SCUOLA DELL’INFANZIA PARITARIA “G. ZANELLA”
Via B. Biolo, 41 Chiampo Vi
Tel. 0444 – 422455 / Uff. Amm.0444 422422 – email [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONI
__l__ sottoscritt__ _________________________, padre
madre
tutore
Cognome e Nome
dell’ALUNNO/A ________________________________________________
M
F
Cognome e Nome
CHIEDE PER L'ANNO SCOLASTICO 2016/2017
l'iscrizione dell__ stess__ alla classe
prima seconda terza
Dichiara di aver Richiesto il trasporto scolastico (on line – comune di Chiampo)
Si □
No □
A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità a cui va incontro in caso di
dichiarazioni non corrispondenti al vero, che:
l'alunn_________________________________
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Cognome e nome
Codice fiscale
- è nat_ a ________________________________________________ il ____________________________
- è cittadin__ italian__ o altro (indicare quale) __________________________________________
- è residente a______________________(Prov:_____) in Via/Piazza _____________________ n_______
Abitazione
Padre
Madre
Altro
tel
cell
cell
lavoro
lavoro
email
email
- proviene dalla scuola materna/nido_____________________________ ove ha frequentato per n. ____
anni.
- è stat__ sottopost__ alle vaccinazioni obbligatorie SI NO
- che la propria famiglia convivente (come da stato famiglia, compreso il minore iscritto)è
composta da:
PADRE_______________________________________
MADRE __________________________________
nato a________________________________________
nata a ___________________________________
il____________________________________________
il________________________________________
COD.FISC.____________________________________
COD.FISC.________________________________
FRATELLI, SORELLE: O ALTRI
Cognome Nome
Codice Fiscale
Parentela
______________________________________ __________________________ _______________________________
______________________________________ __________________________ _______________________-_______
______________________________________ __________________________ _______________________________
NOTA BENE: La presente richiesta di iscrizione sarà considerata dichiarazione sostitutiva dei certificati di nascita, residenza, stato di
famiglia e del certificato delle vaccinazioni.Si prega quindi di compilare lo stampato in ogni sua parte con la massima attenzione,
possibilmente in stampatello.
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre _________________________________
Firma Madre_________________________________
Firma Tutore ___________________________
Chiampo, _________________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONI
SCUOLA DELL'INFANZIA “G.ZANELLA”ALLEGATO A
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________,
Cognome e Nome
padre
madre
tutore del minore _____________________________________________
Cognome e Nome
è a conoscenza dei seguenti elementi:
 L’iscrizione alla scuola dell’infanzia G. Zanella, comporta per i genitori la presa di coscienza
dell’identità cristiana della scuola e l’impegno a rispettarla.
 Il P.O.F., il Progetto Educativo, il Regolamento in cui sono descritte le norme di funzionamento, di
frequenza e di amministrazione e l’indirizzo educativo della scuola che i genitori si impegnano a
rispettare.
 L’indirizzo religioso della Scuola dell’Infanzia “G. Zanella”, aderente alla F.I.S.M., è di tipo
CATTOLICO;
 Le quote di partecipazione (rette di iscrizione e frequenza) esposte in bacheca – atrio.
Per giustificati motivi di bilancio le quote di partecipazione potranno essere modificate anche
durante il corso dell'anno scolastico, previa idonea procedura informativa.
DICHIARA
sotto la propria responsabilità (segnare con una croce)
 di esercitare congiuntamente al coniuge la potestà genitoriale nei confronti del minore
sopra indicato (anche in caso di separazione,divorzio o annullamento, a meno di provvedimento
giudiziario);SI
NO
 di essere unico ad esercitare la potestà genitoriale nei confronti del minore sopraindicato, come
da sentenza del Provvedimento Giudiziario che si allega in copia.
SI
NO
 di esercitare l’ufficio di Tutore sul minore (come da allegato provvedimento). SI
NO
 La potestà genitoriale, a meno di provvedimento giudiziario, è esercitata da entrambi i genitori fino
alla maggiore età del figlio e non cessa quando, a seguito di separazione, scioglimento, annullamento del
DI PARTICOLARI
NECESSITA’
matrimonio,SEGNALAZIONE
i figli vengono affidati
ad uno dei coniugi.
O PROBLEMI DEL/LA FIGLIO/A
Il minore è seguito da un servizio sociale ULSS (Ass.Soc. -Disabilità -etc…)
SI
NO
(indicare il servizio ___________________________________________)
Il minore è affetto da patologie croniche (diabete, epilessia, asma, etcc…)
SI
(SE SI, ALLEGARE CERTIFICATO MEDICO)
Il minore ha necessità di diete particolari per intolleranza o allergia
NO
alimentare, per particolari patologie
SI
NO
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre _________________________________
Firma Madre____________________________________
Firma Tutore ___________________________
Chiampo,
_________________________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
SCUOLA DELL'INFANZIA “G. ZANELLA”- ALLEGATO
B
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________,
Cognome e Nome
padre
madre
tutore del minore _____________________________________________
Cognome e Nome
DICHIARA
La veridicità della presente domanda, composta di n. 1 DOMANDA e n. 2 modelli A, B
sottoscritti, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle
responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero;
Di aver ricevuto in data odierna l‘informativa prevista dal D.L.vo 196/2003 „Codice in materia di
protezione dei dati personali“, attraverso la consegna dell'allegato C;
SI IMPEGNA
1. A comunicare eventuali variazioni di indirizzo e/o recapito telefonico e quanto altro dichiarato nel presente
modulo.
2. A comunicare, tramite documento delega ad inizio anno, i nominativi di altre persone autorizzati al ritiro,
al termine dell’orario scolastico, dell’alunno. L’elenco potrà essere aggiornato mediante comunicazione
scritta in qualsiasi momento. L’autorizzazione al ritiro solleva la Scuola da ogni responsabilità civile o
penale per eventuali incidenti.
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre _________________________________
Firma Madre___________________________________
Firma Tutore ___________________________
ATTIVAZIONE
SERVIZIO
TEMPO
PROLUNGATO:
Chiampo, _________________________________
ANTICIPO
E
POSTICIPO
(con
supplemento retta)
Intendo aderire al servizio Tempo Prolungato di Anticipo: dalle ore 7.30 alle ore 8.30
SI
NO
Intendo aderire al servizio Tempo Prolungato di Posticipo: dalle ore 16.00 alle ore 18.00 SI
NO
La quota mensile di partecipazione (Retta) e dei servizi di Tempo Prolungato (Anticipo e
Posticipo) per l’anno scolastico 2016/2017 sono esposte in bacheca.
__________________________________________________________________________________________________________
Documenti allegati:
 Modalità di pagamento quota iscrizione e informativa D. Lgs. 196/2003

Regolamento – Sintesi POF e Progetto Educativo
Documenti da allegare:

Fotocopia Carta identità dei genitori

Consenso scritto al trattamento dati personali

Fotocopia permesso soggiorno valido (OBBLIGATORIO)

N. 4 fototessere del/la bambino/a

Certificazioni mediche per particolari necessità o patologie croniche
DOMANDA DI ISCRIZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONI
SCUOLA DELL'INFANZIA “G. ZANELLA” - ALLEGATO
C
COPIA PER LA SCUOLA
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D. Lgs. 196/2003
Gentile Signore/a,
desideriamo informarla che il D. Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato
al principio di correttezza, laicità e trasparenza nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi
diritti.
Fra i dati che Le vengono richiesti per la compilazione della Domanda di iscrizione ci è necessario
richiederle anche quelli che la legge definisce come “dati sensibili” ed in particolari informazioni
riguardanti la salute del bambino. La presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e
vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi.
Ai sensi dell’articolo 13 delle predetta legge Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1. i dati da Lei forniti, riguardanti il bambino che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi familiari, raccolti
mediante questionario diretto, verranno trattati unicamente per la valutazione della domanda e la
formazione della graduatoria di inserimento nonché, eventualmente, della lista di attesa;
2. il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del bambino, di colui che esercita
potestà , la residenza pena la non ammissione al servizio). Le altre informazioni sono facoltative
ma confidiamo nella Sua massima collaborazione al fine di metterci ad operare in modo sicuro
per la tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri bambini. Inoltre il mancato
conferimento di alcune informazioni potrebbe non consentirci la corretta valutazione delle
componenti reddituali necessarie, alla definizione dei parametri economici;
3. in caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ad altri dati che potrebbero
esserLe chiesti in seguito, verranno utilizzati per l’espletamento delle pratiche amministrative
necessarie
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione senza il suo
preventivo consenso scritto;
5. se l’iscrizione verrà confermata, in sede di compilazione della Scheda personale del bambino Le
verranno chieste ulteriori informazioni e dati e, nel contempo, Le verrà fornita una nuova
informativa relativa ai trattamenti necessari per la frequenza delle nostre attività;
6. è previsto che Lei debba esprimere il suo consenso a seguito delle informazioni che Le abbiamo
fornito. Le ricordiamo che la negazione di tale consenso non ci consentirà di fornirLe i servizi
che ci richiede;
7. Titolare del trattamento è la scrivente dott. Alessandro Tonin;
8. Responsabile del trattamento è il dott. Michele Testa al quale potrà rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 che la legge Le riconosce, accesso, aggiornamento.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSENSO AL TRATTAMENTO (DICHIARAZIONE SUL RETRO)
CONSENSO AL TRATTAMENTO
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________,
Cognome e Nome
padre
madre
tutore del minore _____________________________________________
Cognome e Nome
A seguito della informativa fornitami:
acconsento ai trattamenti descritti, con particolare riferimento alla possibilità di trattare i dati
sensibili, per le finalità e con le modalità dichiarate;
acconsento al trattamento di foto del bambino/a al solo fine di facilitarne l’identificazione e
migliorare la gestione educativa all’interno dell’istituto;
autorizzo la scuola ad utilizzare materiale audiovisivo e fotografico a memoria delle attività svolte.
autorizzo la pubblicazione di foto e immagini del bambino/a tramite opuscoli (es. locandine, libretto
foto di fine anno, giornalino IPAB, calendario ecc..) come documentazione di eventi formativi per la
comunità scolastica.
dichiaro di essere consapevole che secondo un pronunciamento del Garante della Protezione dei
Dati Personali è possibile effettuare riprese video o fotografie da parte dei famigliari dei bambini
frequentanti la scuola purché durante occasioni pubbliche di feste, ricorrenze, o attività aperte e
purché le immagini non siano destinate alla diffusione o ad un uso commerciale ma solo ad un uso
famigliare;
dichiaro di essere consapevole che nel corso dell’intero percorso formativo verranno prodotte, a
cura del personale insegnante, valutazioni, relazioni, schede didattiche, che potranno contenere
riferimenti, dati o informazioni, relative al fanciullo e che questa documentazione, raccolta nel
Fascicolo personale, verrà consegnata alla famiglia al termine del percorso scolastico o, tramite
consenso del genitore, alla scuola successiva dove il bambino verrà iscritto.
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre __________________________________
Firma Madre___________________________________
Firma Tutore __________________________________
Chiampo,
_______________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE e
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
SCUOLA DELL'INFANZIA “G. ZANELLA” - ALLEGATO
C
COPIA PER IL GENITORE
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D. Lgs. 196/2003
Gentile Signore/a,
desideriamo informarla che il D. Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato
al principio di correttezza, laicità e trasparenza nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi
diritti.
Fra i dati che Le vengono richiesti per la compilazione della Domanda di iscrizione ci è necessario
richiederle anche quelli che la legge definisce come “dati sensibili” ed in particolari informazioni
riguardanti la salute del bambino. La presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e
vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi.
Ai sensi dell’articolo 13 delle predetta legge Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
9. i dati da Lei forniti, riguardanti il bambino che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi familiari, raccolti
mediante questionario diretto, verranno trattati unicamente per la valutazione della domanda e la
formazione della graduatoria di inserimento nonché, eventualmente, della lista di attesa;
10.il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del bambino, di colui che esercita
potestà , la residenza pena la non ammissione al servizio). Le altre informazioni sono facoltative
ma confidiamo nella Sua massima collaborazione al fine di metterci ad operare in modo sicuro
per la tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri bambini. Inoltre il mancato
conferimento di alcune informazioni potrebbe non consentirci la corretta valutazione delle
componenti reddituali necessarie, alla definizione dei parametri economici;
11. in caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ad altri dati che potrebbero
esserLe chiesti in seguito, verranno utilizzati per l’espletamento delle pratiche amministrative
necessarie
12.I dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione senza il suo
preventivo consenso scritto;
13.se l’iscrizione verrà confermata, in sede di compilazione della Scheda personale del bambino Le
verranno chieste ulteriori informazioni e dati e, nel contempo, Le verrà fornita una nuova
informativa relativa ai trattamenti necessari per la frequenza delle nostre attività;
14.è previsto che Lei debba esprimere il suo consenso a seguito delle informazioni che Le abbiamo
fornito. Le ricordiamo che la negazione di tale consenso non ci consentirà di fornirLe i servizi
che ci richiede;
15.Titolare del trattamento è lo scrivente dott. Alessandro Tonin;
16.Responsabile del trattamento è il dott. Michele Testa al quale potrà rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dall’articolo 7 che la legge Le riconosce, accesso, aggiornamento.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSENSO AL TRATTAMENTO (DICHIARAZIONE SUL RETRO)
CONSENSO AL TRATTAMENTO
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________,
Cognome e Nome
padre
madre
tutore del minore _____________________________________________
Cognome e Nome
A seguito della informativa fornitami:
acconsento ai trattamenti descritti, con particolare riferimento alla possibilità di trattare i dati
sensibili, per le finalità e con le modalità dichiarate;
acconsento al trattamento di foto del bambino/a al solo fine di facilitarne l’identificazione e
migliorare la gestione educativa all’interno dell’istituto;
autorizzo la scuola ad utilizzare materiale audiovisivo e fotografico a memoria delle attività svolte.
autorizzo la pubblicazione di foto e immagini del bambino/a tramite opuscoli (es. locandine, libretto
foto fine anno, giornalino IPAB, calendario ecc…) come documentazione di eventi formativi per la
comunità scolastica.
dichiaro di essere consapevole che secondo un pronunciamento del Garante della Protezione dei
Dati Personali è possibile effettuare riprese video o fotografie da parte dei famigliari dei bambini
frequentanti la scuola purché durante occasioni pubbliche di feste, ricorrenze, o attività aperte e
purché le immagini non siano destinate alla diffusione o ad un uso commerciale ma solo ad un uso
famigliare;
dichiaro di essere consapevole che nel corso dell’intero percorso formativo verranno prodotte, a
cura del personale insegnante, valutazioni, relazioni, schede didattiche, che potranno contenere
riferimenti, dati o informazioni, relative al fanciullo e che questa documentazione, raccolta nel
Fascicolo personale, verrà consegnata alla famiglia al termine del percorso scolastico o, tramite
consenso del genitore, alla scuola successiva dove il bambino verrà iscritto.
Firma dei genitori (Firma di autocertificazione D.P.R. 445 del 28/12/2000):
Firma Padre __________________________________
Firma Madre___________________________________
Firma Tutore __________________________________
Chiampo,
__________________________
SCUOLA DELL’INFANZIA PARITARIA E NIDO INTEGRATO
“G. ZANELLA”
Via B. Biolo, 41 - CHIAMPO VI
Tel Scuola 0444 422455
Tel ufficio amministrativo 0444 422 422
VERSAMENTO QUOTA ISCRIZIONE ANNO SCOLASTICO 2016/2017
Il versamento della quota d’iscrizione per l’anno scolastico 2016/2017 pari a € 85,00
deve essere effettuato
entro il giorno venerdì 29 gennaio 2016
con le seguenti modalità:
 in contanti presso lo sportello della Tesoreria dell'Ente – Banco Popolare Soc. Coop.
Ag. Chiampo, specificando la causale sotto riportata;
 tramite bonifico anche on line su iban intestato a Scuola Materna Zanella
IT29E0503460290000000450137 con la seguente dicitura:
Quota iscrizione SCUOLA MATERNA A. S. 2016/2017
“NOME DEL BAMBINO”
€ 85,00