Consiglio Sanitario Regionale
Regione Toscana
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E CURA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO
Coordinatore:
GF Gensini
Membri: A. Amerini, G. Collecchia, S. Cortini, J. Italiani, Y. Laws, M. Mariani,
M.L. Masini, F. Mazzuoli, C. Nozzoli, S. Pianesi, S. Santoni, A. Zuppiroli
Indirizzo per la corrispondenza: 055/4379384, [email protected]
18 Giugno 2002
Indice Analitico
I. Introduzione
p. 6
II. Caratterizzazione dello scompenso cardiaco come una sindrome clinica
p. 8
III. Inquadramento dei pazienti: valutazione iniziale dei pazienti e
individuazione delle cause predisponenti
1. Identificazione dei pazienti
p. 10
2. Identificazione delle anormalità strutturali
p. 10
3. Valutazione delle cause di disfunzione ventricolare
p. 11
4. Valutazione del decorso dello scompenso cardiaco
p. 11
5. Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con IC
p. 11
IV. Terapia dello scompenso cardiaco
1. Pazienti ad alto rischio di sviluppare disfunzione ventricolare sinistra
a. Raccomandazioni per pazienti ad alto rischio di sviluppare IC (Stadio A)
2. Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica
p. 14
p. 15
p. 16
a. Raccomandazioni per pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra
(Stadio B)
p. 16
3. Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con sintomi pregressi o in atto
p. 17
a. Provvedimenti di ordine generale
p. 17
b. Farmaci raccomandati per uso routinario
p. 18
c. Opzioni da considerare in pazienti selezionati
p. 19
d. Farmaci ed interventi ancora oggetto di studio
p. 19
e. Provvedimenti di non provata efficacia e non raccomandati
p. 19
f. Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con disfunzione
p. 19
ventricolare sinistra sintomatica (Stadio C)
4. Pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria allo stadio terminale
a. Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca
p. 22
p. 24
refrattaria terminale (Stadio D)
5. Trattamento di popolazioni speciali e disordini concomitanti
p. 25
6. Sottopopolazioni speciali
p. 25
7. Disordini concomitanti
p. 25
2
a. Raccomandazioni per il trattamento delle malattie concomitanti in pazienti
con IC
p. 26
V. Disfunzione diastolica
p. 28
1. Raccomandazioni per il trattamento dell’insufficienza cardiaca con funzione
p. 30
sistolica preservata
VI. Considerazioni sullo stadio terminale
p. 31
1. Raccomandazioni per il trattamento dello stadio terminale
p. 32
VII. Attuazione delle linee guida
p. 33
1. Raccomandazioni per implementazione dell’uso delle Linee Guida
p. 35
VIII. Bibliografia
p. 37
IX. Allegati
1 – ASSISTENZA INFERMIERISTICA
p. 41
2 – ASPETTI PSICOLOGICI
p. 45
3 - RUOLO DEL FISIOTERAPISTA
p. 48
4 – LA GESTIONE NUTRIZIONALE E RIABILITAZIONE
p. 50
5 – PROTOCOLLO PE.VA.RIA
p. 55
6 - PROGETTO DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE
p. 62
X. Bibliografia Allegati
p. 65
3
Glossario delle abbreviazioni significative
IC - Insufficienza cardiaca
DRG - Diagnostic Related Group
PNLG - Piano Nazionale per le Linee Guida
ACC - American College Cardiology
AHA - American Heart Association
ECG - Elettrocardiogramma
ACE - Angiotensin Converting Enzyme
4
Grading delle raccomandazioni
(Secondo il Piano Nazionale Linee Guida-PNLG)
LIVELLI DELLE PROVE
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
I: Prove ottenute da più studi controllati A: Procedura diagnostica o terapeutica è fortemente
randomizzati e/o revisioni sistematiche di raccomandata. Indica una particolare
studi randomizzati
raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di
buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I
o II
II: Prove ottenute da un solo studio
B: Si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura o
randomizzato di disegno adeguato
l’intervento debba sempre essere raccomandato, ma si
ritiene
che
la
sua
esecuzione
debba
essere
attentamente considerata
III: Prove ottenute da studi di coorte non
C: Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro
randomizzati con controlli concorrenti o
la raccomandazione di eseguire la procedura o
storici o loro metanalisi
l’intervento
IV:Prove ottenuti da studi retrospettivi tipo
D: L’esecuzione della procedura o intervento non è
caso controllo o loro metanalisi
raccomandata
V: Prove ottenute da studi di casistica senza E: Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della
gruppo di controllo
procedura o intervento
VI: Prove basate sull’opinione di esperti
autorevoli o di comitati di esperti o basata
su opinioni dei membri del gruppo di lavoro
responsabile delle linee guida
Ogni snodo decisionale deve presentare il grading delle raccomandazioni in grassetto-corsivo tra
parentesi tonde
5
I. Introduzione
L’insufficienza cardiaca (IC) è un problema sanitario tra i più rilevanti nei paesi industrializzati e
quindi anche in Italia.
L’incidenza e la prevalenza dello scompenso cardiaco aumentano con l’età. Sotto i 65 anni
l’incidenza è 1/1000 uomini per anno e 0,4/1000 donne per anno. Dopo i 65 anni l’incidenza è di
11/1000 uomini per anno e 5/1000 donne per anno. Sotto i 65 anni la prevalenza è 1/1000 uomini e
1/1000 donne; dopo i 65 anni la prevalenza è 40/1000 uomini e 30/1000 donne L’IC in Italia ha
un’incidenza molto simile ai dati soprariportati ed è pari allo 0,1-0,2% (87.000 nuovi casi all’anno)
con una prevalenza dello 0,3-2% (circa 600.000 soggetti). Tra i ricoveri ospedalieri è il primo DRG
medico (1).
Queste linee guida sono state elaborate da una commissione di esperti, nominata dal Consiglio dei
Sanitari della Regione Toscana, in rappresentanza delle diverse professionalità mediche e non
mediche che sono interessate al trattamento dello scompenso cardiaco. L’elaborazione è avvenuta
tenendo come riferimento le linee guida delle più importanti società scientifiche internazionali e in
particolare dell’American Heart Association/American College of Cardiology (2001) (2) e della
European Society of Cardiology (2001) (3).
Tutte le raccomandazioni fornite in questo documento seguono il seguente formato previsto dal
Piano Nazionale per le Linee Guida (PNLG) (4):
A : L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente
raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di
buona qualità.
B : Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba essere
sempre raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere sempre attentamente
considerata.
C : Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la
procedura o l’intervento.
D : L’esecuzione della procedura non è raccomandata
E : Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
Le raccomandazioni elencate in questo documento sono tratte dalle fonti originali prima citate e
sono basate sulle evidenze quando possibile.
I livelli di prova sulle quali sono basate queste raccomandazioni sono catalogate, sulla base del
PNLG, come prove di tipo I se ottenute da più studi clinici randomizzati e/o revisioni sistematiche
di studi randomizzati, prove di tipo II se ottenute da un solo studio randomizzato di disegno
6
adeguato, prove di tipo III se ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti
o storici o loro metanalisi, prove di tipo IV se ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o
loro metanalisi, prove di tipo V se ottenute da studi di casistica senza gruppo controllo, prove di tipo
VI quando basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee
guida o consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di
queste linee guida.
La forza di una evidenza non necessariamente riflette la forza di una raccomandazione. Un
trattamento può essere considerato controverso sebbene sia stato valutato in studi controllati;
inversamente, una raccomandazione forte può essere basata su anni di esperienza clinica e può
essere supportata soltanto da dati storici o da nessun dato.
Questo documento si occupa della prevenzione dell’IC così come della valutazione e del
trattamento dell’IC cronica nell’adulto con disfunzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica.
Questo documento non prende in considerazione specificatamente l’IC acuta che meriterebbe un
gruppo separato di linee-guida e che in parte sono trattate nelle linee guida dell’ACC/AHA per il
trattamento di pazienti con infarto miocardio acuto (5). Inoltre è stata esclusa l’IC nei bambini, sia
perché le cause sottostanti di IC differiscono da quelle dell’adulto sia perché nessuno degli studi
clinici controllati di trattamento dell’IC hanno incluso bambini. Non sono state prese in
considerazione il trattamento dell’IC dovuta a malattia valvolare primitiva (vedi anche le linee
guida ACC/AHA sul trattamento di pazienti con malattie valvolari) (6) o malformazioni congenite,
e non sono state incluse raccomandazioni per il trattamento di disordini miocarditi specifici (es.
emocromatosi, sarcoidosi o amiloidosi)
Queste linee guida pratiche devono essere intese per assistere i medici nelle decisioni cliniche
descrivendo un range di approcci generalmente accettabili per la prevenzione, la diagnosi e il
trattamento dell’IC. Le linee guida tentano di definire elementi pratici che vadano incontro alle
necessità della maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze. Tuttavia il giudizio
ultimo riguardo la cura di un particolare paziente dovrebbe essere fatta dal medico alla luce di tutte
le circostanze che sono rilevanti per quel paziente. Le varie strategie terapeutiche descritte in questo
documento possono essere viste come una lista da prendere in considerazione per ogni paziente nel
tentativo di individualizzare il trattamento per un processo patologico in evoluzione. Ogni paziente
è unico, non solo in termini della causa e del decorso della sua insufficienza cardiaca, ma anche in
termini di suo approccio personale e culturale alla malattia. Le linee guida possono soltanto
provvedere un confine per decisioni basate sulle evidenze o raccomandazioni per il trattamento
individuale; queste linee guida hanno il significato di fornire questo confine.
7
II. Caratterizzazione dello scompenso cardiaco come una sindrome
clinica
L’IC è una sindrome clinica complessa che può risultare da qualunque disordine strutturale o
funzionale che alteri la capacità del ventricolo a riempirsi di sangue e a spingerlo fuori di esso.
Le manifestazioni fondamentali dell’IC sono la dispnea e l’astenia che possono limitare la
tolleranza all’esercizio, e la ritenzione idrica, che può condurre a edema polmonare e a edemi
periferici. Entrambe queste alterazioni possono alterare la capacità funzionale e la qualità di vita dei
pazienti affetti, ma non dominano necessariamente il quadro clinico contemporaneamente.
La cardiopatia ischemica è la causa sottostante di IC nei due terzi dei pazienti con disfunzione
sistolica del ventricolo sinistro (7). I rimanenti hanno cause non ischemiche di disfunzione sistolica
e possono avere una causa identificabile (es. ipertensione, malattia valvolare, tossine miocardiche o
miocardite) o possono non avere una causa evidente (es. cardiomiopatia dilatativa idiopatica).
Il sistema di classificazione che è più comunemente usato per quantificare il grado di limitazione
funzionale causato dalla IC è stato per la prima volta sviluppato dalla NYHA (8). Questo sistema
assegna i pazienti a una delle 4 classi funzionali a seconda del grado di sforzo necessario perché i
sintomi si manifestino: pazienti possono avere sintomi di IC a riposo (classe IV), per sforzi meno
intensi di quelli ordinari (classe III), per sforzi ordinari (classe II) o soltanto per livelli che limitano
anche i soggetti normali (classe I). I meccanismi responsabili per l’intolleranza allo sforzo in
pazienti con IC cronica non sono stati chiaramente definiti. Pazienti con una frazione di eiezione
molto ridotta possono essere asintomatici, mentre pazienti con preservata funzione sistolica
ventricolare sinistra possono avere una disabilità grave. La discordanza apparente tra la gravità della
disfunzione sistolica e il grado di alterazione funzionale non è stato ben compreso nonostante
ricerche approfondite.
La disfunzione ventricolare sinistra comincia con alcuni danni al miocardio ed è usualmente un
processo progressivo, anche in assenza di un nuovo identificabile insulto al miocardio. La
principale manifestazione di tale progressione è un processo noto come “remodeling”, che si
verifica in concomitanza con tentativi omeostatici di ridurre lo stress di parete attraverso l’aumento
di spessore della parete stessa. Questo processo esita infine in una modifica nella geometria del
ventricolo sinistro tale che il ventricolo si dilata, si ipertrofizza e diventa più sferico. Il processo di
rimodellamento di solito precede lo sviluppo dei sintomi, occasionalmente di mesi o anche di anni.
Il processo di rimodellamento continua dopo la comparsa dei sintomi e può contribuire in maniera
rilevante all’aggravamento dei sintomi a fronte di un trattamento ottimale.
8
Il comitato ha la sensazione che molti medici non valutino bene la natura progressiva della
disfunzione ventricolare sinistra e della IC o l’importanza dello screening e della profilassi, principi
che sono abbastanza simili alle ben note strategie in campo oncologico. Per questa ragione, si
ritiene che la progressione e l’evoluzione dell’IC potrebbe essere appropriatamente caratterizzata
dal considerare 4 stadi nell’evoluzione della malattia come descritto nell’introduzione e in figura 1.
Questa classificazione riconosce che la IC, come la cardiopatia ischemica, ha fattori di rischio
stabiliti; che l’evoluzione dell’IC ha fasi sintomatiche e fasi asintomatiche; e che i trattamenti
prescritti a ogni stadio possono ridurre la morbilità e la mortalità della IC.
9
III. Inquadramento dei pazienti: valutazione iniziale dei pazienti e
individuazione delle cause predisponenti
1. Identificazione dei pazienti
In generale, pazienti con disfunzione ventricolare sinistra si presentano al medico in uno dei 3 modi
seguenti: con una sindrome da ridotta tolleranza allo sforzo; con una sindrome da ritenzione fluida;
o con nessun sintomo e la scoperta accidentale della disfunzione ventricolare sinistra.
2. Identificazione delle anormalità strutturali
Una anamnesi e un esame obiettivo completi sono il primo stadio nella valutazione delle alterazioni
strutturali o della causa responsabile dello sviluppo della IC. Sebbene l’anamnesi e l’esame
obiettivo possano fornire notizie importanti circa la natura delle alterazioni cardiache sottostanti,
l’identificazione delle alterazioni strutturali che portano alla IC generalmente richiedono sia
immagini non invasive che invasive delle strutture cardiache. Il singolo test diagnostico più utile
nella valutazione dei pazienti con IC è l’ecocardiogramma bidimensionale accoppiato allo studio
Doppler dei flussi. Altri test possono essere usati per fornire informazioni riguardo la natura e la
gravità della cardiopatia. La ventricolografia con radioisotopi può fornire misure altamente accurate
della funzione globale e regionale e una valutazione della dilatazione cardiaca, ma è incapace a
determinare direttamente le alterazioni valvolari o l’ipertrofia cardiaca. Sia la radiografia del torace
sia l’ECG a dodici derivazioni sono considerati utili nel fornire informazioni di base a molti
pazienti, ma poiché essi sono non sensibili e non specifici, né l’RX torace né l’ECG da soli
dovrebbero formare la base primaria per la determinazione delle anormalità cardiache specifiche
responsabili dello sviluppo della IC.
Recentemente, la misurazione dei livelli circolanti del peptide natriuretico cerebrale è diventata
disponibile come metodica di identificazione dei pazienti con elevata pressione di riempimento
ventricolare sinistro che potrebbero mostrare segni e sintomi di IC. La determinazione di questo
peptide non può ragionevolmente distinguere pazienti con disfunzione sistolica da quelli con
disfunzione diastolica. Tuttavia è stato ampiamente studiato come un possibile marker di morbilità e
mortalità in pazienti con nota IC (9) e come aiuto nella diagnosi differenziale tra la dispnea dovuta a
IC e quella dovuta ad altre cause in situazioni di emergenza (10). Rimane da essere chiaramente
compreso il ruolo della determinazione del peptide natriuretico cerebrale nella identificazione e
trattamento di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sintomatica o asintomatica, anche se
soprattutto a livello di medicina del territorio, per il suo elevato valore prognostico negativo,
10
potrebbe trovare spazio in un percorso diagnostico che partendo dai sintomi e dai segni, passi per il
peptide natriuretico cerebrale e arrivi all’ecocardiografia.
3. Valutazione delle cause di disfunzione ventricolare
L’identificazione della malattia che può portare a IC può essere importante, poiché alcune cause di
disfunzione ventricolare sinistra sono reversibili o trattabili. Tuttavia, non può essere possibile
distinguere la causa di IC in molti pazienti che si presentano con questa sindrome, e in altri, la
condizione sottostante può non essere facile da trattare. Quindi, i medici dovrebbero focalizzare i
loro sforzi sulle diagnosi che sono potenzialmente in grado di determinare un miglioramento con la
terapia della condizione sottostante. La valutazione delle cause potenziali dovrebbe includere la
storia del paziente e dei suoi familiari, esami ematochimici generali, valutazione di eventuale
cardiopatia ischemica, e valutazione della possibilità di una malattia miocardica primitiva.
4. Valutazione del decorso della IC
Una volta definite la natura e le cause delle alterazioni strutturali che hanno portato allo sviluppo
della IC, i medici dovrebbero focalizzare l’attenzione sullo stato clinico dei pazienti, sia durante la
visita iniziale che nelle visite successive. Questa revisione dello stato clinico del paziente durante il
decorso della malattia è fondamentale per una selezione appropriata e un monitoraggio attento della
terapia. Esso dovrebbe includere la determinazione della capacità funzionale, dello stato dei volumi,
una valutazione laboratoristica, e una determinazione della prognosi.
5. Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con IC
Forza A
1. Attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo identificare le malattie cardiache e non che possono
portare allo sviluppo di IC o accelerare la progressione della IC (Livello di prova: VI).
2. Iniziale e successive valutazioni della capacità del paziente a svolgere attività di routine e
desiderate della vita quotidiana (Livello di prova: VI).
3. Iniziale e successive valutazioni dello stato dei volumi (Livello di prova: VI).
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4. Iniziale determinazione dell’emocromo, esame urine, elettroliti sierici (incluso calcio e
magnesio), azotemia, creatinina, glicemia, test di funzionalità epatica e TSH (Livello di prova: VI).
5. Monitorizzazione seriata di elettroliti sierici e funzione renale (Livello di prova: VI).
6. Iniziale ECG a 12 derivazioni e RX torace (Livello di prova: VI).
7. Iniziale ecocardiogramma bidimensionale con doppler o ventricolografia radioisotopica per
determinare la funzione ventricolare sinistra (Livello di prova: VI).
8. Cateterismo cardiaco con coronarografia in pazienti con angina che sono candidati alla
rivascolarizzazione (Livello di prova: II).
Forza B
1. Cateterismo cardiaco con coronarografia in pazienti con dolore toracico che non hanno avuto
una
valutazione
della
anatomia
coronarica
e
che
non
hanno
controindicazioni
alla
rivascolarizzazione coronarica. (Livello di prova: VI).
2. Cataterismo cardiaco con coronarografia in pazienti con nota o sospetta malattia coronarica ma
senza angina che sono candidati alla rivascolarizzazione (Livello di prova: VI).
3. Test non invasivi per evidenziare ischemia miocardica in pazienti con malattia coronarica nota
senza angina che potrebbero essere considerati per la rivascolarizzazione (Livello di prova: VI).
4. Test da sforzo massimale con misurazione della emogasanalisi e della saturazione dell’ossigeno
per aiutare a determinare se la IC è la causa della limitazione all’esercizio quando è incerto il
contributo della IC (Livello di prova: VI).
5. Test da sforzo massimale con misurazione dello scambio dei gas respiratori per identificare
pazienti ad alto rischio che sono candidati per il trapianto cardiaco o altri trattamenti avanzati
(Livello di prova: III).
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6. Ecocardiogramma nei parenti di primo grado asintomatici con cardiopatia dilatativa idiopatica
(Livello di prova: VI).
7. Misurazioni ripetute della frazione di eiezione in pazienti che hanno una modificazione nello
stato clinico o che hanno avuto un evento clinico o ricevuto un trattamento che può aver avuto un
significativo effetto sulla funzione cardiaca (Livello di prova: VI).
8. Screening per l’emocromatosi. (Livello di prova: VI).
9. Determinazione degli anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, acido vanilmandelico urinario,
e metanefrine in pazienti selezionati (Livello di prova: VI).
Forza C
1. Test non invasivi per definire la probabilità di malattia coronarica in pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra (Livello di prova: VI).
2. Test da sforzo massimale per misurare lo scambio dei gas respiratori per facilitare la
prescrizione di un appropriato programma di esercizio fisico (Livello di prova: VI).
3. Biopsia endomiocardica in pazienti nei quali è sospettato un disordine infiammatorio o
infiltrativo cardiaco (Livello di prova: VI).
4. Determinazione del virus dell’immunodeficienza umana (Livello di prova: VI).
Forza D
1. Monitorizzazione Holter di routine o ECG ad alta risoluzione (Livello di prova:VI).
2. Coronarografia o test non invasivi ripetuti per determinazione della ischemia coronarica in
pazienti nei quali la malattia coronarica è stata precedentemente esclusa come causa di disfunzione
ventricolare sinistra (Livello di prova: VI).
3. Misurazione di routine dei livelli circolanti di noradrenalina o endotelina (Livello di prova:
VI).
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4. Biopsia endomiocardica nella valutazione di routine dei pazienti con IC (Livello di prova: VI).
IV. Terapia dell’Insufficienza cardiaca
Indipendentemente dallo stadio della malattia la terapia dell’IC deve prevedere i seguenti elementi:
¾ Modificazione dello stile di vita con attenzione particolare alle abitudini alimentari
¾ Attività fisica adeguata alle condizioni del paziente
¾ Supporto psicologico
¾ Terapia farmacologica
1. Paziente ad alto rischio di andare incontro a disfunzione ventricolare sinistra
Numerose patologie o stili di vita associati ad aumentato rischio di sviluppo di scompenso cardiaco
devono essere identificate prima che il paziente dimostri qualsiasi alterazione strutturale del cuore.
Dal momento che la correzione di questi fattori può spesso ridurre il rischio di insufficienza
cardiaca, lavorare su questi porta alla possibilità di ridurre precocemente l’impatto dello scompenso
cardiaco sulla salute pubblica. In questa ottica si ritiene che una vita sedentaria costituisca un
elemento negativo e che pertanto, nonostante non vi siano evidenze in merito, sia auspicabile una
adeguata attività fisica. Si ritiene inoltre importante all’interno della modificazione degli stili di vita
i cambiamenti relativi al comportamento alimentare, sia in termini generali facendo particolare
riferimento alle "Linee guida per una sana alimentazione italiana" (11), sia in termini particolari per
il trattamento delle dislipidemie che per il contenimento dell’introito di sale per i pazienti ipertesi.
a. Raccomandazioni per pazienti ad alto rischio di sviluppare IC (Stadio A)
Forza A
1. Controllo dell’ipertensione sia sistolica che diastolica secondo le raccomandazioni delle linee
guida (Livello di prova: I).
2. Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle linee guida (Livello di prova:
II).
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3. Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano il rischio di sviluppare
insufficienza cardiaca (ad es. fumo, abuso di bevande alcooliche, uso di sostanze stupefacenti)
(Livello di prova:VI).
4. Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o
ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolare (Livello di prova:II).
5. Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari (Livello di
prova: II).
6. Trattamento di eventuale distiroidismo (Livello di prova: VI).
7. Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di insufficienza cardiaca (Livello
di prova: VI).
Forza B
1. Valutazione non invasiva della funzione ventricolare sinistra nei pazienti con familiarità per
cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico (Livello di
prova: VI).
Forza D
1. Praticare attività fisica per prevenire lo sviluppo di insufficienza cardiaca (Livello di prova:
VI).
2. Riduzione eccessiva dell’apporto di sodio con la dieta in pazienti senza storia di ipertensione o
segni di sovraccarico di liquidi (Livello di prova: VI).
3. Esecuzione routinaria di test per valutare la presenza di disfunzione ventricolare sinistra in
pazienti asintomatici per insufficienza cardiaca o senza evidenti alterazioni strutturali cardiache
(Livello di prova: VI).
4. Uso routinario di supplementi nutrizionali per prevenire lo sviluppo di alterazioni strutturali
cardiache (Livello di prova: VI).
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2. Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (Stadio B)
Pazienti asintomatici con pregresso infarto miocardico o con disfunzione ventricolare sinistra
asintomatica sono considerati ad alto rischio di andare incontro a insufficienza cardiaca.
La probabilità di una tale evenienza può essere considerevolmente ridotta utilizzando un approccio
terapeutico in grado di ridurre il rischio di danno cardiaco ulteriore, di influenzare il processo di
rimodellamento ventricolare e di rallentare la progressione della disfunzione ventricolare sinistra. In
questa direzione accanto alla correzione dei fattori di rischio noti, quali l’ipertensione, le
dislipidemie, il fumo, l’obesità, per i quali un ruolo importante deve essere in particolare svolto
dalla consulenza nutrizionale individuale e di gruppo, si ritiene che sia di utilità per il paziente, pur
in assenza di evidenze, anche una corretta gestione dell’esercizio fisico e la gestione psico-sociale
ed educativa/informativa. In particolare questi ultimi dovrebbero trovare spazio all’interno di
programmi globali di prevenzione secondaria.
a. Raccomandazioni per pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare
sinistra (Stadio B)
Forza A
1. Uso di ACE-inibitori nei pazienti con infarto miocardico pregresso o recente a prescindere dalla
frazione di eiezione (Livello di prova: I).
2. Uso di ACE-inibitori nei pazienti con ridotta frazione di eiezione a prescindere dalla presenza o
meno nell’anamnesi di infarto miocardico (Livello di prova: II).
3. Uso di Beta-bloccanti nei pazienti con infarto miocardico recente a prescindere dalla frazione di
eiezione (Livello di prova: I).
4. Uso di Beta-bloccanti nei pazienti con ridotta frazione di eiezione a prescindere dall’aver avuto
o meno un infarto del miocardio (Livello di prova: II).
5. Riparazione o sostituzione valvolare in pazienti con stenosi o insufficienza valvolare
emodinamicamente significativa (Livello di prova:IV).
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6. Regolare valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di insufficienza cardiaca (Livello
di prova: VI).
7. Tutte le opzioni considerate di Classe I per i pazienti nello stadio A. (Livello di prova: I, II, e
VI).
Forza C
1. Trattamento a lungo termine con vasodilatatori (nifedipina) nei pazienti con grave insufficienza
aortica (Livello di prova: II).
Forza D
1. Terapia digitalica in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra in ritmo sinusale (Livello di
prova: VI).
2. Riduzione eccessiva dell’apporto di sodio con la dieta in pazienti senza storia di ipertensione o
segni di ritenzione di liquidi (Livello di prova: VI).
3. Praticare esercizio fisico per prevenire l’insufficienza cardiaca (Livello di prova: VI).
4. Uso routinario di supplementi nutrizionali per trattare alterazioni strutturali cardiache o per
prevenire la comparsa di sintomi (Livello di prova: VI).
3. Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con sintomi pregressi o in atto
(Stadio C)
a) Provvedimenti di ordine generale
Tutte le opzioni considerate di Classe I per i pazienti nello stadio A e B sono da ritenere valide
anche per quelli con sintomi pregressi o in atto. In più in questi pazienti può risultare di grande
utilità una moderata riduzione dell’apporto di sodio associata ad un controllo quotidiano del peso
corporeo così da permettere di utilizzare dosaggi più bassi e quindi più sicuri di diuretici.
La vaccinazione anti virus influenzali e anti-pneumococco riduce il rischio di sviluppare infezioni
del tratto respiratorio.
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Benché la maggior parte dei pazienti non dovrebbe praticare attività fisica pesante o sport
impegnativi, tuttavia una moderata attività fisica deve essere incoraggiata, ad eccezione
naturalmente dei periodi di peggioramento delle condizioni cliniche o in caso di miocardite acuta.
L’utilizzo sistematico di programmi di training fisico porta a significativo miglioramento della
tolleranza allo sforzo, diminuzione di sintomi quali dispnea, affaticabilità, debolezza muscolare,
disturbi del sonno etc.; tutti questi elementi si traducono nel miglioramento complessivo della
capacità funzionale e della percezione della gravità dei sintomi stessi (miglioramento della qualità
della vita).
Di tutte le misure di carattere generale che dovrebbero essere utilizzate verosimilmente le più
efficaci e spesso sottovalutate sono lo stretto monitoraggio delle condizioni cliniche ed un attento
follow-up.
La scarsa aderenza alle prescrizioni terapeutiche e dietetiche può rapidamente e gravemente
compromettere le condizioni del paziente; l’incremento del peso corporeo e variazioni lievi della
sintomatologia possono precedere eventi più gravi che richiedono l’ospedalizzazione immediata ed
il ricorso a cure in terapia intensiva.
L’educazione del paziente e la stretta supervisione, che include anche la sorveglianza da parte dei
familiari, può notevolmente ridurre la possibilità di non compliance da parte del paziente e permette
di riconoscere precocemente quei minimi cambiamenti, ad esempio del peso corporeo o delle
condizioni cliniche, che possono quindi portare ad un rapido intervento terapeutico evitando così
l’ospedalizzazione.
La supervisione tra una visita medica e l’altra potrebbe essere demandata anche a personale
infermieristico e tecnico sanitario specificamente addestrato per la cura di questa patologia. Un tale
approccio si è dimostrato di gran beneficio (12-15).
b) Farmaci raccomandati per uso routinario
La maggior parte dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sintomatica dovrebbe essere
trattata di routine con quattro classi di farmaci (16):
¾ diuretici
¾ ACE-inibitore
¾ Beta-bloccanti
¾ digitale (solitamente).
L’efficacia di questi farmaci è stata valutata in studi clinici di grandi dimensioni e sono forti le
evidenze che supportano il loro utilizzo.
18
Pazienti con segni di ritenzione di liquidi dovrebbero assumere un diuretico fino al raggiungimento
di uno stato euvolemico e la terapia dovrebbe essere proseguita per evitare che questo si riverifichi.
Anche se la risposta al diuretico è stata favorevole in termini di efficacia, dovrebbe comunque
essere intrapreso e mantenuto un trattamento con ACE-inibitori e Beta-bloccanti, in chi ha
dimostrato di tollerarli, poiché questi hanno dimostrato di influenzare favorevolmente la prognosi a
lungo termine dell’insufficienza cardiaca.
La terapia digitalica può essere iniziata in qualsiasi momento per ridurre i sintomi ed aumentare la
tolleranza allo sforzo.
c) Opzioni da considerare in pazienti selezionati
Alcuni provvedimenti si sono dimostrati utili in gruppi limitati di pazienti con scompenso cardiaco.
Una parte di questi sono ancora oggetto di valutazione in studi clinici di grandi dimensioni per
verificare se il loro ruolo nel trattamento dell’insufficienza cardiaca può essere esteso a tutti i
pazienti o meno. Questi includono gli antagonisti dell’aldosterone, i bloccanti i recettori
dell’angiotensina II, idralazina ed isosorbide-dinitrato nonché l’esercizio fisico.
d) Farmaci ed interventi ancora oggetto di studio
Diversi farmaci e provvedimenti sono al momento oggetto di studio in studi clinici a lungo termine
di grandi dimensioni poiché hanno dimostrato buoni risultati in studi pilota che coinvolgono però
un numero esiguo di pazienti. Fino a che non saranno disponibili i risultati definitivi nessuno di
questi provvedimenti è al momento raccomandato.
Questi
includono
inibitori
delle
vasopeptidasi,
antagonisti
delle
citochine,
antagonisti
dell’endotelina, pacing biventricolare sincronizzato, contropulsazione esterna e tecniche di supporto
respiratorio.
e. Provvedimenti di non provata efficacia e pertanto non raccomandati
Tra questi sono inclusi supplementi nutrizionali e terapie ormonali (ormoni tiroidei), terapia
endovenosa intermittente con inotropi e cardiomioplastica dinamica.
f. Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra
sintomatica (Stadio C)
Forza A
19
1. Diuretici nei pazienti con segni di ritenzione di liquidi (Livello di prova: I).
2. ACE-inibitori in tutti i pazienti a meno che non vi siano controindicazioni al loro utilizzo
(Livello di prova: I).
3. Beta-bloccanti in tutti i pazienti clinicamente stabili, in assenza o con minimi segni di ritenzione
idrica, a meno che non esistano controindicazioni. Il loro utilizzo è sconsigliato in chi recentemente
è stato sottoposto a terapia con inotropi positivi in infusione endovenosa (Livello di prova: I).
4. Digitale per il trattamento dei sintomi di insufficienza cardiaca, a meno che non vi siano
controindicazioni (Livello di prova: I).
5. Sospensione di farmaci che notoriamente possono peggiorare le condizioni cliniche dei pazienti
(ad es. farmaci antiinfiammatori non steroidei, la maggior parte degli antiaritmici e dei Calcioantagonisti) (Livello di prova: II).
6. Tutte le opzioni considerate di Classe I per i pazienti nello stadio A e B (Livello di prova: I, II
e VI).
Forza B
1. Spironolattone in pazienti in classe IV NYHA (con sintomi recenti o in atto) con funzione
renale e potassiemia nella norma (Livello di prova: II).
2. Esercizio fisico come approccio aggiuntivo al miglioramento clinico del paziente ambulatoriale
(Livello di prova: I).
3. Farmaci bloccanti i recettori per l’angiotensina in pazienti in trattamento con digitale, diuretici e
Beta-bloccanti in cui gli ACE-inibitori sono controindicati per la presenza di tosse o angioedema
(Livello di prova: I).
4. L’aggiunta di idralazina e nitrati in pazienti in trattamento con digitale, diuretici e Betabloccanti laddove gli ACE-inibitori sono controindicati per la presenza di ipotensione o
insufficienza renale (Livello di prova: II).
20
Forza C
1. Aggiunta di un antagonista dei recettori per l’angiotensina ad un ACE-inibitore (Livello di
prova: II).
2. Aggiunta di nitrati, da soli o in associazione con idralazina, ad un ACE-inibitore in pazienti già
in terapia con digitale, diuretici e Beta-bloccanti (Livello di prova: II).
Forza D
1. Terapia a lungo termine con inotropi positivi in infusione endovenosa intermittente (Livello di
evidenza: C).
2. Utilizzo di farmaci bloccanti i recettori per l’angiotensina piuttosto che un ACE-inibitore in
pazienti con scompenso cardiaco nei quali questo non sia mai stato somministrato o che non
presentano controindicazioni (Livello di prova: II).
3. Utilizzo di farmaci antagonisti per i recettori per l’angiotensina prima di un Beta-bloccante in
pazienti con insufficienza cardiaca già in terapia con ACE-inibitori (Livello di prova: I).
4. Utilizzo di un Calcio-antagonista come trattamento per lo scompenso cardiaco (Livello di
prova: II).
5. Utilizzo routinario di supplementi nutrizionali (coenzima Q10, carnitina, taurina ed
antiossidanti) o terapie ormonali (ormone della crescita od ormoni tiroidei) per il trattamento
dell’insufficienza cardiaca (Livello di prova: VI).
21
4. Pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria allo stadio terminale (Stadio D)
La maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica ventricolare
rispondono favorevolmente alle opzioni farmacologiche godendo quindi di una buona qualità di vita
e di un’aumentata sopravvivenza.
Purtroppo esiste una categoria di pazienti che, nonostante una terapia ottimale, non migliora o è
soggetta a frequente e rapido deterioramento delle condizioni cliniche.
Tali soggetti hanno sintomi (compresa una profonda astenia) sia a riposo che con minimo sforzo,
sono incapaci di attendere alle comuni occupazioni quotidiane, spesso appaiono cachettici e
ricorrono a frequenti o prolungati periodi di ospedalizzazione anche in reparti di terapia intensiva.
Questi pazienti rappresentano lo stadio più avanzato dell’insufficienza cardiaca e dovrebbero essere
selezionati per trattamenti specialistici quali supporti circolatori, terapia endovenosa continua con
inotropi positivi, avviati al trapianto cardiaco o a centri di cure “palliative”.
Tuttavia prima di ritenere che un paziente abbia uno scompenso cardiaco “refrattario” bisogna
essere certi dell’accuratezza della diagnosi, di aver identificato e corretto ogni eventuale causa
precipitante, e di avere impiegato in maniera ottimale tutte le possibili opzioni terapeutiche.
Molti dei pazienti con insufficienza cardiaca in stadio avanzato hanno sintomi riconducibili a
ritenzione idro-salina e quindi risponderanno verosimilmente a tutti quegli interventi tesi a
ripristinare una condizione di euvolemia. Perciò il riconoscimento precoce dei segni di ritenzione di
fluidi ed una stretta sorveglianza diventa la chiave di volta di una strategia terapeutica di successo
nella gestione dell’insufficienza cardiaca refrattaria.
Studi clinici controllati dimostrano che i pazienti con insufficienza cardiaca in stadio avanzato
rispondono favorevolmente alla terapia sia con ACE-inibitori che con Beta-bloccanti analogamente
a quelli con forme lievi o moderate di malattia (17,18).
Tuttavia, dal momento che i meccanismi neuroormonali giocano un ruolo importante nell’omeostasi
circolatoria quando l’insufficienza progredisce, antagonizzarli può essere mal tollerato da chi ha
sintomi gravi rispetto a chi ha sintomi lievi.
I pazienti con malattia allo stadio terminale sono particolarmente a rischio di sviluppare ipotensione
ed insufficienza renale dopo somministrazione di ACE-inibitore e di andare incontro ad un
peggioramento del quadro di scompenso in seguito a trattamento con Beta-bloccanti. Pertanto tali
pazienti sono in grado di tollerare solo bassi dosaggi di questi antagonisti neuroormonali o di non
tollerarli affatto.
E’ in incremento il ricorso, con successo, a molte strategie di cardiochirurgia (by-pass aortocoronarico, sostituzione/riparazione valvolare) nei casi di scompenso cardiaco compresi quelli in
stadio avanzato.
22
Le procedure di rivascolarizzazione sono di utilizzo routinario in pazienti con disfunzione
ventricolare che hanno angina, ma il loro ruolo in pazienti asintomatici rimane dibattuto.
Il trapianto cardiaco è il solo approccio chirurgico valido per il trattamento dell’insufficienza
cardiaca refrattaria, ma è disponibile per non più di 2500 pazienti all’anno negli U.S.A. (19).
Sono comunque in fase di studio approcci chirurgici e meccanici alternativi. Dispositivi
extracorporei sono approvati come supporti circolatori in pazienti andati incontro ad un problema
cardiaco importante (ad es. shock post-cardiotomia) o che sono in attesa di trapianto.
Dispositivi di assistenza ventricolare hanno la stessa efficacia emodinamica e sono impiantabili e
quindi permettono al paziente di essere dimesso dall’ospedale e di essere seguito ambulatoriamente.
Uno studio ancora in corso sta valutando l’utilizzo a lungo termine di un tale presidio nei pazienti
con scompenso cardiaco refrattario in cui il trapianto cardiaco è controindicato (20,21).
23
a. Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca
refrattaria terminale (Stadio D)
Forza A
1. Precoce identificazione e trattamento della ritenzione di liquidi (Livello di prova:II).
2. Selezione per il trapianto cardiaco dei pazienti che non presentano controindicazioni (Livello di
prova:II).
3. Affidamento del paziente ad un programma gestito da esperti nel trattamento dell’insufficienza
cardiaca refrattaria (Livello di prova: I).
4. Tutte le opzioni considerate di Classe I per i pazienti allo stadio A, B e C. (Livello di prova: I,
II, e VI).
Forza C
1. Monitoraggio emodinamico (posizionamento di un catetere in arteria polmonare) per guidare le
scelte terapeutiche nei pazienti con sintomatologia grave persistente (Livello di prova: VI).
2. Sostituzione o riparazione della valvola mitrale in caso di insufficienza secondaria di grado
severo (Livello di prova: VI).
3. Infusione endovenosa continua di agenti inotropi positivi per controllare la sintomatologia a
scopo palliativo (Livello di prova: VI).
Forza E
1. Ventricolectomia sinistra parziale (Livello di prova: VI).
2. Utilizzo routinario di infusione intermittente di agenti inotropi positivi (Livello di prova: II).
24
5. Trattamento di popolazioni speciali e disordini concomitanti
Molti pazienti con IC fanno parte di sottopopolazioni o hanno comorbilità tali che contribuiscono
allo sviluppo della loro IC o rendono il trattamento dei sintomi della loro IC più difficile. Questi
fattori è necessario che siano considerati nel trattamento di tali pazienti.
6. Sottopopolazioni speciali
Molti sottogruppi sono scarsamente rappresentati nella maggior parte degli studi clinici e questo
costituisce un problema nel trattamento della IC. Questi sottogruppi comprendono maschi e
femmine, minoranze razziali e pazienti anziani.
7. Disordini concomitanti
Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra hanno frequentemente associati malattie cardiache e
non, il cui decorso e trattamento può aggravare la sindrome dell’IC. In molti pazienti, un
appropriato trattamento di queste malattie concomitanti può produrre benefici clinici e prognostici
che possono essere altrettanto importanti della terapia dell’IC di per se stessa. Queste condizioni
concomitanti includono disordini cardiovascolari come l’ipertensione, iperlipidemia, il diabete
mellito, la cardiopatia ischemica, le aritmie sopraventricolari, le aritmie ventricolari e la morte
improvvisa e la prevenzione di eventi trombotici. Le malattie non cardiovascolari associate
includono insufficienza renale, malattie polmonari, cancro e malattie della tiroide.
25
a. Raccomandazioni per il trattamento delle malattie concomitanti in pazienti
con IC
Forza A
1. Controllo della ipertensione sistolica e diastolica in pazienti con IC in accordo con le linee guida
raccomandate (Livello di prova:I).
2. Nitrati e Beta-bloccanti (in aggiunta ai diuretici) per il trattamento dell’angina in pazienti con IC
(Livello di prova :II).
3. Rivascolarizzazione coronarica in pazienti che hanno contemporaneamente IC e angina (Livello
di prova : I).
4. Anticoagulanti in pazienti con IC che hanno fibrillazione atriale parossistica o cronica o un
precedente evento tromboembolico (Livello di prova: I).
5. Controllo della frequenza ventricolare in pazienti con IC e fibrillazione atriale con un Betabloccante (o amiodarone, se il Beta-bloccante è controindicato o non tollerato) (Livello di prova:
I).
6. In pazienti con IC Beta-bloccante (se non controindicato) per ridurre il rischio di morte
improvvisa. I pazienti dovrebbero avere minima o nessuna ritenzione di liquidi e non dovrebbero
avere richiesto recentemente trattamenti con agenti inotropi positivi intravenosi (Livello di prova:
I).
7. Defibrillatore impiantabile, da solo o in associazione con amiodarone, in pazienti con IC che
hanno una storia famigliare di morte improvvisa, fibrillazione ventricolare, o tachicardia
ventricolare emodinamicamente destabilizzante (Livello di prova: I).
Forza B
1. Antiaggreganti piastrinici per la prevenzione dell’infarto miocardico e la morte in pazienti con
IC che hanno una cardiopatia sottostante (Livello di prova: I).
26
2. Digitale per il controllo della frequenza cardiaca in pazienti con IC e fibrillazione atriale
(Livello di prova: I).
Forza C
1. Rivascolarizzazione coronarica in pazienti con IC e malattia coronarica ma non angina (Livello
di prova: I).
2. Ripristino del ritmo sinusale con la cardioversione elettrica in pazienti con IC e fibrillazione
atriale (Livello di prova :VI).
3. Amiodarone per prevenire la morte improvvisa in paziente con IC e aritmie ventricolari
asintomatiche (Livello di prova: I).
4. Anticoagulanti orali in pazienti con IC che non hanno fibrillazione atriale o un precedente
episodio tromboembolico (Livello di prova: II oVI).
Forza D
1. Uso routinario di un defibrillatore impiantabile in pazienti con IC (Livello di prova: VI)
2. Antiaritmici di classe I o III (eccetto l’amiodarone) in pazienti con IC per la prevenzione o il
trattamento di aritmie ventricolari asintomatiche (Livello di prova:I).
3. Monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale per il rilievo di aritmie ventricolari
asintomatiche (Livello di prova: I).
27
V. Disfunzione diastolica
Circa dal 20 al 40% dei pazienti con insufficienza cardiaca hanno una funzione sistolica
ventricolare sinistra preservata e (in assenza di malattie valvolari) si ritiene che abbiano una
alterazione nel rilasciamento ventricolare come meccanismo primario che conduce ai sintomi (2226). Molti malattie del miocardio conosciute sono associate ad una disfunzione diastolica e
includono la cardiomiopatia restrittiva, la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e non ostruttiva e le
cardiomiopatie infiltrative. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti che si presentano con
insufficienza cardiaca e normale funzione sistolica non hanno una malattia miocardica ben definita,
ma nonostante ciò hanno un’alterazione clinicamente significativa della funzione diastolica.
Molte delle modificazioni che si verificano nel sistema cardiovascolare come risultato
dell’invecchiamento hanno un impatto maggiore sulla funzione diastolica che non su quella sistolica
(27). L’insufficienza cardiaca associata con una funzione sistolica preservata è in primo luogo una
malattia delle donne anziane la maggior parte delle quali soffrono di ipertensione arteriosa (23).
Questi pazienti soffrono in maniera considerevole per la presenza di dispnea e astenia, che può
limitare la loro tolleranza all’esercizio e la loro qualità di vita e inoltre sono soggetti a ricoveri
frequenti per raggiungere una stabilizzazione clinica (28). Sebbene il rischio di morte in questi
pazienti sembri essere più basso che nei pazienti con insufficienza cardiaca e ridotta funzione
sistolica, il trattamento di questi pazienti ha ancora maggiori implicazioni socioeconomiche (29).
La diagnosi di disfunzione diastolica è difficile da precisare. Metodi non invasivi, specialmente
quelli basati sull’ecocardiografia doppler sono stati sviluppati per confortare tale diagnosi. Nella
pratica, tuttavia, la diagnosi di insufficienza cardiaca diastolica si basa generalmente sul rilievo di
sintomi e segni tipici in un paziente che dimostri di avere una normale frazione di eiezione
ventricolare sinistra e nessuna anormalità valvolare all’ecocardiogramma.
Al contrario del trattamento dell’insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica, pochi studi
clinici sono disponibili per guidare il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a
disfunzione diastolica. Sebbene studi controllati abbiano valutato digitale, ACE-inibitori,
antagonisti dei recettori dell’angiotensina, Beta-bloccanti e calcio-antagonisti in pazienti con
insufficienza cardiaca che hanno una normale frazione di eiezione ventricolare sinistra, questi studi
clinici hanno prodotto risultati modesti o inconcludenti (30-34). Nonostante ciò, molti pazienti con
insufficienza cardiaca diastolica ricevono trattamenti con questi farmaci per la presenza di
condizioni di comorbilità (ad es. fibrillazione atriale, ipertensione, diabete, o malattia coronarica).
In aggiunta, le raccomandazioni riguardo l’uso degli anticoagulanti e degli antiaritmici si applicano
sia all’insufficienza cardiaca sistolica che diastolica.
28
In assenza di studi clinici controllati, il trattamento dei pazienti con disfunzione diastolica è
frequentemente determinato da un insieme di principi terapeutici (26). Questi includono il controllo
della pressione arteriosa, della tachicardia, della riduzione del volume ematico centrale, e
dell’ischemia miocardica.
29
1. Raccomandazioni per il trattamento dell’insufficienza cardiaca con funzione
sistolica preservata
Forza A
1. Controllo dell’ipertensione sistolica e diastolica in accordo con le linee guida pubblicate
(Livello di prova: I).
2. Controllo della frequenza ventricolare in pazienti con fibrillazione atriale (Livello di prova:
VI).
3. Diuretici per controllare la congestione polmonare e l’edema periferico (Livello di prova: VI).
Forza B
1. Rivascolarizzazione coronarica in pazienti con malattia coronarica nei quali una ischemia
miocardica sintomatica o dimostrabile si ritiene avere un effetto negativo sulla funzione diastolica
(Livello di prova: VI).
Forza C
1. Ripristino del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale (Livello di prova :VI).
2. Uso di Beta-bloccanti, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina o calcioantagonisti in pazienti con ipertensione controllata per ridurre i sintomi di insufficienza cardiaca
(Livello di prova: VI).
3. Digitale per ridurre i sintomi dell’insufficienza cardiaca (Livello di prova: VI).
30
VI. Considerazioni sullo stadio terminale
Fino a poche decine di anni fa la morte era in genere un evento rapido, il medico non disponeva di
valide possibilità terapeutiche e le malattie cardiache, in particolare, apparivano improvvisamente e
uccidevano rapidamente. Attualmente il progresso assistenziale consente a molte persone di vivere
mesi, anni con la malattia che li condurrà al decesso, spesso in età avanzata. La morte può diventare
perciò in molti casi un lento, e progressivo deterioramento. Esiste pertanto l’esigenza culturale ed
etica di estendere l’ambito della palliazione anche ad altre patologie come lo scompenso cardiaco in
fase avanzata, spesso caratterizzato da una situazione clinica più grave di quella degli stessi malati
neoplastici.
Prima che il paziente si trovi in condizioni troppo precarie per partecipare alle decisioni
terapeutiche, si dovrebbe mettere in atto un programma educativo per il paziente e la sua famiglia
circa il decorso della malattia atteso o previsto, le possibili scelte del trattamento terminale e la sua
pianificazione.
Discussioni riguardanti preferenze nel trattamento, volontà di prolungare la vita ed indicazioni
avanzate, dovrebbero tener conto di numerosi probabili fattori contingenti che includono le risposte
ad una riacutizzazione dello scompenso cardiaco potenzialmente reversibile, ad un arresto cardiaco,
all’insorgenza acuta di una patologia pericolosa per la vita come un grave ictus cerebrale, o un
peggioramento di patologie maggiori non cardiache coesistenti.
Nel riesaminare questi argomenti con le famiglie, un intervento a breve termine in previsione di un
rapido recupero, dovrebbe essere distinto da un prolungato mantenimento in vita senza ragionevole
aspettativa di ritorno ad una buona capacità funzionale.
Servizi di ricovero sono stati recentemente estesi a pazienti terminali per scompenso cardiaco.
Originariamente sviluppati per pazienti con neoplasie maligne all’ultimo stadio, il loro obiettivo è
stato ora allargato ad una attenuazione dei sintomi diversi dal dolore.
Questo comportamento è adeguato perché la sofferenza dei pazienti con scompenso cardiaco è
caratteristicamente legata ai sintomi della dispnea, per cui le cure “compassionevoli” possono
richiedere la somministrazione frequente di diuretici per via endovenosa e, in alcuni casi,
l’infusione continua di agenti inotropi positivi piuttosto che l’uso di potenti analgesici.
I medici che curano tali pazienti, tuttavia, si sentono più tranquilli prescrivendo ansiolitici e
narcotici per alleviare l’angoscia degli ultimi giorni.
31
1. Raccomandazioni per il trattamento dello stadio terminale
Forza A
1. Educazione continua del paziente e della famiglia riguardo la prognosi per la funzionalità
dell’organo e la sopravvivenza (Livello di prova: VI).
2. Educazione del paziente e della famiglia sulle scelte della formulazione ed attuazione di
direttive avanzate (Livello di prova: VI).
3. Continuità terapeutica fra ricovero e cura a domicilio (Livello di prova: VI).
4. Cure ospedaliere appropriate al sollievo della sofferenza (Livello di prova: VI).
Forza D
1. Impianto di pacemaker defibrillatore in pazienti in IV classe clinica che non hanno avuto
precedenti miglioramenti dai trattamenti disponibili (Livello di prova: VI).
32
VII. Attuazione delle Linee Guida
Nonostante la pubblicazione di Linee Guida basate sull’evidenza, la terapia corrente dei pazienti
con scompenso cardiaco rimane subottimale.
Numerosi studi documentano la sottoutilizzazione di punti chiave della terapia quali l’uso degli
ACE inibitori in pazienti con ridotta funzione sistolica e la misura della frazione di eiezione del
ventricolo sinistro.
I dati della letteratura sulla implementazione delle Linee Guida per i pazienti con scompenso
cardiaco, a tutt’oggi relativamente rari, possono essere divisi in 2 aree: interventi isolati di medici e
un approccio sistematico alla gestione della malattia.
È chiaro che la diffusione della pratica delle Linee Guida deve essere accompagnata da un più
intenso sforzo educativo e di mutamento comportamentale per aumentare le probabilità di
migliorare i modelli di pratica clinica.
L’approccio gestionale della malattia considera lo scompenso cardiaco come una malattia cronica
coinvolgente i familiari, i pazienti esterni, i pazienti ricoverati ed equipe di terapia multidisciplinari.
Studi randomizzati controllati ed osservazionali hanno generalmente dimostrato che una gestione
della malattia programmata riduce l’ospedalizzazione e può migliorare la qualità della vita e lo stato
funzionale.
Esistono evidenze insufficienti per fare delle raccomandazioni uniformi sul ruolo più appropriato
dei medici di medicina generale e dei cardiologi nella cura del paziente con scompenso cardiaco.
Molte domande rimangono.
Gli internisti ed i cardiologi sono in grado di curare le condizioni di comorbilità non cardiache, così
frequenti nei pazienti con scompenso cardiaco, allo stesso livello?
Qual è il momento più opportuno per rivolgersi ad uno specialista?
Qual è il più efficace sistema di collaborazione fra gli internisti ed i cardiologi nel trattamento dei
pazienti?
Nel programma di gestione della malattia qual è il ruolo possibile del problema costo-efficacia?
Per quanto riguarda le ultime domande, tutti i medici e gli altri operatori preposti alla gestione della
salute devono auspicare e seguire pratiche cliniche utili per migliorare le aspettative del paziente.
Se un medico non si sente tranquillo nel seguire una specifica raccomandazione (per esempio l’uso
dei Beta-bloccanti), allora dovrebbe indirizzare il paziente ad un collega esperto nella terapia dello
scompenso cardiaco.
Un modello di collaborazione in cui l’internista e lo specialista lavorano insieme per ottimizzare la
terapia del paziente con scompenso cardiaco è probabilmente il più vantaggioso.
33
Da una revisione sistematica di studi controllati e randomizzati è emerso che l’approccio
multidisciplinare caratterizzato da raccomandazioni dietetiche, terapia di sostegno e programmi
educativi riduce i ricoveri ospedalieri, può migliorare la qualità della vita e aumentare le
conoscenze dei pazienti. Il gruppo multidisciplinare dovrà essere composto almeno dalle figure
professionali di medico, infermiere, fisioterapista, dietista.
34
1. Raccomandazioni per implementazione dell’uso delle Linee Guida
Forza A
1. Interventi multifattoriali per eliminare ciò che ostacola il cambiamento nella pratica clinica
(Livello di prova: I).
2. Programmi di gestione multidisciplinare della malattia per pazienti ad alto rischio di
ospedalizzazione o di deterioramento clinico (Livello di prova: II, III).
3. Interventi accademici dettagliati o educazionali a tappeto (Livello di prova: I).
Forza B
1. Programma di revisione dei casi e applicazione dei risultati (Livello di Prova: I).
2. Metodi di memorizzazione (Livello di prova:I).
3. Opinioni di esperti locali (Livello di prova: I).
Forza C
1. Programmi di gestione multidisciplinare della malattia per pazienti a basso rischio di
ospedalizzazione o deterioramento clinico (Livello di prova: II,III).
Forza D
1. Diffusione delle Linee Guida senza ulteriori sforzi per cambiare il comportamento (Livello di
prova: I).
2. Riferimento ad un solo erogatore per l’educazione di base (Livello di prova: I).
35
Stadio A
Alto rischio per
Stadio B
Malattia strutturale
Stadio C
Malattia strutturale
Stadio D
Scompenso cardiaco
insufficienza cardiaca
del cuore ma senza
del cuore con pregressi
ma senza malattia
sintomi di scompenso
o attuali sintomi di
strutturale del cuore o
refrattario richiedente
interventi specialistici
scompenso
sintomi di scompenso
es. Pazienti con:
es. Pazienti con:
es. Pazienti con:
- ipertensione
- pregresso infarto
- malattia conosciuta
Sintomi
rilevanti sintomi a riposo
strutturale del cuore
refrattari
nonostante terapia medica
- malattia coronarica
Malattia
miocardico
- diabete mellito
strutturale
- disfunzione sistolica
o
del cuore
ventricolo sinistro
Pazienti
- che usano cardiotossici
Sviluppo
sintomi di
IC
- malattia valvolare
es. Pazienti che hanno
- dispnea e astenia, IC a
ridotta tolleranza
riposo
allo sforzo
asintomatica
massimale (es. quelli che
sono ripetutamente ospedalizzati o che non possono
essere dimessi all’ospedale
- con storia familiare di
senza interventi specialistici
cardiomiopatia
TERAPIA
- Trattare l’ipertensione
- Incoraggiare cessazione
fumo
TERAPIA
- Tutte le misure dello
stadio A
- ACE inibitori in pazienti
- Trattare dislpidemie
appropriati (vedi testo)
- Incoraggiare regolare
- Beta-bloccanti in pazienti
esercizio fisico
- Scoraggiare assunzione di
alcool, uso droghe illecite
appropriati (vedi testo)
TERAPIA
- Tutte le misure dello
stadio A
- Farmaci uso routinario
Diuretici
TERAPIA
- Tutte le misure degli
stadi A, B e C
- Assistenza meccanica
con devices
ACE inibitori
- Trapianto di cuore
Beta-bloccanti
- Infusione endovenosa
Digitale
continua (non intermittente) di inotropi per
- ACE inibitori in pazienti
uso palliativo
appropriati (vedi testo)
- “Hospice care”
Figura 1. Stadi nella valutazione dell’insufficienza cardiaca e terapia raccomandata per stadio.
36
VIII. BIBLIOGRAFIA
1. CLINICAL EVIDENCE BMJ 2001
2. Committee Members Sharon A. Hunt, MD, FACC, Chair; David W. Baker, MD, MPH,
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Joseph S. Alpert, MD, FACC; David P. Faxon, MD, FACC; Valentin Fuster, MD, PhD,
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Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the
Evaluation and Management of Heart Failure) Developed in Collaboration with the
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40
IX. ALLEGATI
Allegato 1 – ASSISTENZA INFERMIERISTICA
PROPOSTA DI LINEE GUIDA PER L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO:
Lo scompenso cardiaco è una malattia cronica la cui incidenza è in aumento in generale con
l’aumento della età della popolazione ma anche per gli avanzamenti nelle tecniche diagnostiche e
nelle terapie mediche e chirurgiche. I fattori di rischio sottostanti includono la cardiopatia
ischemica, l’ipertensione arteriosa non controllata, un pesante consumo di alcool, l’obesità, e la
fibrillazione striale. Esso ovviamente incide sulla qualità della vita ed è caratterizzato da frequenti
ammissioni in ospedale e in ultimo da un elevata mortalità. La letteratura internazionale sottolinea
la necessità di un approccio multidisciplinare, ponendo enfasi sulla prevenzione e sulla educazione.
Il ruolo dell’infermiere può essere centrale in una situazione in cui è essenziale una chiara
collaborazione. L’essenza del trattamento dello scompenso cardiaco cronico risiede nell’approccio
sistematico nei confronti delle modificazioni di salute del paziente. L’obbiettivo della terapia
dovrebbe essere la stabilità clinica (Gradyet AL AHA 2000).
CRITERI PER DEFINIRE LA STABILITA’ CLINICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
CRONICO
Capacità di attività uguale o migliorata dall’ultima visita, in genere con capacità di compiere brevi
distanze camminando.
Nessuna limitazione nel vestirsi
Nessuna evidenza di congestione (assenza di ortopnea o edema)
Assenza di angina o presenza di angina stabile da sforzo
Assenza di sincope o di aritmie ricorrenti
Bilancio dei liquidi stabile con aumento della dose di diuretici non più spesso di una volta la
settimana
Pressione sistolica nello scompenso cardiaco sistolico: pressione sistolica > 80, assenza di sintomi
da ipotensione ortostatica e incremento della FC > 28%
41
Nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata controllo della ipertensione. FC in
ritmo sinusale < 85 bpm a riposo o in fibrillazione atriale < 85 a riposo o < 110 con attività di
routine.
LABORATORIO:
Funzione renale stabile, creatinina sierica 2,0 mg/dl: Urea < o = a 50 mg/dl, (può essere più alta
nella insufficienza renale cronica conosciuta), sodiemia stabile generalmente 134 mg/L
MALATTIE NON CARDIOVASCOLARI ASSOCIATE: controllo dell’iperglicemia in pazienti
diabetici senza episodi di ipoglicemia.
Terapia efficace per le perdite gastrointestinali di sangue e per l’anemia da carenza di ferro.
Controllo della malattia polmonare con le dosi più basse possibili di cortisone e di agenti beta
adrenergici per via inalatoria.
ASPETTI PSICOSOCIALI
Compliance con il regime medico
Restrizione di sale
Restrizione dei liquidi se necessario
Controllo giornaliero del peso e regime diuretico flessibile
Assenza di depressione seria o demenza
PAZIENTE OSPEDALIZZATO
1) A seconda delle dimensioni della struttura è necessario avere uno o più specialisti
nell’assistenza clinica che possano collegarsi a ciascuno dei dipartimenti dove un paziente
con scompenso cardiaco è ammesso, per aiutare lo staff infermieristico generalista a
preparare un appropriato piano di nursing. E’ essenziale che dipartimenti non cardiologici
siano allertati sul ruolo dell’infermiere clinico specialista.
2) Il piano di dimissione dovrebbe essere iniziato tra 24 e 48 ore dopo l’ammissione in
ospedale e dovrebbe includere:
a) una puntualizzazione sull’ambiente domestico del paziente;
b) le condizioni di salute generale in senso funzionale, mentale e emozionale prima
della ammissione;
c) le conoscenze del paziente sullo scompenso cardiaco e sulla propria terapia;
d) se non è la prima ammissione la compliance preospedalizzazione con il regime di
cura;
42
e) le necessità e le aspettative del paziente e di coloro che lo assistono al momento della
dimissione:
¾ queste necessità dovrebbero essere rivalutate durante la degenza in ospedale;
¾ è importante tentare di identificare i pazienti ad alto rischio che necessiteranno di
una supervisione più ampia al momento della dimissione;
¾ i fattori di rischio includono il sesso maschile, una precedente ammissione in
ospedale nei 6 mesi precedenti l’attuale ricovero;
¾ la presenza di più di 1 comorbilità;
¾ un ricovero di più di 7 giorni.
3) L’infermiere specializzato dovrebbe essere coinvolto nell’educazione del paziente e dei
familiari. Per esempio nella preparazione di opuscoli informativi e moduli per la
monitorizzazione dei parametri clinici.
4) L’infermiere specializzato dovrebbe informare e collegarsi con i suoi colleghi del territorio
prima della dimissione
GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE DIMESSO
Un centro dedicato allo scompenso dovrebbe avere un infermiere specializzato. Il ruolo dovrebbe
essere:
1) Nella raccolta dei dati clinici (parametri vitali, risultati di laboratorio) che dovrebbero essere
esaminati con il team;
2) Pesante coinvolgimento nei programmi di educazione (es. centri per smettere di fumare,
produzione di opuscoli informativi, produzione di video o CD rom);
3) Risposte a una linea telefonica dedicata ai pazienti o ai medici di base;
4) Riferire i pazienti ai terapisti della nutrizione, della riabilitazione, agli psicologi o psichiatri
quando appropriato;
5) Raccogliere dati usando questionari;
6) Collegarsi agli infermieri domiciliari per i piani di trattamento a casa.
ASSISTENZA SUL TERRITORIO
Gli infermieri del territorio dovrebbero collegarsi con l’infermiere specialista e se possibile con un
terapista della riabilitazione. Il ruolo degli infermieri è:
1) agire da filtro tra medico di medicina generale e specialista;
2) supportare ed educare il paziente e la sua famiglia;
3) aiutare il paziente nella compliance alla terapia;
43
4) essere coinvolto nelle ricerche relative ai dati del paziente per esempio inerenti questionari
inerenti la qualità di vita o questionari tesi a individuare pazienti con rischio di sviluppare uno
scompenso cardiaco;
5) essere direttamente coinvolti nella prevenzione della malattia con i programmi di educazione
sanitaria.
E’ essenziale formare personale infermieristico specializzato. Un infermiere specializzato in
scompenso cardiaco cronico dovrebbe:
a) Avere già un solido retroterra cardiologico
b) Dovrebbe essere preparato e motivato a compiere ulteriore formazione
c) Dovrebbe essere un buon comunicatore e interessato nell’educazione
Non è un ruolo di sostituto del dottore ma un valido supporto per il medico di base e per lo
specialista. E’ anche un riferimento stabile per il paziente e la sua famiglia.
NOTE
Un finanziamento iniziale straordinario sarà necessario per formare il personale infermieristico a
questo livello di competenza. Gli infermieri specializzati di solito ricevono uno stipendio più
elevato degli infermieri generalisti. I costi aumentano anche per il trattamento del paziente nel
territorio ma riducendo le ospedalizzazioni si ha un guadagno complessivo (questo è stato
dimostrato in quasi tutti gli studi internazionali). La soddisfazione del paziente con programmi
dedicati di cura è inoltre più alta.
44
Allegato 2 – ASPETTI PSICOLOGICI
LA PERSONA AFFETTA DA SCOMPENSO CARDIACO
La letteratura sullo scompenso cardiaco privilegia i dati inerenti la dimensione somatica o biologica
della malattia, in maniera quasi indipendente dalle sue ripercussioni sulla vita del malato. In realtà
compagni del paziente, oltre a sintomi fisici, sono anche gli amari prodotti dell’attesa di un futuro
minaccioso, dell’isolamento sociale, delle interruzioni della vita quotidiana per eventi
potenzialmente fatali. Gli studi effettuati in questo ambito dimostrano che i pazienti scompensati
soffrono di depressione, idee di suicidio, ansia, disturbi del sonno, diminuzione dell’attività
sessuale, dipendenza da fumo, uso di psicofarmaci. Questi sintomi evidenziano una configurazione
psicologica simile a quella dei pazienti con altre patologie croniche importanti quali, l’insufficienza
respiratoria o malattie neoplastiche. Peraltro il profilo psicologico è solo uno degli indicatori di
qualità della vita, parametro complesso che manca di una definizione accettata da tutti e per il quale
non esiste un “gold standard”. G. Majani la definisce “un construtto alla cui determinazione
concorrono aspetti oggettivi e soggettivi della malattia, in una rete di connessioni concettuali,
alcune dirette, altre indirette, unidirezionali e bidirezionali, solo in parte note”. In pratica la malattia
è in rapporto biunivoco con le aree di funzionalità fisica, psicologica, sociale, professionale,
indicatori oggettivi e come tali valutabili con efficaci strumenti di misurazione. Queste informazioni
da sole non consentono peraltro di parlare di qualità della vita: il fatto che un paziente abbia ripreso
il lavoro, abbia riallacciato i rapporti sociali non è sufficiente per affermare che ha una buona
qualità della vita, ci consente solo di dire che sta funzionando bene sul piano sociale, nel senso che,
riportato ai dati normativi del suo gruppo di riferimento, si colloca in un range di normalità. I dati
mancanti devono essere forniti dalla componente soggettiva, filtro che modula il rapporto tra
patologia e persona e rende assolutamente unico l’impatto di quella malattia su quel paziente in quel
particolare momento della sua esistenza. I determinanti della soggettività sono i sintomi e la “illness
perception”, cioè il modo in cui lo stato di malattia è valutato dal malato: le opinioni, il bilancio, le
informazioni e le aspettative, le priorità, le credenze e le paure. Si tratta di chiedere al malato che
cosa ne pensa e come si sente realmente, con una corretta articolazione delle domande, mediante un
sistema di valutazione affidabile. In questo modo è talvolta possibile rilevare che il profilo di
soddisfazione per alcuni aspetti della qualità della vita è sorprendentemente indipendente dalla
gravità di malattia: pazienti gravi possono infatti convivere serenamente per anni con la propria
malattia, riadattando la propria vita in funzione di essa e riuscendo ad accettare in maniera
sufficientemente serena la presenza di una continua, minaccia di morte. Si realizza, in questi casi,
una realistica presa di coscienza di un sé modificato e una effettiva capacità di adattamento alla
45
malattia attraverso il ricorso, a seconda dei casi, ad un cambiamento o rafforzamento dei valori
personali
di
riferimento,
quali
relazioni
interpersonali
positive,
finalità
della
vita,
autodeterminazione, interessi specifici. La ricaduta pratica è il cambiamento di prospettiva
relazionale: non solo tentare, come da prassi abituale, di limitare gli aspetti negativi della vita del
malato, ma anche tentare di valorizzare le risorse ancora disponibili, uscendo dallo schema mentale
della somma algebrica tra male e bene, dove, inevitabilmente, il totale ha un segno negativo, per
arrivare ad accettare una bidimensionalità dell’impatto, nella quale male e bene possono coesistere,
ciascuno con la propria intensità.
Più frequentemente peraltro prevale una inadeguata “ability to cope”, espressa come stile
comportamentale disadattativo, limitato impegno nell’utilizzo delle capacità funzionali residue e
scarsa adesione alle cure. Essa è più frequente nei soggetti più giovani (persistenza di attività
lavorativa, maggiori responsabilità familiari e sociali), nei malati con storia clinica più prolungata,
in presenza di aggravamento del quadro clinico e soprattutto quando il paziente, col passare del
tempo, acquisisce consapevolezza dell’impossibilità di una soluzione terapeutica radicale.
Vari studi hanno evidenziato che la ridotta compliance, al programma terapeutico o allo stile di vita,
è una delle principali cause di instabilizzazione e quindi di ospedalizzazione, morbilità e mortalità.
Tra i motivi della scarsa adesione alle cure svolgerebbe un ruolo fondamentale il gap informativo
del paziente, che non conoscendo pienamente la natura dello scompenso cardiaco e dei sintomi
relativi, le attività consentite, l’importanza dell’adesione alla terapia, sarebbe poco motivato a
modificare il proprio stile di vita e a seguire posologie frequentemente molto complesse.
Vari modelli assistenziali (assistenza telefonica, gestione multidisciplinare, unità ospedaliere
dedicate), articolati prevalentemente sull’apporto di personale specializzato,dimostrano che una
migliore assistenza globale (educazione sanitaria del malato e dei familiari, revisione periodica
della terapia, follow-up intensivo, consulenza dietetica, vedi paragrafo relativo) è in grado di
determinare una riduzione dei ricoveri ospedalieri e anche dei costi di assistenza, oltre che un
miglioramento della capacità funzionale e della qualità della vita. In particolare l’utilizzo della
telecardiologia può contribuire a migliorare la gestione del paziente con scompenso cardiaco
contendendo una migliore interazione fra territorio e ospedale. Queste modalità gestionali
consentono di considerare una diversa modalità di valutazione della strategia gestionale. Non solo
gli outcome tradizionali (ricoveri, morbilità e mortalità), ma anche il processo assistenziale
complessivo, che nella nostra realtà dovrebbe essere coordinato dal medico di famiglia, all’interno
delle forme assistenziali esistenti (ADI e ADP).
Fino a poche decine di anni fa, la morte era in genere un evento rapido, il medico non disponeva di
valide possibilità terapeutiche e le malattie cardiache, in particolare apparivano improvvisamente e
uccidevano rapidamente. Attualmente il progresso assistenziale consente a molte persone di vivere
46
mesi, anni con la malattia che li condurrà al decesso, spesso in età avanzata. La morte può diventare
perciò in molti casi un lento, progressivo deterioramento. Esiste pertanto l’esigenza culturale ed
etica di estendere l’ambito della palliazione anche ad altre patologie come lo scompenso cardiaco in
fase avanzata, spesso caratterizzato da una situazione clinica più grave di quella degli stessi malati
neoplastici.
47
Allegato 3- RUOLO DEL FISIOTERAPISTA
IL RUOLO PROFESSIONALE DEL FISIOTERAPISTA NEI PROGRAMMI
DI
INTERVENTO
MULTIDISCIPLINARE
PER
L’INSUFFICIENZA
CARDIACA
Come è noto il Fisioterapista è quell’operatore sanitario cui competono, in termini generali, gli
interventi sulla/e disabilità determinate da processi patologici di svariata natura con lo scopo di
minimizzare gli effetti dal punto di vista funzionale.
A questo scopo l’operatore si serve di molteplici strumenti, in parte propri ed in parte mutuati da
altre professionalità, che concorrono alla definizione del “progetto di trattamento”, sostanzialmente
definibile come procedura/e di “esercizio terapeutico” finalizzate al perseguimento di un obiettivo
prefissato.
Il fisioterapista ha la possibilità di intervenire con le proprie procedure in tutti gli stadi della IC con
una valenza che si estende dalla "Hospice Care" a quella del "Personal Trainer".
In soggetti classificati in stadio D le procedure di mobilizzazione attiva-assistita→attiva→attivacontro resistenza e/o procedure di fisiokinesiterapia respiratoria sono sostanzialmente di supporto,
nei soggetti di in stadio B, C, A il fisioterapista è prevalentemente il progettatore , assieme al
cardiologo, dell'esercizio terapeutico e il supervisore/controllore dell'aderenza dei pazienti al
programma stesso.
Working Group Report
"Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients"
L'utilizzo sistematico di programmi di training fisico porta a significativo miglioramento della
tolleranza allo sforzo, diminuzione di sintomi quali dispnea, affaticabilità, debolezza muscolare,
disturbi del sonno etc. che si traducono nel miglioramento complessivo della capacità funzionale e
della percezione della severità dei sintomi stessi (miglioramento della qualità della vita).
[European Heart Journal (2001) 22, 125-135]
L'uso quindi di procedure di esercizio fisico programmato e personalizzato dovrebbe essere
presente in tutti i programmi terapeutici per l'I.C. stadi A, B, e C; l'eliggibilità dei soggetti per un
progetto riabilitativo/abilitativi di lavoro è compito dello specialista cardiologo.
Compiti del fisioterapista sono:
1) Valutazione delle capacità motorie
48
¾ Forza
¾ Resistenza
¾ Flessibilità
¾ Coordinazione
2) Definizione del programma (protocollo) di esercizio terapeutico, in rapporto con lo specialista
cardiologo
3) Scelta della modalità di lavoro
¾ Cicloergometro
¾ Treadmill
¾ Corpo libero (Calistenica)
4) Scelta della metodologia di lavoro
¾ Interval training vs steady state training
¾ Lavoro muscolare isometrico vs isotonico vs isocinetico
¾ Intensità di lavoro
¾ Durata e frequenza
5) Controllo della/e fasi di lavoro
6) Valutazione della percezione dello sforzo
7) Criteri di progressione del lavoro
8) Sicurezza
9) Partecipazione ad attività di educazionali e/o di counseling
10) Valutazione di risultato
¾ Re-test delle capacità motorie
¾ Valutazioni multidimensionali (Qualità della vita, Capacità funzionali etc.)
49
Allegato 4 – LA GESTIONE NUTRIZIONALE E RIABILITAZIONE
LA GESTIONE NUTRIZIONALE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO, IL
TRATTAMENTO E LA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE
Sono noti a tutti i principali fattori di rischio cardiovascolari correlati con la nutrizione:
¾ colesterolemia (LDL-HDL-Totale)
¾ ipertensione arteriosa
unitamente al riconoscimento del diabete quale fattore di rischio maggiore e all'obiettivo peso
corporeo adeguato quale strumento fondamentale di prevenzione. L’alimentazione rappresenta,
quindi, una componente importante degli interventi multidisciplinari per la prevenzione, il
trattamento e la riabilitazione cardiologica.
Considerando quanto riportato in letteratura e l'esperienza professionale dei dietisti nei vari ambiti
di attività (prevenzione/educazione alla salute, approccio terapeutico, riabilitazione cardiovascolare)
appare importante considerare diverse tipologie di intervento:
1- Strategia di popolazione diretta alla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare cui è
esposta la popolazione nel suo insieme
a) Diffusione dei contenuti delle "Linee guida per una sana alimentazione italiana" con l’obiettivo
di un corretto stile alimentare globale con particolare riferimento agli obiettivi nutrizionali
della prevenzione cardiovascolare nella popolazione:
¾ riduzione dei cibi ad alto contenuto di acidi grassi saturi; assunzione giornaliera di colesterolo <
300 mg/die;
¾ < 200 mg/die in soggetti con valori elevati di colesterolo LDL
¾ introito di adeguata quantità di fibra (20-25 g/die) attraverso verdura, frutta, legumi, ecc.
¾ introito calorico equilibrato rispetto alle necessità energetiche globali per mantenere o
raggiungere il peso corporeo adeguato
¾ promozione dell'attività fisica.
In particolare si ritiene importante promuovere:
¾ Progetti di educazione alimentare e promozione della salute nelle scuole
¾ Attività di educazione alimentare nei Corsi di preparazione alla nascita
¾ Attività informativo/educativa e di orientamento ai consumi nelle collettività (con particolare
riferimento agli utenti di ristorazioni scolastiche, aziendali, sanitarie)
50
b) Attività di formazione in ambito nutrizionale per gli operatori sanitari affinché essi possano
rappresentare, nella loro attività professionale, un punto di riferimento disponibile e competente
per la diffusione di informazioni ai cittadini e utenti del Servizio sanitario
Si ritiene indispensabile l'utilizzazione, per le attività suggerite, di personale formato in ambito
sanitario nel settore della nutrizione e con competenze educative e comunicative specifiche. Il
dietista è l'unica professione sanitaria formata con Corso di laurea della Facoltà di Medicina che
risponde alle caratteristiche indicate.
2- Strategia individuale rivolta a soggetti a rischio
Il rischio nutrizionale è costituito fondamentalmente da: dislipidemia, ipertensione, diabete, obesità,
sindrome metabolica
Tralasciando tutte le considerazioni riguardanti il concetto di rischio globale assoluto (RGA), l'uso
di carte di rischio coronarico, ecc. aventi implicazioni che devono essere valutate nelle sedi
opportune, proponiamo il percorso assistenziale riguardante gli aspetti dietetici.
L'approccio terapeutico fondamentale consiste nelle modificazioni terapeutiche dello stile di vita,
all'interno delle quali rientrano i cambiamenti relativi al comportamento alimentare.
Raccomandazioni nella gestione del soggetto dislipidemico
Nel documento ATP III, il NCEP (National Cholesterol Education Program) incoraggia i medici ad
indirizzare i pazienti a dietisti per l'intervento nutrizionale.
Ruolo del dietista
"Quando il medico sceglie di consultare il dietista, l'obiettivo è quello di rinforzare l'aderenza alle
modificazioni terapeutiche dello stile di vita" (NCEP-ATP III V-35)
Appare razionale prevedere:
1. Primo incontro:
¾ Storia dietetica (valutazione approfondita e dettagliata di conoscenze, attitudini e
comportamento relativamente all'alimentazione)
¾ Valutazione antropometrica : Peso (peso attuale e storia ponderale)
Statura (calcolo IMC)
Circonferenza della vita (<102 cm. uomini /< 88 cm. donne)
¾ Intervento nutrizionale:
OBIETTIVI
51
¾ promuovere cambiamenti graduali, compresi e condivisi dal paziente, volti alla riduzione di
grassi saturi e colesterolo;
¾ identificare con il paziente le sorgenti dei grassi nella propria alimentazione;
¾ raccomandare l’utilizzazione di una varietà di cibi da tutti i gruppi alimentari per raggiungere un
introito adeguato di nutrienti promuovendo l'aumento di alcuni cibi e la limitazione di altri anche in
considerazione della necessità di mantenere/ridurre il peso corporeo;
¾ insegnare la lettura delle etichette dei prodotti alimentari;
¾ proporre
l'impiego
del
diario
alimentare
per
l'autovalutazione
e
il
monitoraggio
dell'alimentazione;
¾ proporre una attività fisica strutturata.
II incontro: Controllo dopo sei settimane
per la valutazione delle modificazioni terapeutiche dello stile di vita e l'eventuale aggiunta di altre
opzioni terapeutiche per ridurre il colesterolo LDL (steroli vegetali, fibra solubile attraverso
alimenti e /o integrazioni).
III incontro: Controllo dopo tre mesi
per valutare il raggiungimento degli obiettivi prefissati.
In caso negativo si valuterà se intervenire con
¾ una modificazione più drastica dell’alimentazione, con una intensificazione del controllo del
peso e dell'attività fisica, proseguimento per altri tre mesi; ulteriore controllo per valutare il ricorso
a farmaci ipocolesterolemizzanti,
¾ considerare immediatamente la terapia farmacologia
Nella decisione che il medico dovrà prendere potrà avvalersi delle informazioni fornite dal dietista
rispetto alla possibilità del paziente
di aderire a ulteriori modificazioni dello stile di vita,
individuando strategie condivise per favorire il processo di cambiamento anche considerando che,
in ogni caso, il paziente dovrà mantenere nel tempo alcune abitudini alimentari e stili di vita più
favorevoli alla sua salute.
Riteniamo utile segnalare l’utilità di promuovere attività educative strutturate per gruppi
omogenei di soggetti, sia per una ottimizzazione delle risorse professionali disponibili, sia per il
supporto psicologico e il rinforzo sociale che il gruppo offre durante il complesso percorso di
modificazione dello stile di vita.
Sulla base di queste considerazioni, nella sola Azienda Ospedaliera Careggi sono attivati da anni :
¾ Corsi educativi di gruppo a indirizzo cognitivo comportamentale per pazienti obesi
¾ Corsi di educazione alla salute per pazienti cardiopatici e loro familiari
52
¾ Corsi per la cessazione dal fumo
L'ipertensione rappresenta un fattore di rischio maggiore; l'obiettivo dietetico è il contenimento
dell'introito di NaCl a < 6 g/die (2400 mg. Na) attraverso la limitazione dell'uso di sale da cucina
durante la cottura, la eliminazione del sale aggiunto a tavola, la limitazione degli alimenti ricchi di
sodio, l'adeguata utilizzazione di alimenti ricchi di potassio, calcio e magnesio, il controllo
dell'assunzione di caffeina e alcool.
Il diabete viene considerato una categoria di rischio equivalente al rischio CHD e quindi modifica
gli obiettivi per il colesterolo LDL (<100) richiedendo un intervento dietetico specifico sul tipo di
quello previsto per il soggetto dislipidemico.
La diagnosi e il trattamento della sindrome metabolica costituisce un importante obiettivo
secondario della terapia per la riduzione del rischio CHD. La gestione della sindrome metabolica
consiste nella riduzione delle cause di base (obesità e inattività fisica) e nella cura dei fattori di
rischio lipidici e non lipidici.
3- Strategia individuale / di gruppo per la prevenzione secondaria/riabilitazione cardiaca
Un programma di prevenzione secondaria/riabilitazione cardiaca deve prevedere (documento
congiunto AHA/AACVPR- 2000):
¾ la valutazione del paziente;
¾ la consulenza dietetica;
¾ la gestione del profilo lipidico appropriato;
¾ il trattamento dell'ipertensione;
¾ la cessazione dal fumo;
¾ il raggiungimento del peso corporeo adeguato;
¾ il trattamento del diabete;
¾ la gestione dell'esercizio fisico;
¾ la gestione psico-sociale ed educativo/informativa.
Per quanto riguarda l'educazione alimentare nella prevenzione secondaria si propone:
¾ incontri settimanali rivolti ai pazienti e ai loro familiari;
¾ incontri individuali con elaborazione di protocollo dietetico personalizzato.
Gli incontri di gruppo prevedono:
¾ impiego di questionari e diario alimentare per valutare conoscenze, pregiudizi, abitudini
alimentari e stile di vita;
53
¾ discussione e distribuzione di indicazioni dietetiche appositamente realizzate;
¾ valutazione del grado di apprendimento;
¾ valutazione soggettiva degli incontri.
Da una revisione sistematica di studi controllati e randomizzati è emerso che l'approccio
multidisciplinare caratterizzato da raccomandazioni dietetiche, terapia di sostegno e programmi
educativi riduce i ricoveri ospedalieri, può migliorare la qualità della vita e aumentare le
conoscenze dei pazienti. Il gruppo multidisciplinare dovrà essere composto almeno dalle figure
professionali di: cardiologo, infermiere, fisioterapista, dietista.
Quale esempio di intervento nutrizionale individuale strutturato in riabilitazione cardiologica si
allega:
¾ il Protocollo PE. VA.RIA (Percorsi di valutazione in riabilitazione cardiologica) messo in atto
da anni in Azienda Ospedaliera Careggi. Contemporaneamente al trattamento individuale sono
realizzati anche incontri per pazienti e familiari condotti da un gruppo di lavoro multidisciplinare
(medico, dietista, infermiere, fisioterapista).
¾ Il Progetto di educazione alla salute”Prevenzione secondaria in pazienti cardiopatici” realizzato
nell’Azienda USL di Firenze
4. Terapia dietetica e supporto nutrizionale nello scompenso cardiaco
Le indicazioni correlate alla nutrizione riguardano:
¾ controllo del peso corporeo e riduzione ove necessario
¾ controllo /riduzione dell’introito di NaCl; la restrizione è maggiore quanto più grave è il grado
di insufficienza
¾ controllo dell’introduzione idrica (nello scompenso severo riduzione a 1-1,5 l)
¾ restrizione alcolica (assoluta in caso di cardiomiopatia alcolica)
Tra gli obiettivi della terapia dietetica vi è anche la prevenzione e il trattamento della malnutrizione
(clinica o subclinica) che, in pazienti con scompenso cardiaco severo, può riguardare anche il 50%
dei pazienti. La cachessia cardiaca è un importante elemento predittivo di ridotta sopravvivenza. Per
i pazienti a rischio nutrizionale si rende necessaria una accurata valutazione dietetica e interventi
terapeutici appropriati attraverso supporto nutrizionale per os o artificiale.
Si ringrazia il Dr. G.Bedogni (Cattedra di Scienza dell'alimentazione- Università di Modena) e A.L. Fantuzzi (Dietista -Modulo di dietetica - AUSL di
Modena) per aver fornito il materiale della loro relazione "L'utilizzo del NECP-ATP III nella gestione del paziente dislipidemico" al XIV Congresso
Nazionale ANDID - Viareggio aprile 2002
54
Allegato 5 – PROTOCOLLO PE.VA.RIA
Protocollo Pe.VA.RIA
Il contesto attuale della cardiologia italiana è caratterizzato da ricoveri ormai limitati in prevalenza
ai casi acuti, sempre più brevi ed indirizzati alla terapia interventistica coronarica e aritmologica.
Questo stato di cose, nella sua indubbia e documentata efficacia nel migliorare la prognosi della
fase acuta, riduce spesso la possibilità di effettuare la necessaria stratificazione prognostica, la
messa a punto terapeutica ed il counseling per la ripresa delle proprie attività. Si registra pertanto
una grossa sofferenza della prevenzione secondaria che tuttora non appare adeguatamente
strutturata e organizzata. Tutto ciò, in base ai dati disponibili, determina un elevato rischio di
riospedalizzazioni e, nel complesso, una vera e propria dicotomia tra la gestione della fase acuta di
malattia e quella della fase cronica, troppo spesso delegata al medico di medicina generale, con una
grave carenza nella continuità clinico-assistenziale.
In questo contesto assume sempre più rilevanza il ruolo della Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
che negli ultimi anni ha maggiormente sviluppato il proprio ruolo di struttura “cerniera” tra
Ospedale e Territorio adeguando la propria organizzazione e i propri strumenti alle esigenze
emergenti.
La Riabilitazione Cardiaca offre tipologie organizzative diversificate in base alle esigenze dei
pazienti trattati: dalle strutture in degenza, per i pazienti instabili o nelle fasi immediatamente
postacute, alle strutture di Day Hospital o ambulatoriali per i pazienti che hanno superato la fase
acuta, ma che necessitano ancora di effettuare un’adeguata stratificazione prognostica, titolazione
della terapia farmacologica, ottimizzazione della terapia non farmacologia compresi l’educazione
alimentare ed il training fisico, l’impostazione del programma di prevenzione secondaria globale.
Una importante criticità, emersa da una serie di studi recenti, è quella relativa al risultato
insoddisfacente della prevenzione secondaria quando eseguita in maniera tradizionale. Una serie di
studi nordamericani ed europei hanno dimostrato che le raccomandazioni generiche ed empiriche
che vengono fornite al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli
ambulatoriali, non sono in grado di garantire un adeguato controllo dei fattori di rischio. D’altra
parte non è sufficiente che la prevenzione secondaria sia delegata alla sola terapia farmacologia e
tanto meno che sia gestita unilateralmente dalle strutture ambulatoriali dedicate al trattamento dei
singoli fattori di rischio.
Negli ultimi anni la Riabilitazione cardiaca ha raffinato notevolmente la sua strategia in questo
campo al fine di rendere l’approccio preventivo “strutturato”, gestito da un’equipe multidisciplinare
altamente specializzata e adeguatamente sostenuto nel lungo termine. Il Gruppo Italiano di
55
Cardiologia Riabilitativa ha infatti elaborato nel 1999 apposite Linee Guida, fatte proprie dalle
Società Scientifiche di riferimento (ANMCO e SIC) che le hanno divulgate alla intera comunità
cardiologica nazionale.
Queste considerazioni hanno condotto P. Ades, in una ampia rassegna pubblicata nel 2001 dal New
England Journal of Medicine, ad affermare che nel contesto attuale le strutture che effettuano
riabilitazione cardiaca dispongono di un “modello di prevenzione secondaria” che dovrebbe
diventare lo “standard of care” per tutti i pazienti sopravissuti ad un evento coronarico acuto,
standardizzando, così come si sta facendo in Italia, l’approccio educazionale durante il ciclo
riabilitativo riguardo le modalità con cui si interviene su alimentazione, attività fisica, gestione dello
stress, astensione del fumo e promozione dell’attività fisica.
Quanto detto deve essere esteso anche allo scompenso cardiaco, che in termini di incidenza,
mortalità, morbilità e costi, rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria. Anche in questo
caso l’approccio riabilitativo, con il know-how maturato nell’ambito della valutazione funzionale e
nella gestione della terapia non farmacologica (in un ambito diverso da quello della prevenzione le
stesse figure professionali come lo psicologo, il nutrizionista, il fisioterapista possono dare
uncontributo straordinario ad affrontare le problematiche dello scompensato) è in grado di fornire
un supporto essenziale per gestire almeno in parte i pazienti scompensati. E a questo proposito è
incoraggiante il risultato di un recente studio della Duke University in cui si osserva che quando il
”comprehensive heart failure management” viene effettuato in un setting riabilitativo, l’impatto è
positivo anche sulla prognosi.
56
-U.O. Dietetica - U.O. Geriatria e
Riattivazione- Riabilitazione cardiologica
-Azienda Ospedaliera Careggi -
PE. VA. RIA.
- Segnalazione da parte del Medico
della RC del paziente alla U.O.
dietetica su apposito modulo (A)
- Presentazione della dietista al
paziente;
- Comunicazione della data, dell’orario
e del luogo del I colloquio.
Valutazione nutrizionale - dietetica
basale
Rilevamento dati oggettivi:
peso corporeo; altezza; (BMI);
esami ematochimici.
Anamnesi/Questionario delle abitudini
alimentari e delle conoscenze dietetiche
del paziente in presenza di un familiare.
Definizione degli obiettivi dell’intervento:
- riduzione dei fattori di rischio.
Formulazione, elaborazione ed
attuazione del programma dietetico
con intervento informativo-educativo
Consegna lista alimenti sconsigliati
Modifica/convalida dieta precedente
•Appuntamento per controlli successivi
•Consegna modulo per la compilazione del diario alimentare
Controllo
intermedio
Controllo
terminale
Follow-up
57
PE. VA. RIA.
Controllo intermedio
del trattamento dietetico
Rilevamento dati oggettivi:
peso corporeo (BMI);
esami ematochimici specifici.
a) Peso corporeo
a) Diminuito
b) Invariate
b) Abitudini alimentari
a) Diminuito
b) Migliorate
a) Aumentato
b) Invariate
a) Aumentato
b) Peggiorate
a) Invariato
b) Invariate
a) Invariato
b) Peggiorate
Ha compilato il diario alimentare ?
Si
No
•Verifica diario alimentare
•Consultazione tabelle bromatologiche
Continua
In modo
incompleto
Compilazione corretta
•Riformulazione diario alimentare;
•Dimostrazione pratica pesi;
•Consultazione tabelle bromatologiche.
• Informazione del personale Medico;
• Eventuale riformulazione della dieta.
58
PE. VA. RIA.
No
Paziente lo
ha dimenticato
Paziente non
compliance
• Nuovo appuntamento
Il paziente
non ha capito
• Riformulazione diario alimentare;
• Dimostrazione pratica pesi;
• Consultazione tabelle bromatologiche .
• Informazione del personale Medico;
• Eventuale riformulazione della dieta
con obiettivi minori (es. riduzione del
peso di alcuni alimenti).
59
-
PE. VA. RIA.
Controllo intermedio
del trattamento dietetico
Rilevamento dati oggettivi:
peso corporeo (BMI);
esami ematochimici specifici.
a) Peso corporeo
a) Diminuito
b) Invariate
b) Abitudini alimentari
a) Diminuito
b) Migliorate
a) Aumentato
b) Invariate
a) Aumentato
b) Peggiorate
a) Invariato
b) Invariate
a) Invariato
b) Peggiorate
Ha compilato il diario alimentare ?
Si
No
•Verifica diario alimentare
•Consultazione tabelle bromatologiche
Continua
In modo
incompleto
Compilazione corretta
•Riformulazione diario alimentare;
•Dimostrazione pratica pesi;
•Consultazione tabelle bromatologiche.
• Informazione del personale Medico;
• Eventuale riformulazione della dieta.
60
PE. VA.
No
Paziente non
compliance
Il paziente
non ha capito
•Nuovo intervento informativo - educativo
• Informazione del personale Medico;
• Eventuale riformulazione della
con obiettivi minori (es. riduzione del
peso di alcuni alimenti).
Follow-up mensile:
peso corporeo;
verifica diario
61
Allegato 6 - PROGETTO DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE (CENTRO
DI DOCUMENTAZIONE PER L’EDUCAZIONE ALLA SALUTE, AZIENDA SANITARIA DI
FIRENZE, DIREZIONE SANITARIA, U.O. EDUCAZIONE ALLA SALUTE)
IL BENESSERE: UNA SALUTE CONDIVISA, PROGETTI DI EDUCAZIONE
ALLA SALUTE 2000/2001 (Prevenzione secondaria in pazienti cardiopatici)
Ambito territoriale di realizzazione del progetto: territorio aziendale
Analisi della situazione di avvio
L’elevata incidenza delle malattie cardiache ischemiche induce nella società una crescente richiesta
di interventi curativi, riabilitativi e preventivi. La dimensione dell’utenza, per quanto riguarda la
prevenzione secondaria, è ulteriormente ampliata in rapporto alla riduzione della mortalità e
morbilità invalidante per eventi cardiaci ischemici significativi.
A livello locale (ASL 10) i dati relativi alle esigenze d’intervento preventivo secondario e
d’educazione alla salute in corso di riabilitazione cardiaca e non, in una popolazione residente di
circa 840.000, riguardano annualmente 1155 utenti nuovi affetti da cardiopatia ischemica postinfartuale.
L’intervento preventivo secondario (diagnostico, terapeutico, educativo) può ridurre la mortalità, a
tre anni dalla comparsa clinica della patologia, di circa il 40%.
¾ Obiettivi generali:
riduzione degli eventi clinici e della progressione della malattia coronarica attraverso la
modificazione dei fattori di rischio.
¾ Azioni previste:
incontri informativi per pazienti e familiari;
uso di strumenti specifici quali test, questionari, schede di osservazione.
PROGETTAZIONE DELLE AZIONI
¾ Identificazione dei destinatari: pazienti con cardiopatia ischemica e loro familiari
¾ Obiettivi specifici (di salute, di servizio, educativi): Informare i pazienti e i loro familiari sulla
natura della malattia, il riconoscimento dei sintomi, la terapia generale e l’utilizzo di farmaci
particolari, l’attività fisica quotidiana, le restrizioni dietetiche attraverso la conoscenza della
malattia ed il coinvolgimento nella cura, aiutare il paziente e la sua famiglia ad avere aspettative
realistiche
62
¾ Metodologia: incontri di gruppo per argomenti e tipologie di pazienti stimoli teorici ed
audiovisivi
¾ Analisi dei vincoli e delle risorse strumentali, professionali e logistiche disponibili e da
acquisire, necessità di creare alleanze con tutti i soggetti coinvolti nella progettazione e
nell’attuazione
Da acquisire materiale audiovisivo
Da produrre materiale informativo
¾ Integrazioni nella progettazione e nell’attuazione: U.O. Cardiologia di tutti i presidi
ospedalieri Aziendali, U.O. di Dietetica, U.O. Psicologia e M.M.G.
¾ Metodi di verifica
N. pazienti che partecipano all’iniziativa / totale utenti del servizio
N. familiari che partecipano all’iniziativa /totale utenti del servizio
¾ Tempi di realizzazione: pluriennale 1999/2001
¾ Costo previsto: Produzione materiale informativo e acquisto attrezzature
AZIONI
¾ Incontri formativi per pazienti e loro familiari.
¾ Produzione materiale specifico: Gli incontri formativi di educazione alimentare per pazienti e
loro familiari prevedono due momenti d’incontro:
In aula con i pazienti che frequentano l’U.O. di Riabilitazione cardiologica del p.o. IOT (circa 10
pazienti per incontro) per un incontro educativo durante il quale vengono trattati i seguenti
argomenti:
¾ Principi di corretta alimentazione
¾ Le linee guida per una sana alimentazione italiana e i LARN
¾ Fattori di rischio legati all’alimentazione
Il Centro di Documentazione in collaborazione con l’U.O. di dietetica ha prodotto il materiale per
suddetti incontri.
¾ Incontro con pazienti e loro familiari (10/12 persone) nella cucinetta del reparto di
Riabilitazione cardiologica per una dimostrazione pratica di preparazione di piatti con i requisiti
discussi nella lezione teorica, con la collaborazione della Sig.ra Francoise Authar del Centro di
Formazione professionale – Settore Ristorazione del Comune di Firenze. Lo scopo è di dimostrare
come, con pochi accorgimenti, sia possibile ottenere piatti nutrizionalmente corretti, invitanti
63
visivamente e gustosi da consumare. Gli incontri programmati da giugno a dicembre 2000 saranno
4, di cui due nel periodo estivo (giugno e settembre) e due nel periodo invernale (ottobre e
novembre). Verranno elaborati dei menù completi sia per il periodo estivo sia per il periodo
invernale. Durante l’incontro, dove verrà realizzata la preparazione di un menù, verrà consegnato ai
partecipanti un ricettario sui piatti presentati nelle dimostrazioni e con delle proposte da realizzare a
casa.
¾ Produzione materiale specifico
¾ Realizzazione di lucidi a colori sulle linee guida e LARN (i lucidi a colori realizzati sono il filo
conduttore della lezione teorica in aula)
¾ Realizzazione di un filmato (il filmato che riprenderà i due momenti formativi in aula e in
cucina, oltre a documentare l’attività svolta, potrà essere utilizzato successivamente negli incontri
teorici, se non sarà possibile riproporre le dimostrazioni dal vivo)
¾ Ricettario per i pazienti con proposte di piatti nutrizionalmente corretti, da utilizzare nelle
preparazioni a domicilio.
Destinatari
pazienti con cardiopatia ischemica e loro familiari
Collaborazioni
U.O. di Riabilitazione Cardiologica
U.O. di Dietetica
U.O. Educazione alla salute – Centro di Documentazione
Sig.ra Francoise Authar – Docente presso il Centro di Formazione Professionale – settore
“Ristorazione e turismo” del Comune di Firenze
64
BIBLIOGRAFIA
Allegato 1
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Educating nurses and patients to manage heart failure (Anna Strombery Dept of Cardiology of
cardiovascular Linkoping Sweden E.J. of C.N. 2002, 33-40)
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Increasing roles for nurses (Karen Smith Cardiology Dept University of Dundee Scotland, EJ.
of C 2002, 19-21)
•
Caring for older patients with chronic cardiac disease, an increasing challenge for cardiac nurses
in the 21st century (Simon Stewar, Adelaide University South Australia EJ. of C Nursing 2002)
•
The role of the nurses in cardiac rehabilitation programmes (Bengt Fridlund Halmstad
University Sweden EJ. of C Nursing)
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2000, 101; 1483-1493)
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Simposio sul ruolo infermieristico nella deospedalizzazione dello scompenso cardiaco. Nursing
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cronica dell'adulto: Executive Summary (Circulation 2001;104:2996-3007)
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Task Force Report. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.
(European Heart Journal 2001;22, 1527-1560)
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Krauss RM, Eckel RH, Howard B, et al. AHA Dietary Guidelines. Revision 2000: A
Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American
Heart Association. (Circulation 2000;102:2284-99)
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ISS-ASSR- Programma Nazionale Linee Guida - Documento di indirizzo: Colesterolo
•
Balady GJ, Ades PA, Comoss P, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary
prevention programs: a statement for healthcare professionals for the American Heart
65
Associations and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
(Circulation 2000; 102:1069-73)
•
Fantuzzi, Toschi, Ghini, Melandri. Esperienza di educazione nutrizionale tra operatori del
Centro di riabilitazione cardiologica e del Modulo di dietetica AUSL Modena- in Giornale
Italiano di cardiologia - pag. 77.giugno 1999
66