ASMA IN PEDIATRIA
Differenti fenotipi di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asma
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza
di wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE
Brand Eur Resp J 2008
Wheezing
episodico
virale
Possibile passaggio
da un fenotipo all’altro
Wheezing
da fattori
multipli
Bambini con wheezing
intermittente, asintomatici
fra gli episodi
Wheezing presente
anche nei periodi
intercritici
Fattori scatenanti: virus
Fattori scatenanti: virus,
fumo, allergeni, sforzo
fisico
Fattori di rischio per asma
in bambini di età prescolare
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
un genitore con asma
 dermatite atopica
 sensibiliz. aeroallergeni

Guilbert JACI 2004; 114:1282
2 criteri minori
oppure
sensibiliz. alimenti
 wheezing al di fuori
di episodi infettivi
 eosinofilia (>4%)

Il rimodellamento in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree:

è presente nei bambini asmatici
già dall’età di 4-5 anni

non è stato evidenziato in bambini
di età inferiore a 2 anni
con broncostruzione reversibile
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing
ricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio

Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. )

Infezioni persistenti
Reflusso gastroesofageo



Fibrosi cistica
Prematurità, Displasia broncopolmonare

TBC
Discinesia ciliare

Cardiopatie congenite

Corpo estraneo

Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in
bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT

Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12%
rispetto al basale); da considerare anche
in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile
in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile
rispetto al test con metacolina)
Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide
100 – 200
> 200 - 400
> 400
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione
disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto
e del propellente utilizzato negli MDI.
RIDUZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più basso
step di controllo
parzialmente controllato
considerare lo step raggiunto
per ottenere il controllo
AUMENTO
controllato
non controllato
riacutizzazione
mantenere lo step fino al
controllo
trattare come riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Bambini >12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Bassa dose
di ICS* più
ß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Media o alta dose
di ICS
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
Bambini <12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Media o alta
dose di ICS
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Bassa dose
di ICS+LABA°
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Wheezing virus-indotto in età prescolare
La maggior parte degli episodi di wheezing in età
prescolare è di origine virale e non evolve in asma.
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
■ non consigliato uso continuativo degli ICS
■ possibile impiego del montelukast su base individuale
■Per il trattamento delle riacutizzazioni
■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria
■ controversa l’efficacia degli steroidi per via orale. Uso
verosimilmente da riservare ai casi più gravi
Altre strategie per la terapia
dell’asma nel bambino
Ci sono recenti evidenze che:
 l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in
occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare,
comporta significativi benefici in bambini con asma di grado
moderato
l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una
riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree
superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse
sanitarie
