Vademecum a cura del CTG – The Compression Therapy study Group
Direttore scientifico Prof. Fabrizio Mariani (Siena)
Con la collaborazione della
Dott. Carla Nunzi (Farmacie Comunali Riunite s.p.a. – Grosseto)
VARICI - LESIONI CUTANEE - USTIONI
VARICI
La malattia venosa in molti casi non si limita ai soliti disturbi, quali il dolore ed il senso di
pesantezza alle gambe, oppure all’edema di piedi e caviglie, ai crampi notturni o al prurito e senso
di calore, alla presenza di capillari, ma può avere conseguenze più gravi.
Il perdurare dell’ insufficienza venosa comporta una riduzione dell’apporto di ossigeno alla cute che
subisce così delle alterazioni: diventa scura e disidratata (pigmentazioni da stasi venosa), a volte
compaiono delle chiazze eczematose pruriginose (eczema varicoso), nel tempo si assottiglia e perde
elasticità presentando fenomeni infiammatori e indurativi (ipodermodermite) sino alla formazione
di ulcere cutanee. Le vene varicose possono poi infiammarsi e diventare sede di “varicoflebite”, con
la comparsa di dolore intenso con cute arrossata e calda lungo il decorso della vena stessa. In questo
opuscolo descriveremo gli aspetti clinici e di diagnosi differenziale più semplici delle complicanze
della patologia venosa, delle ulcere cutanee e delle ustioni, insieme ai consigli terapeutici di primo
impiego.
GLI ARROSSAMENTI CUTANEI (flebiti, varicoflebiti, linfangiti etc.)
La flebite superficiale è una infiammazione delle vene superficiali sane dovuta a vari fattori, i più
frequenti sono:
- traumi
- iniezione di farmaci che provocano una lesione della parete venosa (ad esempio antitumorali)
- terapie ormonali (pillola anticoncezionale, terapie ormonali sostitutive)
- malattie tumorali
- malattie della coagulazione del sangue
Flebite superficiale
La varicoflebite è una flebite che si manifesta su vene varicose delle gambe, appare un cordone
duro, rosso, dolente che segue il decorso di una vena varicosa. La causa principale è il ristagno di
sangue venoso nelle varici e, spesso, l’immobilità.
Varicoflebite
Va distinta da altre patologie, le più frequenti sono:
-eczema da stasi venosa, area infiammatoria cutanea che interessa le parti declivi, il prurito,
associato a edema e varici, è il sintomo principale; si cura con pomate a base di ossido di zinco o
cortisoniche, con toccature di soluzioni acquose di eosina o fucsina basica e il bendaggio
Eczema da stasi venosa
- erisipela, infiammazione cutanea che interessa di solito tutta la gamba, è dovuta ad infezione da
stafilo-streptococchi, che, anche se normalmente sono presenti sulla cute, si virulentano in
particolari condizioni, come caduta delle difese immunitarie, periodi caldo-umidi, presenza di
gonfiore agli arti per vene varicose, linfedema; l’erisipela compare con attacchi febbrili acuti e
febbre di solito elevata, si cura con antibiotici attivi sugli streptococchi (AMOXICILLINA,
RULID, ROCEFIN…)
Erisipela
- linfangite, infiammazione dei vasi linfatici superficiali, si presenta come una “razzata” di linee
rosse, di solito nelle aree mediali della gamba, non c’è cordone duro, non c’è febbre, ma solo strie
infiammatorie; compare di solito in pazienti che sono affetti da linfedema o per infezioni della
pelle da ferite di varia etiologia.
Linfangite post-traumatica
- angiodermite, infiammazione per lo più ad andamento cronico di zone ovalari o circolari della
cute delle gambe, di colore rosso vivo con pelle calda ed indurita, in assenza di vene e cordoni
indurativi come nelle flebiti e varicoflebite, può essere dovuta a malattie reumatologiche,
autoimmunitarie
Angiodermite
zona dura, dolente, tipo piastrone, spesso retratta che si manifesta nelle zone
mediali inferiori di gamba (sopra la caviglia) che compare lentamente in pazienti che hanno una
insufficienza venosa di grado elevato da molto tempo (da grandi varici poco o mai curate, da
trombosi venose profonde avute nel passato) e di solito insieme si nota una colorazione brunastra
(pigmentazione da deposito del ferro contenuto nell’emoglobina, detta emosiderinica, da stasi
venosa)
- ipodermodermite,
Ipodermodermite
Le flebiti superficiali e le varicoflebiti si curano con:
- antiinfiammatori (ad es. NIMEDEX buste o cp. 1x2 die per 6-7 giorni)
- FIBRASE pomata o eparinoidi per impacco caldo-umido sulla zona sede della flebite (pomata in
buona quantità, panno bagnato con acqua calda e strizzato sopra, tutto fasciato con una pellicola
trasparente (ad esempio quella usata in cucina) per 2-3 applicazioni il giorno di 30-40 minuti fino
alla scomparsa dell’infiammazione cutanea)
- se la flebite è estesa o recidiva si consigliano eparine a basso peso molecolare (ad es. FLUXUM o
CLEXANE 100 UI/kg s.c. 1 volta al giorno, di solito 6000 UI 1 volta al giorno in persone di peso
normale) per 10-15 gg
- flebotonici come ARVENUM 500 o DAFLON 500 per almeno 60 gg
- bendaggi o, se il gonfiore dell’arto è scarso, calza elastica terapeutica (tipo Sigvaris® 222 0 503)
- lo specialista, in caso di varicoflebite estesa (come quella della foto), dovrà incidere le vene e far
fuoriuscire il trombo spremendo con le dita per avere una guarigione più rapida e assenza di esiti
indurativi sull’arto (il trombo dopo i primi 7 gg. si indurisce progressivamente e poi rimane un
cordone duro sull’arto, che potrà poi essere tolto solo con un intervento chirurgico).
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
La trombosi venosa profonda è una patologia grave che interessa le vene profonde (arti inferiori,
addome etc.), consiste nella formazione di coaguli venosi (trombi) che occludono le vene e possono
provocare embolia polmonare. Agli arti inferiori si manifesta di solito con gonfiore (edema)
importante che interessa tutta la gamba o addirittura tutto l’arto inferiore (anche la coscia), recede
poco durante il riposo, il paziente riferisce dolore e talvolta febbre, impotenza funzionale dell’arto
colpito, non sono presenti arrossamenti superficiali, almeno che non vi sia una concomitante flebite
superficiale
Trombosi venosa profonda arto inferiore dx
EMORRAGIA VENOSA
Le emorragie venose si distinguono dalle arteriose perché il sangue è scuro e non zampilla (il
sangue arterioso esce a grande pressione, quella sistolica), ma fuoriesce con continuità (la pressione
del sangue venoso è molto bassa). Di solito sanguinano spontaneamente per rottura o traumatismi le
venule o i capillari superficiali a parete molto sottile (talvolta trasparenti sulla cute) che si trovano al
piede o alla caviglia.
Si deve:
- sollevare l’arto al di sopra del piano del cuore a paziente sdraiato (già con questa manovra il
sanguinamento tende a ridursi o cessare)
- comprimere fortemente la zona che sanguina con una fasciatura sopra un cuscinetto di garze o
cotone da applicare sulla zona che sanguina, eventualmente mettere un laccio al di sotto del
sanguinamento (per le arterie è il contrario, il laccio va messo al di sopra)
- se il paziente ha una calza elastica farla indossare sopra la fasciatura
Per prevenire la rottura lo specialista può iniettare una sostanza sclerosante nelle venule, tale terapia
è sempre molto efficace e risolutiva, in modo da evitare i sanguinamenti che possono determinare
problemi seri, soprattutto ai pazienti anziani, spesso soli, che non sanno che cosa fare e vengono
presi dal panico in presenza dell’emorragia.
Varice a rischio emorragico
EDEMI DEGLI ARTI INFERIORI
L’edema da insufficienza venosa (varici): si presenta come un gonfiore localizzato ai piedi e alle
caviglie, recede con il riposo (i pazienti riferiscono che al mattino la gamba è “asciutta”), raramente
coinvolge tutta la gamba, non interessa le dita dei piedi.
Il linfedema (gonfiore degli arti dovuto a un malfunzionamento dei vasi linfatici, congenito o
conseguente a interventi chirurgici o traumi, ad esempio il gonfiore del braccio dopo una
mastectomia per tumore della mammella) si distingue dal gonfiore provocato dalle vene per alcuni
segni molto semplici:
- edema a cuscinetto del dorso del piede
- il gonfiore interessa anche le dita dei piedi (segno di Stemmer)
- edema a “colonna” della gamba
Linfedema: cuscinetto sul dorso del piede e edema delle dita
Linfedema: edema a colonna della gamba
Linfedema dx: edema delle dita a dx (Segno di Stemmer, indicativo di linfedema)
L’edema provocato dalle varici di solito si riduce durante il riposo notturno, quello del linfedema
non completamente.
Il gonfiore della trombosi venosa profonda è molto accentuato, è monolaterale e non regredisce
durante la notte, ed è accompagnato da dolore e impotenza funzionale, il paziente non riesce a
appoggiare bene la gamba a terra per camminare.
Se l’edema è bilaterale e non passa durante la notte si deve pensare anche ad una causa cardiologica
(specialmente se il paziente è anziano e presenta affanno durante il cammino o a salire le scale o,
peggio, a letto si può trattare di scompenso cardiaco), si deve quindi consigliare una visita
cardiologica urgente.
L’edema alle caviglie bilaterale può anche essere dovuto alla somministrazione di farmaci Caantagonisti in pazienti ipertesi (causa molto frequente).
L’edema bilaterale che non si attenua con il riposo può poi derivare da tante altre cause (meno
frequenti): insufficienza renale, artrosi e infiammazioni articolari (se localizzato alle articolazioni,
faccia esterna delle caviglie, ginocchio…), mancanza di proteine, malattie del fegato…
Artrosi delle caviglie: edema bilaterale localizzato ai malleoli esterni
MEDICAZIONE DELLE ULCERE CUTANEE
Il concetto definito TIME (T-tessuto; I-infezione, infiammazione; M-macerazione cutanea; Eepidermide) è stato ideato per aiutare il personale medico e non medico ad inquadrare meglio i
principi della preparazione del letto della ferita. Facendo ricorso al TIME, l'operatore che si occupa
della gestione di una lesione cronica, riuscirà ad effettuare una revisione sistematica di tutte le
caratteristiche obiettivabili della lesione stessa, individuando agevolmente gli elementi da
correggere e gli interventi più appropriati per una efficace preparazione del letto della ferita che
porti a rimuovere le barriere che impediscono la guarigione.
TTessuto necrotico o devitalizzato
La lesione presenta sul fondo tessuto necrotico, escara dura, o depositi di fibrina?
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce la valutazione
delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è
focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione delle
fibre collagene che aiutano la guarigione e disturba il processi di riepitelizzazione.
Tessuto necrotico bruno sul fondo di un’ulcera
Deposito di fibrina (gialla) sull’ulcera
Cosa si osserva
Presenza di abbondante tessuto necrotico o devitalizzato, escara dura, depositi di fibrina.
Come si interviene
Debridement (sbrigliamento), se necessario, ripetuto: allontanamento del tessuto
necrotico/devitalizzato per ripristinare la funzionalità del fondo di lesione.
Debridement chirurgico
Si utilizzano metodi chirurgici di rimozione dei tessuti necrotici (ad esempio si gratta la lesione con
il bisturi): è il metodo da preferire per ulcere piccole, se il paziente è in grado di sopportare il dolore
(di breve durata)
Debridement enzimatico
Si utilizzano pomate o creme, spesso come automedicazione da parte del paziente. La collagenasi
(Noruxol) e la collagenasi+cloramfenicolo (Iruxol), la catalasi (Citrizan) e la
catalasi+gentamicina (Citrizan antibiotico) sono i prodotti che meglio concentrano efficacia,
tollerabilità, facilità di somministrazione ed azione selettiva sul tessuto non-vitale, con risparmio di
quello sano. Questo metodo è meno rapido di quello chirurgico, quasi sempre sconsigliabile eccetto
che per ulcere piccole post-traumatiche, soprattutto se associato ad antibiotici, che vanno usati
topicamente solo con indicazioni precise in caso di infezione. In genere tutte queste creme o pomate
provocano fenomeni di sensibilizzazione cutanea e depositi di materiale semiliquido sull’ulcera, che
deve essere poi rimosso perché impedisce la granulazione e, quindi, la guarigione.
Debridement autolitico
Metodo "naturale".
Le medicazioni dette “avanzate” (vedi avanti) che creano un ambiente umido (idrogel;
idrocolloidi) facilitano l'azione dei fagociti, la detersione spontanea e la formazione di tessuto di
granulazione. E’ oggi un metodo di scelta quando si voglia cercare di evitare il debridement
chirurgico, o comunque come prima scelta nelle ulcere di dimensioni piccole e medie.
Debridement meccanico
Adatto a ferite necrotiche in fase infiammatoria, specie se usato in associazione con altri metodi.
Non adatto a ferite in fase di granulazione con cellule endoteliali ed epiteliali fragili. Deve essere
usato in casi scelti in ambiente medico specialistico.
Fondo granuleggiante, deterso, dopo il debridement
Epitelizzazione
IInfezione o Infiammazione
La ferita presenta segni locali o sistemici di un'elevata carica batterica o infiammazione?
L'infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua
presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente e
l'aumento di citochine e di attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita,
concorre a danneggiare l'organismo ospite.
Ulcera venosa della zona della caviglia: infezione e infiammazione
L’infezione e l’infiammazione sono state curate: l’ulcera va verso la guarigione
Cosa si osserva
Segni locali: cambiamento di colore del letto di ferita, eritema (> 1-2 cm), edema perilesionale e dei
tessuti molli, calore cutaneo, peggioramento del dolore, essudato sieroso o purulento, cattivo odore,
tessuto di granulazione friabile rosso brillante.
Come si interviene
Trattamento di eventuali cause concomitanti che compromettono le difese locali e/o generali
dell'ospite (rivascolarizzazione, compenso glicemico, correzione malnutrizione o alcolismo,...)
Esame colturale quantitativo o semiquantitativo per l'individuazione della carica batterica.
Preparazione del letto della ferita infetta: detersione, debridement, antisepsi. E’ da raccomandare
l’utilizzo contemporaneo sulla cute perilesionale infiammata di Cavilon (3M) crema o spray,
eccellente nel controllare i fenomeni infiammatori e mantenere la cute intorno alla lesione ben
idratata. Si può consigliare anche l’uso di creme o paste all’ossido di zinco (ad esempio Versus
pasta).
Detersione
Consente la rimozione con metodi fisici, come l’irrigazione con di acqua distillata o sluzione
fisiologica, di microrganismi, detriti cellulari o materiale estraneo.
Debridement (vedi punto T)
Migliora i meccanismi di difesa locali dell'ospite e riduce l'infezione attiva. In presenza di materiale
estraneo è sufficiente un minor numero di batteri per sviluppare un'infezione.
Antisepsi (antisettici topici e antibiotici locali o sistemici)
Medicazioni “avanzate” con composti a basi di argento (argento nanocristallino), a base di iodio
(cadexomero iodico), preparati a base di cloro (garze bagnate con clorexidina).
Gli antisettici moderni a rilascio controllato di argento (argento nanocristallino) o di iodio
(cadexomero iodico) hanno effetto antimicrobico a largo spettro e un buon profilo di tollerabilità
locale e generale.
Eventuali fenomeni di citotossicità sono legati agli antisettici tradizionali in forma liquida, ai
dosaggi ed al tempo di utilizzo: ad esempio l’acqua ossigenata non va usata, perché tossica per le
cellule e quindi rallenta la guarigione, così come le soluzioni a base di iodio povidone come il
Betadine, che pur essendo molto utilizzato (nel passato mescolato con lo zucchero e applicato
direttamente sull’ulcera) sembra oggi non favorire la guarigione.
Antibiotici locali o sistemici
Adatti in presenza di infezione grave o potenzialmente letale e di segni sistemici.
Non utilizzare per periodi prolungati (possibile sviluppo di resistenze).
Fattori di rischio per l'infezione nelle ferite croniche
o Lesione con superficie vasta
o Aumentata profondità della ferita
o Grado di cronicità
o Localizzazione anatomica
o Presenza di corpi estranei
o Tessuto necrotico
o Causa dell'insulto lesivo (es. morsi, lesioni perforanti)
o Grado di contaminazione della lesione dopo l'insulto lesivo
o Ridotta perfusione tessutale
MMacerazione o secchezza - squilibrio dei fluidi
La ferita presenta un eccesso di essudato con eventuale macerazione dei margini, o secchezza?
La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l'eccesso di essudato
causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca
l'azione dei fattori di crescita.
Cosa si osserva
Eccesso di essudato con eventuale macerazione dei margini o secchezza della lesione che rallenta la
migrazione delle cellule epiteliali.
Come si interviene
E’ da raccomandare l’utilizzo sulla cute perilesionale macerata di Cavilon (3M) crema o spray,
eccellente nel controllare i fenomeni infiammatori e mantenere la cute intorno alla lesione ben
idratata. Si può consigliare anche l’uso di creme o paste all’ossido di zinco (ad esempio Versus
pasta).
EEpidermide - margini non proliferativi o sottominati
I margini della ferita si presentano sottominati e vi è una mancata progressione dei margini in
assenza di necrosi, infezione ed essudato?
La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e
della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione.
Cosa si osserva
Mancata progressione dei margini in assenza di necrosi, infezione ed essudato; margini epiteliali
ipertrofici o sottominati; tessuto di granulazione alterato.
Persistenza del dolore associato alla ferita.
Come intervenire
Rivalutazione del paziente
Rivalutazione della ferita
Revisione della terapia
Trattamenti innovativi
Rivalutazione del paziente
Indagare eventuali condizioni concomitanti che possono ostacolare la guarigione:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
vasculopatia
edema
diabete mellito
malnutrizione
alcolismo
malattie autoimmuni
epatopatie
pregressa chirurgia o radioterapia
neutropenie congenite
farmaci steroidei, immunosoppressori o antinfiammatori non steroidei
MEDICAZIONI AVANZATE
Cos'è una "Medicazione Avanzata"
Nella seconda metà del cinquecento, Ambroise Paré, padre della moderna chirurgia, abolì la
cauterizzazione delle ferite, sostituendola con la medicazione semplice.
Da quel momento in poi il ruolo della medicazione è divenuto sempre più importante non solo per
la protezione delle ferite chirurgiche ma per favorire la guarigione di ogni tipo di ferita cutanea.
Compito della medicazione è di assicurare le migliori condizioni ambientali necessarie per
garantire il processo di cicatrizzazione.
Il concetto di medicazione si è evoluto negli ultimi decenni passando da medicazione
TRADIZIONALE a medicazione AVANZATA ovvero da poco più di protezione meccanica della
ferita a vero coadiuvante della cicatrizzazione e garante del risultato finale.
Le medicazioni tradizionali si basano essenzialmente sul presupposto di “seccare” la ferita
(guarigione in ambiente asciutto), presupposto a cui si associano Emostasi, Asepsi, Protezione
meccanica.
Nel 1962 con un articolo pubblicato su “Nature”, viene stabilito un nuovo concetto di medicazione,
che si basa sulla guarigione in ambiente umido: Nasce il concetto di MEDICAZIONE
AVANZATA.
Oltre a favorire il mantenimento di un ambiente umido, le moderne medicazioni posseggono
numerose altre caratteristiche:
1.
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4.
5.
6.
7.
Rimozione (GESTIONE) degli essudati e del materiale necrotico
mantenimento di una temperatura costante
permeabilità all’ossigeno
protezione dalle infezioni esogene
maneggevolezza e conformabilità
atraumaticità nell’applicazione e nella rimozione
stimolo dei processi cicatriziali
La comprensione del principio di guarigione in ambiente umido ha aperto un capitolo
completamente nuovo nel trattamento delle ferite e l’evoluzione tecnologica ci consente di avere a
disposizione un completo armamentario di soluzioni, divise in alcune categorie principali.
IDROCOLLOIDI
Sono medicazioni occlusive o semiocclusive, composte da miscele di polimeri sospese in una
matrice adesiva che assorbe i liquidi (idrofila). Interagiscono con la lesione in modo lento, subendo
una trasformazione fisica che consente loro di aderire alla cute sana ed essere non aderenti sulle
lesioni. In presenza di essudato si espandono subendo una trasformazione fisica con formazione di
un gel, che è il responsabile della comparsa di un odore sgradevole e di una specie di poltiglia, che è
spesso confusa con secrezione purulenta. Essa deve essere tolta alla rimozione della medicazione
con un lavaggio delicato della zona con soluzione fisiologica. Sono indicati nel trattamento di
lesioni con essudazione media o leggera e per quelle con tessuto necrotico. Possono essere associate
ad Argento nanocristallino.
Nomi commerciali:
NU-DERM
CUTINOVA HYDRO
BIOFILM
COMFEEL
CONTREET (Ag)
DUODERM
GRANUFLEX E
COMBIDERM
REPLICARE ULTRA
RESTORE
SUPRASORB H
Johnson&Johnson (J&J)
Beiersdorf
Braun
Coloplast
Coloplast
Convatec
Convatec
Convatec
Smith&Nephew (S&N)
Hollister
Lohmann&Rauscher (L&R)
IDROGEL
Medicazioni fluide composte da almeno un 50% di acqua, più altri polimeri idrofili inerti.
Reidratano i tessuti necrotici e li demoliscono, promuovono la detersione autolitica, assorbono i
materiali essudanti e trattengono batteri e tossine.
Sono indicati per ferite necrotiche e fibrinose, secche o lievemente essudanti, perchè hanno una
limitata capacità assorbente, che necessitano di debridement. Rappresentano l’alternativa principale
ad enzimi proteolitici o debridement chirurgico, poiché risultano atraumatici nei confronti dei
tessuti, economici e di facile gestione.
Nomi commerciali:
NU-GEL
INTRASITE GEL
INTRASITE CONFORMABLE
NORMIGEL, HYPERGEL
DUODERM IDROGEL
SUPRASORB G
PURILON
TEGADERM HYDROCOLLOID
J&J
S&N
S&N
Molnlycke
Convatec
L&R
Coloplast
3M
IDROFIBRE
Medicazioni a base di fibre di carbossimetilcellulosa sodica con un elevato grado di assorbimento,
che a contatto con gli essudati si trasformano in gel. Hanno caratteristiche simili agli alginati. Sono
indicate per lesioni da moderatamente a fortemente essudanti, anche in fase di granulazione.
Possono contenere alginato e argento.
Nomi commerciali:
AQUACEL
Convatec
SCHIUME di POLIURETANO
Sono medicazioni semipermeabili a base di idropolimero di poliuretano, dotate di elevata capacità
assorbente, ancor più degli idrocolloidi. Esse permettono il passaggio di gas (vapore acqueo e
ossigeno) ma non dei liquidi e dei batteri (medicazione semiocclusiva). Le schiume con la maggiore
capacità di gestione dei fluidi sono quelle idropolimeriche, che si differenziano da quelle
idrocellulari per la loro struttura chimica, la quale si combina perfettamente con quella delle
molecole d’acqua. Sono indicate in ulcere con secrezione medio-elevata ma possono essere usate,
come gli idrocolloidi, anche nella fase di granulazione. Sono controindicate nelle ulcere infette. Si
conformano perfettamente al letto della ferita e sono atraumatiche nella rimozione. Possono
rimanere in sede fino a sette giorni, influendo positivamente sulla guarigione della lesione e
riducendo i costi della gestione della ferita. Possono essere associate ad Argento nanocristallino o a
farmaci antiinfiammatori e antidolorifici (ibuprofene).
Nomi commerciali:
TIELLE
ALLEVYN
CUTINOVA FOAM
LYOFOAM
MEPILEX
SUPRASORB P
SUPRASORB M
SURGIMOUSSE
CONTREET (Ag)
BIATAIN
BIATAIN SOFT-HOLD
BIATAIN-IBU
TEGADERM FOAM
J&J
S&N
Beiersdorf
Seton H.G.
Molnlycke
L&R
L&R
Fra Production
Coloplast
Coloplast
Coloplast
Coloplast
3M
FILM di POLIURETANO
Sono pellicole in poliuretano trasparenti, semipermeabili e adesive, indicate nella prevenzione e
nella fase di riepitelizzazione della ferita. Sono dotate di permeabilità selettive: gas e vapore acqueo
possono diffondere mentre è impedito il passaggio di acqua e batteri. Non hanno capacità
assorbente. Indicate nelle ulcere in fase di epitelizzazione, nelle ferite superficiali e come
medicazioni secondarie di copertura di idrogel, alginati e granuli. Consentono l’ispezione della
ferita, senza la rimozione. Possono rimanere per sette giorni in situ e consentono al paziente di
lavarsi, mantenendo le proprie caratteristiche. Possono essere associate a idrogel, oppure essere
costituite di gel di poliuretano aderente sulla cute sana ma non sulla lesione.
Nomi commerciali:
BIOCLUSIVE
MEFILM
J&J
Molnlycke
OPSITE
CUTINOVA HYDRO
SUPRASORB F
SUPRASORB G (idrogel)
TEGADERM FILM
S&N
S&N
L&R
L&R
3M
ALGINATI
Sono medicazioni costituite da sali di calcio e/o sodio dell’acido alginico, polisaccaride derivato
dalle alghe marine con elevato potere assorbente ed emostatico. Gelificano a contatto con i liquidi e
non necessitano di essere rimossi. Non trattengono i liquidi, per cui necessitano di una medicazione
secondaria di copertura e fissaggio. Sono indicati per lesioni sanguinanti e molto essudanti, anche
nei casi di infezione, perché i batteri vengono inglobati nel gel e rimossi con esso. Sono
controindicati nelle lesioni scarsamente essudanti perché possono causare disidratazione della
lesione. Possono essere associati a carbone attivo, per il controllo dell’odore provocato dalle ulcere
abbondantemente secernenti.
Nomi commerciali:
ALGOSTERIL
MELGISORB
KALTOSTAT
SORBSAN
SUPRASORB A
SEASORB
TEGADERM ALGINATE
J&J
Molnlycke
Convatec
Pharma-Plast
L&R
Coloplast
3M
GRANULI
Sono formati da particelle sferiche di un polimero di monosaccaridi (destranomero o cadexomero).
Assorbono essudati e materiale devitalizzato per osmosi e capillarità: a contatto con i fluidi si
gonfiano trascinando verso l’alto per capillarità le molecole di maggiori dimensioni. Non hanno
capacità di trattenere i fluidi per cui devono essere associati con una seconda medicazione di
copertura (ad esempio idrocolloidi o pellicole adesive semipermeabili). Hanno le stesse indicazioni
degli alginati.
Nomi commerciali:
DEBRISAN
IODOSORB
Pharmacia
S&N
PASTE, CREME, UNGUENTI
Prodotti sterili per il trattamento delle lesioni in grado di modulare l'attività delle proteasi, gestendo
l'essudato e facilitando la rimozione dello slough e dei detriti cellulari. Alcuni vanno applicati sulla
cute perilesionale per controllore l’idratazione, proteggere e curare dalla macerazione dovuta ad una
secrezione abbondante non ben controllata dalle medicazioni. Di solito vanno applicati insieme a
una medicazione secondaria di copertura.
Nomi commerciali:
IRUXOL
NORUXOL
IODOSORB
S&N
S&N
S&N
CAVILON
CITRIZAN
3M
IDI
Antibatterici
CITRIZAN ANTIBIOTICO
CICATRENE
BACTROBAN
SOFARGEN
IDI
J&J
Glaxo
Sofar
MEDICAZIONI AD AZIONE ANTISETTICA
Sono medicazioni antisettiche con argento (Ag) sia a lento rilascio che senza rilascio e a base di
iodio (iodio cadexomero o iodio povidone) che consentono il mantenimento dell’ambiente umido.
Queste medicazioni possono essere considerate a pieno titolo antimicrobici di prima scelta perché
non sono tossiche per le cellule, hanno un ampio spettro antibatterico ed azione di assorbimento
sull’essudato e di detersione. Nell’ambito dei prodotti a lento rilascio di Ag, l’idroalginato con Ag
fornisce la migliore combinazione di rilascio di Ag ed elevata capacità di assorbimento per le ferite
infette ed essudanti.
Alcune medicazioni in particolare associano carbone ed argento. Grazie all’unione con il carbone
attivo l’argento non viene rilasciato direttamente sulla cute ma è intrappolato nella trama del tessuto
di carbone attivo che assorbe e trasporta essudato e batteri all’interno della medicazione. Questo
tipo di medicazione è indicata per ferite infette e colonizzate ed evita l’utilizzo di antibiotici locali,
consentendo una gestione più semplice della ferita (meno cambi) e più efficace ( meno % di
recidive).
Nomi commerciali:
ACTISORB (Ag)
SILVERCEL (Ag)
ACTICOAT (Ag)
ACTICOAT 7 (Ag)
ACTICOAT ABSORBENT (Ag)
AQUACELAg
SUPRASORB A+Ag
CONNETTIVINA PLUS (Ag)
KATOXYN (Ag-spray e polvere)
CONTREET (Ag)
PHYSIOTULLE Ag
INADINE (iodio)
IODOSORB (iodio)
BACTIGRAS (clorexidina)
SUPRASORB X+PHMB
J&J
J&J
S&N
S&N
S&N
Convatec
L&R
Fidia
Devergè
Coloplast
Coloplast
J&J
S&N
S&N
S&N
MEDICAZIONI NON ADERENTI
Medicazioni composte da uno strato di rete tessuta impregnata da varie sostanze (ad esempio gel di
silicone, paraffina…)
Nomi commerciali:
GARZE nonAD
JELONET
ADAPTIC
MEPITEL
PHYSIOTULLE
TEGADERM CONTACT
Eurospital
S&N
J&J
Molnlycke
Coloplast
3M
MEDICAZIONI BIOINTERATTIVE
Rappresentano una nuova famiglia di medicazioni a base di cellulosa ossidata, collagene, acido
ialuronico (AI), in grado non solo di proteggere la ferita e garantire un corretto ambiente, ma
soprattutto in grado di attivare e modulare alcuni tra gli elementi che determinano la chiusura delle
ferite (Metallo Proteasi). Alcune sono di solito usate solo in ambiente specialistico, anche per i costi
spesso elevati.
Nomi commerciali:
PROMOGRAN (cellulosa,collagene)
PROMOGRAN PRISMA
SUPRASORB X (cellulosa)
SUPRASORB C (collageno)
CONDRESS (collageno)
SKINAT (collageno)
ULCECLAR (AI)
CONNETTIVINA (AI)
HYALOFILL (estere AI - HYAFF)
HYALOGRAN (AI+alginato)
JALOSKIN (estere AI - HYAFF)
PRODOTTI
J&J
J&J
L&R
L&R
Abiogen
Teofarma
Amnol
Fidia
Fidia
Fidia
Fidia
CARATTERISTICHE ULCERA
necrosi
essudazione
granulazione
epitelizzazione
IDROCOLLOIDI
IDROGEL
IDROFIBRE
SCHIUME
poliuretano
FILM poliuretano
ALGINATI
GRANULI
MEDICAZIONI
antisettiche
MEDICAZIONI
biointerattive
MEDICAZIONI
non aderenti
Scelta del prodotto più adatto per la gestione dell'essudato in base all'obiettività clinica
(modificato da Sibbald RG et al. 2000)
Nella cura delle ulcere venose è indispensabile associare a tutti i metodi descritti
una terapia compressiva adeguata (bendaggio o calza elastica terapeutica)
PIAGHE DA DECUBITO
Con il termine piaga da decubito (o ulcera da pressione) scientificamente si definisce una soluzione
di continuo della cute di non recente formazione e che ha tendenza a non guarire. E’ causata dalla
pressione prolungata dei tessuti molli tra la prominenza ossea ed una superficie esterna e proprio
per questo motivo che più frequentemente queste lesioni si localizzano in prossimità del sacro,
dell’ischio, del trocantere, delle scapole, dei gomiti, delle ginocchia, dei talloni, ecc… Anche la
frizione, l’attrito, lo stiramento e la macerazione possono contribuire all’insorgenza di una piaga da
decubito. La pressione esercitata sui tessuti determina un’ alterazione della circolazione, con la
conseguente diminuzione dell’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive. Questa situazione di
prolungato deficit del sistema circolatorio può condurre alla morte delle cellule .
ULCERE VASCOLARI (venose, arteriose e miste)
Le ulcere vascolari sono lesioni croniche correlate a patologie che provocano problemi circolatori.
Possono essere di origine arteriosa o venosa, ma anche avere eziologia mista . Le prime sono
causate da ischemia ed insorgono a seguito di malattie che provocano l’occlusione delle arterie. Le
ulcere arteriose si caratterizzano generalmente per avere margini regolari, per essere profonde e
dolorose, per la presenza di necrosi, per la difficoltà a rilevare le pulsazioni che sono ridotte o
assenti, per il tessuto circostante cianotico e pallido, e per l’abbassamento della temperatura. Le
seconde sono dovute ad insufficienza venosa (stasi venosa e reflusso del sangue), ovvero si
sviluppano come conseguenze di un ritorno venoso anomalo. Le ulcere venose si presentano con
margini irregolari, sono poco profonde, vi è presenza di edema, sono da mediamente a molto
essudanti, sono scarsamente dolorose, e la cute è secca e sottile .
ULCERE DIABETICHE
Le ulcere diabetiche sono una delle più gravi conseguenze del diabete mellito. Sono causate da
traumi o pressioni legati a neuropatie o patologie vascolari derivanti dal diabete. Si distinguono in
neuropatiche ed ischemiche. La loro collocazione sono i piedi, si parla infatti di piede diabetico. Le
neuropatiche hanno origine dalla mancanza di sensibilità alle terminazioni nervose, che non
trasmettono la sofferenza del danno dei tessuti, conseguente ad un trauma o ad un’eccessiva o
anomala pressione. Si caratterizzano proprio per l’assenza di dolore, per la deformità del piede, e la
temperatura calda. La loro localizzazione in genere è sulla pianta del piede. Le ischemiche
colpiscono le dita dei piedi, le zone periferiche ed acrali, sono dolorose, la temperatura è fredda, i
margini sono regolari, il colore è pallido o cianotico, le pulsazioni sono assenti o diminuite.
SCHEMI DI TRATTAMENTO
In conclusione, le medicazioni avanzate comportano vantaggi clinici, pratici ed economici, che
possono essere così riassunti:
EFFICACIA CLINICA
o Il mantenimento di un ambiente umido e la diminuzione di presenza di essudato favorisce
accelera i tempi di guarigione
o Protezione meccanica da traumi esterni e barriera batterica
o Atraumaticità che evita problemi di aderenza e distruzione del tessuto neo-formato durante
il cambio della medicazione
VANTAGGI PER IL PAZIENTE E PER L’OPERATORE SANITARIO
o La possibilità di permanenza in sede per più giorni evita frequenti cambi
o La non aderenza evita dolore per il paziente ai cambi e ai controlli
o Il paziente può muoversi, lavarsi ed essere autosufficiente grazie alla praticità e al comfort
della medicazione
VANTAGGI ECONOMICI
Il cambio meno frequente consente un risparmio economico per:
o Minor numero di medicazioni utilizzate
o Minore utilizzo di prodotti complementari
o Il controllo non implica il cambio
o Minor tempo speso per la medicazione dal personale sanitario
ULCERE VENOSE
Osservazioni:
Le ulcere venose sono caratterizzate da pareti poco profonde, frastagliate e disuguali; sono più
frequentemente localizzate sulla superficie interna della caviglia. Verificare la presenza di tessuto di
granulazione nel letto della ferita e di essudato del sito della ferita da moderato a pesante. L'analisi
Doppler può aiutare a determinare l'eventuale presenza di una componente arteriosa e ottenere una
storia medica del paziente.
Obiettivo del trattamento:
Controllare la produzione di essudato, diminuire i cambi della medicazione, ridurre l'edema,
migliorare la circolazione e promuovere la guarigione delle ulcere delle gambe.
FASI DEL TRATTAMENTO
Accertarsi dell'effettiva origine venosa della lesione.
1. Detergere la ferita con soluzione fisiologica o con soluzioni detergenti disponibili in
commercio (ad es. Remove®o Skin Prep®). Assicurarsi che la cute perilesionale sia pulita e
asciutta.
2. Eseguire le più corrette modalità di debridement e di wound bed preparation in funzione
dello specifico tipo di ferita (es. essudante, cavitaria o necrotica).
3. Applicare sulla ferita, ove richiesto, la medicazione (ad es. medicazioni avanzate, vd.
paragrafi precedenti)
4. In caso di insufficienza venosa cronica, utilizzare un sistema di bendaggio come ProGuide
o Profore Multi Layer System® o sistemi con doppia calza (Ulcer X Sigvaris®), indicati
per ulcere fino a 8 cm di diametro.
5.
Cambiare la medicazione ed il bendaggio compressivo in rapporto alle caratteristiche della
lesione, dell'edema e del suo potenziale infettivo e comunque ogni 7 giorni. Continuare il
trattamento per circa 12 settimane o fino al raggiungimento della completa guarigione.
Note:
1. In caso di infezione applicare ad es. Iodosorb® o Acticoat® e cambiare la medicazione come
indicato.
2. Se il paziente presenta dermatite da contatto, si può utilizzare ad es. Vischopaste® o Ichtopaste®
come strato primario di medicazione sottostante la fasciatura compressiva o la calza contenitiva.
ULCERE MISTE DEGLI ARTI INFERIORI
Osservazioni:
Prima di procedere alla terapia elastocompressiva è fondamentale eseguire una valutazione accurata
del flusso arterioso per poter escludere la presenza di problemi arteriosi. Le ulcere ad eziologia
mista (venose con insufficienza arteriosa) risultano difficilmente identificabili, in quanto si
presentano con una combinazione di manifestazioni cliniche tipiche delle ulcerazioni sia di tipo
venoso che di quello arterioso. Alcuni segni e sintomi di insufficienza arteriosa possono
comprendere: polso debole o assente, ipotermia al tatto, variazioni della colorazione, cute glabra o
scarsamente pelosa (nelle estremità inferiori), ispessimento delle unghie dei piedi, ulcerazioni nelle
punte delle dita e dei piedi, aumento del dolore con il sollevamento dell'arto. La determinazione del
grado di insufficienza arteriosa va effettuata con l'indagine Doppler.
Obiettivo del trattamento:
Controllare la produzione di essudato; idratare il letto della ferita; diminuire i cambi delle
medicazioni; migliorare la circolazione e promuovere la guarigione delle ulcere.
FASI DEL TRATTAMENTO
1. Detergere la ferita con soluzione fisiologica o con soluzioni detergenti disponibili in
commercio (ad es. Remove® o Skin Prep®). Assicurarsi che l'area perilesionale sia pulita e
asciutta.
2. Eseguire le più corrette modalità di debridement e di wound bed preparation in funzione
dello specifico tipo di ferita (es. essudante, cavitaria o necrotica).
3. Applicare sul sito della ferita la medicazione (ad es. ProGuide® o Profore® Wound
Contact Layer ).
4. Utilizzare un sistema a bendaggio a compressione ridotta (ad es. Profore® o Proguide®).
5. Cambiare la medicazione ed il bendaggio compressivo in virtù delle caratteristiche dell'arto
e della lesione e comunque ogni 7 giorni. Continuare il trattamento per circa 12 settimane o
fino a raggiungimento della completa guarigione.
PIAGHE DA DECUBITO
Osservazioni:
Nella maggior parte dei casi le ulcere da pressione (o da decubito) si formano prevalentemente
come conseguenza di una forza compressiva che viene ad essere esercitata su di un tessuto molle
situato tra la prominenza ossea e la superficie esterna di appoggio. La persistenza di tale pressione,
unita ad altri fattori più o meno predisponenti, provoca una situazione di occlusione dei capillari e
di conseguenza un ridotto afflusso di sangue e di sostanze nutritive ai tessuti. Questa riduzione porta
ad ischemia, ipossia, acidosi tessutale, edema ed infine a necrosi cellulare, ovvero alla comparsa di
un'ulcera da pressione. Le zone più a rischio sono: il sacro, il trocantere, l'ischio ed il tallone e
comunque ogni zona che possa essere sottoposta a pressione in relazione alla postura del paziente.
Stadiazione delle ulcere da decubito
Linee Guida EPUAP (Europa, European Pressure Ulcer Advisory Panel)
CLASSIFICAZIONE
Grado 1: iperemia della cute sana che non scompare alla digitopressione. La discromia cutanea, il
calore, l'edema e l'indurimento possono essere utilizzati come parametri di valutazione, in
particolare in soggetti di carnagione più scura.
Grado 2: lesione cutanea a spessore parziale che interessa l'epidermide, il derma o entrambi.
L'ulcera è superficiale e si manifesta clinicamente come un'abrasione o una vescica.
Grado 3: lesione cutanea a spessore totale con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo,
con possibile estensione sino alle aree sottostanti ma non oltre la fascia.
Grado 4: degenerazione massiva, necrosi tessutale o danno muscolare, osseo o delle strutture di
supporto, con o senza lesione cutanea a tutto spessore.
Lesione necrotica:una lesione ricoperta da necrosi non è stadiabile se non dopo debridement, in
cartella verrà quindi segnalato solo “lesione necrotica”.
Area livida:un'area di cute livida o di color porpora intenso, in corrispondenza di una prominenza
ossea, con cute integra, può indicare un danno profondo dei tessuti.
Obiettivo del trattamento: :
Alleviare la compressione sulle zone ad essa sottoposte così da favorire il ritorno ad una
circolazione idonea nelle aree sofferenti (mobilizzazione attiva, passiva, impiego di dispositivi per
la prevenzione) Favorire il processo di guarigione della ferita e promuovere la riparazione dello
strato tessutale. La medicazione dovrebbe creare una barriera ai batteri, proteggere contro la
contaminazione, l'infezione, eventuali insulti esterni e provvedere a garantire un ambiente ottimale
per la guarigione della ferita. I criteri per la scelta della medicazione primaria dovrebbero tenere
presente alcuni aspetti quali:
o le condizioni generali del paziente, con le sue aspettative di vita (qualità e spettanza di vita)
o la fase evolutiva della lesione
o la possibile compromissione infettiva.
Sarà altresì utile:
o minimizzare il rischio di traumi meccanici alla cute perilesionale pur garantendo una buona
adesione della medicazione alla cute ed alla ferita, nel rispetto dei tessuti neoformati
o garantire una facile applicazione ed una parimenti rimozione.
FASI DEL TRATTAMENTO
1. Pulire la ferita con soluzione fisiologica o altre soluzioni detergenti disponibili (ad
es. Remove® o Skin Prep®). Verificare la necessità di eseguire una disinfezione.
2. Procedere nel trattamento tenendo conto dei principi espressi dalla wound bed
preparation, scegliendo obiettivi e modalità operative in funzione dello specifico tipo
di ferita (es. essudante, infetta, cavitaria o necrotica).
3. Selezionare la medicazione adatta (ad es.Allevyn®) a seconda dei livelli di essudato,
della profondità della ferita e dell'obiettivo assistenziale. Prima dell'applicazione
assicurarsi che la cute perilesionale sia ben pulita, asciutta e protetta.
Cambiare la medicazione con una cadenza che varia con il variare delle condizioni della lesione
stessa e degli obiettivi di cura.
LE USTIONI
PROFONDITÀ DELLE USTIONI
La profonditá delle ustioni é direttamente proporzionale alla quantitá di calore trasmessa alla cute.
Questa dipende dalla temperatura della fonte di calore e dal tempo di esposizione ad essa (ad
esempio 2 minuti a 50°, 20 secondi a 55° e 5 secondi a 60° sono sufficienti a provocare una ustione
profonda in un adulto). Le ustioni sono in genere classificate in base alla profonditá in tre gradi:
Le raccomandazioni che seguono si propongono di dare degli indirizzi per il primo soccorso da
parte di eventuali persone presenti, degli operatori sanitari, dei paramedici e dell'altro personale
medico addetto alle emergenze.
1. Rimuovere la fonte di calore
2. Cercare eventuali traumi associati
3.
Rimuovere i vestiti, a meno che non si siano attaccati alle lesioni
4. Raffreddare le ustioni con acqua fredda (la temperatura ottimale é compresa tra gli 8 e i 23
gradi) prima possibile. L'acqua fredda calma il dolore, rimuove il calore e abbassa la
temperatura a livello dei tessuti lesi. Questo previene ulteriori danni alla cute e aumenta le
possibilitá di sopravvivenza di eventuali cellule lese ma ancora vitali. Il raffreddamento puó
essere ancora efficace fino a 30-60 minuti dopo il trauma e puó essere continuato fino a quando
la sua sospensione smetta di provocare la ripresa del dolore. L'acqua deve essere pulita ma non é
necessario che sia sterile.
NOTA BENE: Il paziente non deve peró essere eccessivamente raffreddato. Nelle ustioni estese non
raffreddare per piú di 5 minuti, specialmente nei bambini.
5. Valutare l'estensione e la profonditá delle ustioni
6. Effettuare una prima medicazione :
- lavare l'ustione con un antisettico non alcoolico o con acqua fredda e sapone neutro, NON usare
olio o rimedi popolari simili
- coprire poi le lesioni, per evitare che la medicazione aderisca alla ferita e che si bagni
eccessivamente di essudato, applicare uno strato di garza vasellinata (garza non Ad) e coprirla con
diversi strati di garza assorbente; le medicazioni vanno cambiate ogni 2-3 giorni; ideale sarebbe poi
coprire tutto con Tegaderm® (3M®) film (si trova anche in formato roll, da ritagliare), che è
impermeabile all’acqua e adesivo sulla cute perilesionale e su se stesso, in modo da consentire una
copertura occlusiva completa di tutte le medicazioni o anche delle ferite (il paziente può poi lavarsi
tranquillamente)
- tenere separate con garza le dita delle mani e dei piedi
- lasciare la faccia libera in esposizione
- alcune localizzazioni corporee richiedono misure speciali:
- le mani possono muoversi liberamente e conservare la funzione se tenute in sacchetto
di plastica o meglio in un guanto in latex, ripieni di sulfadiazina di argento (devono
essere cambiati ogni 24 ore);
- le ustioni superficiali della faccia possono essere trattate sia mediante regolari
medicazioni sia tenendole “in esposizione”, permettendo comunque la formazione di
croste che saranno asportate quando avanza la guarigione.
- le bolle o flittene presenti vanno aperte (basta pungerle per far fuoriuscire il liquido) e medicate ad
esempio con pomate o polveri antibiotiche o Gentalyn unguento (NO CORTISONICI); vanno poi
coperte con lo stesso metodo descritto sopra
- trattare SEMPRE il dolore (antidolorifico per 3-4 giorni)
- consigliare la profilassi antitetanica, una terapia antibiotica e comunque la visita al pronto
soccorso in caso di ustioni abbastanza estese
- dare istruzioni ai genitori o ai parenti di effettuare una visita medica, anche in caso di ustioni poco
estese, se dovesse comparire febbre, se il dolore è forte e persistente, se le medicazioni appaiono
rapidamente bagnate o maleodoranti.
IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI
L'infezione delle superfici ustionate dovrebbe essere prevenuta mediante un idoneo trattamento
locale. Saranno utilizzate essenzialmente soluzioni antisettiche per la pulizia delle ferite e
medicazioni con pomate batteriostatiche contenenti ad esempio sulfadiazina d'argento o iodiopovidone. La medicazione non deve essere aderente e deve essere eseguita utilizzando molti strati
di garza assorbente, in modo che la superficie esterna della medicazione si mantenga asciutta. Essa
va comunque sostituita ogni 12-24 ore.
Vi sono due differenti metodi per trattare le ustioni per favorire la guarigione e prevenire
l'infezione:
•
Metodo aperto
L'esposizione all'aria da origine alla formazione di una crosta asciutta, ma il rischio sono le
infezioni e gli esiti cicatriziali maggiori, alla caduta della crosta
•
Metodo chiuso
E' quello piú largamente utilizzato. Le ferite sono deterse con soluzioni antisettiche, poi
coperte con agenti topici (oltre alle garze nonAd possono essere usate nei giorni seguenti
alle prime medicazioni prodotti come Allevyn Smith+Nephew placche adesive e non, le
adesive sono di solito più facili da mantenere in sede, sempre che la superficie della zona
dove si è prodotta l’ustione lo consenta, ad esempio sulle dita diventa molto difficile
applicare tali placche) e garze asciutte.
RIMOZIONE DEI TESSUTI USTIONATI E
COPERTURA DELLE FERITE
Una ustione è costituita da 3 zone:
1. una zona di iperemia (aumento del circolo)
2. una zona di stasi (diminuzione del circolo)
3. una zona di coagulazione (morte cellulare)
La zona di morte cellulare (detta escara o banalmente crosta) deve essere rimossa. I tessuti ustionati
infatti si infettano facilmente. Essi sono facile preda di infezioni sia di origine esogena che
endogena che possono nelle ustioni gravi sopraffare le difese immunitarie che risultano depresse
soprattutto durante la prima settimana. L'infezione puó essere limitata alla sola escara
(contaminazione) o invadere i tessuti sani sottostanti (infezione invasiva), approfondendo cosí
l'ustione e provocando la setticemia.
USTIONI CHIMICHE
Misure di pronto soccorso
•
Gli agenti chimici ustionanti devono essere immediatamente diluiti mediante lavaggi
prolungati con acqua fredda e sapone neutro (non conviene neutralizzarli perché la
reazione produce calore) e avviati prima possibile al pronto soccorso.
LESIONI DA USTIONE
Osservazioni:
L'identificazione del meccanismo dell'ustione è la fase cruciale per la scelta del corretto trattamento.
Le più comuni ferite di questo tipo sono: ustioni da fuoco, scottature, fulmini, frizioni e radiazioni.
La valutazione della profondità della ferita è un elemento altrettanto importante; la classificazione
più utile prende in considerazione la profondità della ferita in base alla microanatomia della cute. È
necessario effettuare la valutazione dell'estensione totale della superficie lesionata.
Nei pazienti ustionati è di fondamentale importanza eseguire tempestivamente un'accurata
determinazione del sistema vitale: inizialmente la valutazione deve essere focalizzata su vie aeree,
respirazione, circolazione e livello di coscienza. Per la valutazione diagnostica del paziente
dovrebbero essere monitorati parametri quali: polso, pressione sanguigna, controllo vescicale, ECG,
temperatura corporea, livello di coscienza e saturazione dell'ossigeno.
Obiettivo del trattamento:
Ridurre il rischio di infezione e prevenire la progressiva estensione della profondità della ferita, in
modo da consentire il raggiungimento della chiusura permanente della ferita.
OPZIONI DI TRATTAMENTO
Irrigare la ferita con soluzione fisiologica o con una soluzione detergente diluita. Provvedere con
delicatezza alla rimozione e aspirazione dei detriti, come ad esempio eventuali residui di vesciche.
All'ammissione:
1. In caso di ustioni superficiali, applicare una medicazione sterile ipoadesiva, come ad
es. Jelonet® (medicazione a base di acetato di clorexidina), Acticoat® (medicazione a
barriera antimicrobica) e, in caso di ferite pesantemente essudanti, coprire con
Meloline* e OpSite® o EXU-DRY®.
2. In caso di ustioni sottodermali (a spessore totale), applicare una medicazione sterile
ipoadesiva, come ad es. Jelonet®, Acticoat® e, in caso di ferite pesantemente
essudanti, coprire con Meloline® o EXU-DRY®.
In caso di ferite da spessore parziale a indeterminate, coprire con EXU-DRY®.
ABRASIONI CUTANEE
Si tratta di una lesione superficiale della pelle o della mucosa causata da un trauma che colpisce di
striscio la superficie del corpo. Se il trauma è piuttosto violento, e quindi gli strati cellulari coinvolti
sono abbastanza numerosi, l'abrasione si inumidisce per la presenza di una piccola quantità di
liquido chiaro (la linfa) che poi, rapprendendosi, forma una sottile crosticina giallastra. Se oltre alla
linfa c'è anche qualche goccia di sangue si parla di escoriazione.
La guarigione di solito avviene spontaneamente, senza cure particolari e nel giro di pochi giorni. La
crosta, che è molto sottile, prima si spezza e poi cade da sola senza lasciare cicatrici: gli strati lesi
del trauma, infatti, vengono sostituiti facilmente da altri strati cellulari prodotti in profondità.
Spesso, però, le abrasioni sono relativamente estese; nei bambini, poi, avvengono spesso per
sfregamento col terreno o con altri materiali polverosi o sporchi di terriccio e possono diventare
facilmente la porta di entrata di germi, quindi di infezioni. Proprio per questo è necessario lavare
accuratamente la ferita con acqua e sapone, trattarla con un disinfettante e proteggerla con una
medicazione (per esempio, un cerotto ma facendo attenzione alla parte adesiva).
Per una pronta guarigione non dimenticare mai di sciacquare attentamente con acqua e sapone (e di
disinfettare) e soprattutto di non grattare via la crosticina che si forma: verrà via da sola nel giro di
pochi giorni.
N. B.
Le informazioni contenute in questo opuscolo hanno una rilevante utilità informativa, scientifica, culturale e orientativa,
ma non hanno il carattere della prescrizione medica.
Per approfondimenti o chiarimenti siamo a vostra disposizione sul sito:
www.terapiacompressiva.it