Incontri
Pitagorici
di
Medicina
2 Dicembre 2000
Ipertensione e scompenso
R. Lumare – F. Docimo
Divisione di Cardiologia - Crotone
IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA:
ADATTAMENTO O MALATTIA ?
Progressivo
incremento
della MVS
Processo patologico
*
Massa critica
Processo di adattamento
Progressivo incremento della PA
Messerli FH, Devereux RB. Am J Med 1983
DALL’IPERTROFIA
ALL’INSUFFICIENZA CARDIACA
Ipertrofia
miocardica
Disfunzione
contrattile
Fibrosi
Coronaropatia
e
Disfunzione
endoteliale
Apoptosi ?
Fattori genetici
Fattori emodinamici
Fattori neuroumorali
Ipertrofia ventricolare sinistra
Ischemia
miocardica
Infarto
Disfunzione
diastolica
Depressione
contrattilità
Scompenso cardiaco congestizio
Aritmie
ventricolari
Morte improvvisa
Risposta della FE allo sforzo
%
Variazione
della F.E.
sotto sforzo8-
Ipertensione da camice bianco
Normotesi
Ipertensione cronica
6P<0.05
42-
0White et al. JAMA 1989
ACCORCIAMENTO FRAZIONALE CENTROPARIETALE
E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
294 PAZIENTI
Follow up medio: 10 anni
Eventi cardovascolari: 50 pazienti
Decessi: 14
Pazienti con MVS aumentata e ridotto AFC:
Eventi cardiovascolari: 29/100 (29%)
vs
21/194 (11%)
OR: 3.4
Mortalità:
vs
4/194 (2.1%)
OR: 5.3
10/100 (10%)
de Simone G. Circulation 1996
Framingham Heart Study
Tasso annuale adattato per età/1000
CRITERI DI TENSIONE E RISCHIO DI SCOMPENSO
Nessuna
Solo tensione
Tensione + onde S-T T
60
50
40
30
20
10
0
34-64 anni
65-94 anni
Uomini
34-64 anni
65-94 anni
Donne
RISERVA CORONARICA IN IPERTESI
Riserva coronarica
54-
Normotesi
Ipertesi senza mod. S-T
Ipertesi con mod. S-T
3-
p < 0.01
21-
0Scheler S et al. Circulation 1989
Qual’e il reale peso dell’ipertensione arteriosa
nel determinismo dello scompenso cardiaco?
Framingham Heart Study: prevalenza di coronaropatia e
ipertensione nello scompenso cardiaco
Uomini
Donne
19%
40%
11%
40%
7%
15%
37%
30%
Assenza di HTN o CHD
Solo ipertensione
CHD + HTN
Solo coronaropatia
Framingham Study: variazioni della prevalenza di patologie
preesistenti in soggetti con insufficienza cardiaca
(età 50-89 anni)
Variazioni corrette per età
per decenni
Fattori di rischio
Uomini
Donne
Cardiopatia coronarica
Diabete mellito
Ipertensione
Ipertrofia ventr. sin.
Valvulopatia
+41
+21
-10
-23
-45
+25
+24
-27
-33
-32
Studio SEOSI
Eur Heart J 1997
EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
50
42
40
%
30
20
20
15
15
10
0
CI
IA
CMD
CV
CI = cardiopatia ischemica; IA= ipertensione arteriosa; CMD= cardiomiopatia dilatativa
CV = cardiopatie valvolari
Quanto tempo impiega l’ipertensione arteriosa
a detrminare lo scompenso cardiaco?
PROGRESSIONE DALL’IPERTROFIA
ALLO SCOMPENSO CARDIACO
Sovraccarico pressorio
cronico
Ipertrofia con
iperfunzione protratta
(fase di compenso)
Riduz. contrattilità, fibrosi,
dilatazione ventricolare
Sintomi da
insufficienza cardiaca
SCOMPENSO CARDIACO NEL SOGGETTO IPERTESO
IVS
Obesità
Diabete
Disfunzione
diastolica
SCC
IPERTENSIONE
Fumo
Dislipidemia
Diabete
VS normale
IMA
Rimodell..VS
Anni
Morte
Disfunzione
sistolica
Disfunz. VS subclinica
SC conclamato
Mesi
Vasan RS. et al. Arch Intern Med 1996
TERAPIA DELL’IPERTENSIONE E DELL’IVS
E RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI SCOMPENSO
VARIAZIONI DELLA PA E DELLA MVSi
DOPO TERAPIA ANTIPERTENSIVA
200
Pressione
150
arteriosa
100
50
0
°
°
|
base
°
°
°
°
°
°
°
°
|
1m
|
3m
|
5m
|
7m
MVSI 150-----------------------------------------------(g/mq) 125------------------------------------------------
100-----------------------------------------------75-----------------------------------------------50
base 1m
3m
5m
7m
Habib GB et al. Am Heart J 1994
Frequenza di eventi (x 100 paz-anni)
CAMBIAMENTI NELLA MVS E FREQUENZA DI
EVENTI CARDIOVASCOLARI
4
Riduzione MVS
Incremento MVS
3.03
3
P = 0.029
2
1
1.78
1. Minor frequenza di eventi CV
nei paz. con riduzione della MVS
2. Indipendenza da:
valore basale della MVS
valori basali di PA
grado di riduzione della PA
Verdecchia P. Circulation 1998
Indice di massa ventricolare sinistra %
ANTIPERTENSIVI E RIDUZIONE DELLA
MASSA VENTRICOLARE SINISTRA
0
-5
Diur
B-B
7%
6%
CA-A
9%
ACE-I
13%
-10
-15
P < 0.01
-20
P < 0.1
-25
Schmieder RE. JAMA 1996; 275: 1507-1513
SCOMPENSO CARDIACO NEI TRIALS DI
TRATTAMENTO ANTIPERTENSIVO
Trattamento attivo
SCC N° paz
Oslo
VA I
VA II
ANBPS
USPMS
SHEP
STOP
EWPHE
COOPE
HSCSG
WOLF
CARTER
Totale
Trattamento di controllo
SCC
N° paz
0
0
0
3
0
56
19
7
22
0
2
3
406
68
186
1721
193
2365
812
416
419
233
45
50
1
4
11
3
2
109
39
17
36
6
8
4
379
63
194
1706
196
2371
815
424
465
219
42
49
112
6914
240
6923
Moser M. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214-1218
TERAPIA ANTIPERTENSIVA IN ANZIANI CON ISI
SHEP (1991)
Syst-EUR (1997)
Pressione arteriosa iniziale
(valori medi)
170/77
174/85
Riduzione di ictus (%)
- 33*
- 42*
Riduzione di malattia
coronarica (%)
- 27*
- 30
Riduzione di scompenso
cardiaco congestizio (%)
- 55*
- 29
Riduzione di tutte le
malattie cardiovascolari
- 32*
- 31*
* Valore statisticamente significativo
CONCLUSIONI
1. L’ipertensione è un fattore predisponente lo SCC;
2. la terapia antiipertensiva riduce il rischio di
scompenso cardiaco;
3. è utile il riconoscimento precoce dell’IVS nei
pazienti ipertesi;
4. riconoscimento e trattamento della disfunzione
ventricolare in fase ancora asintomatica ?