Clinica Ancelle della Carità
Lo scompenso cardiaco cronico
nell’anziano:quale riabilitazione?
Tiziana Torpilliesi
Sant’Angelo Lodigiano, 14-15 Ottobre 2008
La riabilitazione cardiovascolare: definizione
“ è un processo multifattoriale, attivo e dinamico, che ha come
fine ultimo quello di favorire la stabilità clinica, di ridurre le
disabilità conseguenti a malattia, di favorire un ruolo attivo
nella società, e, in ultima analisi di ridurre il rischio di
successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della
vita, e di incidere quindi positivamente sulla sopravvivenza”
Organizzazione Mondiale della Sanità-1993
La riabilitazione cardiovascolare: obiettivi
A breve termine
1. Perseguire la stabilità clinica
2. Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia
cardiovascolare
3. Migliorare globalmente la capacità funzionale ed incidere così
favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza e quindi sulla
qualità della vita
A medio-lungo termine:
1. Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari
2. Ritardare la progressione del processo aterosclerotico e della
cardiopatia sottostante ed il deterioramento clinico
3. Ridurre morbidità e mortalità
Linee guida Nazionali-PNLG 2005
La riabilitazione cardiovascolare: cenni storici
1930: riposo a letto per sei settimane
1940: “terapia della sedia”
1950: passeggiate di 3-5 minuti al giorno dopo 4 settimane dall’evento
1960: inizia la consapevolezza che la deambulazione precoce previene i
numerosi rischi dell’allettamento
1970: sviluppo di programmi altamente strutturati, con supervisione
medica e sotto controllo elettrocardiografico
1980 ad oggi: si riducono i tempi di degenza, si sviluppano centri di
riabilitazione specializzati nella messa in atto sistematica di servizi
volti alla prevenzione secondaria.
La riabilitazione cardiovascolare: indicazioni
Cardiopatia ischemica:
post-IMA
post-by pass ao-co
post-PTCA
Chirurgia valvolare
Post-intervento per cardiopatie congenite
Trapianto di cuore o cuore/polmone
Scompenso cardiaco cronico
A.O. cronica periferica
Portatori di PM o di defibrillatori
La riabilitazione cardiovascolare:
controindicazioni
Angina instabile
Scompenso cardiaco cronico in fase di instabilità clinica
Aritmie ventricolari severe
Ipertensione polmonare (PAP >60 mmHg)
Ipert. Arteriosa non controllata da farmaci
Versamento pericardico di media-grande entità
Recente TVP con o senza embolia polmonare
Miocardiopatia ostruttiva severa
Stenosi aortica serrata o sintomatica
Patologie associate evolutive limitanti il training
Infiammazioni o infezioni in atto
La riabilitazione cardiovascolare: le
componenti
I programmi
componenti:
di
riabilitazione
cardiologica
includono
le
seguenti
Assistenza clinica, stratificazione del rischio e ottimizzazione della
terapia
Training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica
Educazione sanitaria specifica e counseling riguardanti il rischio
cardiovascolare e la sua riduzione
Valutazione psicosociale e occupazionale con interventi specifici
Controlli clinico-strumentali individualizzati e supporto per il
mantenimento di un adeguato stile di vita ed un’efficace prevenzione
secondaria
Giannuzzi P, Monaldi Arch Chest Dis 2006
La riabilitazione cardiovascolare: i modelli
organizzativi
L'OMS classifica i livelli dell'intervento riabilitativo in tre categorie in base
alla qualifica del personale, alle dotazioni strumentali, alla complessità e
alla specializzazione dell'intervento:
1- livello avanzato, in un ospedale ad indirizzo riabilitativo, dove sono
disponibili servizi e prestazioni di alta specialità, riservati ai pazienti nella
fase post-acuta della malattia e a pazienti a rischio elevato;
2- livello intermedio, che si sviluppa all'interno di un ospedale per acuti,
riservato a pazienti in fase post-acuta e a rischio intermedio;
3- livello base, a livello ambulatoriale, riservato a pazienti a basso rischio,
cronici, stabili, con la finalità di mantenere un alto grado di indipendenza,
promuovere un effettivo cambiamento dello stile di vita per un'efficace
prevenzione secondaria, e che prevede cure ed interventi anche
nell'ambito della comunità (attraverso palestre, club coronarici ecc.).
La riabilitazione cardiovascolare: i modelli
organizzativi
Riabilitazione
ambulatoriale
Riabilitazione
estensiva
Riabilitazione
“territoriale”
Riabilitazione
intensiva
Riabilitazione
degenziale
Giannuzzi P, Monaldi
Arch Chest Dis 2006
La riabilitazione cardiovascolare: le linee guida
Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico un intervento di cardiologia
riabilitativa integrato consistente in un programma di modificazione dello stile
di vita incluso programma educazionale e di autogestione, programma di
esercizio fisico, modificazione del regime alimentare, approccio psicocomportamentale e ottimizzazione della terapia farmacologica si è dimostrato
in grado di migliorare la mortalità totale
La riabilitazione cardiovascolare: le linee guida
•
Diuretics and salt restriction in patients with fluid retention (Ev. C)
•
ACE-I (Ev. A)
•
Beta-blockers with proven efficacy in CHF
(metoprolol, carvedilol, bisoprolol) in stable patients (Ev. A)
Stage
C
Heart
Failure
Recommendations Class I
•
Avoid NSAI agents,most antiarrhytmics and ca-antagonists (Ev. B)
•
Exercise training (Ev. B)
•
ICD in pts with LVEF <30%, NYHA II/III 40 days after MI (Ev. A)
•
Resincronization therapy in patients with LVEF <35%, SR, NYHA III/IV, QRS >0.12 ms (Ev. A)
•
Anti-aldosterone diuretic with creatinine < 2.5 mg/dL and potassium < 5.0 mEq/L (Ev. B)
La riabilitazione cardiovascolare: le linee guida
La riabilitazione dello scompenso cardiaco: e
nell’anziano?
JL
Fleg;
Heart
Failure Clin 2007
La riabilitazione dello scompenso cardiaco: e
nell’anziano?
Eur J Heart Failure 2005
La riabilitazione dello scompenso cardiaco: e
nell’anziano?
Pu et al; J Appl Physiol 2001
La riabilitazione dello scompenso cardiaco: e
nell’anziano?
Effect of an exercise programme for elderly patients with heart
failure.
AIMS: Benefit from exercise training programmes for patients with chronic heart failure has
been demonstrated in relatively young (mean age 60 years) and predominantly male
subjects. This study was undertaken to assess the effect of an exercise programme for
older subjects more representative of the general heart failure population. METHODS AND
RESULTS: Twenty-two patients with chronic heart failure of mean age 81+/-4 years were
recruited into the study. Twenty-five percent were female and 31% were in chronic atrial
fibrillation. A crossover study design was employed. The programme consisted of once
weekly exercise sessions tailored to the abilities of elderly subjects and lasted for 12 weeks.
Fifteen subjects completed the exercise component and nine the control component. The
programme resulted in a 20% relative increase in 6-min walk test distance (ANCOVA:
P<0.012). There was no improvement in quality of life as measured by the Living With
Heart Failure Questionnaire, but the majority of subjects reported subjective improvement
in wellbeing. CONCLUSION: Elderly patients with chronic heart failure can benefit from an
appropriately designed exercise programme and should not be excluded from future large
scale trials.
Owen et al; Eur J Heart Fail 2000
La riabilitazione dello scompenso cardiaco: e
nell’anziano?
In elderly patients the goals of cardiac rehabilitation may
differ from those of younger patients, and include the
preservation of mobility, self-sufficiency and mental function
La riabilitazione cardiovascolare: le fasi
la valutazione iniziale
La valutazione preliminare multidimensionale indaga:
• sulle condizioni cliniche generali, sullo stato funzionale dei diversi organi ed apparati, sul grado di
decondizionamento fisico, sulla capacità fisico-motoria (forza, flessibilità, coordinazione muscolare), sulla
funzione cardiovascolare in condizioni di sforzo, comorbilità e terapia farmacologica associata;
• sullo stato nutrizionale e sulle abitudini alimentari, poiché da problematiche sociali (solitudine, isolamento,
modeste condizioni economiche) o mediche (edentulia, iporessia), possono derivare difficoltà ad assumere
nutrienti fondamentali, in particolare quelli proteici, con conseguente malnutrizione calorico-proteica;
• sullo stato emozionale e cognitivo, con eventuale consulenza neuropsichiatrica, sia clinica sia mediante
test specifici, per affrontare ed impostare un eventuale trattamento di ansia, depressione e deficit cognitivi; •
sulla qualità di vita e disabilità con test validati;
• sul supporto sociale e familiare, per assicurare la migliore adesione possibile ai programmi di riabilitazione;
• sul rischio cardiovascolare, con implementazione di un programma di “counseling” (suggerimenti dietetici e
comportamentali), sull’educazione all’autogestione della terapia farmacologica, sulla correzione dei fattori di
rischio influenti sulla prognosi cardiovascolare
Vigorito C et al; Recomandations for cardiovascular rehabilitation in the very elderly 2003
La valutazione iniziale
strumenti utili
Performance fisiche:
Stato cognitivo:
Test ergometrico o ergospirometrico
MMSE
6-Minute Walking Test
Qualità della vita:
Disabilità:
SF-36
IADL/B-ADL
Indice di massa corporea
Barthel Index
Stato nutrizionale:
scala di Tinetti
Mini Nutritional Assessment
Scala di Borg
Comorbilità:
Tono dell’umore:
CIRS
Beck Depression Inventory
Charlson Index
Geriatric Depression Scale
CES-D
La valutazione iniziale
stratificazione del
rischio nei pz cardiopatici
Rischio basso:
basso
Patologia cardiovascolare stabile
• Coronaropatie (angina stabile, by-pass aortocoronarico/PTCA, pregresso IMA) con
le caratteristiche cliniche sotto riportate
• Valvulopatie di grado lieve-moderato con le caratteristiche cliniche sotto riportate
• Cardiomiopatie dilatative con le caratteristiche cliniche sotto riportate (ad
esclusione della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e della recente miocardite)
Caratteristiche cliniche (devono essere presenti tutte le seguenti)
• Classe NYHA I-II
• Non segni/sintomi di scompenso cardiaco congestizio
• Assenza di ischemia miocardica a riposo o durante stress test per carichi
inferiori a 6 MET
• Normale incremento della pressione sistolica durante l’esercizio
• Assenza di tachicardia ventricolare sostenuta/non sostenuta a riposo o durante
esercizio
Manuale delle metodiche
procedure di riabilitazione
cardiologia - 2007
e delle
fisica in
La valutazione iniziale
stratificazione del
rischio nei pz cardiopatici
Rischio moderato/alto:
moderato/alto
Patologia cardiovascolare stabile
• Coronaropatie (angina stabile, by-pass aortocoronarico/PTCA, pregresso IMA) con
le caratteristiche cliniche sotto riportate
• Valvulopatie di grado lieve-moderato con le caratteristiche cliniche sotto riportate
• Cardiomiopatie dilatative con FE < 30% e con le caratteristiche cliniche sotto
riportate (ad esclusione della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e della recente
miocardite)
• Aritmie ventricolari complicate non ben controllate dalla terapia
Caratteristiche cliniche (almeno una delle seguenti)
• Classe NYHA III-IV
• Capacità funzionale inferiore 6 MET
• Angina o alterazioni ischemiche ECG per carichi minori di 6 MET
• Riduzione della pressione arteriosa durante l’esercizio
• Tachicardia ventricolare non sostenuta durante l’esercizio
• Pregressi episodi di arresto cardiaco primario
Manuale delle metodiche
procedure di riabilitazione
cardiologia - 2007
e delle
fisica in
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
il razionale, meccanismi centrali e periferici-1
DOCUMENTO
CARDIOLOGICO
MULTISOCIETARIA.
LA
DI
CONSENSO
PRESCRIZIONE
DELLA
DELL’ESERCIZIO
TASK
FISICO
FORCE
IN
AMBITO
CARDIOLOGICO-2007
L’incapacità
di
effettuare
esercizio
fisico
senza
disagio
è
una
caratteristica comune nei pazienti con ICC.
La
ridotta
tolleranza
allo
sforzo
genera
un
circolo
vizioso
di
decondizionamento e peggioramento della funzione cardiocircolatoria:
l’inattività favorisce l’atrofia dei muscoli scheletrici, la quale causa
riduzione della forza e precoce esauribilità; la disfunzione cardiaca
determina stimolazione neuroormonale e attivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone,
che
a
loro
volta
peggiorano
il
deficit
cardiocircolatorio, con iperattività adrenergica e vasocostrizione arteriosa,
aumento del postcarico e sovraccarico cardiaco cronico
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
il razionale, meccanismi centrali e periferici-2
McKelvie R; Heart Fail Rev
2008.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
il razionale, meccanismi centrali e periferici-2
DOCUMENTO CARDIOLOGICO DI CONSENSO DELLA TASK FORCE MULTISOCIETARIA.
LA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO IN AMBITO CARDIOLOGICO-2007
Il training fisico induce una serie
di adattamenti funzionali e
strutturali a carico di diversi
apparati che interrompono tale
circolo vizioso e si traducono in
miglioramenti emodinamici,
ventilatori e metabolici tali da
aumentare la capacità funzionale
e da consentire una qualità di
vita migliore
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
il razionale, meccanismi centrali e periferici-3
Sono stati riportati effetti benefici dell’esercizio fisico su:
struttura muscolare
risposte fisiologiche all’esercizio
funzione endotelio vascolare periferico
rilascio di catecolamine e citochine proinfiammatorie
estrazione di ossigeno in periferia
miglioramento risposta autonomica
McKelvie R; Heart Fail Rev 2008
ESC Guidelines 2008.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco: gli
effetti benefici
Nonostante una eterogeneità di protocolli impiegati nei vari
studi pubblicati i benefici acquisiti dal training fisico sono stati
valutati in termini di
Incremento della tolleranza all’esercizio
Miglioramento della qualità della vita
Miglioramento della sopravvivenza
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
gli effetti benefici
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
gli effetti benefici
2004
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
gli effetti benefici
To evaluat left ventricular function, exercise
capability and autonomic control before and 3
months after a program of cardiovascular
rehabilitation.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
gli effetti benefici
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
DOCUMENTO CARDIOLOGICO DI CONSENSO DELLA TASK FORCE MULTISOCIETARIA.
LA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO IN AMBITO CARDIOLOGICO-2007
I programmi di attività fisica sono efficaci se condotti con intensità, durata
e modalità adeguate ad ottenere benefici dal punto di vista
cardiovascolare e funzionale; sono sicuri se sono ben definiti i limiti di
sicurezza ed i criteri di sorveglianza. Un esercizio anche se di moderata
intensità, ma condotto con continuità e regolarità, è in grado di produrre
effetti significativi, se adattato alle condizioni cliniche, agli specifici
bisogni, agli obiettivi terapeutici, alle capacità ed alle preferenze dei
singoli pazienti.
L’intensità ottimale non deve quindi essere basata su valori assoluti, ma
riferita alle capacità fisiche e funzionali del soggetto: l’esercizio deve
essere prescritto come un farmaco, di cui è necessario conoscere
indicazioni, controindicazioni, meccanismo di azione, effetti indesiderati,
ed avere una “dose” e una “frequenza” soglia per attivare i meccanismi
biologici attesi.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Il training fisico di questi pazienti necessita di estrema cautela e
competenza e sarà proposto solo a pazienti clinicamente stabili.
L'attività fisica può comunque già iniziare con esercizi di mobilizzazione
attiva e passiva al letto anche quando la malattia è ancora in fase di
instabilità, allo scopo di impedire o limitare quanto più possibile il
decondizionamento muscolare.
Succesivamente la distanza percorsa durante un periodo prefissato (test
dei 6 minuti) può essere un buon parametro di riferimento per regolare il
grado di mobilizzazione.
Una volta raggiunta la stabilità emodinamica e completata la valutazione
funzionale e prognostica, può essere iniziato un vero e proprio ciclo di
riabilitazione fisica. Per quanto concerne la sua intensità, esso dovrebbe
essere condotto in condizioni di assoluta aerobiosi e quindi al di sotto
della soglia anaerobica
Negli ultimi anni il training della forza è stato proposto per controbilanciare
la miopatia secondaria, che è concausa della ridotta tolleranza
all’esercizio.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio,tempi e modalità di
applicazione
Fase preliminare:
Selezione dei pazienti:
verifica delle controindicazioni all'esecuzione di attività
fisica,
definizione della stabilità clinica,
grado di compromissione funzionale: classe NYHA
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio,tempi e modalità di
applicazione
Fase di impostazione:
Modalità applicative:
· tipo di attività fisica,
· durata delle sessioni di allenamento,
· frequenza delle sessioni di allenamento,
· intensità dell'attività fisica consigliata e le variazioni nel tempo,
Modalità di valutazione:
· tempi e modalità di osservazione clinica e strumentale,
· tempi e modalità di verifica dell'efficacia dell'intervento e quali obiettivi
considerare,
· criteri clinico-strumentali di esclusione o riammissione al programma di attività
fisica,
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio,tempi e modalità di
applicazione
Fase di mantenimento:
Modalità applicative:
· definizione del tipo e dell'intensità di attività fisica, della durata e della frequenza
delle sessioni di allenamento,
· verifica di ipotesi di attività fisica a maggior contenuto anaerobico o contro
resistenza,
· attività fisica controllata in strutture extreospedaliere: palestre, associazioni
sportive,
· attività fisica domiciliare,
Modalità di valutazione:
· tempi e modalità di osservazione clinica e strumentale,
· tempi e modalità di verifica dell'efficacia dell'intervento e quali obiettivi
considerare,
· criteri clinico-strumentali di esclusione o riammissione al programma di attività
fisica.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Operativamente:
–nei pazienti meno compromessi (NYHA I-II / Weber A-B) il training fisico
ha l'obiettivo di prevenire il decondizionamento e di migliorare la capacità
funzionale.
–nei pazienti più compromessi il training fisico ha l'obiettivo di prevenire il
decondizionamento muscolare e la cachessia, di raggiungere e
mantenere una migliore autosufficienza
–durante la fase di instabilità clinica, e comunque in pazienti con
scompenso grave che necessitano di terapie infusive, è limitata ad
esercizi di mobilizzazione attiva o passiva al letto, in poltrona, a brevi
percorsi assistiti in camera o corridoio, allo scopo di prevenire o
contrastare gli effetti del decondizionamento fisico.
–in pazienti clinicamente stabili è possibile impostare un'attività fisica più
impegnativa, comunque prevalentemente aerobica (al 50-60% del VO2
massimo) in funzione della capacità funzionale: sedute alla cyclette e/o al
treadmill, ginnastica respiratoria o calistenica a corpo libero, esercizi di
singole masse muscolari
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Frequenza
Non esiste un unico protocollo, e le differenti modalità che si
trovano utilizzate possono dipendere sia da particolari
esigenze organizzative del Centro, che da protocolli
differenziati sulla base degli obiettivi stabiliti per le diverse
categorie di pazienti.
Si possono considerare almeno tre sedute settimanali.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Intensità
Deve essere tale da produrre un incremento dell’allenamento
fisico in misura proporzionata con il grado di tolleranza allo
sforzo e con il periodo di tempo in cui si è protratta
l’immobilizzazione determinata dall’evento acuto.
L'esercizio allenante dovrebbe essere effettuato di poco al di
sotto della soglia anaerobica.
• 1. la percentuale della massima frequenza cardiaca raggiunta
• 2. la formula di Karvonen
Nel primo caso, secondo l’American Heart Association il training viene eseguito
mantenendo la frequenza cardiaca tra 50% ed 80% della FCM; se si applica la
formula di Karvonen, si deve sottrarre alla massima frequenza raggiunta la
frequenza a riposo, moltiplicare il risultato per 50% e 80%, e sommare i due valori
ottenuti alla frequenza basale per ottenere il range di allenamento.
• 3.VO2 picco, valutato con test cardiopolmonare
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Modalità
Fase di riscaldamento (5-10 min.)
•Esercizio: a) Intermittente
b) Continuo
(40 min.)
Fase di raffreddamento (5-10 min.)
5-10 minuti di rilassamento e stretching.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Durata
Una singola sessione di training ha in media la durata di un'ora, magari
suddividendo la sessione in due parti (ad esempio 30' al mattino e 30' al
pomeriggio). La durata ottimale non può essere inferiore alle 4 settimane
Progressione:
In assenza di complicanze durante le sessioni di esercizio e al
miglioramento della risposta allo sforzo segue un minore incremento di FC
per carico equivalente che consente di incrementare il carico di lavoro fino
a riportare la Target Heart Rate nel range prefissato (range di frequenza
cardiaca entro il quale effettuare il programma in condizioni di sicurezza)
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Intensità dell’esercizio, frequenza e durata del programma,
monitoraggio (Linee guida Nazionali-PNLG 2005)
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Intensità dell’esercizio, frequenza e durata del programma,
monitoraggio (Linee guida Nazionali-PNLG 2005)
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
La scala di Borg, deve il suo nome al suo ideatore, il Dr. Gunnar Borg che intorno
agli anni 50' introdusse per primo il concetto della percezione dello sforzo
6
7 molto molto leggero
8
9 molto leggero
10
11 leggero
12
13 abbastanza intenso
14
15 intenso
16
17 molto intenso
18
19 molto molto intenso
20
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale tipo di esercizio
Criteri di interruzione o di modifica del carico allenante
Presenza o accentuazione di dispnea o fatica all’esercizio
Sintomi di scarso adattamento allo sforzo (pallore,
confusione, cianosi)
Frequenza cardiaca > 120 b/m’
Frequenza respiratoria > 40 atti/m’
Comparsa di III tono o rantoli polmonari
Calo della PA sistolica > 10 mmHg
Aumento delle aritmie.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
sicurezza dei programmi-1
Gli studi che hanno analizzato il rischio degli interventi di
riabilitazione cardiaca comprendenti un programma
d’esercizio fisico hanno evidenziato un buon profilo di
sicurezza e un’incidenza molto bassa di eventi
cardiovascolari maggiori.
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
sicurezza dei programmi-2
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
sicurezza dei programmi-3
L’esercizio fisico nello scompenso cardiaco:
quale setting
Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation
Trial (EXERT).
BACKGROUND: The purpose of this study was to examine the effects of exercise training on
functional capacity in patients with heart failure. METHODS: One hundred eighty-one patients
in New York Heart Association class I to III, with ejection fraction <40% and 6-minute walk
distance <500 meters, were recruited into a randomized, controlled, single-blind trial
comparing 3 months of supervised training, then 9 months of home-based training with usual
care. RESULTS: There was a significant increase in 6-minute walk distance at 3 and 12
months but no between-group differences. Incremental peak oxygen uptake increased in the
exercise group compared with the control group at 3 months (0.104 +/- 0.026 L/min vs 0.025
+/- 0.023 L/min; P =.026) and 12 months (0.154 +/- 0.074 L/min vs 0.024 +/- 0.027 L/min; P
=.081). Compared with the control group, significant increases were observed in the exercise
group for arm and leg strength. No significant changes were observed in cardiac function or
quality of life. Adherence to exercise was good during supervised training but reduced during
home-based training. CONCLUSIONS: Exercise training improves peak oxygen uptake and
strength during supervised training. Over the final 9 months of the study, there was little further
improvement, suggesting that some supervision is required for these patients. There were no
adverse effects on cardiac function or clinical events.
McKelvie et la; Am Heart J 2002
La riabilitazione cardiovascolare nello scompenso
cardiaco:
l’educazione-1
È un aspetto assolutamente essenziale per la terapia
dello scompenso.
Bisogna assicurarsi, nel corso di più incontri, che per
paziente e familiari siano assolutamente chiari:
– la natura della sintomatologia
– la gravità del quadro clinico ed eventualmente la prognosi a
breve-medio termine
La riabilitazione cardiovascolare nello scompenso
cardiaco:
l’educazione-2
Deve essere ben spiegata:
– l'importanza e la finalità di ciascun farmaco
– l'importanza e la finalità dei provvedimenti non
farmacologici
– la possibilità di effetti negativi di altri farmaci (anche
da banco)
– l’esistenza di altre eventuali strategie terapeutiche
non farmacologiche
La riabilitazione cardiovascolare nello scompenso
cardiaco:
l’educazione-3
Il paziente e/o il suo caregiver deve essere messo nelle
condizioni di:
– discutere apertamente ogni problema, dubbio o
difficoltà
– saper riconoscere precocemente il peggioramento
sintomatologico e sapere come comportarsi in
questi casi
– interagire il più possibile nel prendere le decisioni
terapeutiche
La riabilitazione cardiovascolare nello scompenso
cardiaco:
l’educazione-4
Deve essere ribadita continuamente la necessità di
controlli periodici
Per alcuni pazienti selezionati può essere presa in
considerazione l’eventuale possibilità di autogestione di
alcuni aspetti della terapia (alcuni pazienti con lunga storia
di scompenso cardiaco possono anche autogestire il
dosaggio di alcuni farmaci, soprattutto dei diuretici)
La riabilitazione cardiologica nel soggetto anziano:
la
nostra realtà- Casa di cura Ancelle della Carità
Le carte di monitoraggio: rappresentano una traiettoria dell’andamento
del recupero e possono essere impiegate a fini di programmazione,
monitoraggio del trattamento, documentazione degli esiti.
All’ingresso del paziente, l’equipe formula un progetto riabilitativo che
viene esplicitato e dettagliato nel programma riabilitativo, clinico e
assistenziale. Settimanalmente l’equipe si ritrova e valuta l’andamento del
recupero del paziente nel tempo. Le carte di controllo esprimono
graficamente questo andamento così da facilitarne una lettura a tutti i
componenti dell’equipe. Sulla base di dati preliminari relativi alla nostra
utenza, per ogni carta di controllo sono stati definiti gli andamenti attesi ed
i possibili scostamenti dalla media (limiti di confidenza). Per lo scompenso
cardiaco la principale carta di controllo utilizzata è menomazionespecifica, con il 6’ minutes walking test come misura di outcome.
La riabilitazione cardiologica nel soggetto anziano:
nostra realtà- Casa di cura Ancelle della Carità
la
La riabilitazione cardiologica nel soggetto anziano:
la
nostra realtà- Casa di cura Ancelle della Carità
“gli opuscoli”: un esempio pratico di “educazione”.
Si tratta di opuscoli informativi relativi a diverse patologie che
si trattano in ambito riabilitativo, tra cui anche lo scompenso
cardiaco.
Vengono consegnati dal personale infermieristico al paziente
e/o al famigliare come aiuto nella comprensione delle
caratteristiche cliniche della malattia e quindi ad affrontarla
nel miglior modo possibile
La riabilitazione cardiologica nel soggetto anziano:
la
nostra realtà- Casa di cura Ancelle della Carità
Prevalenza delle differenti diagnosi di ammissione dei pazienti ricoverati dal
settembre 2005 al settembre 2006.
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
CABG
Ch Valv
CABG+Ch Valv
SC
Legenda: CABG = by-pass aortocoronarico; Ch Valv = chirugia valvolare; SC =scompenso cardiaco
.
La nostra realtà- Casa di cura Ancelle della Carità
SC (<75 aa)
n=15
SC (>76 aa)
n=50
CCH
n=66
p
Età (anni)
72.2+3.5
82.6+4.6
69.6+8.8
.000
Sesso femminile
8 (53.5)
35 (70.0)
34 (52.3)
.14
23.5+4.7 *
24.0+5.0
24.9+4.2
.46
Geriatric Depression Scale 15-items
7.6+3.8
5.4+3.1
3.3+2.2
.000
Charlson Index**
3.9+2.1
3.2+2.0
2.0+1.4
.000
Mini Nutritional Assessment (screening)
12.0+2.6
9.2+3.1
11.7+0.4
.05
Albuminemia (gr/dl) ingresso
3.5+0.3
3.2+0.4
2.9+0.3
.000
Proteina C-reattiva (mg/dl) ingresso
2.2+3.5
2.7+3.5
6.3+4.3
.000
N° farmaci ingresso
7.7+2.6
7.1+1.8
6.4+2.0
.03
N° farmaci dimissione
7.0+2.5
5.9+1.8
5.3+1.6
.005
N° eventi intercorrenti
0.1+0.5
0.7+1.0
0.7+0.9
.08
--
10 (20.0)
4 (6.2)
.02
I-ADL (funzioni compromesse)
Barthel Index pre-morboso
3.2+2.7
87.0+14.9
3.5+2.6
84.3+17.5
0.7+1.4
97.2+7.6
.000
.000
Barthel Index ingresso
73.7+24.0
65.5+22.3
77.8+16.1
.000
Barthel Index dimissione
90.0+11.6
84.6+18.6
94.5+14.9
.000
Tinetti ingresso
20.3+5.2
15.6+7.8
23.0+6.4
.000
Tinetti dimissione
22.6+4.9
21.3+5.7
26.2+3.6
.000
∆§ 6’ minutes WT (mt)
109+74#
105+54#
118+104
.50
Degenza (giorni)
23.2+9.0
22.6+7.0
23.6+6.8
.77
Mini Mental State Examination (0-30)
Delirium (ingresso)
Conclusioni-1
• La riabilitazione cardiovascolare è considerata il modello standard
(standard of care) per il trattamento globale del paziente cardiopatico in
fase post-acuta o cronica e la forma più strutturata ed efficace di
prevenzione secondaria, componente essenziale di un moderno
programma assistenziale e di intervento a breve e lungo termine per tutti i
cardiopatici, specie se con malattia coronarica o scompensati.
• Nell’ambito del programma riabilitativo l’esercizio fisico ha un ruolo
centrale. La dimostrazione degli effetti biologici dell’esercizio lo fa
considerare un agente “terapeutico” a tutti gli effetti e come tale da
utilizzare con competenza e professionalità alla stregua di un farmaco.
Conclusioni-2
• Anche nel trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco si è
verificata una vera e propria rivoluzione terapeutica grazie all’introduzione
del training fisico tra le raccomandazioni delle società scientifiche
internazionali, dopo la dimostrazione che l’esercizio fisico migliora la
capacità funzionale, la qualità della vita, la sopravvivenza senza
sostanziali rischi di eventi clinici avversi o di un peggioramento della
funzione cardiaca
• Sebbene non esistano dati conclusivi in proposito, le poche segnalazioni
della letteratura ed anche l’esperienza presso la nostra Unità Riabilitativa
suggeriscono che un trattamento riabilitativo è possibile ed efficace anche
nei soggetti anziani e molto anziani.
Conclusioni-3
• Tra gli obiettivi per il futuro, l’acquisizione di nuove evidenze
riguardanti il trattamento riabilitativo in questa fascia d’età,
con particolare riferimento alle caratteristiche funzionali, e il
perseguimento di una partecipazione sempre più attiva e
consapevole degli anziani ai programmi riabilitativi è
certamente una delle sfide più difficili ma al contempo più
esaltanti per chi si occupa di questo settore. In particolare il
geriatra è chiamato a farsi carico di questa impresa, sapendo
integrare le proprie conoscenze con quelle più propriamente
di pertinenza cardiologia.
Grazie per l’attenzione!