Il percorso assistenziale
della persona e del caregiver
Modello Primary Nursing
Le Fasi del Percorso
•Accoglienza/Valutazione iniziale
•Assegnazione assistenza base/avanzata
•Elaborazione del programma di assistenza
avanzata
•Condivisione del piano
•Prestazioni assistenziali
•Valutazione dei risultati ottenuti
•Valutazione della gestione del caso
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO
A.S.G.O.
(ACCERTAMENTO STATO GENERALE
OSPEDALIZZATI /OSPITI)
TIPOLOGIA ASSISTENZIALE
medico
alberghiera
di base
avanzata
Criteri definizione
tipologia assistenza
ASSISTENZA AVANZATA
Profilo Professionale
739/94
Accordo Stato Regioni 2001
Variabilità
di effetto
dell’intervento
Rischio nell’evoluzione
Clinica dell’assistito
ASSISTENZA DI BASE
Variabilità
Clinica dell’assistito
Fattore di incertezza
che esige competenza
per interpretare ed agire
Caratteristiche dell’infermiere
referente
Animatore professionale per il
gruppo
Portato ad approfondire le tematiche
Capacità di diffusione
Capacità di coinvolgimento
Capacità di promozione
Assegnazione
Infermiere di Riferimento
Competenza specifica per problema
prioritario presentato dalla persona e/o
caregiver
In base alla turnistica ed all’accoglienza in
reparto della persona
Ferie/aspettative non programmate per
almeno 6 giorni
Non più di n. 5 casi a testa
Inf. Rif.to deve entrare in servizio max entro
le 48 ore dall’accoglienza della persona
TIPOLOGIE DI ASSISTENZA
ASSISTENZA AVANZATA
ASSISTENZA DI BASE
ACCERTAMENTO DA COMPLETARE
PAZIENTE IN DIMISSIONE
Programma di assistenza avanzata
•responsabilità dell’infermiere referente
approfondisce la valutazione che gli permette di accertare:
1- il bisogno di assistenza,
in previsione anche della dimissione (DOP)
2- quali esiti sono prevedibili
3- quali attività sono necessarie
Sviluppa il programma di assistenza
Individua le risorse
Eroga i trattamenti complementari
È il referente/consulente del paziente e del gruppo (anche esterno)
valuta la qualità dei risultati ottenuti insieme
all’infermiere associato
Competenze dell’infermiere
associato
Capacità di interpretare le situazioni
- Rilevare in modo adeguato le alterazioni, con il 1°
accertamento
- Affidare il caso all’infermiere di riferimento per
l’approfondimento
Capacità di mettere in atto ciò che è
stato deciso
- Consultare il programma assisteziale
- Svolgere le attività previste dal piano (schema)
- Aggiornare il piano insieme al referente
Condivisione del piano
Azione di promozione/coinvolgimento/diffusione
OSS
Infermiere di Riferimento
Infermieri associati
Programma di assistenza avanzata
Modalità di integrazione sul percorso
1.
2.
3.
4.
Condivisione del caso, al momento della presa in
carico, tra Infermiere di riferimento/medico tutor
e associati (+ OSS) presenti nel turno che avviene
entro le 24 ore dal ricovero
(tempo 5’)
Consegne tra turni, descrizione breve dei problemi
principali , cartella integrata
Briefing giornaliero: prima del giro visita si
condividono i casi più complessi e si stabiliscono
gli interventi prioritari da attuare per raggiungere
gli obiettivi di salute definiti
Visita al letto del paziente
Briefing – cos’è ?
Incontro tra professionisti
breve ed operativo, nel quale si fa
il punto della situazione
Briefing: obiettivo
definire l’avanzamento del percorso
assistenziale
valutare risultati attesi
individuare ulteriori interventi
assistenziali
Attività assistenziali
Hanno scopo di esistere solo se
rispondono ad un effettivo bisogno e
determinano un risultato di salute
Parametri a tutti i pazienti???
L’Infermiere deve sempre
accompagnare il medico in visita
ospedale/ domiciliare????
Eliminare comportamenti-attività
inutili
Valutazione
Tutti gli
infermieri ed
OSS
Infermiere referente
Monitoraggio delle
alterazioni
Rilevazione delle
alterazioni non presenti in
precedenza
Valutazione
risultato atteso
Nuova valutazione
ASGO ed
eventuale
modifica del piano
assistenziale
Livello di
raggiungimento del
risultato previsto dal
piano assistenziale
Valutazione della gestione del caso
Progetti miglioramento – gestione del rischio clinico –
sicurezza del paziente
INFERMIERE
COORDINATORE
INFERMIERE
di RIFERIMENTO
1. Accertamento infermieristico ASGO
2. aspetti considerati
per l’assistenza di base e avanzata
3. bisogno di assistenza rilevato
4. interventi assistenziali
in relazione al bisogno di assistenza
5. risultati attesi/raggiunti
Alcuni indicatori infermieristici
obiettivi budget



N° utenti con accertamento
completo entrata-uscita/N°
utenti accolti
N° utenti con programmi
assistenza avanzata/N° utenti
accolti
Livello di competenza in
autocura raggiunto dagli
utenti educati/N° utenti
educati
Database infermieristico
2008



Realizzato in collaborazione con l’U.O.
Controllo di Gestione
Il Coordinatore di setting inserisce i dati
Disponibilità continua per la lettura dei dati
e valutazione delle singole attività
assistenziali per ogni Setting
“IL vero viaggio non consiste
nella ricerca di nuovi paesaggi
ma nell’avere nuovi occhi….”
(M. Proust)