“Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono?”
Quelle dell’asma
Dott. Luigi Terracciano
Melloni Pediatria Milano
Milano
31 Gennaio 2008
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
> 1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
> 2 volte al mese
< 1 volta/settimana
2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
Frequenti
FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione nel bambino in trattamento
Livello di terapia
Intermittente
Lieve persistente
Moderato
persistente
Intermitten
te
Intermittente
Lieve
persistente
Moderato
persistente
Lieve
persistente
Lieve
persistente
Moderato
persistente
Severo
persistente
Moderato
persistente
Moderato
persistente
Severo
persistente
Severo
persistente
Severo
persistente
Severo
persistente
Severo
persistente
Severo
persistente
Sintomi
Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and
Reality in Europe (AIRE) study.
Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Eur Respir J
2000;16:802-7
Controllo parziale
Controllo Totale
753 bambini/2803 asmatici
Solo il 5,8% dei bambini avevano un controllo
completo dell’asma in base ai criteri GINA
Worldwide severity and control of asthma in children and adults:
The global Asthma Insights and Reality surveys.
Klaus F. Rabe, MD, Mitsuru Adachi, MD, Christopher K.W. Lai, MD, et al.
J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7.
70
60
50
40
30
20
10
0
Assenze scolastiche
USA
Europa occ.
Attività fisica
limitata
Europa or.
3153 bambini asmatici
Actual asthma control in a paediatric
outpatient clinic population: Do patients
perceive their actual level of control?
Hammer S et al , Pediatr Allergy Immunol 2008
2006 revision of GINA guidelines
www.ginasthma.org
PROGETTO MONDIALE ASMA:
lobal
G
itiative
for
IN
A sthma
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007
Ferrara, 8-10 marzo 2007
Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti
Obiettivi del trattamento




Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
 Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
 Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
 Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
 Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Controllo dell’Asma
 Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flusso
aereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno
permesso la classificazione dell'asma per gravità
(Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente,
Grave persistente).
 La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento.
 Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario
per ottenere il controllo dell’asma deve essere considerato
nel giudizio di gravità dell’asma.
 Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo
dell’asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale
della malattia.
Revisione 2006 delle linee guida GINA
• focus sul controllo dell’asma invece che sulla severità
• è raccomandato il monitoraggio delle variazioni della funzione
polmonare come misura del controllo dell’asma
• LTRA proposti come alternativa per l’asma lieve / STEP 2
• introduzione nella gestione dell’asma del concetto operativo di
partnership medico paziente (component 1)
• considerazioni speciali per i bambini di età < 5 anni
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF o
FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA ‘06
Schede per patologia
editabili con il solo mouse.
Criteri GINA ed Aria
aggiornati.
Criteri di Castro-Rodriguez
RIDUZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più basso
step di controllo
parzialmente controllato
considerare lo stepping-up per
ottenere il controllo
non controllato
riacutizzazione
AUMENTO
controllato
aumentare lo step fino al
controllo
trattare come riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Bambini >12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Bassa dose
di ICS* più
ß2-agonisti
a lunga azione
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Media o alta dose
di ICS
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
Bambini <12 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Educazione all’asma
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Media o alta
dose di ICS
Media o alta dose
di ICS
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicosterio
di orali
Trasformatore
di leucotrieni**
Bassa dose
di ICS+LABA°
Trasformatore
di leucotrieni
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di ICS
più trasformatore
di leucotrieni**
Rilascio sostenuto
di teofillina
*glucocorticosteroidi inalati
**recettori antagonisti o inibitori di sintesi
Bassa dose di ICS
più rilascio sostenuto
di teofillina
° Autorizzazione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide
100 – 200
> 200 - 400
> 400
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione
disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto
e del propellente utilizzato negli MDI.
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
Educazione del paziente
 Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi
i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado
di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)
 La sola informazione può migliorare la percezione
dei sintomi
 La formazione del paziente è basata sulla collaborazione
tra paziente e operatore sanitario, con frequenti
revisioni e rafforzamenti
 L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente
la capacità di tenere sotto controllo la propria asma
 Gli interventi possono essere individuali, di gruppo,
e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici
Educazione del paziente: punti chiave






Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione)
Controllo dei fattori di rischio ambientali
Riconoscimento dei sintomi
Monitoraggio con PEF
Ruolo dei farmaci
Tecniche di assunzione dei farmaci
 Gestione dell’attacco d’asma
 Come e quando richiedere l’intervento medico
 Piano di gestione scritto
 Visite mediche periodiche programmate
Le linee Guida GINA 2006:
novità per i pediatri
• Focus sul controllo e non sulla severità
• Il concetto di “controllo” richiede studi di
approfondimento condotti su popolazioni
pediatriche in “real life”
• Farmaci: ICS di prima scelta
• Vi sono evidenze per un possibile impiego
del montelukast in caso di riacutizzazioni
frequenti
• Monitoraggio del paziente e non della sola
funzione polmonare
• Educazione & partnership
• L’asma può essere controllata!
Zwolle asthma nurse study
• 74 newly referred children with asthma,
80% of these were already using ICS
• extensive education package, training of
correct inhalation technique
• close follow-up by asthma nurse or
paediatric pulmonologist
• after 1 yr: BHR improved by 1 DD in
both groups
Quality of Life of patients
P<0.01
7
6,3
6,3
6,1
5,9
score
6
5,4
5
5
4
baseline
T= 1/2 yr
paediatrician
T = 1 yr
asthma nurse
Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73
ICS dose throughout study
Reduction in ICS dose ICS 26%
(289 vs 215 µg/day; p=0.03)
microgram/day
300
250
200
Correct inhalation technique
64% vs 95% (p<0.0001)
150
100
0
1
3
6
12
follow-up (months)
paediatrician
asthma nurse
Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73
GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI
ASMA IN ETA’ PEDIATRICA
Linee Guida SIP
• Coordinatore: Luciana Indinnimeo
• Estensori: Barbato A., Cutrera R., De Benedictis F.M., Di
Pietro P., Duse M., Gianiorio P., Indinnimeo L., Indirli G., La
Grutta S., La Rosa M., Miceli Sopo S., Miglioranzi P.,
Miraglia del Giudice M., Monaco F., Radzik D., Renna S.,
Zampogna S.
•Revisione a cura della Commissione Tecnica per lo sviluppo delle Linee Guida
•Coordinatore: Longhi R.
•Componenti: Osti M., Palma A., Santucci S., Sassi R., Villani A., Zanini R.
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
DELL’ASMA ACUTO (*)
Lieve
Moderata
Capacità di parola
Discorsi
Frasi
Frequenza respiratoria
Normale
Aumentata
Colorito
Normale
Pallore
Pallore/Cianosi
Sensorio
Normale
Agitazione
Agitazione intensa
Wheezing
Uso Muscoli accessori
Grave
Poche parole
Aumentata
Fine espiratorio Espiratorio Espiro/Inspirio
Assente
Moderato
Marcato
Frequenza cardiaca
Normale
Aumentata
Aumentata
PEF-FEV1 >80%
(% del predetto
o del “best” personale)
60-80%
<60%
Non eseguibile
Arresto respiratorio
Imminente
Bradipnea/Gasping
Cianosi
Confusione/Sopore
Assente
Movimenti toracoaddominali paradossi
SaO2 (%) (in aria)
>95%
92-95%
<92%
<90%
PaCO2 (mmHg)
<38
38-42
>42
>42
ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER
IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA
GRAVE
• Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida
• Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza
ventilatoria)
• Due o più ricoveri per asma nell'ultimo anno
• Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica
nell'ultimo anno
• Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma nell'ultimo
mese
• Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica
• Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane
o mesi
• Situazione sociale deteriorata.
3.1- Ossigeno
• L’ipossia è una condizione sempre presente
nell’asma acuto, anche se di entità variabile in base
alla gravità dell’episodio. La ossigeno-terapia deve
essere sempre calibrata sulla pulsi-ossimetria.
• Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92%
dovrebbero ricevere ossigeno umidificato attraverso
maschera facciale, nasocannule o cappetta con
flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una
normale saturazione di ossigeno (≥95%).
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE
DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
ATTACCO LIEVE
•
Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2-4 (200400 mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o
nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose, 1 goccia = 0.25 mg), ripetibile se
necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi
• Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60 min. dopo
l’ultima somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2
>95%, PEF o FEV1 >80%):
•
•
•
Non necessario il ricovero, il paziente può continuare la
somministrazione di
Salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con frequenza progressivamente
minore per circa 7 giorni.
Per i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, continuare ad
utilizzarli alle loro dosi abituali.
Risposta insoddisfacente e/o
ricaduta entro la prima ora:
•
•
•
•
•
•
Continuare la somministrazione di Salbutamolo e
aggiungere uno steroide per os. :
Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in
1-2 somministrazioni o
Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4
mg/dose) in 1-2 somministrazioni o
Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2
somministrazioni
b1) se miglioramento, continuare con Salbutamolo
come sopra e steroidi per os per altri 3-5 giorni.
b2) se non migliora, trattare come episodio
moderato
ATTACCO MODERATO
• Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 24 (200-400 mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi,
o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose1, goccia = 0.25 mg),),
ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3
dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray
predosato (con distanziatore), 4-8 spruzzi (80-160 mcg) o
nebulizzazione, 125-250 mcg (<4 aa) e 250-500 mcg (>4 aa)
• Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose)
in 1-2 somministrazioni o Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die
(max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2
mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni
• Risposta soddisfacente: Ridurre progressivamente la frequenza
di somministrazione di Salbutamolo ed Ipratropium,
eventualmente continuare solo Salbutamolo e steroidi per os
ATTACCO MODERATO
Risposta insoddisfacente: Ricovero.
•
•
•
•
•
Ripetere 3 dosi di Salbutamolo in un’ora in
associazione con Ipratropium bromuro
Continuare CSO
Somministrare O2
b1) se miglioramento, ridurre progressivamente
il trattamento in base alla risposta clinica
b2) se non migliora trattare come un attacco
grave
ATTACCO GRAVE
• Salbutamolo: inalazione, spray (con distanziatore) 2-4 (200400 mcg) spruzzi fino a 10 spruzzi, o nebulizzazione (0.15
mg/Kg/dose), ogni 20 min. x 3 dosi, in associazione con
Ipratropium bromuro spray (con distanziatore), 4-8 spruzzi
(80-160 mcg), o nebulizzazione, 125-250 mcg (<4 aa) e 250500 mcg (>4 aa)
• Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose)
in 1-2 somministrazioni, o Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die
(max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Deflazacort 1-2
mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni;
•
parenterale, Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8 h (max 40
mg/dose) o
•
Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h
• O2
• Ricovero
ATTACCO GRAVE
•
Risposta soddisfacente:
Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo e
Ipratropium (inizialmente ogni ora per tre dosi).
•
Continuare steroidi e O2, se SaO2 <95%,
•
Risposta insoddisfacente:
•
•
Ripetere le inalazione ogni 20 min. x 3 dosi.
Continuare steroidi e O2
•
b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta
clinica
b2) in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento più aggressivo:
Aminofillina: Bolo endovena 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5
mg/Kg se paziente in terapia teofillinica); mantenimento: 1mg/Kg/h(<12 aa)
e 0.5mg/Kg/h(>12 aa)
Salbutamolo: endovena 10 mcg/Kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione
continua di 0.2 mcg/Kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1
mcg/Kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 mcg/Kg/min.
Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva
•
•
•
INDICAZIONI PER IL
RICOVERO
• Insufficienza respiratoria.
• Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing inespiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace
silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento
broncodilatatore.
• SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore.
• PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al
valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore.
• Presenza di complicanze (es. pneumotorace,
pneumomediastino, atelectasie, polmonite).
• Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti
osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi
asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei
sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a
raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.
Tosse notturna e/o risvegli
Sibili o fischio
Sintomi e/o affanno dopo sforzo
Difficoltà a svolgere alcune attività
•PEF < di ..........
Respiro affannoso
Tosse insistente
Agitazione
Rientramenti intercostali ed al giugulo
Impossibilità a svolgere le normali attività
PEF< di ........
SOMMINISTARE:
Salbutamolo...............................................
................
n° …. spruzzi con spray + distanziatore o
n°....gocce diluite in 3 ml di soluzione
fisiologica con nebulizzatore
anche ogni 20 min fino ad un massimo di 3
dosi
Se il bambino migliora
Continuare:Salbutamolo spray ogni 4-6
ore per 6-7 giorni
AGGIUNGERE AL SALBUTAMOLO:
Cortisone................................... compresse da
...........mg
n° ...compresse per bocca
Si può ripetere la somministrazione ogni 12-24
ore, se necessario, per 3-5 giorni
Ipratropium
Bromuro.............................................
n° …. spruzzi con spray + distanziatore o
n°.......gocce con nebulizzatore
CONTATTARE IL PEDIATRA PER
INFORMAZIONI
CONSULTARE IL PEDIATRA
SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O
I SINTOMI PEGGIORANO
SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I
SINTOMI PEGGIORANO
Difficoltà a camminare
e a parlare
Agitazione intensa
Mani ed unghie blu
RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118
SOMMINISTRARE CORTISONE E
CONTINUARE SALBUTAMOLO
Attività di monitoraggio
• E’ utile prevedere un feedback basato sulla verifica delle
raccomandazioni contenute nelle linee guida, sia per
adeguare la strategia di implementazione che per
ottenere risultati positivi a lungo termine nella pratica
clinica. I criteri di verifica dovrebbero monitorare la
proporzione dei pazienti che utilizzano correttamente i
farmaci durante l’attacco d’asma secondo un piano
terapeutico personalizzato, che partecipano a programmi
di educazione sanitaria e che sono ricoverati per asma.
Questi sono
dosaggi da
pazzo !!