G. B. Pajno
Dipartimento di Pediatria
U.O. di Allergologia Pediatrica
Università di Messina
LEZIONI AA 2009-2010
Corso Integrato di Pediatria
Classificazione di Gravità della Crisi Acuta di Asma
Lieve
Tosse
Moderata Grave
+
++
Capacità di
parola
Discorsi
Frasi
Poche parole
Bradipnea/
Gasping
Frequenza
respiratoria
Normale
+
++
Respiro
Paradosso
Colorito
Normale
Pallore
Pallore/cianosi
Cianosi
Sensorio
Normale
Agitazione
Agitazione
intensa
Confusione/
Sopore
Wheezing
Fine
espiratorio
Espiratorio
Espirio/Inspirio Assente
Muscoli
accessori
-
+
+++
Arresto
respiratorio
imminente
++
-
Movimenti
toraco/addomi
nali paradossi
IL BAMBINO CON ASMA ACUTO
Beta2 agonisti a breve
durata d’azione
I beta2 agonisti a breve
durata d’azione
rappresentano i
broncodilatatori più efficaci
attualmente disponibili e
vanno considerati di prima
scelta nel trattamento di un
attacco asmatico.
Il salbutamolo è il farmaco
di riferimento.
Global strategy for asthma
management and prevention NIH,
NHLBI.Revised 2002
Salbutamolo
Il salbutamolo determina una
broncodilatazione dose-dipendente.
Nebulizzato e somministrato
frequentemente ad alte dosi è
efficace e sicuro nel trattamento
dell’asma acuto grave.
Robertson C J Pediatr 1985; Schuh S Pediatr 1989; Schuh S
Pediatrics 1990;
Global strategy for asthma management and prevention NIH,
NHLBI.Revised 2002
•La via di somministrazione
inalatoria è di prima scelta.
•L’ inalazione permette di ottenere
una risposta molto rapida, entro
pochi minuti, il cui effetto dura 3-4
ore; nel contempo riduce al minimo
gli effetti collaterali.
•Newhouse M. N Engl J Med 1986; Bisgaard H. J Asthma
1997; Barry PW. Thorax 1997
EBM : Livello di evidenza 1
Raccomandazione di classe “A”
Salbutamolo
Nebulizzatore vs. Distanziatore
Lo spray predosato di beta2
agonista con lo spaziatore
nell’asma acuto lievemoderato in età pediatrica:
• riduce significativamente la
permanenza al Pronto
Soccorso rispetto al
nebulizzatore.
• determina una frequenza
cardiaca inferiore rispetto a
quella dei bambini che
usano il nebulizzatore.
Cates CJ, Cochrane database Systematic Review 2003
Salbutamolo dosaggio
Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)
Spray: 2 puff /10Kg/dose  (200 mcg)/10 Kg/dose
Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h
Endovena:
bolo = 10 mcg/Kg in 10 min.
seguita da:
infusione continua = 0.2 mcg/Kg/min.
in caso di mancata risposta aumentare la dose
di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min.
fino ad un massimo di 2 mcg/Kg/min.
Ipratropium bromuro
Azione broncodilatatrice più lenta dei beta2 agonisti, ma
sinergica con essi.
Si somministra per nebulizzazione: 125-250 mcg
(<4 anni), 250-500 mcg (> 4 anni).
Dosi ripetute di ipratropium bromuro, in aggiunta al
beta2 agonista, migliorano significativamente la
funzionalità respiratoria a 60 min dall’ultima dose e
riducono del 25% (RR=0.75, CI: 0.62-0.89) i
ricoveri ospedalieri in bambini ed adolescenti con
asma acuto grave.
Plotnick LH BMJ 1998; Rodrigo GJ CHEST 2002;
Plotnick LH The Cochrane Library, Issue2, 2003
EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”
Corticosteroidi
Sono molto efficaci, se somministrati per via sistemica.
Aggiunti ai beta2 agonisti inducono un miglioramento
clinico e della funzionalità respiratoria, limitano i ricoveri,
accorciano i tempi di ospedalizzazione e riducono
le recidive.
Il loro uso è obbligatorio nei casi di asma medio-grave
o nei casi che non rispondono prontamente e
completamente alla somministrazione di beta2
agonisti.
Rowe BH Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002178
EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”
Corticosteroidi
La somministrazione orale è equivalente
a quella parenterale in condizioni di
transito intestinale e assorbimento
normali.
Barnett PL Ann Emerg Med 1997
EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”
IL BAMBINO CON ASMA ACUTO
Corticosteroidi
Per os:
Prednisone: 0,5-1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose)
in 2-3 somministrazioni
Betametasone: 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose)
in 2-3 somministrazioni
Per endovena:
Metilprednisolone: 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose)
Idrocortisone: 5-10 mg/kg/6-8 ore
Attacco Lieve
Salbutamolo: 1 inalazione,
fino a 1 ogni 20 min. (3 dosi in
1 ora)
Risposta soddisfacente
ovvero risposta stabile per
almeno 60’
continuare la
somministrazione di
salbutamolo ogni 4 – 6
ore, poi con frequenza
progressivamente minore
per circa 7 – 10 giorni
Per i pazienti in
trattamento con steroidi
raddoppiare la dose per 710 gg
Risposta insoddisfacente
e/o ricaduta entro la
prima ora
Continuare la
somministrazione di
salbutamolo e
aggiungere uno
steroide per os
Se migliora
Dimettere il paziente
con salbutamolo come
sopra e continuare
steroidi per os per altri
2 o 3 giorni
Se non migliora
Trattare come episodio
moderato
Attacco Moderato
Salbutamolo: 1
inalazione ogni 20 min.
per 3 dosi
 Steroide per os
O2 per raggiungere
SaO2 > 95%
Non sempre
necessario il ricovero
Risposta soddisfacente:
-paziente stabile dopo 60 minuti
dall’ultimo trattamento
-Non distress respiratorio
-SaO2 > 95%
-PEF >80%
Ridurre progressivamente la
frequenza di somministrazione del
salbutamolo, continuare la
somministrazione di corticosteroidi
ed eventualmente dimettere.
Attacco Moderato
Risposta insoddisfacente:
-Sintomi moderati-gravi
-SaO2 <95%
-PEF o FEV1 <80%
-PCO2 >42mmHg
Ricovero
Ripetere le inalazioni di salbutamolo
associando l’ipratropio bromuro
Corticosteroidi per via sistemica
Ossigeno
Considerare teofillina endovena
Monitorare FR, FC, SaO2, PEF
Asma grave – Ricovero
Salbutamolo con
nebulizzatore, tre
inalazioni nella prima ora,
a distanza di 20 minuti
l’una dall’altra
Associare ipratropium
bromuro nelle tre
inalazioni
Steroide per os o e.v.
O2 in aerosol o per via
nasale a 6-8 l/min.
Idratazione adeguata,
non iperidratare
Risposta buona ovvero
risposta stabile per 60’
dopo l’ultima
somministrazione
Non distress respiratorio
SaO2 > 95%
PEF o FEV1> 80%
Ridurre la frequenza di
somministrazione di
salbutamolo e ipratropium
bromuro: inizialmente ogni ora
x tre dosi, successivamente
ogni 4-6 ore
Continuare steroidi per os
Asma grave – Ricovero 2
Risposta insoddisfacente
e/o ricaduta nella prima
ora
Sintomi medio-gravi
SaO2 <95%
PaCO2 > 45 mmHg
PEF o FEV1 < 80%
Continuare il salbutamolo e
l’ ipratropium bromuro per
via inalatoria
Bolo di salbutamolo ev
Continuare steroidi
O2
Monitorare SaO2, FR, FC e
PEF o FEV1
Miglioramento ovvero
risposta stabile per 60’ dopo
l’ultima somministrazione
Ridurre progressivamente il
trattamento in base alla
risposta clinica
Non miglioramento
Iniziare un trattamento più
aggressivo (salbutamolo
per via ev, teofillina,
adrenalina)
Continuare steroidi
O2
Eventuale ricovero in Unità di
Terapia Intensiva
IL BAMBINO CON ASMA ACUTO
Punti chiave nel trattamento dell’asma acuto:
1. Ossigeno a flussi elevati 6-8 litri/minuto se è
presente ipossia
2. Salbutamolo con nebulizzazioni frequenti ad alte
dosi, eventualmente associato all’ipratropium
bromuro
3. Corticosteroidi per via sistemica
Acute Urticaria
Chronic Urticaria
Acute
urticaria/angioedema
lasts
less than 6 weeks
Chronic urticaria/angioedema lasts
more than 6 weeks
POSSIBLE ETIOLOGIES IN
URTICARIA/ANGIOEDEMA







Drugs
Foods
Infection
Psychic factors
Inhalants
Bites and stings
Contact urticaria
 Connective tissue
disease
 Neoplasms
 Genetic types
 Physical urticarias
 Miscellaneous
CAUSES OF ACUTE URTICARIA
 Drugs
 Foods
 Infection
 Inhalants
 Bites and Stings
 Contact Urticaria
OTHER CAUSES OF ACUTE
OR INTERMITTENT URTICARIA
 Physical Urticarias
 Food Reactions
 Connective Tissue Diseases
 Genetic Disorders
 Neoplasms
 Miscellaneous
CAUSES OF CHRONIC URTICARIA
 Autoimmune
 Idiopathic
 Urticarial Vasculitis
FOOD ALLERGY PREVALENCE
IN SPECIFIC DISORDERS
Disorder
Anaphylaxis
Oral allergy syndrome
Food Allergy Prevalence
35-55%
25-75% in pollen allergic
Atopic dermatitis
37% in children
(rare in adults)
Urticaria
20% in acute
(rare in chronic)
Asthma
Chronic rhinitis
5-6% in asthmatic or food
allergic children
Rare
WHY
HYDROXYZINE
L’Orticaria è una Sindrome clinica.
L’approccio diagnostico è complesso.
La terapia, soprattutto nelle forme
croniche, può essere causa di
frustrazione per il paziente e per il
medico.
Più del 90% dei pazienti con
Orticaria cronica
migliora o
guarisce senza ricadute.