Università degli Studi
di Modena e Reggio Emilia
“ La diagnostica
dell’Asma bronchiale”
Dr. Lorenzo Corbetta
www.pneumologia.unimo.it
Modena 07/05/2004
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da:
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di
mediatori e rimodellamento strutturale delle
vie aeree
Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini
Diagnosi di asma:
Prove di funzionalità respiratoria
• Spirometria (possibile anche nel 50-80% dei
bambini con età 3-5 aa, in alternativa RINT e
oscillometria)
• Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al
basale e, nell’adulto, > 200 ml). Da considerare
anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della
norma, in particolare in età pediatrica
•Test con metacolina o test da sforzo nel bambino
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
Curva flusso-volume
.
V
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito
Normale
E’ possibile rappresentare la manovra di
espirazione forzata con una curva
Deficit ostruttivo
flusso-volume: ad ogni momento si
riportano il flusso istantaneo ed il
volume espirato.
6
4
2
0
V
Nel paziente con ostruzione bronchiale si
rileva una riduzione dei flussi a tutti i
volumi polmonari con riduzione del
PEF e concavità verso l’alto della
curva espiratoria (freccia)
Test di reversibilità
.
V
Valutazione della
reversibilità
dell’ostruzione
1
2
3
basale
6
4
Dopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2
agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1
con una manovra di espirazione forzata.
Si possono verificare 3 possibilità:
1.
il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale
tornando a valori normali ( > 80% del predetto):
DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO
COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma
bronchiale)
2.
il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al
valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF <
70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO
OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE .
(tipico della BPCO parzialmente reversibile)
0
3.
il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore
V
basale: DEFICIT VENTILATORIO NON
2
REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico di Asma
Spirometria
Test di broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi alternative
all’Asma
no
Iperreattività
bronchiale?
sì
Test di reversibilità
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
Ostruzione reversibile?
no
no, dopo almeno 2 tentativi
sì
Diagnosi alternative
all’Asma
Diagnosi di Asma
Valutazione e monitoraggio della gravità
dell’asma mediante segnalazione dei sintomi
e misure della funzionalità respiratoria

Segnalazione dei sintomi




Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso
espiratorio, per:




Valutazione iniziale e controllo periodico
Valutazione della gravità
Valutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti
con scarsa percezione dei sintomi.




Uso di farmaci sintomatici
Sintomi notturni
Limitazione alle attività
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Un indice semplice di variazione del
PEF
Highest PEF (670)
PEF (L/min)
800
700
600
500
Morning PEF
Evening PEF
Lowest morning PEF (570)
400
300
0
7
14
Days
Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%
(From Reddel, H.K. et al. 1995)
Il monitoraggio a lungo termine del
PEF è particolarmente
raccomandato ai pazienti con asma
grave, a quelli con scarsa percezione
della gravità della malattia e ai
pazienti ospedalizzati almeno una
volta.
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
ΔFEV1%
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400
800
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
ΔFEV1%
PD15FEV1= 1699 µg
PD20FEV1= 2223 µg
60
1600
Dose (µg di metacolina)
3200
40
120
240 400
800
1600
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del
test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di
destra, quella di un soggetto con asma.
3200
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di
rischio
•
•
•
•
•
•
Valutazione anamnestica allergologica approfondita.
Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando
estratti allergenici standardizzati.
Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello.
Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
Classificazione di Gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
STEP 3
Moderato
Persistente
Sintomi notturni
Continui
Attività fisica
limitata
Frequenti
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
Asintomatico e con
normale PEF tra gli
attacchi
FEV1 o PEF
60% predetto
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
60 - 80% predetto
Variabilità > 30%
80% predetto
Variabilità 20 - 30%
2 volte al mese
80% predetto
Variabilita < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente
in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità

In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma,
la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel
tempo, specialmente tra le diverse classi di asma
persistente.

L’asma intermittente o episodico costituisce un gruppo
eterogeneo di soggetti, in particolare nel bambino. Un
trattamento regolare può talora essere richiesto dall’
intensità degli occasionali episodi asmatici, o dalla loro
frequenza e prevedibilità (come le riacutizzazioni da
infezioni virali nel bambino e l’asma indotta dall’esercizio
fisico).

Nel paziente già in trattamento regolare, la definizione
della gravità deve tenere anche conto del livello di terapia
necessario a tenere l’asma sotto controllo
Classificazione di Gravità
Livello di terapia 
Terapia necessaria
per controllo:
nessuna
Terapia necessaria
per controllo:
Terapia necessaria
per controllo:
Terapia necessaria
per controllo:
Corticosteroidi in.
Corticosteroidi in.
Corticosteroidi in.
+ β2-agonisti lunga
durata
+ β2-agonisti lunga
durata
+ altri farmaci
STEP 3:
Valutare
step-down
STEP 4:
Valutare
step-down
Livello gravità
(sintomi e funzione)

STEP 1
Intermittente
STEP 2
Lieve Persistente
STEP 3
Moderato Persistente
STEP 4
Grave Persistente
STEP 1
STEP 2:
Valutare
step-down
STEP 2
STEP 3:
Valutare
step-up
STEP 3
STEP 4:
Valutare
step-up
STEP 4
STEP 4:
Valutare
step-up
STEP 4:
Valutare
step-up
Classificazione di Gravità

L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello
deve determinare un incremento della terapia di
base,secondo le variazioni previste all’interno e tra le
classi di gravità (ad esempio aumento della dose delle
combinazioni nella classe 3, o il passaggio dal solo CSI
alla combinazione)

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (3 mesi)
può permettere una riduzione del livello di terapia,
secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di
gravità (ad esempio, riduzione della dose delle
combinazioni nella classe 3, o il passaggio e la ulteriore
riduzione della dose del solo CSI, nella classe 2)
ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL
MONITORAGGIO
Markers
Commenti
Spirometria completa
Diffusione polmonare
Differenza Asma-BPCO
Espettorato
spontaneo o
indotto
Eosinofili
Altre cellule inf.
Contributo alla diagnosi
Contributo alla
caratterizzazione fenotipica
Contributo al monitoraggio
Aria esalata
NO
Contributo alla diagnosi
(specialmente nel
bambino)
Contributo al monitoraggio
Eosinofili
Contributo alla diagnosi
Contributo al monitoraggio
Funzione
polmonare
Sangue
periferico
Differences and similarities between
asthma and COPD
ASTHMA
Sensitizing agent
COPD
Noxious agent
Asthmatic airway
inflammation
CD4+ T-lymphocytes
COPD airway inflammation
CD8+ T-lymphocytes
Marcrophages
Eosinophils
Neutrophils
Completely
reversible
Airflow
Airflowlimitation
limitation
Completely
irreversible
DIFFERENCES IN AIRWAY INFLAMMATION
IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW
OBSTRUCTION DUE TO ASTHMA OR COPD
LM Fabbri, M Romagnoli, L Corbetta, GL Casoni,
K Busljetic, G Turato, G Ligabue, A Ciaccia, M
Saetta, and A Papi
Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):418-24.
Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and
with similar degree of fixed airflow limitation
BPCO: DIAGNOSI
Diagnosi differenziale:
BPCO
Età
insorgenza
Fumo
Sintomi
Atopia
ASMA
Di solito > 50
Di solito
anni
nell’infanzia
Presente o
Indifferente
pregresso
Cronici,
Variabili,
progressivi
episodici
Indifferente Di solito presente
BPCO: DIAGNOSI
Diagnosi differenziale:
Riduzione PEF
Test
broncodilatazione
Trial con steroidi
inalatori
Trial con steroidi
orali
BPCO
ASMA
Presente, con minima
variabilità
Spesso negativo
Presente, con
variabilità
Positivo
Spesso negativo
Positivo
Spesso negativo
Positivo
BPCO: DIAGNOSI
Diagnosi differenziale:
Iperreattività
bronchiale
Espettorato
indotto
Test diffusione CO
Tc torace
BPCO
ASMA
Incostante
Costante
Neutrofili
Eosinofili
Normale o Ridotto
Normale
Enfisema o aree
iperdiafane
Normale
Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158
Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158
Eosinophilic bronchitis:
condition observed in patients with a chronic cough who
had normal spirometry and normal airway
responsiveness to methacholine and adenosine
monophosphate.
The sputum contained an increase in eosinophils, and
this plus the chronic cough were reversed by
corticosteroid treatment.
The condition was observed in 10±15% of patients
presenting to tertiary care centres with a chronic cough
Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158
Eosinophilic bronchitis:
It can be transient or persistent unless
suppressed by regular steroid treatment.
If untreated, variable airflow limitation with airway
hyperresponsiveness (asthma) or progressive
airflow limitation without airway
hyperresponsiveness can develop.
Early detection therefore may be important.
Algoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158
NIOX® Nitric Oxide
Analyser
One single unit including computer hardware, NO analyser, pumps
and flow controls
NO IN BRONCHIAL ASTHMA
Increased amount of nitric oxide in
exhaled air of asthmatics
Alving K, Weitzberg E., Lundberg JM
8 subjects with mild asthma had 2-3 fold increased NO levels
compared wit 12 healthy non-smokin control subjects
Eur Respir J 1993: 6; 1368-70
Increased nitric oxide in exhaled air of
asthmatic patients
Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R,
Shineboun EA, Barnes PJ
Lancet 1994; 343:133-135
L’OSSIDO NITRICO (NO)
• Marcatore della flogosi bronchiale:
• permette un monitoraggio sull’efficacia della
terapia
• identifica pazienti con scarsa compliance
• Monitoraggio dell’attività della malattia
• Diagnosi dell’infiammazione delle vie aeree/asma
• Indice predittivo di riacutizzazione
• Diagnosi differenziale
• Monitoraggio dell’infiammazione subclinica
Exhaled NO in asthma
Cut-off levels
Dupont LJ – ATS 1999:
Dalla Rinite all’Asma
“La diagnostica dell’Asma bronchiale”
Dr. Lorenzo Corbetta
•http://www.pneumologia.unimo.it
•[email protected]
Modena, 07/05/2004