Scheda di valutazione – Terapia complessa decongestionante Cognome: …………….......Nome: ….........………… Anno di nascita ............... Ricovero: …………………..Dimissione: ……....……… ambulante / stazionario Diagnosi:…..…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Diagnosi secondaria:………………………………………………………….……………....... ………………………………………………………………………………………………….. Terapista: ……………………………Fisioterapista: ………………................ Data della valutazione: ………………………………………………………………... Anamnesi: Professione: ………………………………………………………………………………………….. Linfedema Forma combinata ………………………………………………… Operazione? ………………………………………………………………………………….. Radioterapia? …………………………………………………………………………… Chemioterapia? …………………………………………………………………………….. Decorso dell'edema?................................................................................................................ ………………………………………………………………………….………..……………... Complicazioni (erisipela, micosi, cicatrice,…)? ……….………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Attuali disturbi / dolori: ……………………..……………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Medicamenti (es. diuretici): ………………………………………………….………….. Già ricevuto trattamenti di DLM? …………………………………………………………… Già ricevuto trattamento compressivo? Sì, No elastocompressione Bendaggio Linfodrenaggio meccanico 13_POT_Formular_i.doc -1- GQ 17.09.2013 Il paziente è già stato ricoverato in una clinica specializzata in linfologia?........................................................ ……………………………………………………………….…………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Il paziente conosce i contenuti dell’"Opuscolo informativo sull’edema”? ……..……………………... Ispezione: Confronto controlaterale estremità: simmetrico asimmetrico Confronto controlaterale tronco dx/sx: simmetrico asimmetrico Localizzazione dell'edema / Presenza di papillomatosi / Ipercheratosi / Fistole-cisti linfatiche / micosi, ecc.? Arto inferiore: Dita:............................................................................................................................ Dorso del piede:.................................................................................................................... Gamba:................................................................................................................ Coscia:................................................................................................................ Anca:................................................................................................................. Arto superiore: Dita:………………………………………………………................................................. Dorso della mano:…………………………………………………………………………... Avambraccio:………………………………………………………………………………... Braccio:……………………………………………………………………………………… Colore della pelle nella zona edmatosa: normale pallido brunastro bluastro rossastro lucido …………………………………………………………………….…………………………… ………………………………………………………………………………………………… 13_POT_Formular_i.doc -2- GQ 17.09.2013 Palpazione Stemmer (lievemente positivo, chiaramente positivo, negativo) ………………………………………………………………………………………………… Consistenza dell'edema / Segno della fovea / Fibrosi …………………………………………………………………………...………...…………… ………………………………………………………………………...……………...………… …………………………………………………………………...…………...………………… ………………………………………………………………………………………………..… Problemi ortopedici e neurologici: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Altro: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Struttura terapeutica generale: Possibili controindicazioni (es. per drenaggio profondo addominale): ….................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Linfodrenaggio: …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 13_POT_Formular_i.doc -3- GQ 17.09.2013 Bendaggio:………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Obiettivi, es. autobendaggio:…………………………….……..……………………………… Conclusione Durata del trattamento: ……settimane Valutazione del trattamento, prosecuzione: ........................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………...……………...… ……...……………………………………………………………………………………...…… ………...……………………………………………………………………………...………… ...…………………………………………………………………………..….………………… ……......………………………………………………………………………………………… ……......……………………………................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………...…...……………… ………………………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………………………….. 13_POT_Formular_i.doc -4- GQ 17.09.2013
Scarica
