Misurazione del picco di flusso e
del FEV 1 domiciliare
dr. Marco L.Dottorini
I Congresso AIPO di telemedicina ed applicazioni
medico-informatiche
Bari 29-30 ottobre 2004
www.ginasma.it
Linee Guida Italiane – Aggiornamento 2004
Workshop GINA Italia – Modena 11-13 Marzo 2004
Programma di trattamento dell’asma in sei
punti (rapporto NHLBI/OMS)
Punti chiave
1
1. L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree,
caratterizzate da sintomi ricorrenti, ostruzione del flusso aereo di
grado variabile ed iperresponsività bronchiale. Il trattamento più
efficace dell’asma è prevenire l’infiammazione cronica delle vie
aeree eliminando i fattori causali .
2. L’asma non può essere guarito, ma nella maggior parte dei pazienti
può essere posto e mantenuto sotto controllo .
3. I principali fattori responsabili della morbilità e mortalità dell’asma
sono una errata diagnosi ed un trattamento non adeguato
Punti chiave
2
4. Lo scopo del trattamento è il controllo che consente nel raggiungere
alcuni obiettivi :
4.1 Riduzione al minimo (idealmente abolizione) dei sintomi di
asma cronico, compreso l’asma notturno)
4.2 Riduzione al minimo del numero delle
riacutizzazioni asmatiche
4.3 Riduzione al minimo dell’ uso di farmaci B2 agonisti al
bisogno (idealmente abolizione)
4.4 Assenza di qualsiasi limitazione alle comuni attività
quotidiane, compresa l’attività fisica
4.5 Riduzione al di sotto del 20 % della variabilità giornaliera
del PEF
4.6 Ritorno ai livelli di norma (o quasi) del PEF
4.7 Riduzione al minimo (idealmente abolizione) degli effetti
collaterali dei farmaci
“Clinical management of asthma in 1999 : the Asthma Insight and
Reality in Europe (AIRE) study
K.F. Rabe et al. European Respiratory Journal 2000; 16: 802-807
“International variations in asthma treatment compliance : the
result of the European Community Respiratory Health Survey
(ECRHS)”
Cerveri et al. IRCCS San Matteo Pavia
European Respiratory Journal 1999 Aug; 14 (2): 288-94
“Inadeguate antiasthma drug use in the north of Italy”
Cerveri et al. IRCCS San Matteo Pavia
(Italian Group of ECRHCS)
European Respiratory Journal 1997 Dec; 10 (12): 2761-5
Obiettivi GINA
Studio AIRE ed AIA
•
Riduzione dei sintomi
30% ha una notte dist./sett.
•
Riduzione ep. Asmatici
37-38% presenta sintomi
•
Nessuna visita di emergenza
25-28% almeno 1/anno
•
Minimo uso b2
63-61% uso nel mese
•
Nessuna limitazione all’esercizio
•
Normalizzazione PFR
42-48% presenta limitaz.
48% ha eseguito PFR nell’anno prec
8% ha misurato il PEF almeno 1/sett.
Programma di trattamento dell’asma in sei parti
(rapporto NHLBI/OMS)
1. Educazione del paziente alla autogestione dell’asma
2.Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
tramite sia i sintomi segnalati dal paziente, che tramite
parametri obiettivi di misura della funzionalità respiratoria
3. Prevenzione e/o controllo ambientale della esposizione a
fattori scatenanti l’asma
4. Preparazione di schemi individuali di trattamento
farmacologico a lungo termine
5. Preparazione di schemi individuali di trattamento delle
riacutizzazioni
6. Organizzazione di visite di controllo regolari
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
1.
Educazione del paziente alla autogestione dell’asma
E’ un processo continuo nel tempo:
il paziente asmatico ed i suoi familiari vanno educati in maniera tale
che il paziente raggiunga il controllo dell’asma e sia in grado di
variare il trattamento farmacologico seguendo uno schema di
autogestione concordato con il medico, mantenendo una qualità di
vita soddisfacente
E
questo passa solamente attraverso una buona
interrelazione tra personale sanitario - paziente –
familiare
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
2.
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Per verificare :
- che lo scopo della terapia sia raggiunto
- quale sia il “trattamento minimo” efficace
- le cause delle riacutizzazioni gravi
- la condizione clinico-funzionale dopo una
riacutizzazione severa o una ospedalizzazione
- quale sia l’aderenza del paziente alla terapia
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
attraverso :
Sintomi (questionario - visita medica)
- Funzionalità respiratoria (spirometria e diario
del PEF)
- Tipo e gravità delle riacutizzazioni
- Aderenza alla terapia ed adeguatezza delle
metodiche di somministrazione della terapia
- Qualità della vita
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Sintomi
- raccolti durante la visita medica,
- raccolti attraverso questionari
- ricavati attraverso il diario del PEF
attenzione alla sottostima
(sia da parte del paziente che del medico)
ruolo di informazioni indirette
(es. consumo farmaci, attività lavorativa, hobby ecc.)
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
• Funzionalità respiratoria
• - Prove di funzionalità respiratoria “tradizionali”
- in laboratorio
- con strumenti portatili
• - Misurazione del picco di flusso (PEF)
Come misurare il PEF
raccomandazioni
È essenziale la massima collaborazione del soggetto che
va adeguatamente istruito di come usare il misuratore
La manovra espiratoria (1-2 sec) va eseguita il più
velocemente possibile senza tosse ma senza manovra
espulsiva (a glottide aperta) da eseguire in piedi
Devono essere eseguite 3 prove e registrata la migliore
Sia inizialmente che dopo ogni visita di controllo va
osservata l’esecuzione della prova
ATS 1995
Come misurare il PEF
raccomandazioni
Il soggetto deve ricevere istruzioni:
• su come usare correttamente il misuratore di
picco
• su come e quando registrare le misurazioni e la
presenza di sintomi
• Su cosa fare se il PEF si riduce
ATS 1995
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Uso del PEF
+++
basso costo dello strumento
possibilità di utilizzarlo a domicilio, sul posto di lavoro
buona correlazione con il FEV1
--variabilità intrastrumentale
variabilità intrapersonale
manovra “sforzo-dipendente”
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Uso del PEF
per valutare:
gravità dell’asma
risposta alla terapia
variabilità nelle 24 ore
(può mancare nell’asma intermittente, o essere persa
nell’asma grave)
nell’asma professionale
presenza di riacutizzazioni
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Uso del PEF
Come valutare i dati :
* variabilità giornaliera
PEF serale - PEF mattino
____________________________ x 100
1 / 2 (PEF serale + PEF mattutino)
* variazione del valore mattutino rispetto al valore di
stabilità
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Uso del PEF nelle riacutizzazioni
peggioramento insieme agli altri sintomi da tre a sette
giorni prima della comparsa della riacutizzazione
riduzione del valore del mattino del 70 % rispetto ai valori
di stabilità
riduzione della variabilità giornaliera
Programma di trattamento dell’asma in sei punti
(rapporto NHLBI/OMS)
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma
Uso del PEF
al mattino al risveglio
alla sera
in caso di esposizione a fattori scatenanti
prima e dopo terapia
Controllo dell’asma
• Riduzione al minimo, idealmente eliminazione totale, dei
sintomi, compreso asma notturno
• Riduzione al minimo delle riacutizzazioni
• Assenza di visite in emergenza
• Riduzione al minimo dell’uso di farmaci b2-agonisti al
bisogno e in condizioni ideali abolizione del loro uso
• Assenza di qualsiasi limitazione alle comuni attività
quotidiane, compresa l’attività fisica
• Riduzione al di sotto del 20% della variabilità del PEF
• Ritorno ai valori di norma, o quasi, del PEF
• Riduzione al minimo (idealmente assenza totale) degli
effetti collaterali dei farmaci
GINA 2002
Classificazione di gravità
Classificazione gravità
Caratteristiche cliniche prima del trattamento
Sintomi
Sintomi
notturni
FEV1 o PEF
GRADO 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
Frequenti
 60% teorico
Variabilità >30%
GRADO 3
Moderato
Persistente
Giornalieri
Gli attacchi influenzano
le attività
>1 volta a settimana
60-80% teorico
Variabilità >30%
GRADO 2
Lieve
Persistente
>1 volta a settimana
ma <1 volta al giorno
>2 volte al mese
GRADO 1
Lieve
Intermittente
<1 volta a settimana
Asintomatico e PEF
normale tra gli attacchi
2 volte al mese
 80% teorico
Variabilità 20-30%
 80% teorico
Variabilità <20%
La presenza di una delle caratteristiche di gravità è sufficiente per inquadrare il paziente in quella classe di gravità.
GINA 2002
…Monitorare…
Elettronici ma
costosi
Oggi il mercato offre due tipologie
di prodotti  Misurano solo il PEF
 Non hanno un controllo
sulla qualità dell’espirazione
Economici ma di tipo
meccanico-manuale
 Non memorizzano i dati e
quindi non comunicano con
il PC
 Costano circa 20-30 Euro
 Sono di uso complesso
 Costano circa 200-1000
Euro
 Hanno una destinazione
ambulatoriale
Elettronici ma
costosi
Le principali caratteristiche del
PIKO-1
 Misura sia il PEF che il FEV1
 Ha una memoria interna per 96 misurazioni
 Un feedback semplice ed immediato per il paziente
(Verde, Giallo, Rosso)
 Dotato di software dedicato per la connessione
con PC (seriale e USB) e analisi dei dati
 Tascabile
 Economico
 Certificato FDA, CE, ATS
www.piko-1.it
Le principali caratteristiche
 Misura sia il PEF che il FEV1;
 Ha un costo competitivo rispetto ai tradizionali
misuratori di picco di flusso;
 E’ molto più piccolo e tascabile di prodotti simili;
 Salva la migliore espirazione presa nel giro di 3
minuti;
 Ha una memoria interna per la memorizzazione di
96 espirazioni;
 Un feedback semplice ed immediato per il paziente
(Verde, Giallo, Rosso) rispetto ai valori teorici
inseriti;
 E’ interfacciabile facilmente con un computer;
 Si spegne da solo dopo 3 minuti;
 Controlla la qualità dell’espirazione.
Software per la:
Gestione multi-paziente
Gestione del Diario PEF,
FEV1 e variabilità giornaliera
Impostazione automatica
dei teorici
Associazione automatica
PIKO-1 / Paziente
Visualizzazione grafica e
stampa dei dati
FEV1 > 80%
del teorico
FEV1 50-80%
del teorico
FEV1 > 50%
del teorico
“La gente ricorda il 90% di quello che fa, il 75% di ciò che dice,
ed il 10% di ciò che ha ascoltato”
Wurman RS NY Bantam Books 1989