La gestione dell’attacco
asmatico acuto nel
Dipartimento di
Emergenza
Dott.ssa Daniela Guerrera
20 Novembre 2001
Dirigente Medico dell’U.O. di Medicina e Chirurgia
d’Accettazione e d’Urgenza del P.O. “G.F. Ingrassia”
(Direttore: Dott. Stefano La Spada)
ASL n° 6 di Palermo
Definizione
L’asma bronchiale è una
infiammazione cronica delle vie
aeree che presentano una iperreattività (esagerata risposta a
vari fattori scatenanti) tale da
determinare accessi acuti di
broncostrizione, potenzialmente
reversibili.
Dimensioni del problema



Aumento del numero di ricoveri
ospedalieri e decessi
(in Italia: 1500-2000/anno)
Mortalità 2-3%, più elevata negli
anziani (Buiatti e Giovannetti,1994)
Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et
al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al,
1997)
Qual’è il ruolo del PS
Identificazione del paziente
a rischio
 Approccio terapeutico in
acuto
 Follow up

Il paziente a rischio
Breve anamnesi
 Obiettività clinica
 Diagnostica

Fattori predittivi di
morbilità (1)







Inizio e cause dell’attacco e gravità della
sintomatologia soggettiva
Pregressa esacerbazione improvvisa e grave
Pregressa intubazione per asma
Precedente ricovero in TI per asma
Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno
Tre o più visite per asma in PS nell’ultimo
anno
Ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo
mese
Fattori predittivi di
morbilità (2)








Consumo di > 2 bombolette al mese di
beta-2 short acting
Attuale assunzione o recente sospensione
di steroidi sistemici
Difficoltà a percepire l’ostruzione aerea o
la sua gravità
Malattie concomitanti
Grave malattia psichiatrica
Basso stato socioeconomico
Abuso di farmaci illeciti
Sensibilità all’Alternaria










Obiettività clinica
Broncostenosi, fino al silenzio
respiratorio
Utilizzo dei mm respiratori accessori
Frequenza respiratoria
Frequenza cardiaca
Riduzione dell’eloquio
Stato di vigilanza
Sudorazione profusa
Cianosi centrale
Polso paradosso
Gravità dell’asma (parametri obiettivi)
Lieve
Moderata
Severa
Dispnea
Da sforzo
Minimi sforzi
A riposo e/o
notturno
Tosse secca
Episodica
Subcontinua
Continua e/o
notturna
Eloquio
Discorsi
Frasi
Parole
Bradipnea/
Gasping
Vigilanza
Normale o
agitazione
Agitazione
Agitazione
intensa
Sopore/
confusione
Frequenza
respiratoria
Aumentata
Aumentata
Spesso>
30/min
Uso di mm
accessori
Assenti
Comunemente
presenti
Di solito
presenti
Respiro
sibilante
Moderato,
Forte per tutta
telespiratorio l’espirazione
Forte tutto il Silenzio
ciclo respirat. respiratorio
Polso
< 100
100 – 120
> 120
Bradicardia
Polso
paradosso
Assente o
< 10 mmHg
Presente tra 10 e
25 mmHg
> 25 mmHg
(adulti)
Assenza per
esaur. mm
Arr. Resp.
Imminente
Movimenti
paradossi
Diagnostica
PEF o FEV1
 Saturimetria
 Emogasanalisi
 Eventuale Rx torace ECG
 Laboratorio (emocromo,
elettroliti)

Gravità dell’asma
(parametri funzionali)
Lieve
Moderata Severa
Arresto
respiratorio
imminente
PEF
> 80%
50 – 80%
< 50% oppure
< 100 l/m oppure
risposta al
trattamento per <
2h
Non eseguibile
paO2
Normale
> 60 mmHg
< 60 mmHg
possibile cianosi
Cianosi
pCO2
<38
mmHg
38-42
mmHg
>42 mmHg
>42 mmHg
SaO2
> 95%
91 –95%
< 91%
< 90%
La terapia in acuto (1)
Valutazione iniziale (anamnesi, obiettività,
PEF o FEV1, SpO2, emogasanalisi)
Se PEF < 50%
Se PEF > 50%
 O2 per SpO2 > 90%
 O2 per SpO2 > 90% (4-5
 Alte dosi di b2 (8- 16
L/min. con occhialini o
puff. x 3/1h) o ev se
maschera facciale)
moribondo o incapace di
 b2 (4-8 puffx3/1h)
inalare (salbutamolo 0,5
mg in 100 ml in 30’;
 Steroidi x os o ev
adrenalina 0.3 cc della
(Deltacortene 50 mg,
sol. 1:1000 ogni 20’x 3)
Solu-Medrol 40-125
mg)
 Anticolinergico (Atem 68 puff ogni 4 h)
Se arresto respiratorio
 Steroidi ev (Solu-Medrol
rianimazione (ventilazione
500 mg-1 gr)
meccanica o BiPAP)
 No aminofillina
La terapia in acuto (2)
Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1,
SpO2, emogasanalisi) dopo 1h
Buona risposta con FEV1
o PEF 50-80% e
riduzione dei sintomi
 b2 (4-8 puff) ogni 60’
 Steroide ev
 Continua il trattamento
per 1-3 h, segue
dimissione
Scarsa risposta FEV1 o
PEF<50% persistenza
sintomi
b2 (8-16 puff) ogni 60’ o ev

Anticolinergico

Steroidi ev

O2

Solfato di magnesio 2gr in 100
cc di S.F. in 30 minuti
Se risposta incompleta (FEV1 o
PEF tra 50 e 70%, sintomi
lievi- moderati) decisione
individualizzata per
ospedalizzazione.
Se risposta scarsa (FEV1 o PEF <
50%, sintomi gravi, pCO2> 40
mmHg) ricovero in UTI.

Gestione attacco asmatico acuto in
PS pediatrico (Gaslini: linee guida 2000)

Nell’ultimo anno in due PS italiani:



0.2% asma grave con arresto respiratorio
0.13% asma grave in UTI
L’accesso facilitato alle strutture
ospedaliere di emergenza per soggetti
ad “alto rischio” di attacchi fatali
riduce la mortalità
D.D. nell’asma in età
pediatrica





Bronchiolite
Inalazione di corpi estranei o di
latte
Insufficienza cardiaca
Enfisema lobare congenito
Laringotracheobronchite
Ossigenoterapia
CANNULE NASALI
(max 6/L min. di O2)
L/min.
1-2
3-4
5-6
FiO2
24-28%
30-35%
38-44%
MASCHERINA
FACCIALE (Venturi)
Maggiori flussi di
O2 (3-15 L/min con
FiO2 24-60%)
Meno tollerata
Non ricircolo di CO2
Correlazione tra valori di
SaO2 e PaO2
Sa O2
Pa O2
Sa O2
Pa O2
98
96
94
92
90
111
81
69.4
62.7
57.8
85
80
75
70
65
49.8
44.5
40.4
36.9
34
Sono indicati i valori medi rilevati in condizioni di:
Temperatura=37°C, pH=7.4, PaCO2=40 mmHg
Terapia pediatrica
nell’attacco asmatico lieve

Salbutamolo ogni
20 min x 3 dosi
con:



Nebulizzazione:
0.15 mg/Kg/dose
(max 5 mg)
Spray: 2 puff/10
Kg
Nebulizzazione
continua: 0.5-5
mg/Kg/hS

Se risposta
soddisfacente:


DIMISSIONE (salb. +
steroidi inalati a
domicilio)
Se risposta
insoddisfacente:

AGGIUNGERE steroide
per os (prednisolone 12mg/Kg/die,betametaso
ne 0.1-0.2 mg/Kg/die in
2-3 somm.), da
continuare a domicilio
Terapia pediatrica nell’attacco
asmatico moderato



Salbutamolo
Steroide per os
O2

Se risposta
insoddisfacente:

Ricovero +
Ipratropio
bromuro con
nebulizzazione:
(< 4 aa:
125-250 mcg)
(> 4 aa:
250-500 mcg)
Terapia pediatrica
nell’attacco asmatico severo





Salbutamolo +
Ipratropio bromuro
Steroide per via
parenterale
(metilprednisolone
1-2 mg/Kg/6-8h,
idrocortisone 5-10
mg/kg/6-8h)
O2
Ricovero
Se risposta
insoddisfacente:

Ripetere inalazioni ogni 20
min. x 3 dosi  se inefficace
trattamento più aggressivo
(aminofillina in bolo: 6-7
mg/Kg in 50 cc di S.F. in 2030 min., mantenimento 1
mg/Kg/h in <12 aa. e 0.5
mg/Kg/h in >12 aa e.v.;
salb. e.v.10 mcg/Kg in 10
min.in bolo e poi 0.2
mcg/Kg/min.; adrenalina
i.m./e.v. 0.01 mg/Kg; MgSolfato 25-50mg/Kg e.v. in
20-30 min; UTI)
Trattamento dell’attacco
asmatico acuto in gravidanza





Non differisce da quello standard
Più rapido per possibili danni da
ipossia fetale
Tra i b2 preferibile la terbutalina per
via inalatoria o s.c. o anche il
salbutamolo
O2 per mantenere saturazione al 95%
Evitare l’adrenalina, i fillinici e gli
anti-istaminici
Follow-up

Piano d’azione personalizzato

Istruzioni al pz. dimesso

Educazione sanitaria

Norme di prevenzione
Follow-up
Piano d’azione personalizzato




Terapia orale e/o inalatoria
corticosteroidea + b2 secondo
gravità dell’asma +
appuntamento per follow-up
entro 48-72 h
Istruzioni al pz. dimesso
Educazione sanitaria
Norme di prevenzione
Follow-up

Piano d’azione personalizzato

Istruzioni al pz. dimesso



Autogestione (istruzione sull’uso
del PEF, dello spaziatore e piano
d’azione scritto se nuova
esacerbazione)
Educazione sanitaria
Norme di prevenzione
PEF 60-80%
del valore
migliore:
ATTENZIONE
PEF 80-100%
del valore
migliore:
NESSUN
PROBLEMA
PEF
PEF <60%
del valore
migliore:
ALLARME
Follow-up

Piano d’azione personalizzato
Istruzioni al pz. dimesso

Educazione sanitaria

Questionario sintomatologico
 Valutazioni periodiche
specialistiche e funzionali


Norme di prevenzione
Data: ______ Paziente:______________ Valore teorico: ______±______
Nostro recapito telefonico: 091.703.3669 – 703.3613
Giorno 
Mattina
Pranzo
Pomeriggio
Sera
SINDROMI DI ASMA DIURNI
0= asintomatico
1= alcuni sintomi non fastidiosi
2= asma fastidioso
3= asma grave
NOTTURNI
0= dormito bene
1= svegliato 1 sola volta:asma/tosse
2= svegliato 2-3 volte: asma / tosse
3= notte passata male
TERAPIA
b2-mimetici (salbutamolo)
Parasimpaticolitici (ipratropio o oxitropio)
CS inalatori (fluticasone, beclometasone)
Corticosteroide per os
(prednisone,betametasone)
Follow-up

Piano d’azione personalizzato
Istruzioni al pz. dimesso
Educazione sanitaria

Norme di prevenzione



Allontanamento cause
scatenanti (inquinanti interni,
esterni, fumo, stimoli
professionali, fattori
nutrizionali, farmaci)
Costi diretti e indiretti dell’asma prima e
dopo programma educazionale
PRIMA
N°
(media)
Attacchi
DOPO
Costo
(US$)
N°
(media)
8.4
Costo
(US$)
4.72
Visite urg
1.66
73
0.72
31.7
Giorni
degenza
6.59
1611.3
0.12
29.3
9.4
702.7
2.1
546
Giorni
lavorativi
persi
Farmaci
Totale
254.8
528.6
2641.8
1127.3