Epidemiologia, Eziologia e Fattori Precipitanti Reversibili dello Scompenso Cardiaco Serravalle Pistoiese, 28 Maggio 2011 Dott. Stefano Stroppa U.O. di Cardiologia, Ospedale del “Ceppo”, Pistoia DEFINIZIONE Scompenso Cardiaco Definizioni • Difficile svuotamento • Caratteristici pattern • • • (1933, Lewis) Elevata pressione di riempimento, ma inadeguata circolazione (1950, Wood) Inadeguatezza vs. le richieste metaboliche (1980, Braunwald) Comune a tutte le malattie cardiache quando la pompa è inadeguata (1983, Denolin) emodinamici renali, neurologici e ormonali (1985, Poole-Wilson) • Sindrome con ridotta tolleranza all’esercizio, aritmie e ridotta sopravvivenza (1988, Cohn) • Presenza di sintomi, evidenza obiettiva di disfunzione e risposta ad un adeguato trattamento (1995, ESC) Scompenso Cardiaco (2) Condizione fisiopatologica caratterizzata da una anomalia della funzione cardiaca per cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti oppure può farlo soltanto a scapito di un aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro. Braunwald Scompenso Cardiaco (3) Definizione ESC • Sintomi tipici (dispnea a riposo o da sforzo, affaticabilità, astenia) e • Segni tipici (tachicardia, tachipnea, rantoli polmonari, versamento pleurico, elevata pressione giugulare, edema periferico, epatomegalia) ed • Evidenza oggettiva di anomalia cardiaca, strutturale o funzionale, a riposo (cardiomegalia, terzo tono, soffi cardiaci, alterazioni all’ecocardiogramma, elevati livelli di peptide natriuretico) Disfunzione ventricolare sinistra B Evidenza strumentale di anormale struttura o funzione Sintomi A Certezza C Dubbio Risposta al trattamento Segni Fenomeno dell’iceberg IC gestita dallo specialista IC gestita dal M.M.G. IC non diagnosticata Disfunzione ventricolare sinistra asintomatica EPIDEMIOLOGIA Epidemiologia Insufficienza cardiaca: epidemia del terzo millennio Prevalenza ed incidenza crescente Grave limitazione dell’attitudine lavorativa Gravoso carico assistenziale in termini di diagnostica, farmaci ed ospedalizzazioni Elevata morbilità e mortalità Elevato costo economico e sociale Epidemiologia (2) Stati Uniti Prevalenza: 5.000.000 circa di soggetti; 0.4/2.7%; 6/10% (tra 65 e 90 aa) Incidenza: 400/700.000 nuovi casi l’anno Prevalenza ospedalizzazioni: 1 milione/anno (ca. 250.000 negli anni ‘90) Mortalità: 80% uomini, 65% donne a 6 anni dalla diagnosi Scompenso Cardiaco Previsione prevalenza Stati Uniti 6 4.9 4 2 0 2 2.7 1990 2010 2030 Anno Kelly DT, Circulation 1997 Epidemiologia (3) Europa Prevalenza: 14.500.000 circa di soggetti; 2-2.5% Incidenza: 3.600.000 nuovi casi l’anno (vs. 760.000 casi di ETP seno, utero, colon, testicolo) Mortalità: 40% entro 1 anno dal primo ricovero Epidemiologia (4) Italia Circa 3 milioni di pazienti sono affetti da disfunzione ventricolare sinistra, tra sintomatici e asintomatici. Oltre il 50% dei pazienti ha più di 65 anni, un terzo si colloca tra i 65 e i 74 anni. In Toscana > 65 anni con SC sono 55.000 Epidemiologia (5) Italia Un medico di medicina generale con 1000 assistiti avrà in media 20 pazienti affetti da scompenso cardiaco e circa 50 con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Epidemiologia (6) Costi U.S.A. 8.5 miliardi di dollari (1.5% spesa sanitaria globale) Italia 400 milioni di euro (2% spesa sanitaria globale) Epidemiologia dei costi 2% 14% Consulenze Osp. Esami ed indagini dai MMG 2% Int. Chirurgici 6% V. ambulatoriali 64% Ricoveri ospedalieri 4% V. Med. Generale 8% Terapia McMurray J, Br J Med Economics, 1999 Epidemiologia dei costi (2) U.S.A. Costo medio di un ricovero per scompenso cardiaco: 8.500 $ Costo medio mensile per la gestione domiciliare di un paziente scompensato: 1.700 $ Tasso Ospedalizzazione S.C. Regione Toscana ultra65enni Tasso Std. Osp./1.000 21 20 19 18 17 16 15 2005 2006 2007 2008 2009 Degenza per Scompenso Cardiaco Durata ricovero ospedaliero La degenza per scompenso cardiaco ha una durata media elevata (~ 10 giorni) che si è ridotta di poco nel corso degli anni. 187.500 10.18 183.500 9.97 9.78 173.000 2001 2005 2009 2001 2005 2009 Cause dell’ ”epidemia” • Invecchiamento della popolazione generale (maggiore progresso sociale e migliorate condizioni di vita) 1950 - 2010 • AUMENTO POPOLAZIONE 141 % • AUMENTO > 65 aa 218 % • AUMENTO > 80 aa 386 % Incidenza Scompenso Cardiaco Framingham Heart Study 100 ‰ 75 Uomini Donne 50 25 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Anni Ho KKL , J Am Coll Cardiol, 1993 Cause dell’ ”epidemia” (2) • Evoluzione terapeutica nei confronti dei fattori di rischio cardiovascolari e delle cardiopatie, soprattutto ischemica (PCI, ASA, statine, ecc) Scompenso Cardiaco Cardiopatia Ischemica Decessi scompenso cardiaco (migliaia) Decessi cardiopatia ischemica (migliaia) Andamento decessi insufficienza cardiaca versus cardiopatia ischemica: U.S.A. Cause dell’ ”epidemia” (3) • Diagnosi più precoce dei casi di disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. • Condivisione delle misure preventive nella popolazione. Epidemiologia (7) Sopravvivenza 120 100 Ca. mammella % 80 Ca. prostata S.C. (NYHA II-III) 60 Ca. colon S.C. (NYHA IV) 40 Ca. polmone 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Anni anni EZIOLOGIA Scompenso Cardiaco Eziologia Altre cause: 13% Cardiopatia Ischemica: 42% Valvulopatie: 14% Cardiomiopatie: 15% Ipertensione arteriosa: 16% Studio SEOSI: Eur Heart J 1997; 18:1457 Insufficienza cardiaca Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica Disfunzione sisto-diastolica Meccanismi patogenetici Cardiaci Extracardiaci Scompenso Cardiaco: patogenesi Meccanismi cardiaci Alterata funzione contrattile Aumento precarico Disfunzione diastolica Aumento postcarico Sovraccarichi emodinamici Sovraccarichi emodinamici Sovraccarico di pressione/volume Ipertrofia concentrica/eccentrica Dilatazione ventricolo sx. Disfunzione sistolica Disfunzione diastolica Cause scompenso sistolico Alterata funzione contrattile - Perdita di tessuto miocardico • Infarto miocardico • Miocardite - Disfunzione contrattile • Cardiomiopatia dilatativa primitiva • Cardiomiopatia dilatativa secondaria - Alcolica - Disendocrina (distiroidismo, deficit GH, etc…) - Diabete Mellito - Farmaci cardiotossici (chemioterapici) - Deficit nutrizionali (beri beri, etc…) - Tachicardiomiopatie Cause scompenso sistolico (2) Sovraccarico di volume – Valvulopatie • Insufficienza mitralica • Insufficienza aortica – Cardiopatie congenite con shunt • DIA e DIV – Fistole AV Sovraccarico di pressione – Ipertensione arteriosa – Stenosi aortica Combinazione meccanismi precedenti Cause scompenso diastolico Miocardiche - Alterato rilasciamento parete ventricolare • Ischemia miocardica • Ipertrofia miocardica • Cardiomiopatia ipertrofica • Ipotiroidismo - Aumentata rigidità passiva parete • Fibrosi diffusa • Cicatrice post-infartuale • Infiltrazione miocardica Cause scompenso diastolico (2) Endocardiche - Fibrosi endomiocardica - Fibroelastosi Pericardiche - Irrigidimento pericardico - Versamento pericardico Disfunzione microvascolare Altre cause - Compressione ab estrinseco (tumori) - Sovraccarico di volume ventricolo destro FATTORI PRECIPITANTI REVERSIBILI Cause peggioramento Scompenso Cardiaco • Scarsa aderenza alla terapia e/o alla dieta - Sodio - Alcool • Ipertensione arteriosa non controllata • Aritmie cardiache - Tachicardia (Fibrillazione, flutter e tachicardia atriale, TV) - Bradicardia, spesso iatrogena (sinusale, FA con BAV) - Dissociazione AV (particolarmente deleteria nelle cardiopatie con ipertrofia) - Alterata conduzione intraventricolare (BBSx con perdita di sincronismo nella contrazione) • Fattori “ambientali” - Clima caldo e umido - Stress psico-fisici - Lunghi viaggi • Infezioni sistemiche e polmonari - Febbre - Tachicardia Cause peggioramento Scompenso Cardiaco (2) • Terapie inappropriate • • • • • - FANS - Cortisonici - Estrogeni - Androgeni - Antiaritmici di Classe I - Ca-antagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) Embolia polmonare Infarto miocardico Anemia Iper ed ipotiroidismo Gravidanza PAZIENTI A RISCHIO PER SCOMPENSO CARDIACO “The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure” Sir Thomas Lewis, 1933 Scompenso Cardiaco Stadi STADIO A Paziente a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso STADIO C Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale STADIO D Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati Scompenso Cardiaco (2) STADIO A Pazienti a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale Ipertensione arteriosa Diabete mellito Coronaropatia Esposizione a farmaci cardiotossici Storia di malattia reumatica Familiarità per cardiomiopatia Scompenso Cardiaco (3) STADIO B Pazienti con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica post-infartuale Valvulopatie Ipertrofia ventricolare sinistra Scompenso Cardiaco (4) Stadi ed opzioni terapeutiche ACC/AHA Guidelines Chronic Heart Failure Lineeguida ACC/AHA Stadio A • Classe I 1. Terapia dell’ipertensione arteriosa in accordo con le lineeguida dedicate. (Livello di Evidenza: A) 2. Terapia delle dislipidemie in accordo con le lineeguida dedicate. (Livello di Evidenza: B) 3. Evitare comportamenti a rischio che possono aumentare il rischio di insufficienza cardiaca (fumo, alcool, droghe). (Livello di Evidenza: C) 4. Impiego di ACE-inibitori o ARB in pazienti con storia di malattia aterosclerotica vascolare, diabete mellito o ipertensione e fattori di rischio cardiovascolari associati. (Livello di Evidenza: B) 5. Controllo della frequenza ventricolare in soggetti con aritmie sopraventricolari. (Livello di Evidenza: B) 6. Trattamento dei disordini tiroidei. (Livello di Evidenza: C) 7. Periodica valutazione di segni e sintomi dell’insufficienza cardiaca. (Livello di Evidenza: C) Lineeguida ACC/AHA Stadio B • Classe I 1. Impiego di ACE-inibitori o ARB in pazienti con storia di IMA, indipendetemente dall’EF. (Livello di Evidenza: A) 2. Impiego di ACE-inibitori o ARB in pazienti con ridotta EF, indipendetemente da un pregresso IMA. (Livello di Evidenza: B) 3. Impiego di β-bloccanti in pazienti con recente IMA, indipendentemente dall’EF. (Livello di Evidenza: A) 4. Impiego di β-bloccanti in pazienti con ridotta EF, indipendentemente da un pregresso IMA. (Livello di Evidenza: B) 5. Intervento chirurgico di sostituzione o riparazione valvolare in pazienti con valvulopatie emodinamicamente significative. (Livello di Evidenza: B) 6. Frequente valutazione di segni e sintomi dell’insufficienza cardiaca. (Livello di Evidenza: C) “Il lavoro d'equipe è essenziale…… ……anche perchè…… ……ti permette di dare la colpa a qualcun altro!!!!!” Arthur Bloch