Il caso del Sig. Carlo
Presentazione di un caso clinico di
neoplasia esofagea
St.Vincent 23 settembre 2005
Il contesto
• Carlo 75 anni, ex dirigente d’azienda,
pensionato, separato.
• Ricovero in reparto medico per iperpiressia
recidivante con sospetta broncopolmonite.
• Ex fumatore, assumeva 2 bicchieri di vino
ai pasti.
Anamnesi patologica remota
• BPCO
• Iniziale malattia di Alzheimer
• Ipertensione arteriosa
• Soffre da anni di saltuaria pirosi che
allevia con uso di antiacidi
Anamnesi patologica
prossima
• Dispnea
• Febbre
• PAO 150/80
• FC 90 R
Esami di routine, RX Torace.
Quali possono essere le cause di
disfagia in un paziente con pirosi,
pregresso tabagismo e polmonite?
• Disfagia neurogena
• Disfagia motoria
• MRGE con stenosi
• Tumore esofago
• Infezione (Herpes, Candida)
• Acalasia
DIMENSIONI DEL PROBLEMA DISFAGIA
INCIDENZA DEI DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE NELLA POPOLAZIONE
Popolazione generale:
Aumento dell’incidenza in:
10% ca (riferita all’anamnesi)
presenza di fattori di rischio (fumo, alcool…)
popolazione anziana
pazienti oncologici
soggetti traumatizzati cranici
accidenti vascolari
Pazienti ospedalizzati:
13-40%
Pazienti in centri riabilitativi
30-35%
Pazienti in centri di lunga degenza:
40-50%
APPROCIO AL PAZIENTE DISFAGICO
DISFAGIA OROFARINGEA
Difficoltà inizio deglutizione
+ tosse, soffocamento, rigurgiti nasali
DISFAGIA
DISFAGIA ESOFAGEA
Il cibo si blocca dopo deglutizione
solo cibi solidi
Ostruzione meccanica
Intermittente
Cibi solidi o liquidi
Disordini funzionale
Progressiva
Intermittente
Progressiva
con pane/carne
pirosi di lunga durata
no calo ponderale
età > 50 aa
calo ponderale
dolore toracico
pirosi di lunga durata
rigurgito
calo ponderale
ANELLO ESOFAGEO INFERIORE
STENOSI ESOFAGEA PEPTICA
NEOPLASIA
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO
SCLERODERMIA
ACALASIA
APPROCIO AL PAZIENTE DISFAGICO
Anamnesi:
PIROSI + PREGRESSO TABAGISMO + POLMONITE
Considerare come possibili cause di DISFAGIA
(anziano, eventi degenerativi/ischemici)
Disfagia neurogena
(giovane-adulto, paradossa con dolore toracico,
Disfagia motoria
manometria)
Acalasia
(giovane-adulto, paradossa, ab-ingestis,
Infezione (herpes, candida)
MRGE con stenosi
Neoplasia esofagea
paucisintomatica)
(odinofagia, immunodepressi, terapia mirata)
manometria)
(adulto-anziano, lunga storia di sintomi tipici)
(adulto-anziano, progressiva,
Per individuare le cause della
disfagia quali esami strumentali
abbiamo a disposizione?
• EGDS
• RMN
• TAC TORACE
• RX TRANSITO CON BARIO
APPROCCIO AL PAZIENTE DISFAGICO
ESAMI STRUMENTALI per DEFINIZIONE DIAGNOSI:
EGDS GOLD STANDARD: ↓ costo ↑ resa diagnostica (anatomia
patologica)
TAC TORACE più utile nella stadiazione
RMN TORACE sensibilità e specificità > TC nell’infiltrazione del mediastino
e del cuore
RX TRANSITO CON BARIO
ESAMI STRUMENTALI per STADIAZIONE NEOPLASTICA
TAC (COLLO-)TORACE(-ADDOME)
ECOENDOSCOPIA
(Determinazione T 85% e Ndel 79%)
BRONCOSCOPIA (in neoplasie 2/3 superiori per infiltrazione/neoplasie
sincrone)
La diagnosi
• Stenosi 3° medio esofago (a 30 cm dalla
rima orale) non transitabile.
Adenocarcinoma esofageo ,T2-T3 N+
Terapie possibili
•
•
•
•
•
Chirurgia
Radioterapia
Radioterapia associata o meno a chemioterapia
Terapia endoscopica
Terapia palliativa
All’intermo dell’èquipe medica ci sono due pareri
1. Terapia chirurgica associata a radio-chemio
2. Terapia palliativa
ADENOCARCINOMA ESOFAGEO
Incidenza: 3-4/100.000 (picco 60-70 aa)
trend ↑ 10% annuo
In Italia circa 2000 casi/anno.
Lombardia > N° totale di casi
Età insorgenza 50-70 anni (media 66)
M/F - 3/1
Sopravvivenza a 5 aa: media 6-20% stadio precoce 60%
Morte 6-18 mesi dalla diagnosi
Fattori di rischio:
• FUMO:
rischio x 5-10 (adenoK 1/3 casi)
• ALCOOL:
↑ rischio ; ↑ azione carcinogena tabacco (Ca squamoso):
ALCOOL + FUMO: ↑ fino a 100 volte (Ca squamoso)!!
• STATI INFIAMMATORI CRONICI / METAPLASIA (BARRETT)
• DIETA
Sede:
50% E medio
35% E inferiore
15% E superiore
(importante per l’operabilità: E inferiore > E medio > E superiore)
Sintomatologia: 85% disfagia come primo sintomo
POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE
PRO
CONTRO
•RADICALITA’
•(eventuale radioterap
•INDICAZIONI
RADIOTERAPIA
(elevata
radiosensibilità)
•INDICAZIONI
•TOLLERABILITA’
•COSTI
•SCARSA EFFICACIA
RADIOTP + CHEMIOTP
•INDICAZIONI
•COSTI
•SCARSA EFFICACIA
TERAPIA ENDOSCOPICA
PALLIATIVA
(protesi, laser)
•↓ SINTOMI
•EFFICACIA
TERAPIA CHIRURGICA
LIMITATE
o radiochemioterp o
chemioterp
neoadiuvante o
adiuvante)
- DISFAGIA (80%) -
DIMOSTRATA
DIMOSTRATA
LIMITATA NEL
TEMPO
•COMPLICANZE
(perforazione,aspirazion
e, ostruzione, reflussso,
erosione, sovracrescita)
STAGING ADENOCARCINOMA ESOFAGO
TUMORE PRIMITIVO (T)
TX
Tumore primitivo non identificabile
Tis
Carcinoma in situ
T1
Invasione lamina propria/submucosa
T2
Invasione della muscolaris propria
T3
Invasione avventizia
T4
Invasione strutture adiacenti
LINFONODI REGIONALI (N)
NX
Linfonodi regionali non definibili
N0
Nessun interessamento linfonodale
N1
Interessamento linfonodi regionali
METASTASI (M)
MX
Metastasi a distanza non accertabili
M0
Nessuna metastasi
M1
Metastasi a distanza
M1a
Interessamento linfonodi cervicali/celiaci
M1b
Altre metastasi a distanza
APPROCIO TERAPEUTICO PER STADI
STADIO
0
APPROCCIO TERAPEUTICO
SOPRAVVIV
ENZA 5aa
(Raro nei paesi occidentali) Chirurgia.
75%
Chirurgia. Se controindicazioni
radiotp+chemiotp
60%
(Tis N0 M0)
I
(T1 N0 M0)
II A e B
(T2-3 N0 M0 // T1-2 N1
M0)
III
(T3 N1 M0, T4 ogni N M0)
IV A e B
(ogni T, ogni N, M1a //
ogni T, ogni N, M1b)
Chirurgia. Se adenoCa sovracarenale chemiotp
adiuvante.
Chemiotp + radiotp neoadiuvanti seguite da
chirurgia.
Terapia palliativa per controllo disfagia e
dolore
40% e 20%
10%
< 5%
SCELTA DELLA TERAPIA CASO CLINICO
ADENOCA ESOFAGEO III MEDIO INFERIORE STADIO III (T2-3 N+)
Chemioradioterapia seguita da chirurgia
assicura buono stato nutrizionale (↓ disfagia) + gestione dolore
Importanti comorbidità (m. Alzheimer, dispnea, febbre, disidratazione e
malnutrizione, marcata stipsi, decubito passivo con piaghe).
Paura/rifiuto di procedure invasive.
POSIZIONAMENTO ENDOPROTESI (= stadio IV)
Valutare grado di informazioni in possesso al paziente/ai parenti
Spiegazione della procedura al paziente (orale/scritta/immagini) e ai parenti.
GESTIONE DELLA PROCEDURA
DURANTE POSIZIONAMENTO
DOPO POSIZIONAMENTO
• Sedazione
• Controllo del dolore
• Verifica posizione (Rx)
• Controllo del dolore
• Diagnosi/gestione complicanze
(perforazione,aspirazione,
ostruzione, reflussso, erosione,
sovracrescita)
Assistenza domiciliare
familiare/assistita
Assistenza in lunga degenzariabilitativa
Controlli ambulatoriali (indici
nutrizionali)
Controllo strumentale
L’età può influire sulla decisione
terapeutica?
• Si
• No
• In parte
• Non so
La raccolta dati…
• Respiro alterato per incapacità ventilatoria, lieve
•
•
•
•
•
•
cianosi labiale.
Difficoltà ad espettorare.
Necessita di aiuto per mantenere la posizione
semiseduta e per la mobilizzazione.
Disfagia ingravescente, segni di malnutrizione,
secchezza delle mucose, stipsi.
Dipendente per igiene ed abbigliamento.
Sonno e riposo alterato: dorme 4 ore, maggiore
confusione durante la notte.
Norton 1.
Quali sono i bisogni assistenziali
prevalenti ?
• Assicurare l’alimentazione/ idratazione
• Assicurare la funzione cardio-circolatoria
• Assicurare il movimento
• Assicurare l’igiene/abbigliamento
• Assicurare il sonno e riposo
• Tutti i bisogni sopracitati
PROCESSO DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
• Raccolta e classificazione dei dati
• Identificazione bisogni di assistenza
infermieristica
• Formulazione degli obiettivi
• valutazione
RACCOLTA E
CLASSIFICAZIONE DEI DATI
• Intervista
• Osservazione
• Consultazione della documentazione
clinica
IDENTIFICAZIONE DEI
BISOGNI
•
•
•
•
•
•
•
•
Bisogno di alimentazione e idratazione
Bisogno di eliminazione intestinale
Bisogno di mantenere la funzione respiratoria
Bisogno di comunicazione
Bisogno di ambiente sicuro
Bisogno di riposo e sonno
Bisogno di mobilizzazione
Bisogno di igiene
SCELTA DELLE AZIONI
INFERMIERISTICHE
•
•
•
•
•
•
•
Modificare il modo di alimentarsi
Preparare il cibo in modo adeguato
Favorire l’assunzione dei liquidi
Spiegare gli effetti dannosi di sostanze
irritanti
Alleviare dolore, nausea e vomito
Utilizzare schede per il controllo della dieta e
del peso
Eventuale NPT
Il sig. Carlo …
• Memoria recente compromessa.
• A tratti disorientato e confuso
• Ha paura di essere sottoposto alle
procedure diagnostico terapeutiche specie
se invasive
Come fornire spiegazioni al Sig.
Carlo?
• Spiegazione orale
• Spiegazione attraverso opuscolo
scritto
• Spiegazione con immagini e disegni
LA MALATTIA DI ALZHEIMER
• La malattia di Alzheimer è una malattia
neurologica progressiva, irreversibile e
degenerativa, caratterizzata dalla
perdita delle funzioni cognitive, da
disturbi del comportamento e degli
affetti.
CODICE DEONTOLOGICO ART.
4 COMMA 5
• “L’infermiere nell’aiutare e sostenere la
persona nelle scelte terapeutiche, garantisce
le informazioni relative al piano di assistenza
e adegua il livello di comunicazione alle
capacità della persona di comprendere. Si
adopera affinchè la persona disponga di
informazioni globali e non solo cliniche e ne
riconosce il diritto alla scelta di essere
informato”.
(Principio di Autonomia)
… A Carlo viene posizionata, dopo
dilatazione con Savary una protesi
esofagea ricoperta autoespandibile
Quale è il ruolo dell’infermiere di
endoscopia nel posizionamento della
protesi esofagea?
• Presa in carico della persona
• Avere tutto il materiale pronto e funzionante
• Stare vicino al malato rassicurandolo durante
•
•
•
tutto l’esame
Collaborare con il medico per il buon esito
dell’esame
Essere attento ai potenziali rischi relativi alla
trasmissione di malattie infettive
Tutte le precedenti
9 DARTI RISPOSTE chiare e comprensibili o indirizzarti alle persone
ed agli organi competenti.
9 FORNIRTI INFORMAZIONI utili a rendere più agevole il tuo
contatto con l’insieme dei servizi sanitari.
9 INDIVIDUARE i tuoi bisogni di assistenza, condividerli con te, proporti
le possibili soluzioni, operare insieme per risolvere i problemi.
9 INSEGNARTI quali sono i comportamenti più adeguati per ottimizzare il
tuo stato di salute nel rispetto delle tue scelte e stile di vita.
9 GARANTIRTI competenza, abilità ed umanità nello svolgimento delle tue
prestazioni assistenziali.
9 RISPETTARE la tua dignità, le tue insicurezze e garantirti la riservatezza.
9 ASCOLTARTI con attenzione e disponibilità quando nei hai bisogno.
9 STARTI VICINO quando soffri, quando hai paura, quando la medicina e la
tecnica non bastano.
DAL CODICE
DEONTOLOGICO
ART. 1.3: “La responsabilità dell’infermiere consiste nel curare e prendersi
cura della persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della
dignità dell’individuo.”
ART. 4.2: “L’infermiere ascolta, informa e coinvolge la persona e valuta
con la stessa i bisogni assistenziali anche al fine di esplicitare il livello
di assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie
scelte.”
ART. 4.5: “L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scelte
terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenza
ed adegua il livello di comunicazione alla capacità del paziente di
comprendere. Si adopera affinché la persona disponga di informazioni
globali e non solo cliniche.”
Al rientro in reparto il Sig. Carlo è
agitato, più confuso. La mimica fa
pensare che abbia dolore.
Come valuta l’infermiere il
dolore ?
• Ascoltando e valutando la persona, cercando di
•
•
•
capire quanto dolore prova.
Con la sua esperienza capisce quanto dolore il
Sig. Carlo prova in quel momento.
Chiedendo al medico quanto il posizionamento
della protesi può essere doloroso.
Chiedendo aiuto alla sorella che conosce bene il
fratello.
SCALA COMPORTAMENTALE DI
CHEOPS
• Pianto
• Espressione mimica del volto
• Espressione verbale
• Posizione del tronco
• Necessità di toccare la zona dolente
• Movimento delle gambe
Nei giorni seguenti si decide per
la dimissione ma …
• Il Sig. Carlo vive solo
• L’unica risorsa è la sorella maggiore di tre
anni, in condizioni di salute non
particolarmente buone: è diabetica e
ipertesa
• La sorella sarebbe disponibile ad andare a
abitare a casa del fratello
Quali risorse attivereste?
• ADI
• Inserimento in casa di riposo
• Hospice
• RSA
• Badante
L’èquipe decide per l’ADI
L’infermiere di reparto istruisce la collega sulle
modalità di gestione della protesi e fornisce
alcuni consigli .
A casa però il Sig. Carlo vuole mangiare cibi
prevalentemente solidi, non intende assumere
pasti piccoli e frequenti
I consigli dell’infermiere vengono quindi in parte
disattesi
L’OSPEDALE
HA GARANTITO LA CURA E
L’ASSISTENZA NELLA FASE ACUTA
DELLA MALATTIA
E LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE IN
AMBITO PROTETTO
IL TERRITORIO
FORNIRA’ L’ASSISTENZA NELLA FASE
CRONICA DELLA MALATTIA
E FAVORIRA’ Il REINSERIMENTO
SOCIALE ASSICURANDO LE CURE
PRIMARIE
COME?
E’ NECESSARIO PRENDERE COSCIENZA
DEL CAMBIAMENTO CONCETTUALE DEI
MODELLI ASSISTENZIALI AVVENUTI
IN SANITA’ NEGLI ULTIMI ANNI
E DELLE POSSIBILI MODALITA’
ASSISTENZIALI ALTERNATIVE
Il PSN 2003-2005
Ribadisce che il cittadino con i suoi “bisogni” deve essere posto
al centro del sistema dei servizi.
Le Aziende Sanitarie
hanno la MISSION di tutelare la salute, devono di conseguenza
realizzare una offerta sanitaria tale da consentire la presa in
carico globale del cittadino a cui deve essere data una risposta
flessibile in relazione alla molteplicità dei bisogni socio-sanitari.
PERSONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA
HOSPICE
CASA DI
ADI
RIPOSO
UTENTE
CENTRO
DIURNO
R.S.A
SOGGIORNO
TEMPORANEO
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
assicurare che una persona riceva le cure
giuste, nel momento giusto e nei tempi
giusti, superando la frammentazione delle
risposte assistenziali
NELLA LOGICA
DELL’INTEGRAZIONE
LE DIMENSIONI DELLA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Integrazione Istituzionale
Definisce la collaborazione fra istituzioni diverse per il
conseguimento di obiettivi comuni
¾il cambiamento porta a rafforzare le cure primarie
¾ricerca di unitarietà tra ospedale e territorio
LE DIMENSIONI DELLA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Integrazione Gestionale
Definisce le modalità organizzative e le condizioni di
lavoro che caratterizzano la continuità assistenziale
¾Processo di presa in carico dei pazienti
¾Informazione e comunicazione
¾Miglioramento continuo della qualità
dell’assistenza
LE DIMENSIONI DELLA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Integrazione Professionale
Finalizzata a ridurre ridondanze nel processo di cura
¾Efficace comunicazione fra operatori
¾Lavoro in multiprofessionalità
¾Gruppi di lavoro su percorsi assistenziali
INTEGRAZIONI
CON IL MMG / PLS
Figura centrale del processo di diagnosi e cura
CON LA MEDICINA SPECIALISTICA
Garanzia di prestazioni di medicina specialistica
TRA COMPONENTI SANITARIE E SOCIO
ASSISTENZIALI
Servizi sociali - Comuni
… E ANCORA INTEGRAZIONI
CON LA RETE DEL VOLONTARIATO E
ASSOCIAZIONI
Risorsa importante,la cui presenza va concordata
con gli erogatori dell’assistenza
CON LA RETE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE
Stretto raccordo tra i Presidi ospedalieri e i Distretti
per le Dimissioni Protette
DIMISSIONE PROTETTA
Percorso protetto atto ad assicurare la continuità
assistenziale sul territorio
capace di offrire una risposta flessibile (legata al
bisogno individuato nel singolo caso) e di garantire la
presa in carico globale del cittadino
****************************************************
E’ caratterizzata dalla presa in carico di
pazienti ad alta complessità assistenziale
Cos’è l’ADI
Formula assistenziale che attraverso l’intervento di più
figure professionali, sanitarie e sociali,
realizza a domicilio del paziente di qualsiasi età un
progetto assistenziale unitario
Elemento caratterizzante è l’integrazione
intesa come programmazione unitaria degli interventi, a
garanzia di una risposta globale al paziente
L’ADI è ritenuta una
valida alternativa al ricovero ospedaliero
ADI
L’ADI è l’allocazione ideale per vari motivi:
• meno costosa
• mantiene il paziente nell’ambiente familiare
• consente di conservare buone interazioni sociali
ed emozionali
• facilita l’erogazione dei servizi necessari nella
logica dell’integrazione e della
multiprofessionalità
S.VA.M.A.
Strumento di integrazione e di valutazione
multidimensionale utilizzato dagli operatori
del distretto per la presa in carico dei
pazienti
LA PRESA IN CARICO
PRECOCE
LA PRESA IN CARICO
CONTRATTO DI CARE PERSONALIZZATO
Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali
Migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività
assistenziali, sulla base delle conoscenze scientifiche,
professionali e tecnologiche finalizzati alla presa in carico
personalizzata del paziente.
Modelli assistenziali personalizzati
Primary Nursing
Case Management
PRIMARY NURSING
•E’ una metodologia di approccio assistenziale
basato sull’assistenza erogata da un solo infermiere a un
gruppo di utenti
•E’ uno strumento organizzativo che:
•Aiuta a mettere in pratica le teorie ed il processo
•Vede l’assistenza infermieristica come pratica
professionale centrata sul paziente
CASE MANAGEMENT
Attenzione al risultato complessivo del
percorso clinico assistenziale sviluppato
per ogni singolo paziente/utente
al ruolo terapeutico
(relazione)
dal ruolo
esecutore
al percorso di soluzione
del problema individuale
al ruolo di stimolo per la
guarigione/gestione
autonoma
Come comportarsi di fronte ad una
persona demente che rifiuta la
prescrizione terapeutica?
• Insistere ed essere molto rigidi rispettando alla
•
•
•
lettera le prescrizioni.
Permettere alcune trasgressioni tenendo
presente le problematiche di occlusione della
protesi.
Lasciare che sia la persona a decidere.
Prendere le decisioni in base alle indicazioni della
sorella che conosce bene il sig. Carlo.
INFERMIERE
ESPRIME IL SUO RUOLO
¾funzione tecnico - curativa
¾funzione informativa
¾funzione educativa
¾funzione di promozione
dell’autonomia residua
INFERMIERE CASE MANAGER
Importanza dei continui scambi con il reparto di
degenza ed il servizio di endoscopia digestiva
Ö conoscere tutte le problematiche conseguenti il posizionamento della
protesi (dieta, assunzione di farmaci…)
Ö per dare continuità alle cure prestate in ospedale
INFERMIERE CASE MANAGER
INFERMIERE DI FAMIGLIA
Ö SUPPORTARE E SOSTENERE I FAMIGLIARI DEL PAZIENTE
Ö DARE CONTINUITA’ ALLE CURE IN UNA VISIONE OLISTICA
DEL PAZIENTE (dimensione spirituale, psicologica e fisica)
Ö FAVORIRE L’APPROCCIO ASSISTENZIALE TESO ALLA
MIGLIORE QUALITA’ DI VITA SIA PER IL PAZIENTE CHE PER LA
FAMIGLIA
AMBITI DI MIGLIORAMENTO
• Attivare gruppi multiprofessionali
• Potenziare la formazione interdisciplinare
• Definire e utilizzare strumenti di
integrazione
• Definire in modo più formale il “case
manager”
Un giorno la sorella riferisce all’infermiere
dell’ADI che, dopo la diagnosi di malattia
di Alzheimer, il Sig. Carlo aveva
manifestato la volontà di morire qualora la
sua autonomia e le sue condizioni psicofisiche fossero declinate al punto di fargli
perdere l’autosufficienza …
Alcuni spunti di riflessione...
• Come condividere la scelta del posizionamento o
•
•
•
•
meno della protesi con la persona affetta da
neoplasia e malata di Alzheimer?
Come raccogliere il consenso se la persona non
è pienamente a conoscenza della diagnosi e
della prognosi?
Si può raccogliere il consenso attraverso la
sorella? Come rapportarsi con Lei?
Che peso ha la volontà espressa dal Sig. Carlo?
Quando la prescrizione terapeutica diventa
accanimento?