione: svolgendo una corretta attività di comunicazione verso gli utenti
che abbia per oggetto i diritti dei cittadini, la tipologia di disservizi che sono
oggetto di reclamo e la modalità di presentazione del reclamo;
• sulla facilitazione: organizzando le strutture per la ricezione dei reclami in maniera
tale che venga reso più facile l'accesso in termini di visibilità, raggiungibilità, orari,
ecc.;
• sul rapporto: lavorando sul personale addetto alla ricezione dei cittadini (e più in
generale su tutto il personale) in maniera che ci sia un corretto atteggiamento e
una capacità di ascolto e di entrare in relazione con l'utente che reclama;.
In relazione ai tre livelli identificati, specifichiamo più in dettaglio quali sono gli
aspetti che vanno maggiormente curati e quali possono essere le modalità di
attuazione per far sì che venga garantito un buon livello di accesso.
Informazione
Informare su
diritti e doveri degli
utenti
finalità del reclamo
circostanze (su cosa e
quando) in cui reclamare
come reclamare
Tabella 4 - Contenuti delle informazioni
reclamo come rapporto bilaterale partecipativo, diritto
ad una risposta, alla segretezza e riservatezza, obbligo
di correttezza e responsabilizzazione
le finalità sono correttive (a livello del singolo utente
e del miglioramento del servizio) e non punitive
fanno riferimento al livello di gradimento generale
degli utenti nei confronti della qualità dei servizi
dove e come reclamare
Nell'ambito delle attività di comunicazione verso gli utenti è possibile e doveroso
informare su quali sono i diritti e i doveri degli utenti nella fruizione dei servizi. Se
da un lato, in effetti, gli utenti devono essere informati dei loro diritti in quanto
fruitori di un servizio pubblico, è vero anche che gli utenti stessi hanno delle
responsabilità nei confronti della struttura che si traducono in precisi doveri. La
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presenza di obblighi reciproci dà al rapporto tra struttura e utente una caratteristica
più marcata di bilateralità che costituisce la base per un rapporto di tipo negoziale,
per un rapporto di servizio che sia un patto tra utente e struttura che eroga servizi
pubblici nella logica della Carta dei servizi. Il primo messaggio da inviare agli utenti
è la presenza di questa doppia responsabilità che rende il rapporto più trasparente e
partecipativo.
Uno dei diritti degli utenti è proprio quello di sporgere reclamo. Per quanto riguarda
tale diritto va sottolineato all’utente in particolare che nel fare ciò esso ha tutte le
garanzie di riservatezza; questo per mettere al riparo l'utente dal sospetto della
ritorsione o della pubblicizzazione di situazioni private, nel momento in cui effettua il
reclamo.
Tale garanzia, vale la pena ricordarlo, non ha comunque nulla a che fare
con l'anonimato, che va quando possibile scoraggiato ed evitato dal momento che la
responsabilizzazione del cittadino fa parte della corretta cultura del reclamo e per
evitare che il reclamo diventi strumento di rivendicazioni improprie incontrollabili.
Un secondo punto sul quale gli utenti devono essere correttamente informati è quello
relativo alle finalità del reclamo stesso.
Il messaggio che deve esser inviato è che il
reclamo è un diritto/dovere degli utenti che ha lo scopo di canalizzare
l'insoddisfazione del singolo cittadino, fornire delle risposte da parte dell'istituzione
pubblica ma soprattutto di migliorare il servizio erogato dalla struttura.
Bisogna poi informare sulle circostanze nelle quali gli utenti possono reclamare,
ovvero su che cosa e quando l'utente insoddisfatto può reclamare.
Questo anche
quando, come spesso avviene, l'utente non ha direttamente l'intenzione di reclamare
ma il suo disagio può rendersi evidente come richiesta di informazioni. E' opportuno
che l'operatore in questi casi, oltre che fornire l'informazione, offra la possibilità di
sporgere reclamo in relazione alla carenza di informazione origine del disagio.
Un punto di riferimento per giudicare quando reclamare sono gli standard di servizio,
che devono essere ampiamente pubblicizzati attraverso la Carta dei servizi o
attraverso qualsiasi altro strumento che sia in grado di raggiungere l'utenza.
Gli
standard espressi sia in termini quantitativi che qualitativi costituiscono il punto di
riferimento per determinare la violazione o meno di un diritto dell'utente. E' questo
lo scopo preciso degli standard di servizio che devono quindi essere comunicati in
maniera univoca, chiara e comprensibile per gli utenti.
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Un ultimo aspetto da tenere presente nell’informazione all’utente è il come reclamare
pubblicizzando chiaramente le modalità attraverso le quali è possibile presentare il
reclamo e i luoghi dove è possibile farlo (con indicazione degli orari nel caso si tratti
di sportello o di ricezione telefonica). I servizi pubblici sanitari devono raggiungere
con questa attività di comunicazione tutti i loro utenti e in questa ottica è necessario
considerare con cura quali sono le modalità da utilizzare.
Le informazioni contatto diretto
possono essere
fornite
attraverso
assieme alle indicazioni generali sui
servizi presso l’URP o altri punti
informativi
nella corrispondenza inviata agli
utenti possono essere date alcune delle
informazioni su localizzazione della
struttura e recapito telefonico
pubblicizzazione attraverso un numero, possibilmente
numero (verde)
linea verde, posto negli elenchi
telefonico
telefonici e altrove invitando gli utenti
a chiamare per avere tutte le
informazioni desiderate
volantini,
distribuiti e affissi sia nella struttura
locandine,
stessa che al di fuori di essa (in altri
opuscoli e
locali pubblici) possono contenere tra
manifesti
le altre informazioni quelle relative ai
reclami
USL 11 - Vercelli
ASL - Foggia 3
USL 3 - Lagonegro
AO - Cosenza
AO “S.Anna”/OIRM - Tor.
USL 8 - Arezzo
AO “V.Cervello” - Palermo
USL 1 - Venosa
corrispondenza
agli utenti
pubblicazioni
come sopra oppure su riviste proprie o
di settore o quotidiani
conferenza dei
servizi
media (giornali,
tv e radio locali)
contatto diretto con utenti e organismi
nell’ambito di conferenze dei servizi
strumenti tra i più efficaci anche se
costosi
campagne
informative
verso organismi intermediari (medici
di base, farmacie, associazioni di
volontariato, patronati, ecc.)
partecipazioni a
manifestazioni
attraverso la presenza con stand, o
punto informativo, nelle
manifestazioni collettive
Tabella 5 - Modalità di diffusione delle informazioni*
USL 10 - Firenze
ASL - Foggia 3
USL 1 - Venosa
AO “S.Croce” - Cuneo
USL 17 - Savigliano
USL 5 - Collegno
ASL NA4 - Pomigl. D’Arco
USL 8 - Arezzo
USL 5 - Montalbano Jonico
USL 10 - Firenze
AO “S.Anna”/OIRM - Tor.
AO “V.Cervello” - Palermo
AO - Padova
USL - Roma C
ASL NA4 - Pomigl. D’Arco
USL 5 - Montalbano Jonico
USL 1 - Venosa
AO “S.Luigi Gonzaga” Orbassano
AO “S.Luigi Gonzaga” Orbassano
AO - Cosenza
USL 2 - Savonese
USL 8 - Arezzo
ASL - Foggia 3
USL - Roma C
USL 8 - Arezzo
USL 1 - Venosa
USL 15 - Cuneo
USL 16 - Mondovì
USL - Roma C
ASL - Foggia 3
USL - Roma C
Il primo momento, anche in ordine cronologico, è quello del primo contatto diretto.
Quando l'utente per la prima volta entra in contatto con la struttura (di persona,
*
Nella quarta colonna della tabella vengono riportate le aziende che hanno sperimentato le diverse modalità citate
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telefonicamente, ecc.) devono essere fornite tutte le indicazioni riguardanti i servizi e
la possibilità di reclamo in caso di insoddisfazione.
Un’altra valida modalità di informazione di facile accesso per l’utente è l’inserimento
negli elenchi telefonici o in altro materiale distribuito dei numeri a cui rivolgersi per
effettuare i reclami, possibilmente istituendo un numero verde.
I volantini, le locandine, gli opuscoli e i manifesti possono riportare molte delle
informazioni descritte poc'anzi e rafforzare i messaggi forniti al momento del contatto
iniziale. Questi dovrebbero essere realizzati in maniera che attirino l'attenzione e che
siano facilmente leggibili e comprensibili. I volantini possono essere distribuiti in
maniera capillare mentre i manifesti devono essere affissi in zone frequentate dal
pubblico in modo tale da raggiungere il maggior numero di persone possibile. Tutti
questi supporti devono comunque essere aggiornati regolarmente per far sì che non
contengano informazioni obsolete o inesatte. Le informazioni relative al reclamo
possono anche essere contenute nell'ambito di pubblicazioni, prodotte dalla struttura
e diffuse agli utenti attraverso riviste proprie o di settore.
Un’occasione valida per informare direttamente gli utenti viene dalla Conferenza dei
servizi che, tra le sue funzioni principali quella di lavorare per il miglioramento della
qualità dei servizi. In questo ambito il sistema di gestione dei reclami può essere uno
degli argomenti trattati.
Nell'ambito delle attività di comunicazione non si possono non considerare i
tradizionali media che hanno sicuramente un'elevata efficacia non solo per gli utenti
dei servizi, ma anche per tutta l'utenza potenziale. Attraverso articoli su quotidiani o
interventi su radio e tv locali, l’azienda ha l'opportunità di parlare degli argomenti di
maggiore interesse per il pubblico, riguardo al servizio in questione, fornendo anche
indicazioni relative alle azioni da intraprendere se si vuole reclamare.
E’ possibile agire con campagne informative sugli organismi intermediari come i
medici di base, farmacie, associazioni di volontariato, patronati, ecc., che vengono in
contatto diretto con gli utenti finali.
Infine, la presenza di uno stand o di un punto informativo (anche informatico),
nell’ambito delle manifestazioni collettive come fiere, convegni ed altro, può
costituire un’ottima opportuni di pubblicizzazione.
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Facilitazione
Facilitare
l'accesso
attraverso
Distribuzione
presenza all’interno della rete dei servizi di “punti” per la
raccolta dei reclami
Visibilità
presenza di un'istanza preposta ai reclami in tutta la rete
dei servizi. Dislocazione vantaggiosa dell'ufficio.
Segnaletica chiara
Accessibilità
orari ampi e flessibili in relazione alle esigenze dell'utenza,
utilizzo di diverse modalità di presentazione (telefono, fax,
ecc.), assenza di barriere architettoniche
Accoglienza (ufficio) gradevolezza e riservatezza (box)
Semplicità della
procedure e modulistica semplice
prassi
Apertura ad altri
altre persone “vicine” all’utente, associazioni di
soggetti individuali e volontariato e di tutela degli utenti, e dal personale stesso
collettivi
Tabella 6 - Modalità di facilitazione dell’accesso
Il secondo livello sul quale agire è quello di facilitare l'accesso al reclamo attraverso
interventi gestionali e strutturali sulla postazione addetta alla ricezione del reclamo.
Un aspetto di vitale importanza per garantire l'accesso del cittadino al reclamo è la
distribuzione di “punti” (uffici, sportelli, personale addetto, cassette, ecc.) per la
raccolta dei reclami che deve essere organizzata all'interno di tutta la rete di servizi:
in termini ideali in ciascun presidio dovrebbe esistere un punto di raccolta. La
decisione sulle modalità specifiche dell’organizzazione dei punti di raccolta deve
essere presa in stretta relazione con il flusso generale degli utenti. Quanto più esiste
una distribuzione sul territorio dei punti di raccolta tanto più saranno utilizzati da
persone intenzionate ad esprimere un loro parere e quindi a presentare un reclamo.
La rete deve comunque prevedere una centralizzazione dei dati e l’utilizzo di
un’unica procedura che possa permettere alla direzione dell'azienda di avere una
visione generale dell'andamento dei reclami (vedi l’esperienza della ASL NA4 Pomigliano D’Arco).
I punti di raccolta possono anche essere posti al di fuori della struttura aziendale. A
questo proposito sembra interessante l’esperienza della USL - Roma C che ha
istituito la sua prima struttura per la ricezione dei reclami presso la circoscrizione
comunale con il duplice obiettivo di “creare un collegamento immediato con
l’analoga struttura di riferimento dell’ente territoriale e rendere più neutro il luogo
in cui presentare gli eventuali ricorsi (fuori dalla struttura sanitaria e dai suoi
potenziali condizionamenti)”.
Una caratteristica importante è che i punti a disposizione dell'utente abbiano la
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necessaria visibilità. Per migliorare la visibilità è possibile agire in primo luogo sulla
segnaletica, indicando all'interno della struttura con adeguati cartelli la localizzazione
dell'ufficio o del punto dove trovare il personale addetto alla ricezione dei reclami; in
quest'ottica le strutture potrebbero sviluppare un simbolo o logo estremamente
visibile e riconoscibile, che l'utenza associ immediatamente al servizio reclami.
Anche la accessibilità diretta agli uffici è un altro elemento sul quale si può agire.
Questo significa agire sulla dimensione temporale istituendo degli orari ampi e
flessibili, sia per quanto riguarda l’apertura degli uffici che il funzionamento dello
sportello telefonico, in maniera di venire incontro alle esigenze della clientela. Nel
caso del telefono è inoltre particolarmente importante avere un adeguato numero di
linee che eliminino il problema di lunghe attese da parte dell'utente in cerca di
risposta.
Per aumentare l’accessibilità al sistema di gestione dei reclami è possibile poi
ampliare la disponibilità dei mezzi (media) attraverso i quali è possibile presentare un
reclamo. Sicuramente la presenza di un maggior numero di possibilità per la
presentazione del reclamo rende il sistema maggiormente flessibile alle particolarità e
alle esigenze dei diversi utenti e quindi ne rende più facile l'accesso.
Oltre alla relazione diretta dell'ufficio addetto e la comunicazione telefonica, è
proficuo utilizzare mezzi alternativi come il fax. Il fax presenta vantaggi e svantaggi
rispetto alla comunicazione telefonica a voce.
Permette l'espressione scritta e,
eventualmente, firmata del reclamo ma è molto meno diffuso. In effetti sono ancora
pochi i privati cittadini che posseggono un apparato fax e i posti pubblici da cui un
fax può essere inviato.
Dal momento che gli utenti, per reclamare, sembrano prediligere il telefono, oltre ad
attivare un numero adeguato di linee telefoniche (per evitare l’increscioso
inconveniente di trovare il numero occupato), sarebbe preferibile istituire linea verde.
Un altro sistema utilizzabile è quello delle cassette disseminate all'interno della
struttura dove si possono imbucare i reclami, magari utilizzando moduli prestampati
(la USL 2 - Torino e AO - Cosenza utilizzano le cassette per la raccolta delle
segnalazioni). Analogamente può essere utilizzata la posta ordinaria ricorrendo in
questo caso a delle cartoline postali preaffrancate distribuite gratuitamente a tutti gli
utenti. In prospettiva futura, dato il grosso sviluppo di diffusione di sistemi telematici
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è possibile prevedere un uso, al momento attuale ancora tuttavia poco diffuso, della
posta elettronica.
L’azienda in questo senso si potrebbe dotare di una casella di
posta elettronica a cui gli utenti si possono rivolgere per presentare i reclami ma
anche per richiedere informazioni.
Infine, va fatto un riferimento particolare all’abbattimento delle barriere
architettoniche che possono impedire a particolari fasce di utenza come anziani,
persone malate, portatori di handicap di raggiungere l’ufficio o il punto in cui è
possibile effettuare il reclamo.
Un ulteriore elemento dell'ufficio predisposto è legato alla accoglienza, intendendo
con questo non soltanto la piacevolezza dell'ambiente, in termini di luminosità,
temperatura e aspetto generale, ma anche la disposizione delle strutture realizzata in
maniera tale da essere accogliente e incoraggiare l'espressione dell'utente che presenta
il reclamo. In questo senso è preferibile prevedere piuttosto che il classico sportello,
che mette in posizione di sudditanza l'utente e non garantisce la riservatezza, una
strutturazione in postazioni (box) dove utente e operatore possano sedersi attorno ad
un tavolino in maniera riservata.
La facilitazione dell’accesso può anche essere realizzata attraverso l’utilizzo di
procedure e modulistica semplice per venire incontro alle esigenze degli utenti e che
alleggeriscano al massimo il compito di sporgere il reclamo.
Bisogna, infine, mettere in evidenza la possibilità di apertura ad altri soggetti
individuali e collettivi: si può prevedere che il reclamo possa essere presentato non
solo dall'utente che ha subito il disservizio ma anche da altre perone vicine a lui, dalle
associazioni di volontariato e di tutela degli utenti, e dal personale stesso.
In quest’ottica è interessante l’esperienza delle USL 12 - Biella e USL 15 - Cuneo del
Piemonte dove è stato dato dello spazio al tribunale dei diritti del malato dentro le
stesse strutture per la raccolta dei reclami che poi vengono gestiti insieme.
Per completare il tema della facilitazione citeremo di seguito due esperienze aziendali
articolate che ci è sembrato opportuno citare per esteso.
“Azioni volte a favore dell’accesso:
a) individuazione di un locale per l’URP, senza barriere architettoniche,
ubicato a piano terra nelle prossimità dell’atrio principale in attesa di
un locale dedicato a questa funzione all’entrata dell’ospedale,
strutturalmente funzionale, che dovrebbe essere realizzato il prossimo
autunno;
b)attivazione LINEA VERDE;
c) linee telefoniche supplementari;
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
d)dotazione agli operatori di un cerca-persone per eventuali urgenze fuori
dall’orario di apertura dell’ufficio;
e) disponibilità a fissare appuntamenti fuori orario;
f) cassetta per imbucare i questionari di valutazione della qualità, che
peraltro presentano anche uno spazio dedicato alle osservazioni
suggerimenti e reclami”.
AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano
“Azioni volte a favore dell’accesso:
• istituire due numeri verdi telefonici nei centri urbani più importanti della
Asl, Foggia e Lucera
• distribuire in varie occasioni opuscoli riportanti, oltre ad altre notizie, il
numero verde dell’Urp
• organizzare uno stand nelle manifestazioni fieristiche dove personale
appositamente addestrato informava anche sui diritti inerenti i reclami
• essere presente, col numero verde, su ogni manifesto inerente campagne di
sensibilizzazione rivolti a particolari segmenti di utenti
• coinvolgere i media (giornali e TV locali) nell’ambito del progetto
aziendale di comunicazione permanente con il cittadino
E’ inoltre programmata la collocazione di cassette per suggerimenti e
reclami in presidi di maggiore frequenza dell’utente.
In ordine alla facilitazione l’azienda ha predisposto:
• orari ampi di ricevimento (8.30-13.30 dal lunedì al venerdì e 16-19
martedì e giovedì); spesso il personale è presente anche in altri pomeriggi,
per cui gli orari di ricevimento si ampiano ulteriormente; nelle ore in cui
il servizio non è attivo, viene inserita la segreteria telefonica;
• ubicazione adiacente a quella della Direzione generale. Questo aspetto
incide efficacemente sulla comunicazione in quanto il cittadino ha la
conferma che le sue esigenze sono ascoltate dallo staff del Direttore
generale. Quest’ultimo su richiesta può essere informato immediatamente
e ricevere personalmente l’utente;
• possibilità di presentare i reclami da parte di parenti, amici o associazioni
di tutela o volontariato;
• riservatezza: l’utente viene ricevuto quasi sempre individualmente in una
stanza accogliente;
• presenza di ascensori ampi privi di barriere architettoniche: anche i
gradini di ingresso del palazzo sono dotati di sedia mobile;
• indicazioni chiare con targhe visibili e segnaletica;
• dotazione di uno spazio di attesa, riparato da una vetrata, e arredato con
poltrone, tavolini e bacheche per il materiale di informazione e
segnalazione;
• schede di reclamo semplici e con spazi aperti dove l’utente esprime
liberamente il problema.
ASL - Foggia 3
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Rapporto
Rapporto
interpersonale
basato su
cortesia, disponibilità e
capacità di ascolto
adeguamento del
linguaggio
atteggiamenti necessari per stabilire una positiva
atmosfera nel rapporto con l'utente
adattare il linguaggio (semplificare, tradurre) per
venire incontro a particolari fasce di utenti (poco
scolarizzati, stranieri, extracomunitari, ecc.)
corretta gestione
gestione dell'utente irritato, rapporto positivo
supporto operativo e
cioè aiuto a presentare il reclamo e sostegno da un
emotivo
punto di vista psicologico all'utente in difficoltà
atteggiamento positivo
"i reclami sono ben accetti"
Tabella 7 - Componenti del rapporto interpersonale
Il terzo elemento dell’accesso è quello del rapporto ovvero degli aspetti comunicativi
e relazionali del particolare rapporto interpersonale che si stabilisce tra utente che
presenta il reclamo e operatore che lo riceve (o più in generale che "ascolta" l'utente).
La modalità di come tale rapporto si instaura è uno dei fattori più importanti per
l'espressione del reclamo in maniera corretta.
Gli elementi che debbono
caratterizzare il comportamento degli operatori sono quelli della cortesia, della
disponibilità e la capacità di ascolto, in particolar modo da parte del personale
addetto alla ricezione dei reclami. In effetti, sicuramente uno dei fattori che inibisce
maggiormente l'utente è l'avere a che fare con una persona indifferente, scontrosa o
anche "maleducata" o che mette in soggezione i cittadini che si rivolgono
all'istituzione. Questo può accadere quando si ha a che fare con personale poco
motivato o qualificato a ricoprire un ruolo "front-line" o di interfaccia con il cittadino.
Un’abilità di fondamentale importanza in questo contesto è la capacità di gestire il
cliente irritato. La letteratura popolare (storielline, barzellette, film, ecc.) dà una
immagine abbastanza stereotipata della situazione dell'ufficio reclami: un utente rosso
in volto che batte i pugni e un operatore sottomesso e rassegnato che cerca di
limitare i danni. Fortunatamente la situazione reale non è (sempre) così. Tuttavia è
possibile che possano capitare utenti che mettono in atto un comportamento
aggressivo.
L'abilità dell'operatore è quella di non lasciarsi coinvolgere
emotivamente riuscendo al tempo stesso a mettere in atto quanto previsto per la
gestione del reclamo.
Oltre a saper trattare l'utente irritato bisogna inoltre saper impostare il rapporto in
maniera corretta. A questo riguardo vanno evitati atteggiamenti come: mettere in
dubbio la parola o la buona fede dell'utente, colpevolizzarlo o ridicolizzarlo, sminuire
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
l'importanza del danno subito, e altri atteggiamenti ancora che non contribuiscono a
creare un buon rapporto.
Il positivo atteggiamento ricettivo improntato alla cortesia, disponibilità e capacità di
ascolto e la gestione del rapporto interpersonale tuttavia non esauriscono i compiti e
le responsabilità degli operatori che raccolgono i reclami. In effetti, è opportuno che
questi forniscano un supporto all'utente che sporge il reclamo.
La struttura deve
fare in modo che gli operatori, se necessario, forniscano tale assistenza.
Un buon
servizio prevede anche la possibilità di segnalare agli utenti le persone o gli organismi
che possono aiutarli nella formulazione del reclamo, anche al di fuori della struttura
(ad esempio associazioni per la difesa degli utenti, associazioni di volontariato, ecc.).
Nell'ottica dell'agevolazione dei rapporti e di positività del reclamo va intesa
l'apertura alle associazioni di utenti. Queste, in effetti, costituiscono una controparte
valida nel mettere in luce in maniera più sistematica e competente del singolo
cittadino gli aspetti disfunzionali del servizio e servono quindi a dar voce agli utenti,
soprattutto per quanto riguarda le fasce deboli che altrimenti difficilmente avrebbero
voce in capitolo.
A completamento delle indicazioni per favorire un buon rapporto con l’utente che
reclama è opportuno fare riferimento all’atteggiamento generale al quale l’operatore
può ispirarsi. Si tratta di un atteggiamento positivo ovvero una propensione mentale
a percepire l’aspetto positivo del reclamo e a trasmettere tale propensione all’utente
durante il rapporto.
L’operatore in altri termini è invitato a non porsi su una
posizione difensiva quanto piuttosto su una posizione di accettazione (“i reclami sono
bene accetti”) e di valorizzazione del reclamo.
Ovviamente, bisogna tener presenti le difficoltà a cui va incontro l’operatore addetto
alla ricezione del reclamo come testimonia l’esperienza della USL di Arezzo:
“In base all’esperienza fin qui condotta è importante che siano date
indicazioni specifiche sul comportamento da mantenere con gli utenti
“difficili”, che vedono nell’operatore dell’URP il soggetto su cui riversare
tutta la propria rabbia (non sempre motivata) e le problematiche
conseguenti, al fine di evitare che si precostituiscano luoghi destinati allo
“sfogo” dell’utente. In questi casi, inoltre, l’esperienza fatta dimostra come
nessuna risposta sia in grado di soddisfare il reclamante, in modo tale che si
crea un percorso di continuo rapporto con l’operatore il quale si vede, così,
caricato di problemi irrisolvibili. Ciò crea sicuramente uno stato di tensione
nello svolgimento di tutta l’attività di ufficio”.
USL 8 - Arezzo
A questo riguardo è evidente che per costruire un buon rapporto con l’utente, si
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
richiede che il personale oltre ad essere sostenuto dalla struttura, sia motivato al
ruolo e sia preparato a svolgerlo.
Per agire in tale senso è opportuno che il compito sia affidato a personale
specializzato2 e/o che il personale a contatto con l’utenza segua dei corsi di
formazione specifici3.
3.3.2 La classificazione dei reclami
Uno degli elementi cardine del sistema di gestione dei reclami è la classificazione che
viene data dei reclami stessi.
In effetti, per poter agire in maniera adeguata è necessario poter distinguere con
semplicità e certezza tra i diversi tipi di reclami che giungono alla struttura sia per
quanto riguarda l’obiettivo di fornire una risposta adeguata al singolo reclamo sia
soprattutto per progettare un miglioramento generale del servizio.
Come presupposto metodologico partiamo qui dall'idea che non esiste una
classificazione universale a prescindere dagli obiettivi per cui questa viene costruita.
Ciò naturalmente porta a pensare che possano essere costruite classificazioni diverse,
a seconda delle particolari situazioni e degli obiettivi specifici che la struttura si pone.
E' evidente inoltre che a questo proposito l'esperienza diretta è quella che può servire
per procedere concretamente. Non esiste nessuna griglia concettuale che possa
prevedere e racchiudere tutta la variabilità di situazioni che si presentano nella realtà.
Nello stesso modo, non esiste nessuna classificazione per la quale non sia necessario
prevedere aggiustamenti e correzioni nel corso del tempo. Un ultimo aspetto da
tenere in considerazione è il fatto che le distinte caratteristiche e complessità delle
strutture di ricezione del reclamo possono determinare diverse esigenze di
ordinamento e classificazione.
Ci limiteremo quindi a proporre nell’allegato un campionario composto da alcuni
esempi di classificazione adottate in diverse aziende al fine di fornire degli spunti di
2
3
come è stato nel caso delle ASL - Foggia 3 e USL 5 - Spezzino
ASL - Foggia 3, USL 5 - Montalbano Jonico, USL 3 - Lagonegro, USL 5 - Spezzino, AO
“V.Cervello”- Palermo, USL - Roma C
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
riflessione.
Le classificazioni riportate nell’allegato si differenziano in due tipologie. Una prima
che sull’esempio della classificazione sperimentata e adottata dalla regione Friuli
Venezia Giulia, nella tabella che segue, che si basa soprattutto su una differenziazione
per contenuto del reclamo.
• Aspetti relazionali
• Umanizzazione
• Informazioni
• Tempo
• Aspetti alberghieri e di comfort
• Strutture
• Aspetti organizzativi generali
• Aspetti organizzativi relativi al ticket
• Competenza tecnico-professionale
• Aspetti di competenza di tipo tecnico professionale relativi al consenso informato
• Richieste improprie o non evadibili
Tabella 8 - Classificazione adottata dalla Regione Friuli Venezia Giulia
Di questa stessa tipologia sono le classificazioni adottate da diverse altre aziende che
riportiamo nell’allegato alla sezione A.
Altri tipi di classificazioni prendono, invece, in considerazione non solo il contenuto
del reclamo ma anche le diverse fasi di esperienza ed i fattori di qualità della fruizione
dei servizi sanitari da parte dell'utente. Una guida particolarmente utile per la lettura
di questo tipo di classificazioni è costituita dai cosiddetti "alberi della qualità"
(DPCM 17 maggio 1995) qui di seguito riportati.
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
FASI DELL’ESPERIENZA
RICOVERO DI
URGENZA
FATTORI DI QUALITA’
- Tempestività del primo intervento medico in
emergenza
- Condizioni di accesso e di attesa al pronto
soccorso
ACCETTAZIONE
RICOVERO
PROGRAMMATO
PRESTAZIONI
ALBERGHIERE
ASSISTENZA
SANITARIA
QUALITA’ DEL
SERVIZIO DI
RICOVERO
OSPEDALIERO
RELAZIONI CON I
DEGENZA
FAMILIARI
RELAZIONI CON
IL PERSONALE
ASPETTI DI
UMANIZZAZIONE
ASPETTI
SANITARI
ASPETTI
DIMISSIONE
AMMINISTRATIVI
RACCOLTA
VALUTAZIONI
DEGLI UTENTI
- Tempi di attesa per il ricovero
- Informazioni preventive sul ricovero
- Accoglienza all'ingresso e documentazione
sui servizi
- Pulizia dei servizi igienici
- Comfort all'interno delle stanze
- Regolarità dei cambi di biancheria
- Orari e modalità di distribuzione dei pasti
- Accessibilità di servizi commerciali aggiuntivi
- Informazione al paziente sui trattamenti
terapeutici
- Regolarità delle visite mediche in corsia
- Condizioni di accesso e di attesa per accertamenti
- Adeguatezza dell'assistenza a malati terminali
- Accessibilità ai familiari e orari delle visite
- Disponibilità all'uso di telefoni funzionanti
- Visibilità del tesserino di riconoscimento
- Personalizzazione dell'assistenza per casi
particolari
- Riservatezza della malattia
- Rispetto della privacy e della dignità umana
- Rispetto della morte
- Informazioni all'uscita e consegna di relazione
clinica
- Programmazione follow up
- Semplicità di ottenimento della cartella clinica
- Tempo di rilascio della cartella clinica
- Semplicità per altri adempimenti amministrativi
- Chiarezza e disponibilità dei questionari di
insoddisfazione
- Pubblicizzazione dei risultati delle indagini
- Semplicità di inoltro del reclamo
Figura 4 - Albero della qualità del servizio di ricovero ospedaliero
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FASI DELL’ESPERIENZA
SCELTA DELLA
STRUTTURA
RICHIESTA
PRENOTAZIONE
PAGAMENTO
ACCESSO E
ATTESA
VISITA
SPECIALISTICA
QUALITA' DEL
SERVIZIO :
SPECIALISTICA
E DIAGNOSTICA
VISITA E
PROCEDURE
ESAMI
STRUMENTALI E
DI LABORATORIO
FATTORI DI QUALITA’
- Informazioni sulle strutture disponibili eroganti
i servizi prescritti
- Tempo di attesa per la prestazione
- Semplicità della procedura di prenotazione
- Chiarezza della segnaletica e servizio di
orientamento
- Cortesia e disponibilità del personale
- Semplicità della procedura di pagamento ticket
- Chiarezza della segnaletica e servizio di
orientamento
- Comfort della sala di attesa
- Tempo di attesa
- Pulizia e facilità di accesso ai servizi igienici
- Comfort dello spogliatoio e dell'ambulatorio
- Informazione al paziente su diagnosi e trattamenti
- Semplicità e rapidità del flusso dei pazienti
- Rispetto del paziente per procedure invasive
DIAGN./TERAP.
RELAZIONI CON
IL PERSONALE
CONCLUSIONE
DELLA VISITA
ASPETTI
SANITARI
- Visibilità del tesserino di riconoscimento
- Personalizz.ne dell'assistenza per casi particolari
- Consegna di documentazione sanitaria per
feedback al medico curante
- Semplicità di prenot.ne visite ed esami successivi
- Tempo di ritiro referti e esiti
- Personalizzazione per consegna referti particolari
RITIRO
ASPETTI
REFERTI ED ESITI
AMMINISTRATIVI
- Semplicità della procedura rimborsi o pagamenti
aggiuntivi
- Semplicità e orario del ritiro referti
RACCOLTA
VALUTAZIONI
DEGLI UTENTI
- Semplicità di inoltro del reclamo e di altre
modalità di raccolta della valutazione
(interviste, questionari)
- Tempo di risposta al reclamo (nei limiti di legge)
Figura 5 - Albero della qualità del servizio specialistica e diagnostica
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FASI DELL’ESPERIENZA
SCELTA
- Informazioni su orari di visita, indirizzo dello
studio, disponibilità
- Semplicità della procedura di scelta
REVOCA
- Consegna all'utente della sua cartella
anamnestica
- Semplicità della procedura di revoca
SCELTA E
REVOCA DEL
MEDICO DI BASE
ATTESA
QUALITA' DEL
SERVIZIO:
MEDICINA
DI BASE
PRESTAZIONI
AMBULATORIAL
FATTORI DI QUALITA’
VISITA E
PRESTAZIONI
INTEGRATIVE
- Comfort della sala di attesa
- Pulizia e facilità di accesso ai servizi igienici
- Tempo di attesa
- Informazione al paziente su diagnosi e
trattamento
- Personalizzazione del trattamento di I livello
I
PRESCRIZIONI E
INDIRIZZO AL
LIV. SPECIALIST.
RICHIESTA DI
VISITA
DOMICILIARE
PRESTAZIONI
DOMICILIARI
- Informazione al paziente sulle strutture cui
rivolgersi
- Tempestività della conferma della visita
dopo la richiesta
EFFETTUAZIONE
VISITA
DOMICILIARE
- Regolarità di effettuazione delle visite
confermate
- Informazione al paziente su diagnosi e
trattamento
- Personalizzazione del trattamento di I
livello
ASSISTENZA
DOMICILIARE
INTEGRATA
- Personalizzazione dell'assistenza per
casi particolari
Figura 6 - Albero della qualità del servizio di medicina di base
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
In linea con l’impostazione di questi schemi, è possibile utilizzare delle classificazioni
che tengano conto oltre che del contenuto del reclamo, anche del luogo in cui si è
generato il disservizio che ha dato luogo al reclamo e della fase dell'esperienza della
fruizione del servizio da parte.
Nella parte B dell’allegato sono riportate numerose classificazioni che si rifanno a
questa logica.
Nell’ambito del discorso sulle classificazioni particolarmente interessante è
l’esperienza effettuata presso l’azienda ospedaliera S.Anna di Como che riguarda
l’utilizzo di un coefficiente di gravità:
“Uno degli elementi cardine del sistema di gestione dei reclami è la
classificazione che viene data dei reclami stessi. Per poter agire in maniera
adeguata è necessario poter distinguere con semplicità e certezza tra i diversi
tipi di reclamo che giungono alla struttura. E’ indispensabile utilizzare una
classificazione ad ampio respiro che prenda in considerazione non solo il
numero delle proteste da parte dell’utenza rivolte ad una specifica unità
operativa, ma anche la gravità sotto tutti i profili che si possono indagare
(economici, legati al tempo, all’umanizzazione, etc.). Si è dunque dato un
coefficiente di gravità ai reclami pervenuti all’ufficio relazioni con il
pubblico (tenendo conto dell’analogia fra alcuni dei reclami stessi).
Moltiplicando il coefficiente per il numero degli esposti presentati si ottiene
il totale numerico di gravità che rispecchia il grado di efficienza ed efficacia
della singola unità operativa. I coefficienti, per la necessaria obiettività,
devono essere espressi da una apposita commissione. Per la composizione di
tale organismo è auspicabile un ampio coinvolgimento (es. oltre al
responsabile dell’URP, un rappresentante del collegio dei primari, uno del
collegio dei medici, uno del coordinamento dei caposala, uno dell’ufficio
infermieristico, uno dell’amministrazione, uno delle associazioni di
volontariato)”.
AO “S.Anna” - Como
Qui di seguito viene riportata la classificazione adottata e i pesi attribuiti:
1. Anestesia e rianimazione
2. Anatomia patologica
• ticket maggiorati per effettuazione esami non richiesti
• lunghezza tempi consegna referti
3. Cardiologia
• lunga attesa per esame in Cardiologia servizio
4. Centro Oncologico
5. Chirurgia A
• lunghe attese per il ricovero
6. Chirurgia B
• lunghe attese per visite e medicazioni
7. Chirurgia plastica
• disguidi-contestazione importo per asportazione nevi
8. Dermatologia
• pagamento visita oltre crioterapia
9. Geriatria
10. Immunoematologia e trasfusionale
Pag. 66
0,20
0,25
0,25
0,40
0,25
0,50
0,10
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
• proteste volontari AVIS per prelievo
11. Laboratorio
• lunghe attese per i prelievi
12. Malattie infettive
• impedita visita a parente degente
13. Medicina A
• lunghe attese per visita controllo al centro ipertensione
14. Medicina B
• lunghe attese per visite reumatologiche
• scortesia personale infermieristico
15. Nefrologia e dialisi
16. Neonatologia
17. Neurologia
• carenza assistenza infermieristica
• ritardo arrivo del medico al P.S.
• dimissioni affrettate di pazienti
18. Oculistica
• lunghe attese per visita
19. Ortopedia A
• reclamo su assistenza medica
• richiesta esami già effettuati c/o altre strutture
• lunghe attese in ambulatorio
20. Ortopedia B
• lunghe attese in ambulatorio
21. Odontostomatologia
• disguido reparto cassa
22. Ostetricia e ginecologia
• scortesia personale medico
23. Otorinolaringoiatria
• scortesia personale medico
• lunga attesa per ricovero
24. Pediatria
• scortesia medico in P.S.
25. Pneumologia
26. Pronto Soccorso
• attese eccessive
• indisponenza di un medico
27. Radiologia
• perdita referto
• lunghe attese per mammografie ed ecografie mammarie
• difficoltà nelle prenotazioni telefoniche
• iter complesso nel ritiro referti
28. Recupero e rieducazione funzionale
• assistenza medica
29. Radioterapia
30. Urologia
• dimissioni affrettate di pazienti
31. 7°piano
• protesta su conto da pagare
32. Direzione sanitaria
• difficoltà nella prenotazione telefonica al CUP
• lunghe attese alla cassa per il pagamento ticket
• pulizia insufficiente
• iter complesso per ritiro cartelle cliniche
• discussione animata pazienti-personale accettazione
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0,50
0,25
0,50
0,25
0,25
1,00
0,50
0,40
r.infondato
0,25
0,50
0,20
0,25
0,25
0,05
0,50
1,00
0,40
1,00
0,25
1,00
1,00
0,25
0,25
0,50
1,00
r. infondato
0,10
0,25
0,50
0,50
0,25
1,00
Pag. 67
I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
Altri criteri di classificazione dei reclami possono tenere in considerazione finalità
come quella, ad esempio, del monitoraggio e del miglioramento continuo del sistema
di gestione dei reclami. In quest'ottica possono essere rilevanti criteri come la
modalità di presentazione del reclamo cioè del mezzo (di persona, telefono, posta,
ecc.) attraverso il quale viene presentato il reclamo, o del tempo di latenza ovvero di
quanto tempo passa tra evento e presentazione del reclamo, o della tipologia di chi
presenta il reclamo come interessato, parente, altro paziente, operatore, Associazioni
di volontariato e tutela dei diritti.
Il quadro che emerge è quindi quello di una estrema varietà di possibili classificazioni
che dipende sia dalle caratteristiche strutturali e contestuali dell'azienda e sia dai
diversi obiettivi e finalità della gestione dei reclami.
L’approccio migliore ci sembra proprio quello che ogni azienda sanitaria costruisca e
sperimenti una classificazione adeguata alle proprie caratteristiche e ai propri bisogni
tenendo anche in considerazione la mutevolezza della situazione e quindi la
dinamicità del processo di classificazione.
Risultano comunque apprezzabili anche nella varietà riscontrata i tentativi di fornire
dei modelli di classificazione che possano essere condivisi da più aziende (vedi
l’esempio citato delle regioni Friuli Venezia Giulia e quella della Toscana4).
In
effetti, per gli organi centrali, è di fondamentale importanza poter ottenere dati dalle
singole aziende che siano confrontabili tra di loro. A questo scopo è ipotizzabile un
sistema di riclassificazione che a partire dalle diverse classificazioni possa trarre un
set minimo di dati utili a fornire un quadro generale di interesse per lo stesso organo
centrale sia questo la singola Regione che il Ministero.
4
vedi allegato al riferimento USL 8 - Arezzo
Pag. 68
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
3.4 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER LA RISPOSTA ALL'UTENTE
Gli obiettivi del sistema di gestione del reclamo sono quelli di realizzare e mettere in
atto una procedura che sia efficace ed efficiente al fine di garantire una risposta a chi
presenta il reclamo e, più in generale, di migliorare i servizi stessi della struttura.
Affronteremo in primo luogo la gestione della risposta al singolo utente partendo
dalle caratteristiche generali che una procedura deve avere.
Nei paragrafi che seguiranno verranno rispettivamente trattati lo schema procedurale,
la comunicazione all'utente che accompagna trasversalmente tutto lo svolgimento
della procedura e gli strumenti utilizzabili come ausilio nella gestione dei reclami per
la risposta all'utente.
Un ultimo paragrafo sarà infine dedicato alle responsabilità coinvolte nella gestione
con particolare riferimento alle diverse fasi della gestione.
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
3.4.1 Le caratteristiche della procedura
La procedura
deve:
essere formalizzata e
scritta
standardizzata ma
flessibile
è necessario disporre di procedure formali scritte, che
siano recepite e seguite da tutto il personale
è necessario che ci sia quindi una procedura
standardizzata ; una procedura che garantisca
uniformità di trattamento del reclamo, pur tenendo
conto della variabilità delle situazioni e quindi della
flessibilità necessaria alla pratica stessa
essere scritta in maniera
la procedura dovrebbe essere scritta in modo chiaro e
chiara e comprensibile
comprensibile da tutti e dovrebbe essere facile da
applicare per non lasciare dubbi agli operatori su
come agire
garantire una risposta
dovrebbe consentire una soluzione quanto più rapida
rapida
possibile del reclamo. Ciò potrebbe implicare il
conferimento di autonomie decisionali e
responsabilità agli operatori affinché possano
prendere delle decisioni immediate senza dover
attendere l'iter burocratico delle autorizzazioni
essere completa
deve essere completa, deve cioè prevedere il
trattamento di tutti i tipi di reclami; una procedura
completa significa anche descrivere tutte le fasi che la
compongono determinando chiaramente i punti di
passaggio da una fase all'altra e le rispettive
responsabilità.
garantire l'imparzialità
La procedura deve garantire che i reclami vengano
gestiti in maniera imparziale evitando qualunque
pregiudizio a carico della persona che reclama, di
membri del personale o dell'organizzazione.
garantire la riservatezza
Deve essere garantita la riservatezza, lo scopo è
quello di evitare che gli utenti si sentano intimiditi
all'idea di presentare un reclamo e di far sì che le
accuse mosse contro i dipendenti siano conosciute
solo dai diretti interessati e dalle persone incaricate di
esaminare il caso.
garantire l'eguaglianza di la procedura deve garantire il trattamento equo per
trattamento
tutte le persone che si trovano in circostanze simili.
Tabella 9 - Le caratteristiche della procedura di gestione dei reclami
Se ci si pone come obiettivo quello di una gestione coerente dei reclami, è opportuno
in primo luogo disporre di una procedura formale scritta, che sia recepita e seguita da
tutto il personale.
E' importante a questo riguardo sottolineare che lo scopo
primario della formalizzazione della procedura dovrebbe essere la rapida soluzione
dei problemi e un trattamento uniforme dei reclami e non la creazione di una prassi
burocratica fine a se stessa.
La procedura dovrebbe essere scritta in modo chiaro e comprensibile da tutti e
dovrebbe essere facile da applicare per non lasciare dubbi agli operatori su come
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
agire.
Dovrebbe altresì consentire una soluzione quanto più rapida possibile del
reclamo.
Ciò potrebbe implicare il conferimento di autonomie decisionali e
responsabilità agli operatori affinché possano prendere delle decisioni immediate
senza dover attendere l'iter burocratico delle autorizzazioni.
La procedura, oltre ad avere l'avallo di tutti le componenti coinvolte, deve essere
completa, deve cioè prevedere il trattamento di tutti gli aspetti: quelli relativi a
questioni
operative
così
come
quelli
relativi
alle
politiche
perseguite
dall'organizzazione; quelli che dipendono dal singolo operatore, così come quelli
dipendenti da situazioni strutturali dell'organizzazione; quelli generati nel proprio
interno, così come quelli che dipendono in tutto o in parte da altre strutture esterne.
Avere una procedura completa significa anche descrivere tutte le fasi che la
compongono determinando chiaramente i punti di passaggio da una fase all'altra e le
rispettive responsabilità.
Un altro elemento, più strettamente operativo, che
contribuisce alla completezza della procedura è quello di prevedere il maggior
numero di casi possibile e le modalità di comportamento in situazioni particolarmente
critiche. Un esempio in questo senso potrebbe essere quello di fornire indicazioni su
come trattare quella tipologia di utenti "difficili" o che reclamano in continuazione,
come gestirli sia di persona che al telefono, come trattare la loro corrispondenza,
quando, come e su quale base autorizzativa sospendere il rapporto con tali utenti,
prevedendo le possibili reazioni e le risposte che l'operatore è tenuto a fornire.
La procedura deve poi garantire che i reclami vengano gestiti in maniera imparziale
evitando qualunque pregiudizio a carico della persona che reclama, di membri del
personale o dell'organizzazione.
L'ideale sarebbe che, ad occuparsi dei reclami che
richiedono un'analisi interna, sia un funzionario che non appartenga alla sezione che è
stata oggetto del reclamo, il quale dovrebbe poi riferire i risultati dell'analisi ad un
dirigente di altro livello.
Un altro aspetto che la procedura deve garantire è il trattamento equo per tutte le
persone che si trovano in circostanze simili.
E' bene, in questo senso, che le
motivazioni alla base del reclamo siano comunicate a tutte le parti in causa.
Particolare attenzione va posta nei confronti del personale. La struttura dovrebbe
attraverso la procedura provvedere a che i dipendenti vengano trattati in maniera
equa quando viene presentato un reclamo contro di loro. Ciò significa prevedere di
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fornire loro immediatamente le informazioni complete su qualunque reclamo relativo
al loro operato o al loro comportamento, dare loro l'opportunità di esporre la propria
versione dei fatti e mantenerli informati sullo stato d'avanzamento e sugli esiti delle
indagini relative al reclamo.
3.4.2 Lo schema della procedura
Nell'ambito di una logica di processo possiamo considerare la procedura di gestione
dei reclami suddivisa in quattro fasi:
a) la fase della raccolta del reclamo,
b) quella dell'istruttoria,
c) quella della formulazione e della comunicazione della risposta, e infine
d) come quarta fase quella, eventuale, di riesame della procedura.
Per ognuna delle fasi indicate verranno di seguito fornite delle indicazioni sulle
caratteristiche specifiche, sulla prassi procedurale, sui tempi minimi previsti dallo
schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari".
Prima fase: raccolta del reclamo
E' importante sottolineare che una corretta gestione del reclamo comincia da una
corretta raccolta. Dovrebbe essere evitato al massimo di richiedere informazioni che
non sono essenziali per il reclamo e in particolare deve essere prestata attenzione alla
comprensibilità delle istruzioni e al linguaggio utilizzato considerando anche le
capacità linguistiche di particolari fasce di utenza (con basso livello di
scolarizzazione, extracomunitari, ecc.).
Tenendo presente il fatto che non sempre la persona che si rivolge all'ufficio è in
grado di esprimere correttamente il disagio provato attraverso una precisa denuncia o
richiesta, è fondamentale che chi raccoglie il reclamo sappia aiutare l'utente a tradurre
questo disagio in una comunicazione completa ed esauriente che metta in grado il
sistema di gestione dei reclami di raggiungere i suoi obiettivi.
I passi procedurali della fase di raccolta del reclamo sono i seguenti:
• Raccolta delle informazioni rilevanti. Per accertare il tipo di evento che ha
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provocato il disagio nell'utente, lo svolgimento dei fatti, i danni subiti e le
aspettative dell'utente ognuno di questi punti deve essere indagato in maniera
decisa anche se cortese e rispettosa.
Centrale in questa fase è capire
effettivamente cosa è successo attraverso l'opinione dell'utente. Devono a questo
riguardo essere chiarite esaurientemente le circostanze al fine dell'eventuale
istruttoria che seguirà. Una buona guida metodologica sono le regole utilizzate
dai giornalisti (ma non solo loro) che vengono riassunte con la formula "5W+H".
Questo in inglese sta per :
What, Where, When, Who, Why, e How
che, traducendo in italiano dà luogo alle seguenti domande:
Cosa è successo? Dove? Quando? Chi è stato (chi ha subito e chi era presente)?
Perché è successo (cosa era successo prima)? e Come è successo?
Una risposta esauriente a queste domande permette di avere un quadro completo
dell'accaduto dal punto di vista dell'utente.
• Classificazione del reclamo in base a categorie predefinite. La classificazione non
deve necessariamente essere comunicata all'utente, in quanto rappresenta
un'informazione utile soprattutto per il sistema di gestione interna del reclamo,
l'elaborazione e l'analisi dei dati. Nel caso in cui ci si rendesse conto a questo
punto che le informazioni non sono sufficienti per inoltrare il reclamo, soprattutto
nel caso di presentazione indiretta, è necessario fare un supplemento di indagine
per avere un quadro completo.
Effettuata la comunicazione può essere
considerata conclusa la fase di raccolta del reclamo.
• Decisione sull'iter da seguire che comporta la decisione fondamentale se aprire o
meno un'istruttoria. Come è stato già accennato precedentemente, in molti casi in
effetti può essere data una risposta immediata senza ricorrere all'istruttoria.
I casi in cui l'istruttoria deve essere aperta possono essere quelli in cui l'episodio fa
riferimento a condizioni non immediatamente verificabili e non già conosciute dalla
struttura stessa (mancanza di determinati servizi, liste d'attesa troppo lunghe, ecc.)
le quali possono dar luogo a risposte standardizzate immediate.
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Seconda fase: istruttoria
La fase dell'istruttoria ovvero quella dell'indagine interna per l'accertamento
dell'accaduto, è una delle fasi più delicate per quanto riguarda i rapporti interni
all'azienda e investe direttamente il problema delle responsabilità che verrà
approfondito nell'ultimo paragrafo del presente capitolo.
I passi procedurali dell'istruttoria si possono così sintetizzare:
• Affidamento dell'istruttoria che consiste nell'individuazione del livello di
responsabilità per la conduzione dell'indagine. Insieme alla responsabilità devono
inoltre essere identificati gli elementi necessari per la formulazione del giudizio,
della risposta.
Devono cioè essere definite le informazioni da rilevare per
verificare l'episodio denunciato dal reclamo, al fine di verificare lo svolgimento dei
fatti. Deve altresì essere comunicato al responsabile dell'indagine qual è il limite
temporale previsto entro cui deve fornire la risposta.
• Verifica di congruenza e completezza, ovvero verifica che tutti gli elementi
informativi richiesti siano presenti al fine di poter formulare e comunicare la
risposta all'utente.
In caso negativo viene richiesto alla stessa persona che ha
condotto l'indagine un supplemento di indagine al fine di colmare le lacune
informative.
Nello schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" viene
indicato il termine massimo di tre giorni dalla ricezione per l'avvio dell'istruttoria.
Per l'indagine sono previsti un massimo di 7 giorni. Tuttavia questo standard generale
può essere adattato alla realtà delle singole strutture (maggiore o minore complessità
del presidio, maggiore o minore flusso di reclami).
Terza fase: formulazione e comunicazione della risposta
La terza fase è quella della formulazione e della comunicazione della risposta.
Questa, come già accennato, può essere immediata nei casi di immediata
verificabilità, oppure può essere data dopo un'attività di istruttoria e indagine. In
ambedue i casi un aspetto critico è quello di non riuscire a soddisfare con la risposta
prevista le aspettative dell'utente.
In quest'ottica è opportuno rendere la
formulazione della risposta il più possibile flessibile e personalizzabile sulle specifiche
aspettative dell'utente.
Pag. 74
Ciò può essere realizzato attraverso un ampliamento delle
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
possibili alternative di risposta e un rapporto negoziale con l'utente nel momento della
comunicazione finale. La negoziazione della risposta implica ovviamente un certo
margine di autonomia per il responsabile dell'URP.
I passi procedurali prevedono:
• Analisi delle informazioni provenienti dall'istruttoria.
• Verifica delle aspettative dell'utente (raccolte in fase di presentazione del
reclamo)
• Formulazione della risposta (o, meglio, le alternative di risposta) individuale da
offrire all'utente
• Comunicazione della risposta.
Il termine qui utilizzato è quello generico di "risposta". Più in dettaglio bisogna
considerare le diverse forme che questa può assumere secondo i casi. La risposta
può essere una semplice informativa, oppure una presentazione di scuse da parte
della struttura; può consistere nell’immediato rimedio ad un disservizio subito
dall'utente attraverso l'erogazione di una prestazione; può anche essere un rimborso
pecuniario secondo quanto previsto dalla normativa. Infatti, sia lo schema generale
di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" che il DPCM del 27 gennaio
94, prevedono l'adozione di forme di ristoro attraverso rimborsi. Nello schema
generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" viene menzionato a
proposito delle prenotazioni di prestazioni specialistiche e di laboratorio per le quali è
previsto un meccanismo di bonus-malus di £ 50.000, da parte dell'azienda o del
cittadino per il mancato rispetto.
Nel DPCM citato sono previsti rimborsi per
l'inosservanza dei principi della direttiva e in particolare per il mancato rispetto degli
standard pubblicati nella Carta dei servizi. E' possibile estendere quanto previsto da
queste indicazioni al risposta fornita al reclamo.
L'opportunità di utilizzare un
sistema di rimborso (bonus) dipende, comunque, dalle caratteristiche specifiche del
reclamo ma anche dalla politica aziendale.
Per quanto riguarda tale argomento le esperienze raccolte indicano che in alcune
aziende (AO “S.Anna” - Como e USL 8 - Arezzo) il meccanismo del bonus viene
utilizzato nel caso delle visite specialistiche e esami diagnostici. Nelle USL 1 Venosa e ASL - Foggia 3 è invece prevista una forma di ristoro legata al rimborso del
ticket per prestazioni non effettuate da parte dell'azienda.
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Infine nell'AO
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“Arcispedale S.Anna” - Ferrara e in quella di Padova si provvede al recupero
economico o all'erogazione gratuita di prestazioni qualora si ravvisi o valuti
responsabilità dirette dell'Azienda sull'eventuale danno subito dal cittadino.
Un’esperienza emblematica e in qualche modo problematica rispetto al bonus e al
ristoro in generale è quella della USL - Roma C:
“L’esperienza ha oramai dimostrato che il ristoro maggiormente atteso
dai cittadini è quello di carattere morale; la Carta dei servizi contempla
anche il risarcimento con il bonus, nella forma prevista dalle linee guida
ministeriali, ma nei (pochi) casi in cui il bonus è stato corrisposto i cittadini
non hanno mostrato un particolare grado di soddisfazione (perché la cifra è
modesta e non ripaga neanche le perdite di tempo): riscuote maggiore
successo una lettera, priva di retorica, che con trasparenza spieghi
l’accaduto ed eventualmente chieda scusa al cittadino per il disagio
arrecatogli. Nel reclamo sulla qualità tecnico-professionale dell’atto
sanitario, soprattutto se correlato ad eventuali danni subiti, le forme di
ristoro sono praticamente inesistenti, escluse quelle tradizionali previste
dalle coperture assicurative”.
USL - Roma C
Per quanto riguarda i tempi di risposta, nel DPCM 27/1/94 è previsto un massimo di
30 giorni per fornire la risposta finale all'utente.
Quarta fase: il "riesame"
In caso di insoddisfazione da parte dell'utente può essere prevista una fase di riesame.
E' possibile differenziare due tipi di riesame: quello interno o informale e quello
esterno o formale.
Il riesame informale o interno è quello che la struttura fa
autonomamente una volta che riscontra l'insoddisfazione dell'utente o dietro sua
richiesta, in quei casi in cui, ad esempio, c'è una contestazione in merito
all'accertamento dei fatti o c'è una rettifica rispetto a quanto denunciato in origine. In
questo caso la procedura e i tempi sono gli stessi della fase di istruttoria.
Si ricorre al riesame esterno quando il riesame interno non ha comunque soddisfatto
l'utente (la documentazione del riesame esterno è l'intera pratica) o quando fin
dall'inizio non esistono le condizioni per avviare un pratica interna con buone
probabilità di successo.
Di fatto, in alcuni casi, le aziende affermano di ricorrere alla Commissione Mista
Conciliativa (USL 2 - Savonese - ASL NA4 - Pomigliano D’Arco). Particolarmente
significativa a questo riguardo sembra l’esperienza della USL di Arezzo.
“Per gli utenti che si dichiarano motivatamente insoddisfatti della
risposte ricevuta in I^ istanza è prevista la possibilità di un riesame da parte
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della Commissione Mista Conciliativa composta da 3 rappresentanti USL 8
(tra cui, per previsione regolamentare, il responsabile dell’Ufficio di
pubblica tutela e un medico legale), da 3 rappresentanti delle associazioni di
tutela e volontariato e presieduta da una figura super partes, individuata nel
caso specifico, nel Difensore Civico del Comune di Arezzo. La presenza di
questa figura, sicuramente caratterizzata da elementi di oggettiva
imparzialità, ha permesso lo svolgimento di una attività proficua e di
soddisfazione sia da parte della USL che delle associazioni. Per entrare nello
specifico della procedura, il regolamento prevede la possibilità di 3
interventi della CMC. Il caso sicuramente più frequente è quello, come già
detto sopra, del ricorso da parte del cittadino non soddisfatto della risposta
ricevuta in prima istanza. Vi è, inoltre, la devoluzione di quei casi per i
quali non è stata data risposta nei termini stabiliti e l’esame dei casi per cui
l’ufficio di pubblica tutela, con adeguata motivazione, ritiene di non essere
in grado di proporre alcuna risposta al Direttore Generale. La CMC ha gli
stessi poteri istruttori riconosciuti all’ufficio di pubblica tutela in prima
istanza. Tale istruttoria integrativa, se ritenuta necessaria, è condotta dal
Presidente la Commissione, il quale si avvale della collaborazione
dell’ufficio di pubblica tutela che svolge, peraltro, funzioni di segreteria per
la CMC. I tempi di risposta sono previsti in 60 gg. Ogni questione viene
decisa, di regola, non oltre la seconda riunione. La decisione della
Commissione deve indicare se essa è stata presa all’unanimità e, in caso
negativo, i membri che hanno votato contro, spiegando i motivi del dissenso.
Ad oggi tutte le decisioni prese dalla CMC della USL 8 sono state assunte
all’unanimità. Per previsione regolamentare i membri della commissione
sono tenuti al segreto sulle notizie di cui siano venuti in possesso per ragioni
di ufficio e che siano da ritenersi segrete o riservate ai sensi delle leggi
vigenti. La decisione della CMC è trasmessa al Direttore Generale e, se è
fatta propria dal Direttore è trasmessa dallo stesso ai soggetti interessati. Se
il Direttore Generale non condivide la decisione ne richiede il riesame alla
Commissione indicando i motivi del suo dissenso. La Commissione
riesamina il caso alla luce dei motivi indicati dal Direttore Generale.
L’azienda invia comunicazione delle decisioni della Commissione alle
associazioni di volontariato e di tutela accreditati presso l’azienda ai sensi
dell’art. 14 comma 7 del D.Lg.vo 502/92. Copia delle decisioni, nonché
delle eventuali richieste di riesame da parte del Direttore Generale, sono
comunicate all’autore dell’esposto nonché al Difensore Civico regionale”.
USL 8 - Arezzo
Oltre al riesame va comunque considerata la possibilità di ricorso per via
giurisdizionale.
In effetti, nello schema generale di riferimento della "Carta dei
servizi pubblici sanitari" viene ribadito, citando l'articolo 14 del decreto legislativo
502/92, che la presentazione dei reclami non impedisce né preclude la proposizione di
impugnative in via giurisdizionale.
Prendendo in considerazione le esperienze aziendali in merito alla procedura per la
gestione dei reclami si può notare come le aziende spesso lamentano tra le criticità
l’atteggiamento degli operatori indice di mentalità ancora non adeguata e tempi
troppo lunghi soprattutto a causa della mancata collaborazione con l’interno.
A parte questi elementi negativi, da noi già considerati nel capitolo sulle basi
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concettuali, molte aziende mostrano di utilizzare procedure molto vicine al modello
qui proposto.
E’ questo il caso della USL di Arezzo dell’Azienda Ospedaliera S.Luigi Gonzaga e
della ASL di Foggia:
“Il reclamo, da qualunque struttura recepito, viene inviato all’Ufficio di
pubblica tutela che risponde all’utente, circa le iniziative intraprese, entro
7gg. dal ricevimento dell’istanza. · L’ufficio interpella, inoltre, non oltre
7gg. dal ricevimento della segnalazione, il responsabile di area interessato
dal disservizio, affinché questi nei successivi 15gg. chiarisca le cause
responsabili del disservizio indicando soluzioni e proposte correttive.·
Acquisite le risposte, lo stesso ufficio propone al Direttore Generale la
risposta da inviare all’utente entro 30gg. dal ricevimento dell’esposto”.
USL 8 - Arezzo
“Fasi della procedura:
a) raccolta reclamo;
b) analisi ed istruttoria,
c) invio al responsabile dell’U.O. coinvolta;
d) verifica che la risposta sia congruente al contenuto del reclamo;
e) predisposizione della risposta con lettera a firma del Direttore generale.
Se il responsabile dell’U.O. coinvolta non ha formulato una risposta in
termini idonei da trasmettere all’utente, le relativa predisposizione viene
effettuata dall’URP con la direzione competente. La Direzione
interessata viene coinvolta in prima istanza qualora si tratti di reclami
che coinvolgono l’organizzazione aziendale nella sua complessità”.
AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano
“Il Regolamento di pubblica tutela di quest’azienda prevede i seguenti
passi:
• una segnalazione scritta, verbale o telefonica, da presentare all’Urp e
telefonando ai suoi numeri verdi. Il reclamo può essere inoltrato tramite
gli organismi di tutela o le associazioni di volontariato; dal singolo o da
parenti e amici
• la soluzione immediata del problema, o entro le 24 ore, laddove la natura e
l’entità del reclamo lo consentono
• il coinvolgimento diretto o telefonico del responsabile e dei dipendenti
interessati
• l’avvio della fase istruttoria che prevede l’invio del reclamo al dirigente
del servizio con la richiesta di chiarimenti e i tempi da rispettare
• la richiesta di ulteriori elementi, nel caso in cui la documentazione risulti
incompleta
• l’eventuale sollecito scritto, nel caso in cui l’istruttoria si prolunghi oltre i
15 gg.
• la comunicazione al cittadino sulle fasi inerenti la procedura
• la valutazione della comunicazione acquisita, da parte dell’Urp o del
Direttore generale
• la risposta scritta normalmente entro il termine di 15 gg.; nel caso in cui
l’istruttoria si prolunghi, comunicazione interlocutoria, anche telefonica
• la possibilità che il caso venga riesaminato, nell’eventualità che la risposta
non risulti soddisfacente.
L’utente viene inoltre informato, per iscritto, che la procedura seguita non
preclude la possibilità di far ricorso seguendo le normali vie legali. Nel caso
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in cui il reclamo sia presentato tramite un organismo di tutela o associazione
di volontariato, la risposta e/o intervento teso alla sua soluzione, prevede il
coinvolgimento degli stessi”.
ASL - Foggia 3
Qualche variazione presenta l’AO Sant’Anna di Como:
“La procedura formale adottata dall’azienda ospedaliera Sant’Anna
segue le indicazioni fornite dalla guida alla Carta dei Servizi Sanitari con
opportune modifiche. I cittadini, quindi, possono presentare all’URP
reclami, denunce, opposizioni od osservazioni entro 20 giorni dal momento
in cui essi abbiano avuto notizia o conoscenza dell’atto o comportamento
lesivo. Gli esposti, qualora non trovino immediata soluzione, devono essere
istruiti e trasmessi alla direzione generale entro 3 giorni lavorativi. L’URP,
nei 3 giorni successivi, nel silenzio del legale rappresentante, comunicherà
al responsabile dell’unità operativa interessata notizia dell’esposto affinché
questi adotti tutte le misure necessarie ad evitare la persistenza
dell’eventuale disservizio e fornisca all’URP, entro 7 giorni, tutte le
informazioni necessarie per comunicare un’appropriata risposta all’utente o
a chi per lui si è rivolto all’URP. La lettera di risposta è inviata per
conoscenza al direttore generale. Tale procedura formale è stata adottata alla
lettera nei primi mesi di funzionamento dell’URP, ma ci si è subito accorti
dell’elefantiaco e burocratico meccanismo instaurato. Così, d’accordo con il
direttore generale, si è subito cambiato sistema di lavoro. Per tutti i casi non
vi è alcun termine per la presentazione del reclamo. Per i casi d’immediata
soluzione si fornisce subito una risposta all’utente”.
AO “S.Anna” - Como
Un altro esempio interessante è quello dell'Arcispedale S.Anna di Ferrara che prevede
oltre al normale iter per le segnalazioni raccolte e gestite direttamente dall'URP, un
iter differenziato a seconda se le segnalazioni provengano dalle cassette (urne)
oppure attraverso il Tribunale dei Diritti del Malato.
Infine riportiamo l’esperienza di Pomigliano D’Arco, esemplare da un punto di vista
del al decentramento territoriale (distretti):
“I passi:
· il cittadino realizza il reclamo/osservazione con colloquio diretto,
lettera, apposito modulo o segnalazione telefonica;
· Il Referente per la gestione dei reclami distrettuale accetta il reclamo ed
in ogni caso lo formalizza;
· il reclamo "semplice" viene gestito affrontato e risolto direttamente
dall’operatore referente: la risposta al cittadino può essere, dunque,
immediata con verifica diretta del grado di "soddisfazione"; procedura, in
ogni caso, registrata nelle schede analitiche e nell’elenco generale del
Registro;· il reclamo "complesso" viene cogestito con il direttore del
Distretto che si mette in contatto con il Responsabile della Unità Operativa
interessata: la risposta può essere, quindi, differita perché il Direttore del
Distretto verifica le condizioni operative del caso e comunica poi le
conclusioni al cittadino entro 15 giorni dalla presentazione dello stesso
reclamo, · qualora i reclami realizzati ed affrontati a livello territoriale non
possano trovare congrua soluzione vengono trasmessi al Servizio Centrale
delle Relazioni col Pubblico (con adeguata comunicazione all’utente ai sensi
della L.241/’90): il Servizio Centrale delle Relazioni col Pubblico prevede a
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dare tempestiva risposta (entro il massimo di 15 gg) e cura l’istruttoria per
fornire eventuale parere al legale rappresentante dell’Azienda;· La
Commissione Mista Consultiva valuta periodicamente lo stato di
applicazione dei principi della Carta dei diritti, sottoscritti dalla Azienda e
dalle Associazioni di Volontariato e di Tutela, esaminando in modo qualiquantitativo tutti i reclami, le osservazioni e le opposizioni pervenuti; ciò al
fine anche di predisporre l’adeguamento delle strutture e delle prestazioni
sanitarie alle esigenze della popolazione (come da Regolamento di Pubblica
Tutela).
Le Criticità dei passi procedurali esposti sembrano essere i
seguenti: a) mancanza di omogeneità nell’approccio relazionale e di
accoglienza del cittadino da parte di tutti gli operatori referenti b) la
difficoltà da parte degli operatori a riconoscere la segnalazione del cittadino
come richiesta di cambiamento-miglioramento non favorisce un sistematico
ripensamento critico delle stesse disfunzioni operative causa del reclamo.
ASL NA4 - Pomigliano D’Arco
3.4.3 La comunicazione all'utente
La comunicazione all'utente è un aspetto molto importante per garantire la
soddisfazione del cliente a prescindere dal contenuto stesso della risposta. In altre
parole se si riesce a entrare in relazione con l'utente stabilendo un buon rapporto
interpersonale e un flusso comunicativo bidirezionale si è già a buon punto nella
gestione del reclamo. Il principio generale è che l'utente debba essere sempre al
corrente con la massima trasparenza di quello che la struttura sta facendo per
rispondere al suo reclamo.
Tuttavia la comunicazione significa anche ascolto,
significa raccogliere il feedback da parte dell'utente per verificare le sue opinioni
sull'andamento della pratica.
Nello schema seguente vengono riportati i momenti comunicativi nell'ambito del
processo di gestione del reclamo appena discusso.
Raccolta del
reclamo
Comunicazione
Accettazione:
iter, tempi, risposte
Istruttoria
Avvio
Suppl.
Formulazione
della risposta
Risposta e raccolta
feedback
Riesame
Avvio
Suppl.
Risposta e raccolta
feedback
Figura 7 - I flussi di comunicazione
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In effetti, sin dall'inizio, cioè dalla fase di raccolta del reclamo, l'operatore deve
informare l'utente dell'avvenuta ricezione, dell'iter e dei possibili esiti che il reclamo
potrà avere. Anche durante la eventuale fase di istruttoria l'utente dovrà essere
periodicamente informato sullo stato di avanzamento; una volta formulata la risposta,
questa ovviamente dovrà essere comunicata all'interessato e infine in caso di riesame
dovrà essere tenuto al corrente.
La comunicazione dell'avvenuta ricezione. Ciò avviene, ovviamente, in maniera
contestuale nel caso di presentazione diretta o telefonica, mentre negli altri casi si può
scegliere se privilegiare un tipo di risposta particolare (come quella telefonica o
postale) oppure utilizzare di volta in volta la stessa modalità che ha utilizzato l'utente.
Sarebbe opportuno comunque, che qualunque sia la forma prescelta si invii anche una
lettera ufficiale di accettazione del reclamo.
Insieme alla comunicazione dell'avvenuta ricezione e accettazione si devono dare una
serie di altre informazioni. Nel caso in cui non si possa dare una risposta immediata
e quindi il reclamo debba seguire la prassi dell'istruttoria è infatti opportuno
comunicare anche le informazioni sull'iter, sui tempi previsti e sui possibili esiti del
reclamo.
La comunicazione di avvio istruttoria. Una volta avviata l'istruttoria devono essere
comunicati con la massima trasparenza i dati relativi all'istruttoria: affidamento di
responsabilità per l'indagine (o per l'intera istruttoria), tempi previsti.
Ciò va
ovviamente ripetuto in caso di eventuale supplemento di indagine.
La comunicazione della risposta e raccolta feedback. In alcuni casi si può dare
direttamente la risposta all'utente. In effetti la procedura può prevedere dei casi che
danno luogo a risposte standard immediate da parte dell'operatore.
Sono questi i casi, ad esempio, di reclami che denunciano condizioni immediatamente
verificabili perché ben conosciute dalla struttura stessa (mancanza di determinati
servizi, liste d'attesa troppo lunghe, ecc.) e che quindi possono dar luogo a risposte
standardizzate immediate.
Cosa dire negli specifici casi che si presentano deve
essere oggetto nell'ambito della procedura di specifici riferimenti.
Soprattutto la comunicazione della risposta va inteso come un momento
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comunicativo bidirezionale in effetti è di fondamentale importanza che venga raccolto
il feedback dell'utente, ovvero quanto egli sia soddisfatto della risposta data dalla
struttura.
Qui l'indirizzo deve essere quello di cercare di capire se l'utente è
soddisfatto o meno anche se non esplicita in maniera evidente e aperta la sua
insoddisfazione.
Per la comunicazione accettazione avvio riesame vale quanto detto per la
comunicazione di avvio istruttoria come per la comunicazione esito riesame e
raccolta del feedback vale quanto detto per la risposta.
Un aspetto importante nella comunicazione con l’utente è che a questo venga
garantito il contatto con un unico interlocutore che fa da “perno comunicativo” tra
l’utente e l’intero sistema di gestione dei reclami per evitare il possibile
disorientamento nel caso in cui questi abbia a che fare con diverse persone o
organismi.
I dati a nostra disposizione sulle esperienze aziendali non ci permettono di analizzare
in modo differenziale le diverse fasi in relazione alle quali viene effettuata la
comunicazione all'utente.
Tuttavia sembrano esserci indicazioni di una attività
comunicativa notevole che avviene per lo più telefonicamente o nel rapporto diretto,
ma anche per via postale. In qualche caso5 si ricorre a lettere standardizzate per la
risposta interlocutoria o finale all'utente.
5
USL 5 - Collegno, USL 2 - Savonese, USL 8 - Arezzo
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3.4.4 Gli strumenti
Come primo ausilio metodologico è possibile pensare ad un documento (definito qui
come manuale operativo) in cui indicare tutti gli aspetti operativi della gestione
procedurale del reclamo. Ad esempio, a fronte della tipologia di reclamo identificato,
può essere indicato l'iter procedurale da seguire (dare risposta immediata e in tal caso
che tipo di risposta o avviare istruttoria), i tempi previsti per le singole fasi che
compongono l'istruttoria e per la risposta finale, e i possibili esiti nel caso di riscontro
positivo, le responsabilità della gestione delle diverse fasi, ecc. Ovviamente, è
possibile e opportuno costruire ed adottare tale strumento soltanto nei casi in cui ci
sia una prassi molto consolidata e ci sia un numero elevato di segnalazioni da trattare.
Per quanto riguarda le esperienze aziendali, anche se si è mostrato apprezzamento
per un tale strumento, nessuna azienda ha dichiarato di utilizzarlo.
Un altro strumento utile è quello del registro ovvero di un supporto cartaceo o
informatizzato6 che aiuta a tenere traccia rispetto all'avanzamento nella gestione dei
reclami e che può costituire anche una utile base dati per elaborare statistiche e
valutazioni utili alla progettazione di interventi di miglioramento del servizio.
Una esperienza interessante è quella in corso nella regione Toscana (citata dalla USL
di Arezzo) di una scheda per la gestione informatizzata dei reclami.
6
utilizzato da USSL 37 - Milano; ASL NA4 - Pomigliano D’Arco; AO “V.Cervello” - Palermo;
USL 17 - Savigliano; USL 1 - Venosa; USL 10 - Firenze; AO “S.Anna”/OIRM - Torino
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AZIENDA USL 8 - AREZZO
Ufficio di Pubblica Tutela
riferimento
Scheda per la segnalazione di suggerimenti, istanze e reclami
Zona
Sede accettazione reclamo
Data di presentazione
Modalità di presentazione
Dati anagrafici utente
Nome e cognome
Abitante a
Via
N°
Telefono
Oggetto della segnalazione (sintesi)
Ricevuto da:
Ammesso
Risarcimento
Settore interessato
Pervenuto all’Uff.P.Tutela il
Istruttoria
Tipologia reclamo
Stato della procedura
Per la risposta al cittadino, la segnalazione è stata tramessa a:
il
Chiarimenti inviati dal responsabile interessato (sintesi) il
Data invio riscontro all’utente
Esame C.M.C.
Definitiva
Tempo risposta 1
Seduta del
Data invio risposta definitiva
Tempo risposta 2
L’utente si è dichiarato soddisfatto
Figura 8 - Scheda per la gestione informatizzata dei reclami (regione Toscana)
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Un altro tipo di strumento è costituito dalla scheda per la racconta del reclamo che
può aiutare l'operatore a raccogliere e l'utente a fornire le informazioni rilevanti. Nel
caso di presentazione orale (diretta o telefonica) è opportuno che l'operatore compili
la scheda, risistematizzando quanto detto dall'utente e chiedendo poi la verifica di
quanto scritto rileggendo la scheda compilata e facendo firmare (nel caso di
presentazione diretta) la scheda. In caso di presentazione scritta bisogna far sì che si
abbia un verifica del contenuto delle informazioni e dell'identità dell'utente che
presenta il reclamo. In effetti, i reclami anonimi, anche se possono essere utili in
quanto, una volta immessi nell'archivio dati per una elaborazione statistica, possono
comunque dar luogo a interventi di miglioramento (come è in uso all’AO di
Cosenza), non danno luogo ad indagine specifica e quindi a risposta all'utente.
La maggior parte delle aziende che hanno partecipato alla stesura del documento
hanno adottato una scheda per la raccolta del reclamo molto simile a quella suggerita
dallo schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari"
riportata a pagina successiva.
La scheda qui riproposta ha un formato aperto per quanto riguarda la specificazione
del contenuto del reclamo. Risulta in effetti sconsigliabile utilizzare domande chiuse
che, anche se semplificano il compito, possono indirizzare la descrizione fornita
dall'utente (in tal senso testimoniano anche le esperienze condotte nella ASL Foggia 3 e nella USL - Roma C). E' bene quindi che l'utente si esprima liberamente.
Tuttavia è importante che l'operatore che assiste alla compilazione del modulo (o che
compila lui stesso il modulo) nella trascrizione del reclamo abbia presente le
indicazioni fornite precedentemente riguardo alla raccolta delle informazioni rilevanti
(5W+H) e la classificazione adottata dalla struttura.
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INFORMAZIONE, ACCOGLIENZA, TUTELA E PARTECIPAZIONE
Allegato 2
Scheda Segnalazioni
UNITA’ SANITARIA LOCALE N._______
Ufficio di Pubblica Tutela
Scheda per la segnalazione di disfunzioni - suggerimenti - reclami
o Verbale
o Telefonica
o Con modulo
o Con lettera allegata
del Sig./Sig.ra ________________________________________________________
abitante a ___________________________________________________________
telefono __________________
Oggetto della segnalazione _____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ricevuto il ________________
da __________________________________
Firma ____________________________
___________________________________________________________________
Per la risposta al cittadino si trasmette la segnalazione a:
o Direttore Generale
o Coordinatore _____________________________________________________
o Responsabile Servizio ______________________________________________
o Responsabile Unità Organizzativa _____________________________________
Trasmessa dall’Ufficio________________ il ______________________________
L’Operatore _____________________________
Figura 9 - Scheda per la raccolta dei reclami (dallo schema di riferimento)
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3.4.5 Le responsabilità
Un aspetto di fondamentale importanza è costituito dalla attribuzione di
responsabilità nel sistema di gestione dei reclami. Secondo lo schema generale di
riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari", vengono suggerite per l’URP le
seguenti funzioni:
• raccolta dei reclami;
• predisposizione dell’attività istruttoria e risposta immediata all’utente nei casi più
semplici;
• cura dell’istruttoria nei casi più complessi acquisendo gli elementi necessari alla
formazione del giudizio richiedendo relazioni o pareri ai responsabili dei Servizi o
UU.OO. o agli uffici USL;
• risposta all’utente (sottoscritta dal legale rappresentante dell’ente).
Secondo queste indicazioni quindi l’URP ha il compito di seguire l’iter del reclamo in
tutte le sue fasi, nei rapporti con l’utente nell’ambito dell’accettazione e della
formulazione e comunicazione della risposta, e con le strutture interne in fase di
istruttoria7.
Tuttavia, in base a quanto viene riportato dalle aziende, non esiste unanime chiarezza
sulle funzioni dell’URP e questo si traduce in un rapporto interno all'azienda spesso
poco fluido e funzionale e in una scarsa possibilità di rispondere al suo mandato
istituzionale. Una parere significativo in questo senso è quanto riportato dalla USL
di Lanciano/Vasto dove viene suggerito un diverso assetto dell’URP stesso:
“L’URP è isolato ed è privo di poteri di incidere sul meccanismo di
erogazione della prestazione...è troppo strutturato nell’organizzazione:
occorre individuarlo come soggetto svincolato gerarchicamente dalla
Direzione Generale e ricercare forme di raccordo funzionale con gli Uffici
dei Difensori Civici Regionali, laddove costituiti. Occorrerebbe anche
assicurare forme di “tutela” per il personale URP, nei confronti sia degli
utenti che dell’Amministrazione, che potrebbe non vedere di buon occhio la
presenza, che deve garantire per legge, di soggetti istituzionalmente deputati
a raccogliere, promuovere e aiutare materialmente il cittadino nella
presentazione di un reclamo”.
USL Lanciano/Vasto
Tale situazione, comunque differenziata, trova un riflesso nella eterogeneità di
7
è questo il caso dell’AO “Arcispedale S.Anna” Ferrara, USL - Lanciano/Vasto e USL 8 - Arezzo
dove però tale funzione è svolta dall’UPT
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
definizione dei livelli di responsabilità nella stessa gestione dei reclami soprattutto per
quanto riguarda la fase di istruttoria.
In effetti, questa è la fase più delicata per quanto riguarda la gestione interna dei
rapporti tra i vari organismi aziendali e con quelli esterni all'azienda (associazioni di
volontariato e tutela dei diritti).
Nello sviluppo dell'istruttoria è possibile che si
creino dei conflitti tra URP e le altre strutture.
L'URP può assumere o può essere
percepita come uno strumento inquisitorio, oppure le unità operative possono
scarsamente collaborare perché prese da altre priorità, ecc. Tutte queste situazioni
devono essere evitate attraverso un opera di informazione e coinvolgimento sugli
obiettivi della gestione dei reclami evitando colpevolizzazioni, atteggiamenti
inquisitori e strumentalizzazioni del sistema.
Questo processo deve essere accompagnato da una forte valenza attribuita alla
gestione dei reclami da parte della direzione aziendale o, in sua vece, della direzione
sanitaria che deve essere considerata il principale punto di riferimento del sistema di
gestione del reclamo.
Accanto a questa prima ipotesi, che investe l’URP di un ruolo centrale in ogni fase,
possono essere considerate altre soluzioni organizzative che prevedono il
decentramento delle responsabilità dell'istruttoria chiamando in causa il responsabile
stesso del servizio oggetto del reclamo (in linea con la legge 241/90 sulla
trasparenza).
In questo caso, diversamente da quanto indicato dallo schema di
riferimento, l'URP avrebbe soltanto il compito di raccogliere il reclamo e di
comunicare la risposta finale lasciando la responsabilità dell'istruttoria e della
formulazione della risposta al responsabile del servizio oggetto del reclamo.
Un esempio in cui la responsabilità dell’istruttoria passa alla Direzione sanitaria è
quella della USL di Roma:
“Sono stati fissati solo pochissimi punti formali nella procedura:
a) ogni reclamo deve avere una risposta comunque non elusiva ;
b) il reclamo, comunque pervenuto, deve essere immediatamente trasmesso
all’URP che entro i 3 giorni lavorativi successivi deve inviarlo all
Direzione Sanitaria competente per l’istruttoria (che non può avere in
nessun caso durata superiore ai 30 giorni);
c) conclusa l’istruttoria, l’URP - con lettera a firma del Direttore Generale provvede a rispondere al cittadino entro il 4° giorno lavorativo;
d)contemporaneamente alla risposta al cittadino, il Direttore Generale,
quando ne ravvisi gli estremi, trasmette gli atti per l’adozione di
eventuali provvedimenti a carico dei responsabili del disservizio”.
USL - Roma C
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
Nel caso della USL di Ferrara invece, la raccolta e l’istruttoria sono a carico
dell’URP mentre la responsabilità delle risposte passa ad altri:
“...colloquio con l’utente; compilazione di una scheda di raccolta;
istruttoria con tempi definiti, presidiati dal responsabile URP e gestita nei
casi più complessi dall’Ufficio Comunicazione; responsabilizzazione, per le
risposte, dei Direttori di Distretto, di Presidio Ospedaliero, dello stesso
Direttore Generale o Sanitario, a seconda delle Tipologie”.
USL - Ferrara
In altre esperienze, invece, i reclami, di qualunque natura, vengono direttamente e
interamente gestiti dalla direzione sanitaria o dai responsabili delle unità organizzative
e servizi8.
Un discorso a parte merita la gestione dei reclami tecnico professionali la cui
responsabilità ricade direttamente sulla direzione generale (USL 21 - Casale
Monferrato) sulla direzione sanitaria9 o sul servizio infermieristico se interessano il
comportamento e le prestazioni degli infermieri (USL Centro Sud - Bolzano) la quale
si occupa direttamente anche del rapporto con l’utenza.
Oppure la responsabilità
viene affidata al dirigente dell’Unità organizzativa interessata10. All’USL 4 - Torino i
reclami di tipo tecnico professionale più complessi o che hanno carattere di denuncia
(per es. pervenuti attraverso un avvocato) vengono seguiti dall’Ufficio legale
dell’azienda.
Interessante è il ricorso nell’AO “S.Croce” - Cuneo ad una commissione Medicolegale composta da esperti non dipendenti dall’azienda al fine di acquisire un parere
significativo (la responsabilità rimane comunque al direttore generale).
Alla USSL 37 - Milano è prevista una consulenza di carattere tecnico preventiva,
mentre alla USL 8 - Arezzo la responsabilità rimane alla UTP che si avvale
dell’apporto di specifici consulenti interni oltreché del comitato etico locale.
Alla USL di Ferrara è sttualmente allo studio la creazione di una commissione
aziendale, coordinata dal Direttore dell’Unità Operativa Medicina Legale.
Citiamo inoltre l’esperienza di Firenze:
“Questi tipo di reclami [tecnico professionali] è stato gestito sempre
dall'URP in modo da raggiungere due obiettivi: a) colmare, con l'aiuto dei
8
è questo il caso delle USL 11 - Vercelli e dell’AO - Cosenza
AO - Cosenza; USL 5 - Collegno, USL 9 - Ivrea, USL 16 - Mondovì, USL 17 - Savigliano, ASL
NA4 - Pomigliano D’Arco, USL 3 - Lagonegro, AO “S.Anna” - Como, AO “S.Anna”/OIRM - ,
ASL - Foggia 3, AO - Padova, USL - Roma C
10
USL 5 - Spezzino, USL - Forlì
9
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servizi coinvolti, quelle lacune informative che possono essere alla base del
reclamo. Si verifica spesso infatti che in realtà è stata la mancanza di
adeguate informazioni a generare nell'utente la sensazione di essere stato
curato male. In questo senso la risposta che l'URP fornisce al cittadino
integra in modo più leggibile e comprensibile, sulla base delle relazioni dei
sanitari, la cartella clinica che spesso è strumento di informazione inutile. In
questo modo l'URP fornisce all'utente strumenti maggiori per decidere
eventuali azioni legali. b) l'URP costituisce per l'utente un interlocutore certo
per la pratica assicurativa che l'Ufficio Affari Legali della ASL avvia a
seguito dell'esposto. Su questo punto sottolineiamo con forza la necessità di
creare percorsi più chiari e certi per il cittadino che deve poi rapportarsi con
l'assicurazione dell'Azienda. Gli istituti spesso hanno una logica defatigante
per il cittadino, il quale necessita di risposte chiare in tempi certi”.
USL 10 - Firenze
Mentre nell’AO di Ferrara:
“I reclami di tipo tecnico-professionale vengono raccolti sia direttamente
dall’URP che direttamente dal Tribunale per i Diritti del Malato. Tali
reclami vengono comunque tutti inviati all’URP che ha formalizzato una
procedura scritta in accordo con la Direzione Medica di Presidio. Tale
procedura prevede che l’URP chieda e raccolga tutti i dati dai professionisti
coinvolti e li discuta con la Direzione Medica di Presidio. Dopodiché
provvede a richiedere perizia medico-legale qualora se ne ravveda la
necessità o in alternativa a predisporre la risposta da inviare o direttamente
al cittadino oppure al Tribunale per i Diritti del Malato dopo averla
sottoposta a visione e firma del Direttore Generale”.
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
Un ulteriore problema riguarda, per quanto concerne la responsabilità, è la situazione
del riesame interno. Nel caso in cui ci sia contestazione sull'accertamento dei fatti,
sembra opportuno cambiare la persona che svolge l'indagine, o salendo di livello
gerarchico oppure ricorrendo ad una persona "super partes".
Nella gestione del riesame, alcune aziende ricorrono ad un confronto diretto con
l’utente11, coinvolgendo anche il Direttore Generale come nel caso della USL Centro
Sud - Bolzano.
Altre12, in maniera più formale ripetono l’istruttoria allargando il
campo di informazioni e coinvolgendo eventualmente altri organismi interni
all’azienda. Nella USL 2 - Torino viene designata una Commissione tecnica da parte
della Direzione aziendale con il compito di approfondire il caso oggetto di
segnalazione.
Il sistema di gestione dei reclami deve comunque prevedere che, nel caso in cui la
risposta sia ancora insoddisfacente, si passi al riesame esterno. Il riesame formale o
11
12
come è il caso della USL 4 - Torino; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; AO - Padova
come USL 2 - Torino, AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara e ASL - Foggia 3, ASL NA4 -
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esterno, secondo lo schema di riferimento, viene trasferito per l'analisi del caso al
Difensore Civico (Regionale, comunale o consortile) o ad altra figura "super partes".
Pomigliano D’Arco, USL - Roma C
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3.5 LA GESTIONE DEI RECLAMI PER IL MIGLIORAMENTO DEL
SERVIZIO
Questo capitolo prende in considerazione il secondo obiettivo del sistema di gestione
dei reclami, che è quello di partire dal punto di vista dell’utenza per orientare le
decisioni aziendali relative al miglioramento della qualità dei servizi.
In questo senso "imparare la lezione", a partire dall’ascolto delle osservazioni dei
cittadini, significa introdurre un processo partecipativo mediante il quali i cittadini
esercitano un’influenza concreta sulle decisioni relative alla gestione dell’azienda
sanitaria.
Ma per correggere i disservizi e produrre un costante miglioramento della qualità è
necessario che le segnalazioni e le osservazioni dei cittadini, siano esse positive o
negative, vengano sottoposte ad un costante processo di analisi e di discussione,
all’interno ed all’esterno dell’azienda. In questo senso, è importante sottolineare che,
mentre la cultura di accogliere e rispondere al reclamo presentato dal singolo
cittadino è abbastanza diffusa a livello nazionale, sono invece piuttosto rare le realtà
aziendali nelle quali l’insieme delle segnalazioni dei cittadini viene analizzato in modo
approfondito e sistematico. Purtroppo, anche nei casi in cui ciò avviene, è raro che i
risultati dell’analisi riescano ad incidere in modo rilevante sui processi decisionali dei
vertici aziendali.
Ciò è testimoniato dai dati raccolti in occasione dell’elaborazione del Rapporto di
Valutazione che, come abbiamo già visto nel capitolo "La situazione delle aziende al
1996", indicano che solo una percentuale molto limitata delle aziende che avevano
allestito un sistema di gestione dei reclami, realizzavano in modo sistematico un
analisi delle segnalazioni per il miglioramento della qualità.
Vedremo quindi, a partire dall'analisi di casi di alcune realtà avanzate, quali sono i
passi da compiere per evitare che la risposta aziendale alla voce del cittadino non si
esaurisca in una risposta puntuale al singolo reclamo. Il sistema dei reclami dovrebbe
infatti garantire che ciascun messaggio individuale, eventualmente amplificato da
quello degli altri utenti, acquisti forza sufficiente per innescare processi di
miglioramento della qualità dei servizi.
Come giustamente segnala l’AO “V.Cervello” di Palermo:
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“Nell’organizzazione sanitaria il reclamo deve essere interpretato come
motore di un cambiamento organizzativo che più che toccare il singolo
operatore incriminato, tocca l’intera organizzazione: in questo quadro la
causa del reclamo diventa occasione per riprogrammare il processo
organizzativo in termini di qualità totale. Questa prospettiva di gestione del
reclamo incontra notevoli difficoltà di realizzazione poiché l’organizzazione
tende più facilmente a cercare/identificare un responsabile del disservizio
piuttosto che riflettere globalmente sull’accaduto. I principali fattori di
criticità sono dunque da ricercare nella paura verso il cambiamento e nella
necessità di rivedere, riprogrammare ed in generale ripensare il processo
organizzativo e le strategie di sviluppo dell’unità operativa, i comportamenti
e le modalità relazionali.”... “In tale prospettiva il reclamo si trasforma non
in un fine, per quanto essenziale sia la risposta risolutiva data all’utente che
reclama un suo diritto, ma soprattutto come strumento volto all’attivazione
di un percorso più ampio di miglioramento della qualità del servizio che
quindi non cerca il responsabile, ma si volge all’intero percorso
organizzativo per riprogrammarlo in maniera più rispondente ai bisogni
dell’utente”.
AO “V.Cervello” - Palermo
3.5.1 Analisi dei dati relativi a reclami e segnalazioni
Procedimenti di base
"La maggioranza dei dati raccolti non viene elaborata o, se è
elaborata, non viene analizzata o, se è analizzata, i risultati
dell’analisi non sono scritti, o se sono scritti, non vengono letti
o, infine, se sono letti, non incidono sulle decisioni".
E. de Kadt, 1989
Questa affermazione, fatta da un sociologo olandese con lo scopo di mettere in
dubbio una consolidata abitudine di raccogliere "a tappeto" un’enorme mole di dati
per alimentare i sistemi informativi, costituisce un monito generale anche nel contesto
dei reclami. Non è possibile organizzare in modo efficace dei meccanismi di raccolta
ed analisi delle informazioni provenienti dal sistema di gestione dei reclami, se non si
ha sufficiente chiarezza del modo in cui l’organizzazione è preparata ad accogliere i
risultati e trarne spunti per le decisioni. Il messaggio generale è quindi quello di
orientare sempre e comunque i processi di analisi verso scopi di tipo operativo,
all’interno degli spazi concessi dall’assetto istituzionale ed organizzativo dell’azienda.
I procedimenti che portano ad un’analisi efficace dei reclami possono essere riassunti
in tre fasi:
• La fase iniziale del processo di analisi dei reclami dovrebbe essere dedicata
all’elaborazione ed alla tabulazione dei dati, con il proposito di ottenere un quadro
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generale di riferimento.
• In un secondo momento è opportuno “leggere” risultati ottenuti nella tappa
precedente, e costruire su di essi dei percorsi di riflessione e di analisi in grado di
stabilire, nel modo più oggettivo possibile, le priorità indicate dai cittadini che
hanno sporto reclami.
• Infine per poter definire delle priorità di intervento che abbiano reali possibilità di
successo, si rende necessario valutare, per ciascun problema individuato, la
capacità aziendale di mettere in atto azioni correttive rapide ed efficaci, facendo
leva sulle risorse e sulle competenze disponibili ed attivabili.
Bisogna tuttavia introdurre una nota di cautela come viene correttamente suggerito
dalla USL di Bolzano:
“L’utilizzazione dei risultati dei reclami va fatta con le dovute cautele.
Particolare attenzione a trarre conclusioni sulla quantità e sulla qualità: es.
un numero elevato di reclami per un certo servizio non significa
necessariamente che è il più critico, possono essere presenti condizioni
favorevoli per la presentazione del reclamo (ubicazione vicino all’ufficio o
operatori addetti alla ricezione, disponibilità di moduli o cassette per la
raccolta,...). L’assenza di reclamo non vuol dire che tutto funziona bene:
l’accesso al reclamo può essere non agevole, l’utente può non essere a
conoscenza di ciò che gli è dovuto, la soglia di attesa può essere molto
bassa,...”
USL Centro Sud - Bolzano
L’analisi di tipo quantitativo: Chi, Perché e Dove.
L’analisi di tipo quantitativo è fondamentale per fornire un quadro generale
dell’insoddisfazione. Quest’ultima è basata fondamentalmente sull’osservazione della
frequenza dei reclami.
Sebbene sia possibile focalizzare l’analisi quantitativa su di un ampio numero di
parametri, si ritiene opportuno prendere in considerazione almeno tre variabili
principali: chi (le caratteristiche individuali) ha sporto il reclamo, perché lo ha fatto
(la tipologia) e dove si sono svolte le circostanze che lo hanno determinato (la fase
dell’esperienza del cittadino).
La profondità dei processi di analisi quantitativa dipendono in gran parte
dall’accuratezza attraverso la quale è stata strutturata la classificazione del reclamo:
tanto più ci si addentra nel processo di analisi, tanto più ci si rende conto
dell’importanza di contare con una classificazione ben strutturata. E’ quindi possibile
che uno dei risultati dell’analisi quantitativa sia anche quello di modificare la
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classificazione, in quanto ritenuta insoddisfacente per la conduzione di un’analisi
esaustiva.
L’elaborazione dei dati relativi alla tipologia (perché), alle caratteristiche individuali
(chi) ed alla fase dell’esperienza (dove) dei reclami non deve limitarsi a prendere in
considerazione la frequenza assoluta (il numero assoluto), ma deve essere estesa
anche alla frequenza relativa (percentuale, media o altro tipo di misurazione). Vale
la pena sottolineare il valore operativo dello sforzo di elaborazione dei dati in
frequenza relativa, che può essere ricondotta a due motivi principali:
• Facilita la comparazione tra diverse strutture e unità operative all’interno ed
all’esterno dell’azienda. Infatti, strutture simili dal punto di vista funzionale,
possono non essere comparabili in base a valori assoluti, in quanto diverse per
tipologia e volume di prestazioni erogate.
• Misurare la frequenza relativa consente di seguire in modo più oggettivo
l’evoluzione temporale della distribuzione dei reclami nelle diverse categorie: se
vengono intraprese attività finalizzate per stimolare i cittadini a presentare le loro
osservazioni all’azienda, il numero totale delle segnalazioni pervenute è destinato
ad aumentare progressivamente. Utilizzare soltanto in numero assoluto, in questo
caso, può essere fuorviante, segnalando un "falso" aumento, magari in presenza di
azioni di miglioramento. La misurazione della frequenza in termini, invece, è più
adatta per indicare se, indipendentemente dal numero totale di segnalazioni
pervenute, una determinata tipologia di reclami tende ad aumentare, diminuire o
rimanere costante nel tempo.
L’analisi delle informazioni relative al profilo dei cittadini che hanno sporto reclami
(chi), ha la finalità di esaminare alcune delle loro caratteristiche demografiche
(genere, fascia d’età, ecc.) e socioeconomiche. Ciò potrebbe consentire, ad esempio,
di identificare gruppi che non reclamano o lo fanno raramente, con particolare
riguardo alle fasce deboli. Un risultato di questo tipo può essere utile per orientare
l’introduzione di misure correttive legate all’accesso.
I risultati dei processi analitici condotti sul chi, sul perché e sul dove forniscono un
insieme di elementi che permettono di costruire un quadro generale abbastanza
definito dei processi legati all’insoddisfazione "dichiarata", tipica del fenomeno del
reclamo. Il quadro di riferimento costituito dall’analisi quantitativa dei reclami è in
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grado di contribuire alla definizione di alcuni indicatori di monitoraggio dei progetti
di miglioramento, soprattutto quelli legati al raggiungimento degli standard di qualità
della Carta dei servizi.
Analisi di tipo qualitativo
L’analisi quantitativa presenta l’inconveniente di non riuscire a mettere in risalto
determinate tipologie di reclami o aspetti a questi collegati, che, indipendente dalla
loro frequenza, segnalano l’esistenza di problemi di particolare importanza per i
cittadini e che quindi che devono essere presi in considerazione dall’azienda. Per
superare questo limite è opportuno ricorrere all’analisi di tipo qualitativo.
Quest’ultima richiede la disponibilità di risorse umane con esperienza e formazione
specifiche, che concentrino i loro sforzi sullo studio di singoli casi, consultando la
documentazione raccolta nell’istruttoria ed eventualmente realizzando ulteriori
approfondimenti. Questi ultimi possono avere, ad esempio, l’obiettivo di costruire
nuovi raggruppamenti dei casi in basi a chiavi di lettura o parametri non presi in
considerazione dalla classificazione dei reclami. Altre volte, anche sulla base di
indicazioni provenienti dalle Associazioni di tutela, è necessario intensificare i
processi di approfondimento allo scopo di individuare casi di particolare interesse,
che possono costituire dei sensori, o dei veri e propri "eventi sentinella": il verificarsi
anche di un solo di questi casi, deve innescare dei meccanismi di reazione da parte
dell’azienda che vanno al di là della risposta individuale. Uno di questi casi può essere
rappresentato da episodi confermati di relazioni umane scortesi rivolte a cittadini
extracomunitari o di origine razziale.
Molte delle aziende che hanno inviato i loro contributi effettuano con periodicità
analisi dei reclami13.
Diffusione dei risultati dell’analisi dei reclami
Una volta effettuata l’analisi dei reclami e delle segnalazioni è opportuno
13
ASL - Foggia 3; USL Centro Sud - Bolzano; AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano; USL - Roma C;
USL 5 - Spezzino; AO - Padova; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; USL 12 - Biella; USL 8 - Arezzo;
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara; USL 1 - Venosa; ASL 10 - Firenze; USL 2 - Torino; AO
“S.Anna” - Como; USL 5 - Montalbano Jonico; USSL 37 - Milano; AO - Cosenza; USL 3 Lagonegro; USL - Forlì; USL 21 - Casale Monferrato; USL - Ferrara.
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comunicarne i risultati il più ampiamente possibile sia all’interno dell’azienda che
all’esterno di essa.
Le modalità della comunicazione possono essere le più varie.
Per quanto riguarda
l’interno possiamo citare senz’altro l’utilizzo da parte delle aziende di relazioni
periodiche prodotte dall’URP, o da chi gestisce il sistema dei reclami e destinate
principalmente ai vertici aziendali (Direzione Generale, Sanitaria, Amministrativa,
Responsabili delle Unità Operative, ecc.).
Le relazioni dirette ai vertici aziendali dovrebbero:
• riportare chiaramente il volume complessivo di reclami, disaggregato nelle
principali categorie e servizi coinvolti;
• mostrare comparazioni con periodi precedenti per monitorare il grado di
raggiungimento di eventuali standard o impegni dichiarati dall’azienda nella Carta
dei servizi;
• includere un’analisi qualitativa degli aspetti di maggiore criticità, per integrare e
commentare i dati quantitativi e le tendenze;
• proporre possibili azioni di miglioramento.
Tuttavia possono essere utilizzati altri mezzi come ad esempio i giornalini o notiziari
aziendali14. per diffondere in maniera più capillare le informazioni all’interno
dell’azienda.
Nell’ottica della partecipazione del sistema è opportuno che i dati vengano anche
diffusi tra tutte le altre componenti che giocano un ruolo importante nell’ambito del
funzionamento del sistema sanitario a livello locale, e cioè:
• Comitati Misti Consultivi (USL - Forlì; AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara);
• Difensore Civico (ASL - Foggia 3);
• Medici di base (AO “S.Anna” - Como; USL 1 - Venosa);
• Associazioni per la tutela dei diritti (USL 5 - Spezzino; ASL - Foggia 3);
• Associazioni di volontariato (AO - Cosenza; USL 21 - Casale Monferrato; AO
“S.Anna”/OIRM - Torino; ASL - Foggia 3).
E’ opportuno, inoltre, che le lezioni apprese dai reclami nelle singole unità operative
14
USL 8 - Arezzo; AO “S.Anna”/OIRM - Torino; USL 1 - Venosa
.
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vengano comunicate alle Regioni ed al Ministero e, soprattutto, socializzate a livello
intra ed extra aziendale (USL 8 - Arezzo; AO “S.Anna” - Como). "Mettere in rete"
gli operatori significa consentire scambi di esperienze che possono avere forti
ricadute, tanto in termini di coinvolgimento del personale, che in termini di
miglioramento complessivo della qualità dei servizi.
.Per garantire la trasparenza del sistema, bisogna infine informare i cittadini sui
reclami presentati alla struttura nell’ambito della pubblicizzazione della performance
aziendale.
Ciò può essere fatto attraverso i mezzi di comunicazione locali (USL 8 - Arezzo) o
attraverso newsletter aziendali diretti all’utenza (AO “S.Anna” - Como), o con
locandine affisse in luoghi pubblici con grande afflusso di cittadini, ecc.
In maniera più strutturata, l’azienda potrebbe redigere, con cadenza annuale, una
pubblicazione sul sistema dei reclami rivolta al pubblico; i suoi contenuti potrebbero
essere i seguenti:
• sintesi della distribuzione dei reclami nelle principali categorie e servizi;
• posizione ottenuta rispetto agli obiettivi dichiarati (standard o impegni);
• livello di gradimento delle risposte da parte dell’utenza (ad es., casi di riesame
rispetto ai reclami totali, nel caso in cui non siano state realizzate inchieste ad
hoc);
• azioni intraprese a seguito dei reclami per migliorare i servizi.
In generale è bene che l’informazione divulgata al pubblico sia sufficientemente
spiegata e contestualizzata, per evitare reazioni ingiustificate da parte dei mezzi di
comunicazione. Per esempio, l’informazione relativa ad un aumento di reclami
conseguente ad un accesso migliore e semplificato, potrebbe essere frainteso e
riportato in senso negativo.
Un ultimo strumento per la diffusione delle informazioni è quello della Conferenza dei
Servizi15, che ha tra i suoi scopi quello di aumentare la partecipazione dei cittadiniutenti al funzionamento dei servizi. In questa occasione si comunica al cittadino che i
reclami sono seriamente presi in considerazione, e che quindi vale la pena rivolgersi
all’azienda se ci si ritiene insoddisfatti.
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3.5.2 L'analisi dei reclami per correggere i disservizi e per migliorare il servizio
Sono fondamentalmente due le modalità attraverso le quali le aziende possono
introdurre azioni di miglioramento della qualità a partire dall’analisi delle segnalazioni
dei cittadini. La prima modalità consente di mettere in atto misure di tipo correttivo,
atte a prevenire, in tempi brevi, la ripetizione di disservizi frequentemente riportati
dall’utenza. La seconda modalità prevede la programmazione di attività a maggior
contenuto strategico, che contribuiscano, nel medio e lungo termine, ad accrescere la
soddisfazione dei cittadini in relazione alla qualità dei servizi.
L’obiettivo principale delle azioni di tipo correttivo è quello di agire su situazioni
improprie presenti in determinati servizi, allo scopo di ripristinare le condizioni
normali di lavoro. Per fare un esempio banale, sulla base di segnalazioni ripetute di
lunghi periodi di attesa ad un determinato sportello, potrà essere presa la decisione di
destinare un operatore aggiuntivo, che consentirà di portare i tempi d’attesa a livelli
più accettabili.
Le azioni di tipo correttivo devono essere programmate a partire dall’osservazione
della frequenza dei reclami nelle varie tipologie e dalla conoscenza dei servizi più
frequentemente oggetto delle segnalazioni dei cittadini. E’ soprattutto l’incrocio tra
queste due variabili - il tipo di reclamo ed il luogo nel quale esso avviene (perché e
dove) - ad offrire indicazioni operative per identificare le priorità di intervento.
Ad esempio, l’osservazione di un’elevata frequenza di reclami di tipo relazionale,
associata alla conoscenza delle unità operative più frequentemente segnalate dai
cittadini per questo tipo di reclamo, permette di programmare azioni specifiche di
sensibilizzazione e formazione rivolta agli operatori di front-line delle unità coinvolte.
L’analisi dei reclami, oltre a permettere all’azienda di monitorare i disservizi (la "nonqualità") e svolgere azioni destinate a prevenire la loro ripetizione, può fornire un
contributo per mettere in atto programmi atti ad accrescere il livello di soddisfazione
dei cittadini in relazione ai servizi offerti dall’azienda.
A questo proposito, va detto che i reclami mettono in evidenza solo alcuni aspetti
dell’insoddisfazione, visto che la "soglia" del reclamo è variabile in funzione alla
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AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano; USL 2 - Savonese, AO “S.Anna”/OIRM - Torino
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gravità del disservizio ed ad caratteristiche sociali e culturali di tipo individuale. Per
questo motivo, alcuni aspetti importanti nella determinazione dell’insoddisfazione non
vengono captati dall’analisi dei reclami.
In termini generali, l’analisi dei reclami, insieme all’arsenale di strumenti utilizzabili
per verificare la qualità dei servizi, può fornire contributi importanti al processo
metodologico che porta alla definizione degli standard di qualità, e può addirittura
svolgere un ruolo determinante per il loro monitoraggio.
E’ però necessario puntualizzare che uno standard di qualità non dovrebbe essere
definito a partire di un indicatore legato alla rilevazione dei reclami. La logica dello
standard implica una valenza di tipo positivo: garantire semplicemente il controllo del
disservizio è diverso dall’assumersi un impegno con i cittadini per migliorare gli
aspetti legati ad un fattore di qualità.
Gli indicatori costruiti a partire dal sistema dei reclami possono però essere utilizzati
con successo in modo indiretto, per suggerire la necessità di definire uno o più
standard in relazione a fattori di qualità particolarmente segnalati dai cittadini e per
verificare il suo raggiungimento. Ad esempio, l’osservazione di un’alta frequenza di
reclami relativa a lunghi tempi d’attesa per le visite specialistiche ambulatoriali, può
indurre la necessità di definire uno standard quantitativo che si impegna a rispettare
un tempo massimo d’attesa. L’obiettivo dichiarato dall’azienda nella formulazione di
questo standard (il valore atteso) non è l’assenza di reclami per lunghi tempi d’attesa,
ma il rispetto di un tempo massimo definito.
Ad esempi, la Direzione Sanitaria dell’Azienda Policlinico II dell’Ateneo di Napoli, a
seguito di rimostranze dell’utenza circa lo scarso gradimento del vitto e dell’orario di
distribuzione troppo ravvicinato tra pranzo e cena, ha assunto l’impegno (inteso
come standard qualitativo) di migliorare i due punti di insoddisfazione attraverso
l’offerta di un menù con tre opzioni per i pazienti a dieta libera e l’allungamento
dell’intervallo tra pranzo e cena. In questo caso, il raggiungimento degli obiettivi è
verificato dai cittadini e dall’azienda mediante appositi questionari somministrati ai
ricoverati sul gradimento dei cibi e sull’orario di consegna. Ciò nonostante, la
frequenza dei reclami sul vitto è un indicatore interno che l’azienda utilizza per un
monitoraggio interno: un cambiamento, in meglio o in peggio, di questo indicatore
non esprime un giudizio definitivo sul raggiungimento dell’obiettivo, ma è senz’altro
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
utile in quanto fornisce all’azienda segnali importanti in merito.
Per ulteriori approfondimenti sul tema della relazione tra indicatori di “non-qualità” e
standard, si rimanda al testo Come definire e utilizzare gli standard di qualità, primo
volume della collana “I Laboratori”, editato dal Dipartimento della Programmazione
del Ministero della Sanità nell’ambito dei “Quaderni della Carta dei Servizi Sanitari”.
Le esperienze delle aziende mostrano che tale azione di miglioramento sono possibili
e proficue a partire da interventi correttivi come ad esempio:
• la sostituzione di un macchinario (USL 15 - Cuneo);
• l’interpretazione più estensiva della normativa (USL 10 - Firenze);
• il potenziamento del CUP (AO “S.Croce” - Cuneo, AO “S.Anna” - Como);
• modifiche del sistema di prenotazione (USL 2 - Torino);
• accorciamento dei tempi necessari per avere i risultati di laboratorio (USL 2 Torino);
• modifiche di orari di accesso o apertura di servizi (USL 8 - Arezzo);
• iscrizione al SSN dei lavoratori comunitari per l’intero periodo presunto di
occupazione e non soltanto per l’anno solare (USL 9 - Ivrea).
Altri interventi che hanno una più spiccata natura strategica possono essere quelli di
• corsi di formazione e diffusione di informazioni all’interno (USL 5 - Montalbano
Jonico; AO “S.Anna” - Como; USL - Ferrara);
• integrazione del personale con il volontariato (AO - Padova);
• installazione di punti di pagamento automatico per il ticket (USL 2 - Torino) e di
altre forme alternative di pagamento (USL 5 - Collegno);
• sperimentazione di un programma qualità dell’accoglienza (AO “V.Cervello” Palermo).
Molto articolate, infine, sono in merito le esperienze condotte da alcune aziende che
riportiamo di seguito:
“Si sono risolti totalmente o parzialmente il problema-parcheggi con la
creazione di nuovi spazi all’interno dell’area ospedaliera; il problemapulizia con la creazione di una squadra controllo e con l’introduzione nel
capitolato di maggiori penali a carico della ditta appaltatrice; il problema
della segnaletica con il rifacimento (per ora parziale) e la razionalizzazione
della stessa; il problema della scarsa informazione in merito alle attese
presso il pronto soccorso con la creazione del "semaforo" con i codici
d’accesso dell’emergenza; il problema dell’iter troppo complesso per il ritiro
della cartella clinica con l’elaborazione di un modulo di delega che snellisce
la procedura; inoltre, su segnalazione degli utenti, sono state apposte delle
strisce pedonali all’interno dell’area ospedaliera per facilitare
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l’attraversamento della strada; sono stati rimossi inutili dossi artificiali che
ostacolavano il passaggio delle autoambulanze; in seguito ai reclami sul
vitto si sono effettuati corsi di aggiornamento per i cuochi con la
partecipazione di associazioni esterne e si è variato il menù, sia a pranzo che
a cena”.
AO “S.Anna” - Como
“Sono state introdotte numerose azioni di miglioramento, conseguenti
alla gestione dei reclami ; a titolo esemplificativo si citano 2 casi:
a) i cittadini lamentavano un numero eccessivo di accessi alle strutture
pubbliche per le pratiche per il riconoscimento dell’invalidità civile : un
raccordo con l’URP della Prefettura (che gestisce la parte economica
della procedura) ha permesso di coordinare le 2 attività (USL-Prefettura)
con una sensibilissima semplificazione dell’intero procedimento;
b) spesso si registravano ritardi nella concessione di alcuni presidi o protesi
sanitarie, a causa della difficoltà di coordinare l’attività degli ufficiprotesi (a cui pervenivano le richieste dei cittadini) con l’attività
amministrativa del servizio provveditorato, che doveva effettuare gli
acquisti : in questo caso i reclami pervenuti all’URP hanno costituito
l’occasione per mettere intorno ad un tavolo i vari soggetti pubblici che,
pur svolgendo il loro lavoro secondo modelli consolidati, offrivano un
servizio che rendeva insoddisfatti i cittadini”.
USL - Roma C
“Nella nostra Azienda sono state introdotte azioni di miglioramento:
si è risolto il problema dei ritardi nelle consegne delle cartelle cliniche
istituendo un percorso burocratico/amministrativo facilitato, partendo dalla
possibilità di effettuare la richiesta della cartella clinica al momento della
dimissione tramite modulistica consegnata direttamente in reparto e
potenziando il settore operativo adibito a reperimento e riproduzione della
cartella clinica stessa;
si sono istituiti percorsi diagnostici preferenziali per la preparazione
chirurgica coinvolgendo diverse unità operative al fine di garantire in tempi
utili con la minor dispersione di tempo del cittadino gli esami per la
preparazione all’intervento chirurgico;
si è agevolato il pagamento del ticket attraverso l’istituzione del Centro
Servizi unico e l’installazione di tariffatrici automatiche;
si è formalizzata una guida informativa per tutti i pazienti ricoverati
dotata di cartina topografica che consente di identificare tutti i servizi e
strutture di comfort presenti nell’Azienda oltre che di acquisire informazioni
di tipo organizzativo”.
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
Tuttavia produrre miglioramenti non è certamente facile soprattutto per quanto
riguarda interventi di contenuto più strategico. Ne è testimonianza l’esperienza della
ASL di Foggia:
“La gestione dei reclami ha prodotto azioni di miglioramento soprattutto
in qualità di misure correttive in tempi brevi. Infatti, per ciò che concerne la
programmazione di attività di maggior contenuto strategico, se si esclude il
pur fondamentale progetto di formazione sul miglioramento della
comunicazione con l’utente, è rilevabile soltanto un livello di
sensibilizzazione. Per esempio i reclami sui tempi di attesa per le visite
specialistiche, hanno attivato meccanismi di miglioramento; tuttavia questi
sono in fase sperimentale e ancora non vengono definiti con l’impegno di
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uno standard di qualità. Mentre, agire sul ripristino di situazioni anormali,
ma temporanee, risulta relativamente più semplice. Tuttavia il quotidiano
impegnarsi nei correttivi immediati, per quanto importante per l’utente e
gratificante per l’operatore, non risolve del tutto i problemi sollevati dai
reclami se non è accompagnato dalla capacità di attivare cambiamenti
duraturi. Per questo motivo l’URP, a fronte di numerose segnalazioni, si è
reso promotore di quesiti inoltrati al Ministero della sanità e all’Assessorato
regionale alla sanità su:· particolari farmaci salvavita introvabili sul
territorio nazionale; numero di prestazioni della stessa branca contenute in
un’unica ricetta· esenzione ticket per categorie equiparabili a disoccupati
(cassaintegrati e lavoratori in mobilità);Inoltre si è cimentato con azioni del
tipo:· richiesta di apparecchiature nuove (ecodoppler, densitometro,
mammografo);· richiesta di ampliamento ore specialistiche;· anticipazioni di
prestazioni per categorie particolari o per le urgenze;· interventi sanitari per
extracomunitari sprovvisti di permesso di soggiorno;· intervento di rete
come orientamento/indirizzo tra le varie strutture sanitarie appartenenti ad
aziende diverse e sia come approccio metodologico con l’utente. Le modalità
utilizzate vanno dalle discussioni in sede di gruppo di lavoro per la carta dei
servizi, di cui il dirigente dell’URP è anche responsabile, alla richiesta
formale ai dirigenti responsabili previo coinvolgimento diretto del Direttore
sanitario o del direttore generale”.
ASL - Foggia 3
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4. MONITORAGGIO E MIGLIORAMENTO CONTINUO DEL
SISTEMA
La messa in funzionamento di un sistema di gestione dei reclami, così come di altri
processi di innovazione dei servizi, deve prevedere l'esistenza di un sistema di
verifiche periodiche interne ed esterne che possano fornire un feedback costante
dell'attività realizzata.
Le informazioni di ritorno provenienti da tale monitoraggio riguardano la valutazione
dell’efficacia e dell’efficienza del sistema di gestione dei reclami al fine di mettere in
atto un miglioramento continuo del sistema stesso.
L’efficacia del sistema va valutata in relazione al raggiungimento degli obiettivi del
sistema stesso, ovvero quanto è efficace nel risolvere i disservizi creati ai singoli
cittadini e quanto nel migliorare il servizio. L’efficienza invece fa riferimento al
funzionamento del sistema stesso.
Tali valutazioni sono possibili attraverso tre tipologie di indagini:
• le indagini di soddisfazione degli utenti che hanno utilizzato il reclamo;
• le indagini sul bacino d’utenza potenziale;
• le verifiche interne.
Il primo tipo di indagini riguarda la rilevazione della soddisfazione degli utenti che
hanno direttamente utilizzato il sistema di gestione dei reclami, ovvero che hanno
reclamato, e verrà discusso nel paragrafo successivo.
La seconda forma di indagine ha invece a che fare con gli utenti potenziali ovvero gli
utenti dei servizi della struttura che non si sono mai serviti del sistema di gestione dei
reclami. Le informazioni che possono essere raccolte in questo caso hanno a che fare
con la conoscenza e l’accessibilità del sistema stesso e possono essere raccolte
nell’ambito di indagini sulla soddisfazione degli utenti rispetto ai servizi che utilizzano
questionari o altri strumenti del genere.
Anche internamente all’organizzazione è possibile attivare meccanismi di indagine di
carattere più qualitativo che permettano valutare l’opinione degli operatori che
stanno utilizzando il sistema. Infine, si possono utilizzare una serie di indicatori per
effettuare una valutazione dell’efficacia e dell’efficienza del sistema a partire dai dati
interni che il sistema produce. L’insieme di queste valutazioni permettono di
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individuare e mettere a fuoco tutti i fattori critici della relazione tra l'istituzione ed il
cittadino, valutare il funzionamento del sistema di gestione dei reclami e progettare
interventi di correzione e miglioramento.
Non molte aziende hanno indicato di effettuare tali tipi di controlli. Un esperienza
interessante in questo senso è quella citata dalla ASL di Foggia:
“...Per una valutazione del sistema stesso, sono stati inoltre rilevati i tipi
e i tempi di risposta (cioè il come e il quando).L’analisi effettuata è da
ritenersi un processo di verifica e di aggiustamenti continui, allo scopo di
adattarla alle esigenze nate in itinere. Per esempio data l’importanza del
come abbiamo risposto all’utente (risposta positiva-negativa-di chiarimentoin attesa) , è emersa la necessità di confrontare questo dato con la sua
tipologia. Ciò per verificare se l’Azienda tende a correggere e/o risolvere
alcuni problemi più di altri e perché. L’atteggiamento è quello di valutare
periodicamente che cos’è importante conoscere e per quale motivo”.
ASL - Foggia 3
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4.1 LE INDAGINI DI SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI
Al fine di valutare la soddisfazione degli utenti in merito al sistema di gestione dei
reclami, può essere predisposto da parte dell’URP, in collaborazione con la Direzione
Sanitaria, un questionario da consegnare agli utenti del sistema.
Il questionario potrà essere compilato e consegnato da parte dell’utente al momento
della chiusura della pratica di reclamo, attraverso modalità differenziate che
garantiscano comunque la riservatezza del giudizio di valutazione e un ritorno il più
efficiente possibile dell'informazione. L'utente può compilare e consegnare
direttamente al personale dell'Ufficio il questionario oppure può essere sollecitato di
compilare il questionario ed inviarlo per posta.
In ogni modo l'idea centrale è quella di far coincidere la compilazione del
questionario di indagine di soddisfazione sul funzionamento del sistema con la
risposta finale al reclamo, in modo da ottenere un'informazione completa di fine
rapporto che prenda in considerazione tutti gli aspetti della procedura. Vale la pena
comunque segnalare il fatto che in molte aziende il feedback sul reclamo resta spesso
verbale ed immediato. Molti reclami avvengono per telefono o attraverso un contatto
diretto con l’utente che spesso riceve una risposta immediata dall’operatore e non è
poi disponibile a compilare una specifica indagine di gradimento. Spesso l’operatore
chiede espressamente il giudizio all’utente sulla risposta fornitagli, il grado di
soddisfazione, la rispondenza alle aspettative (ASL - Foggia 3). In questo caso un
suggerimento utile è quello di procedere immediatamente ad una registrazione e
sistematizzazione delle opinioni espresse, anche nel caso nel quale l’utente non
compili il modulo richiesto. In ogni modo la breve ricognizione effettuata permette di
affermare che non sono molte le aziende che sul territorio nazionale hanno effettuato
ricerche specifiche su questo terreno.
D’altra parte varie aziende a questo proposito segnalano il problema delle risorse:
la valutazione dell’efficacia, con inchiesta ad hoc e questionari da somministrare agli
utenti è spesso trascurata per ragioni inerenti soprattutto la carenza di personale
interno o di risorse esterne specificamente allocate.
Un aspetto da sottolineare, in ogni caso, riguarda la necessità di effettuare analisi
periodiche dei risultati provenienti dai questionari, scandite da intervalli di tempo ben
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precisi.
L'analisi dei dati può essere realizzata dall'ufficio preposto con la
collaborazione di istanze interne (Direzione generale, Direttore Sanitario) ed esterne
all'azienda (Comitati misti, ecc.).
Altro aspetto di fondamentale importanza riguarda l'uso che si fa dei dati ricavati dai
questionari. Se infatti l'obiettivo finale del sistema di gestione di reclami è quello del
coinvolgimento di tutta la struttura organizzativa aziendale, allora le informazioni
ottenute e le conclusioni realizzate sopra di esse dovranno essere socializzate ai vari
livelli dell'organizzazione e impiegate a livello gestionale per la rimozione delle aree
problematiche. Gli interventi di informazione e di correzione gestionale dovranno
essere realizzati con il supporto della direzione generale dell'azienda.
L'URP dovrà pianificare forme differenziate di diffusione dei risultati delle indagini di
soddisfazione, quali notiziari interni, presentazioni dello stato di attuazione
dell'Ufficio presso il personale dell'azienda (specifiche o all'interno della Conferenza
dei Servizi)
I contenuti del sondaggio devono ripercorrere i nodi critici di funzionamento del
sistema, seguendo la forma di organizzazione che ciascuna azienda ha deciso di darsi.
In relazione alla procedura di gestione dei reclami proposto in questo documento,
l'indagine dovrà preoccuparsi di valutare la soddisfazione degli utenti in relazione alle
diverse fasi e cioè:
• presentazione del reclamo
• procedimento (istruttoria)
• risposta fornita all’utente
• comunicazioni e rapporto interpersonale.
Per quanto riguarda le caratteristiche formali del questionario, la principale attenzione
va dedicata alla ricerca della semplicità, in due dimensioni: la semplicità di
comprensione delle domande e la semplicità di elaborazione delle risposte. Questo
secondo aspetto deve essere previsto pensando che nella grande maggioranza dei casi
gli strumenti che si elaboreranno dovranno essere gestiti dall'URP dal momento della
somministrazione a quello di analisi dei risultati.
Riguardo al primo aspetto la formulazione delle domande presuppone una ricerca
costante della semplicità di espressione. Tutti i vocaboli di difficoltà anche minima
devono essere rimossi per giungere a formulazioni di chiara comprensione. Il numero
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di domande deve essere limitato a non più di una decina per facilitare una rapida
compilazione da parte dell'utente.
C'è poi la questione relativa all'orientamento delle risposte che ripropone l'eterno
dibattito tra modalità aperte o chiuse di domande, (dove la modalità aperta offre una
possibilità di espressione libera all'utente che facilita l'analisi in profondità e
l'identificazione di nodi critici ma rende problematica l’elaborazione e la codificazione
dell'informazione e, viceversa, la modalità strutturata impoverisce l'informazione ma
rende più facile l’elaborazione).
In generale nella compilazione del questionario bisogna comunque tenere presente il
fatto che la dimensione quantitativa del sistema dei reclami (una struttura sanitaria
può
arrivare
a dover elaborare annualmente varie centinaia - o a volte anche
migliaia- di reclami) pone un chiaro limite all'approfondimento qualitativo. Si
suggerisce quindi, soprattutto nel caso di strutture dei media-alta complessità, di
optare per domande chiuse, lasciando alcuni spazi aperti, per osservazioni critiche
suggerimenti ed eventuali annotazioni personali.
La strutturazione della domanda deve comunque permettere la quantificazione più
precisa possibile del livello di soddisfazione dell'utente: in generale ciò si ottiene
attraverso la presentazione di un "continuum" di livello di soddisfazione nel quale
normalmente si propone una scala con al massimo 4 o 5 livelli di risposta.
Vale la pena segnalare che l'applicazione dell’indagine di soddisfazione può essere
sviluppata parallelamente all'applicazione di altre tecniche di indagine come le
interviste individuali, i focus group, l'osservazione etnografica, ecc.. Questi diversi
strumenti possono essere utilizzati al fine di approfondire aspetti ritenuti decisivi
dall'azienda o che non sono stati sufficientemente delucidati attraverso il questionario.
In termini generali per il disegno e l'applicazione di questi strumenti è necessario
ricorrere ad operatori esterni al sistema che possiedano quel livello di
specializzazione e professionalità necessario a garantire la qualità, neutralità ed
affidabilità dell’informazione raccolta.
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4.2 GLI INDICATORI PER LA VALUTAZIONE DEL SISTEMA
E’ possibile realizzare una verifica dell’efficacia e dell’efficienza del sistema anche a
partire da dati informativi interni al servizio e allo stesso sistema di gestione del
reclamo. In effetti molti dei dati relativi alla gestione dei reclami possono essere
utilizzati per valutarne il funzionamento.
Il numero di reclami trattati, i tempi di
istruttoria e di risposta, il tipo di risposte fornite, la soddisfazione rilevata dall’utente
al momento della comunicazione della risposta, il numero di riesami avviati e altre
informazioni ancora sono tutte variabili presenti all’interno del sistema di gestione
che permettono di valutare se il sistema è efficace nel fornire risposte all'utente e
quanto efficientemente lo fa. Un’altra fonte interna di dati è relativa all’impatto che il
sistema di gestione dei reclami ha sui progetti di miglioramento della qualità del
servizio erogata dall’azienda.
In quest’ottica è importante considerare quanto le
analisi provenienti dalla gestione dei reclami avviano o condizionano i progetti di
miglioramento dell’azienda. L’insieme dei dati rilevati attraverso gli utenti diretti del
sistema di gestione dei reclami e gli utenti potenziali e attraverso la raccolta e analisi
dei dati interni permette di organizzare un sistema di indicatori per la valutazione del
sistema di gestione dei reclami che può costituire il punto di partenza per programmi
di miglioramento del sistema stesso.
Gli indicatori possono essere raggruppati in 3 fattori :
• Accesso
• Gestione
• Impatto
Nella tabella che segue vengono riportati questi fattori con una proposta per costruire
alcuni indicatori. Questa proposta è senza dubbio suscettibile di essere migliorata
attraverso la prassi concreta delle aziende che utilizzano il sistema informativo.
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FATTORE
ACCESSO
ASPETTO
Resistenza a reclamare
Resistenza specifica a
reclamare
Propensione a reclamare
Propensione specifica a
reclamare
GESTIONE
Tempestività
Indice di soddisfazione
Insoddisfazione risposta
(riesame interno)
Insoddisfazione riesame
interno
Insoddisfazione risposta
(riesame esterno)
Soddisfazione su
informazioni
IMPATTO
INDICATORE
Indagini di soddisfazione
N° pratiche riesaminate
internamente con utente
soddisfatto / N° totale pratiche
riesaminate internamente
N° pratiche riesaminate
esternamente / N° totale pratiche
Sistema di gestione dei
reclami
N° utenti soddisfatti/ N° totale
utenti
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Questionario di
soddisfazione degli utenti
del sistema
Dati interni
Soddisfazione su
semplicità procedura
N° utenti soddisfatti/ N° totale
utenti
Soddisfazione su
accoglienza
N° utenti soddisfatti/ N° totale
utenti
Soddisfazione su
tempestività
N° utenti soddisfatti/ N° totale
utenti
Soddisfazione su
procedure
N° utenti soddisfatti/ N° totale
utenti
Soddisfazione su risposta
N° utenti soddisfatti / N° totale
utenti
Soddisfazione su
informazioni
N° utenti soddisfatti / N° totale
utenti
Soddisfazione su rapporto
interpersonale
N° utenti soddisfatti / N° totale
utenti
Impatto assoluto
N° di decisioni di correzioni del
servizio intraprese/N° progetti di
miglioramento generati dalle
analisi dei reclami
N° progetti di miglioramento
generati da analisi dei reclami /
N° assoluto progetti di
miglioramento
Impatto relativo
FONTE DATI
Utenti che pur insoddisfatti non
hanno reclamato / Utenti totali
Percentuale tipologia di reclami
non presentati sul totale del
bacino di utenza
Reclami ricevuti/ bacino di
utenza generale
Percentuale tipologia reclami
presentati sul totale del bacino di
utenza
N° pratiche risolte nei tempi
previsti / N° totale reclami
N° utenti soddisfatti della risposta
/ N° totale utenti
N° pratiche riesaminate
internamente / N° totale pratiche
Indagini di soddisfazione
Sistema di gestione dei
reclami
Sistema di gestione dei
reclami
Sistema di gestione dei
reclami
Sistema di gestione dei
reclami
Sistema di gestione dei
reclami
Sistema di gestione dei
reclami
Dati interni
Tabella 10 - Possibili indicatori per la valutazione del sistema di gestione dei reclami
Rispetto all’utilizzo di indicatori per la valutazione dell’efficacia e dell’efficienza del
sistema di gestione dei reclami, le aziende non hanno ancora maturato una grossa
esperienza. La USL 4 - Torino ha utilizzato come indicatore il rispetto dei tempi di
invio della risposta ponendosi come standard di riferimento il livello di 30 giorni dalla
ricezione. Va poi segnalato che nella regione Toscana è in via di sperimentazione un
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sistema predisposto dall’Osservatorio Regionale sulla Carta dei Servizi.
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4.3 ALLESTIMENTO PROGRESSIVO DI SISTEMI INFORMATICI DI
SUPPORTO
Mano a mano che la procedura per la gestione dei reclami si va consolidando
possibile ricorrere in maniera progressiva ad una automazione della gestione dei
reclami soprattutto attraverso l’informatizzazione.
E’ molto importante in effetti che la procedura sia consolidata prima di poter pensare
ad una informatizzazione progressiva. Inoltre lo sforzo in favore dell'innovazione
tecnologica deve essere giustificato dall’esistenza di un alto volume di reclami.
All’interno delle aziende l’allestimento del sistema dei reclami ha dato spesso luogo
all’informatizzazione di parte o di tutto il processo .
Le fasi della gestione in cui è possibile vedere un’applicazione dell’automazione sono:
• la raccolta del reclamo
• l’elaborazione statistica dei dati
• la corrispondenza interna ed esterna in relazione alla gestione dei reclami
• il monitoraggio del sistema di gestione dei reclami.
Per quanto riguarda la raccolta del reclamo, è stato già sottolineato il ruolo positivo
dei moduli per la raccolta che hanno il vantaggio di standardizzare le informazioni
che si ricevono e di funzionare come promemoria al fine di non dimenticare
informazioni utili.
Numerose aziende16 hanno effettuato questo processo di
informatizzazione di parte o dell’insieme del processo del reclamo. In particolare la
regione Toscana ha implementato un sistema informatizzato per l’intera gestione del
reclamo (citato dalla USL 8 - Arezzo) di cui si è già presentata la scheda
informatizzata nel capitolo 3.
Il vantaggio dell'informatizzazione a questo livello è costituito dalla possibilità di
utilizzare delle maschere di immissione dati che permettono di immettere direttamente
i dati nel sistema informativo, così come giungono alla struttura preposta. I benefici
di tale immissione informatizzata sono diversi. In effetti il programma una volta
inseriti i dati può fornire suggerimenti all’operatore su alcuni aspetti specifici come
classificazione del reclamo, sull’iter (istruttoria o risposta immediata) su chi è il
titolare dell’indagine, ecc. Oltre a ciò immettendo direttamente i dati nel sistema si
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rendono possibili le altre operazioni informatizzate come quella dell’elaborazione dei
dati e della gestione della corrispondenza.
Con l’immissione diretta dei dati è possibile elaborare in tempo reale delle statistiche
inerenti i reclami presentati e la loro gestione.
In altre parole è possibile
automatizzare il lavoro di analisi dei dati finalizzato a evidenziare quali aspetti del
servizio o quale tipologia del servizio o in quale struttura si annidano i maggiori
disagi.
Tali informazioni evidentemente possono essere essenziali per la
progettazione di interventi di miglioramento. In alcuni casi, come nel Veneto (citato
dall’AO - Padova), il processo di informatizzazione dei dati si sta proiettando (è in
via di definizione) non solamente all’interno dell’azienda ma su tutto il territorio
regionale, tramite il coordinamento di tutti gli uffici URP, la conferenza dei direttori
generali e la collaborazione del Dipartimento Sanità Regione Veneto.
Un terzo aspetto rilevante è quello della gestione delle comunicazioni ovvero della
corrispondenza sia verso l’interno della struttura che verso l’esterno.
Un esempio
del primo caso è quello dell’invio della pratica a chi è responsabile della conduzione
dell’indagine.
Per quanto riguarda l’esterno è possibile pensare ad un programma
che gestisca in maniera automatizzata e personalizzata le diverse comunicazioni
rivolte all’utente che ha presentato reclamo. La creazione di un archivio
informatizzato del resto è anche un primo passo per permettere più in generale uno
scambio informativo ad esempio attraverso Internet a livello intraziendale e
extraziendale. Infine, anche per quanto riguarda il monitoraggio del sistema, il calcolo
degli indicatori di cui abbiamo parlato nel paragrafo precedente potrebbe facilmente
essere effettuato in maniera automatica dal sistema informativo una volta che siano
stati immessi i dati.
16
ASL - Foggia 3, USL 11 - Vercelli e USL 21 - Casale Monferrato, USL Centro Sud - Bolzano
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BIBLIOGRAFIA
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analysis in less developed countries, Social Science Medicine, n.29,
1989.
Ielasi P., La raccolta di segnalazioni e reclami, in De Ambrogio U. e Setti Bassanini
M.C. (a cura di), Tutela dei cittadini e qualità dei servizi, Angeli, 1996
Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Come coinvolgere il personale sulla Carta
dei servizi, Quaderni della Carta dei servizi pubblici sanitari, "I
Laboratori" n° 3, maggio 97
Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Come comunicare la Carta dei servizi e i
suoi contenuti, Quaderni della Carta dei servizi pubblici sanitari, "I
Laboratori" n° 2, gennaio 97
Min. Sanità - Dip. della Programmazione, Come utilizzare e definire gli standard di
qualità, Quaderni della Carta dei servizi pubblici sanitari, "I Laboratori"
n° 1, settembre 96
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programma di attuazione della Carta dei servizi nel SSN, marzo 97
Osborne D., Gaebler T., Reinventing Government, Prentice Hall, 1992
Øvretveit J., La qualità nel servizio sanitario, EdiSES, 1996
Rossi A., Iori A., Lucchese M., Giammarroni P., L'ufficio relazioni con il pubblico
Metis, 1996
The citizen’s charter complaints task force, Good practice guide, HMSO, giugno
1995
E' stata inoltre utilizzata come fonte bibliografica la raccolta degli schemi per le
relazioni di autovalutazione delle Aziende sanitarie giunti al Ministero della Sanità Dipartimento della Programmazione nel giugno 96.
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ALLEGATO - CLASSIFICAZIONI ADOTTATE DALLE AZIENDE
A. Classificazioni che si basano su una differenziazione dei contenuti del
reclamo
• Organizzativi e strutturali
• Comportamentali/relazionali del personale medico/infermieristico/tecnico/amministrativo
• Informativi a carattere sanitario e amministrativo
• Di comfort alberghiero
• Richieste improprie non evadibili
USL 2 - Torino
• aspetti comunicazionali
• umanizzazione dei servizi e conseguenti prestazioni
• tempi di attesa
• informazioni relative all’organizzazione aziendale
• aspetti alberghieri e comfort
• richieste improprie e non evadibili (prestazioni relative ad altri enti)
USL 1 - Venosa
• aspetti relazionali
• informazione
• tempo
• strutture
• aspetti organizzativi generali
USL 3 - Torino
• comfort
• personale
• organizzazione interna
• servizi esterni
• accessibilità
AO “S.Croce” - Cuneo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Richiesta compenso non dovuto
Canali informativi
Fuori uso
Handicap
Igiene
Mancata dotazione strumenti
Mancata prestazione
Non adeguato
Non classificabile
Procedure complesse
Perdita documentazione
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
• Richiesta
• Risarcimento danni
• Errori
• Richiesta compenso
• Ticket
• Tempi lunghi
USL 5 - Spezzino
• comfort/struttura
• personale
• organizzazione interna
• servizi esterni
• accessibilità
AO “S.Luigi Gonzaga” - Orbassano
• barriere architettoniche
• disattenzioni norme
• rimborso
• carenza informazioni
• trasparenza atti amministrativi/accelerazione
• assenza personale e mancata prestazione
• comportamento scorretto/mancata capacità relazionale
• tempi di attesa attività ambulatoriale
• assenza/non funzione apparecchiature
ASL - Foggia 3
Particolare la classificazione adottata dall’azienda ospedaliera di Ferrara che adotta
una classificazione in base alla lesione dei diritti degli utenti:
Diritto alle prestazioni sanitarie
• adeguatezza delle prestazioni
• carenza di personale
• carenza di professionalità
• libera professione
• orari
• tempi e liste di attesa e di appuntamento
• tempi di ricovero
• ticket e modalità di pagamento
• trasporto infermi e inabili
Diritto alle prestazioni alberghiere
• comfort alberghiero
• condizioni ambientali
• igiene-pulizia
• vitto
Diritto all’informazione
• mancanza di informazione
• richieste di informazione e/o di aiuto
Diritto al rispetto della dignità e della personalità
• comfort familiare
• conflittualità interpersonale
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
• dignità del malato
• discriminazione e privilegi
• maltrattamenti
• pudore-riservatezza
Diritto al buon funzionamento dei servizi
• accessibilità fisica-parcheggi
• attrezzature
• difficoltà burocratiche
• disguidi e disservizi
• forniture
• infortuni
• manutenzione
• organizzazione
• sicurezza
• strutture
Proposte e suggerimenti
• proposte, suggerimenti e quesiti vari
Valutazioni positive
• valutazioni positive
Altro
• altro
AO “Arcispedale S.Anna” - Ferrara
Molto articolata la classificazione adottata dell’azienda ospedaliera di Padova.
1. DIMENSIONE INTERPERSONALE
1.1 MEDICO-PAZIENTE
1.2 OPERATORE SANITARIO-PAZIENTE
1.3 MEDICO-FAMILIARI
1.4 OPERATORE SANITARIO-FAMILIARI
1.5 PERSONALE AMMINISTRATIVO
1.6 PERSONALE AMMINISTRATIVO-FAMILIARI
1.7 PORTIERI-PAZIENTI E/O FAMILIARI
1.8 INFORMAZIONI
1.9 ALTRO
2. FUNZIONAMENTO TECNICO-ORGANIZZATIVO
2.1 AREA SANITARIA
2.1.1 Orari ambulatori
2.1.2 Attesa Ambulatori
2.1.3 Attesa Cartella Clinica - Referti
2.1.4 Prenotazione Visite
2.1.5 Organizzazione del personale
2.1.6 Trasporti intra-ospedalieri
2.1.7 Informazioni
2.1.8 Altro
2.2 AREA AMMINISTRATIVA
2.2.1 Orari uffici
2.2.2 Attesa uffici
2.2.3 Viabilità-Parcheggio-Segnaletica
2.2.4 Organizzazione degli uffici
2.2.5 Organizzazione del personale
2.2.6 Altro
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2.2.7 Informazioni
2.2.8 Ticket
2.3 AREA TECNICA
2.3.1 Struttura
2.3.2 Barriere architettoniche
2.3.3 Attrezzature
2.3.4 Informazioni
2.3.5 Altro
2.4 AREA ALBERGHIERA-COMFORT
2.4.1 Vitto
2.4.2 Ambienti
2.4.3 Biancheria
2.4.4 Informazioni
2.4.5 Altro
3. PRESTAZIONI SANITARIE
3.1 RICHIESTA DI RELAZIONE SANITARIA
3.2 RICHIESTA DI ULTERIORI INFORMAZIONI
3.3 RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
3.4 ALTRO
AO - Padova
Anche molto dettagliata è infine quella adottata dalla USL Centro Sud di Bolzano:
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Difficoltà di prenotazione telefonica/collegamento telefonico
Sistema di prenotazione non idoneo
Impossibilità di prenotazione per mancata consegna di programma di lavoro mensile
Informazioni carenti/incomplete
Carenze strutturali o di comfort
Carenze organizzative
Carenze assistenza medica
Informazioni errate
Lunghi tempi di attesa per ottenere una prestazione
Comportamento scorretto del personale medico
Impossibilità di scelta dello specialista
Mancanza rispetto lingua assistito nel certificato/referto
Elogi
Comportamento scorretto personale sanitario non medico
Attività/orario da potenziare
Lunghi tempi di attesa per ottenere una certificazione
Richiesta di risarcimento
Pagamento non dovuto o contestato
Smarrimento radiografie
Smarrimento referti
Carenza assistenza infiermeristica
Carenza di manutenzione di apparecchiature e di funzionalità di impianti
Mancata effettuazione di una prestazione prenotata
Negato rimborso
Alimentazione degente inadeguata
Comportamento scorretto personale amministrativo, tecnico professionale
Diagnosi errata e contestata
Disturbi, rumori
Mancato rispetto della privacy
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Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze - I LABORATORI 4
• Mancato uso lingua assistito nella comunicazione verbale
• Procedura amministrativa complessa o contestata
• Rifiuto visita medica domiciliare
• Difficoltà assistenza lungodegente
• Costi/tariffe elevati
• Lunghi tempi di attesa dalla convocazione
• Lunghi tempi di attesa per ottenere un rimborso
• Mancato intervento chirurgico a paziente già preparato per intervento
• Mancato rilascio certificazione medica o prescrizione
• Medico non reperibile
• Negato accesso alla documentazione
• Ordine di prenotazione non rispettato
• Prenotazione telefonica non registrata
• Richiesta di riesame pratica/decisione
• Rifiuto prestazione
• Rigidità di applicazione di orario/norme
• Scarsità di scelta medici di base
• Smarrimento oggetti personali
• Smarrimento campioni biologici vari
USL Centro Sud - Bolzano
B. Classificazioni che si basano su una logica di tipo “albero della qualità”
La USL di Lagonegro ha adottato proprio l'albero della qualità come dimensione
della classificazione combianandola con il servizio/livello assistenziale interessato al
reclamo:
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
- area dell'igiene pubblica
- area della sanità pubblica veterinaria
2. Assistenza sanitaria di base
- prestazioni del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta
- servizio di guardia medica
- assistenza domiciliare integrata
- assistenza farmaceutica
3. Assistenza specialistica, semiresidenziale e territoriale
- assistenza specialistica comprensiva anche delle prestazioni di diagnostica strumentale e di
laboratorio
- assistenza materno infantile (Consultorio Familiare)
- assistenza ai tossicodipendenti e alcolisti
- assistenza territoriale per la salute mentale
- assistenza riabilitativa territoriale
4. Assistenza ospedaliera
- ricovero di urgenza ed emergenza
- ricovero ordinario
- day hospital
- ricovero all'estero e assistenza ospedaliera in forma indiretta
5. Assistenza sanitaria semiresidenziale a persone non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati
- assistenza a persone con disturbi psichici
- assistenza agli anziani
- assistenza ai tossicodipendenti
- assistenza ai disabili
6. Altri servizi/livelli assistenziali
USL 3 - Lagonegro
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I LABORATORI 4 - Il sistema di gestione dei reclami: riferimenti metodologici e esperienze
Un altro esempio di classificazione che si rifà ai criteri dell'albero della qualità è quella
sperimentata e adottata dalla regione Toscana (e citata dall’azienda USL di Arezzo)
che viene riportata qui di seguito:
LIVELLI DI ASSISTENZA
prevenzione collettiva
assistenza territoriale
assistenza sanitaria di base
altre aree
area ospedaliera
area supporto amministrativo
TIPOLOGIA
relazioni o rapporti umani
organizzativo-gestionali
1) rispetto dei tempi
2) problemi igienici
3) carenza informativa interna
deontologia professionale
STRUTTURE ACCREDITATE
ASL 8 - Arezzo
Sulla stessa linea si pone la classificazione adottata dalla USL di Asti qui riportata:
RICOVERO OSPEDALIERO
1. accettazione
• ricovero d’urgenza
• ricovero programmato
2. degenza
• prestazioni alberghiere
• assistenza sanitaria
• relazioni con i familiari
• relazione con il personale
• aspetti di umanizzazione
3. dimissione
• aspetti sanitari
• aspetti amministrativi
• raccolta valutazioni degli utenti
SPECIALISTICA E DIAGNOSTICA
1. richiesta
• scelta della struttura
• prenotazione
• pagamento
2. visita e procedure diagnostico/terapeutiche
• accesso e attesa
• visita specialistica
• esami strumentali e di laboratorio
• relazione con il personale
• conclusione della visita
3. ritiro referti ed esiti
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• aspetti sanitari
• aspetti amministrativi
• raccolta valutazioni degli esami
ASSISTENZA PRIMARIA
scelta e revoca del medico
• scelta
• revoca
prestazione ambulatoriale
• attesa
• visita e prestazioni integrative
• prescrizione ed indirizzo al livello specialistico
prestazioni domiciliari
• richiesta di visita
• effettuazione visita
• assistenza domiciliare
altro
• altro
USL 19 - Asti
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