ASMA
Valutazione della crisi asmatica
• Gravità dei parametri clinici (dispnea importante,
wheezing in espiratorio, uso della muscolatura
accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale
alterato), in particolare dopo il trattamento
broncodilatatore.
• SaO2 <91%, in
broncodilatatore.
particolare
dopo
trattamento
• PEF basale <33% o PEF <50% (valori riferiti a quelli
teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore)
dopo somministrazione di broncodilatatore.
Valutazione della crisi asmatica
• Presenza di complicanze (es. pneumotorace,
pneumo-mediastino, atelectasie, polmonite).
• Criteri più rigidi devono essere invece
adottati per pazienti osservati nel pomeriggio
o di notte, con precedenti episodi asmatici
gravi, con "asma instabile", con ridotta
percezione dei sintomi, con scarso sostegno
familiare o con difficoltà a raggiungere
l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento
Valutazione della crisi asmatica
Fattori di rischio
• Precedente ricovero in UTI e/o
intubazione
• Due o più ricoveri ospedalieri per asma
nell’ultimo anno
• Tre o più accessi in PS per asma
nell’ultimo anno
• Ricovero o PS per asma nel mese
precedente l’episodio in atto
• Frequente necessità di utilizzare β2
agonisti short-acting
Valutazione della crisi asmatica
Fattori di rischio
• Corticosteroide sistemico in atto o sospeso da
pochi giorni
• Scarsa percezione dei sintomi/rapida
insorgenza dei sintomi/lunga durata dei
sintomi
• Patologie associate (es.: cardiovascolari o
polmonari croniche)
Valutazione della crisi asmatica
Fattori di rischio
•Non adeguata compliance del paziente/gruppo
familiare
• Disagio sociale/ambientale; lontananza da
strutture sanitarie
• Età del paziente < 5 anni
Asma acuto
Intensità
Intensità
Lieve
Moderata
Severa
imminente
+
++
+++
-
Capacità di
parola
Discorsi
Frasi
Poche
-
Frequenza
respiratoria
Normale
+
++
Colorito
Normale
Pallore
Pallore/cianosi
Cianosi
Sensorio
Normale
Agitazione
Agitazione
intensa
Confusione
Sopore
Tosse
Intensità Arr. respiratorio
Bradipnea
Gasping
Asma acuto
Wheezing
Intensità
Intensità
Lieve
Moderata
Fine
espiratorio
Intensità Arr.Respiratorio
Severa
Muscoli
accessori
-
+
++
Assente
Movimenti toracoaddominali
paradossi
PEF-FEV1
> 80%
50-80%
< 50%
Non eseguibile
SaO2 (%)
in aria
> 95%
91-95%
< 91%
< 90%
< 38
38-42
> 42
> 42
PaCO2
(mmHg)
Espiratorio Espiro/inspiro
imminente
GESTIONE CRISI ASMATICA
Valutazione iniziale con determinazione di score clinico
(da GINA, modificato) per definire la gravità del
quadro clinico.
Approccio
terapeutico
standardizzato
mediante
somministrazione di “pacchetti terapeutici” basati su
linee guida internazionali da selezionare sulla base della
gravità del quadro clinico.
Impiego dello stesso score utilizzato alla valutazione
iniziale per le successive rivalutazioni per quantificare
in maniera riproducibile la risposta alla terapia
somministrata e guidare ulteriori scelte terapeutiche.
Score Clinico
SINTOMI
0 punti
1 punto
2 punti
Wheezing
Ass/Fine esp
Espiratorio
Insp. ed esp/diminuito
Frequenza
respiratoria
2-5 aa < 40/min
> 5 aa < 30/min
2-5 aa 40-50/min
>5 aa 30-40/min
2-5 aa >50/min
> 5 aa >40/min
Bradipnea/ gasping
Frequenza cardiaca
<100
100-130 bpm
> 130 bpm/
Bradicardia
Sensorio
Integro
Agitazione
Agit intensa/Sopore
Discorsi /
Assente
Frasi/
Periorale
(pianto)
Poche Parole/
Periorale (riposo)
Non presente
Moderato
Marcato
Capacità di parola/
Cianosi
Rientramenti
Score Clinico
Facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting
(ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)
Permette di quantificare la severità dell’attacco asmatico
•≤3
Lieve
• 4–7 Moderato
•≥8
(≤ 2 dopo adeguata terapia)
(3–4 dopo adeguata terapia)
Grave/Life-threatening (≥ 5 dopo adeguata terapia)
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
Steroidi
Aminofillina
Adrenalina
FARMACI
•
•
•
•
•
•
OSSIGENO
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
Steroidi
Aminofillina
Adrenalina
O2 TERAPIA
L’obiettivo fondamentale è il mantenimento
dell’ossigenazione tissutale
In corso di O2 terapia bisogna sempre conoscere la FiO2
somministrata
FiO2 = frazione inspiratoria di ossigeno
CANNULE NASALI
Corrispondenza tra O2 somministrato e FiO2
1 L/min
~ 0.24
2 L/min
3 L/min
4 L/min
5 L/min
~ 0.28
~ 0.32
~ 0.36
~ 0.40
MASCHERA VENTURI
A seconda del dispositivo posizionato, la FiO2
varia da 0.24 a 0.60 ( 24%, 28%, 31%, 35%,
40%, 50%, 60%)
Effetto Venturi: se la velocità di un fluido
aumenta, la pressione diminuisce
La maschera sfrutta l’effetto Venturi per
erogare concentrazioni di O2 costanti: la
pressione subatmosferica così determinata
richiama aria dall’ambiente
MASCHERA CON RESERVOIR
Si usa con flussi di almeno 8 – 10 L/min
per il rischio di rebreathing
Per flussi > 10 L/min si ottengono valori
di FiO2 > 0,60
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
SALBUTAMOLO
Ipatropio bromuro
Steroidi
Aminofillina
Adrenalina
Farmaci
Salbutamolo
Via inalatoria (nebulizzazione)
• 0.15 mg/Kg (0.4 – 0.6 gtt/Kg)
In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)
• Dose minima: 5 gocce
• Dose massima: 20 gocce
Farmaci
Salbutamolo
MDI + distanziatore: i dosaggi sono più elevati
Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5
• 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µg)
• Spruzzare 1 puff alla volta per evitare
fenomeni di precipitazione del farmaco
all’interno del distanziatore
Farmaci
Salbutamolo
Nell’attacco acuto grave sono proponibili i
seguenti dosaggi
• Lattante
3 puff ogni 20 min per 1 ora
• 15 – 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora
• 25 – 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora
• > 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora
Farmaci
Salbutamolo
Via endovenosa
• 10 γ/Kg (dose bolo) in 10 min = infusione
continua di 0.2 γ /Kg/min
(si può aumentare di 0.1γ /Kg ogni 15 min sino
ad un massimo di 2 γ /Kg/min)
• Preparazione: 5 fiale (500 γ / fiala) in 250 cc
di soluzione glucosata 1 ml = 10 γ
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
IPATROPIO BROMURO
Steroidi
Aminofillina
Adrenalina
FARMACI
Ipratropium bromuro
Nebulizzazione: 125-250 mcg (<4 aa)
250-500 mcg (>4 aa)
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
STEROIDI
Aminofillina
Adrenalina
Farmaci
Steroidi
• Metilprednisolone (flc 20-40-250 mg)
1–2 mg/Kg ogni 6–8 ore (max 40 mg/dose)
• Betametasone (cpr 0.5 – 1 mg)
0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)
Dopo iniezione e.v. si rileva inizio dell’azione
farmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60
minuti
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
Steroidi
AMINOFILLINA
Adrenalina
Farmaci
Aminofillina
• Fiale 240 mg/10 ml
• Bolo
6-7 mg/Kg + 50 cc di Sol Fis in 20-30 min
2.5 mg/Kg se in terapia teofillinica
• Mantenimento
< 12 aa di età: 1 mg/Kg/ora
> 12 aa di età: 0.5 mg/Kg/ora
FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
Steroidi
Aminofillina
ADRENALINA
FARMACI
Adrenalina
Intramuscolo o endovena: 0.01 mg/Kg (0,01 ml /Kg
della soluzione 1:1000)
TERAPIA DELL’ATTACCO LIEVE
2 agonisti inalatori
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
TERAPIA DELL’ATTACCO MODERATO
Corticosteroidi sistemici
Somministrare in un’unica dose per os
2 agonisti inalatori + Anticolinergici
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione)
TERAPIA DELL’ATTACCO GRAVE
Corticosteroidi sistemici
Somministrare in un’unica dose per os/e.v.
2 agonisti inalatori + Anticolinergici
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione)
Contattare 118 o PS per l’invio del paziente in ospedale
TERAPIA DOPO ATTACCO
ACUTO LIEVE
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori
TERAPIA DOPO ATTACCO
ACUTO MODERATO
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori

Corticosteroidi per os
Per 2-3 giorni
TERAPIA DOPO ATTACCO
ACUTO SEVERO
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori

Corticosteroidi per os
Per 7-10 giorni
ATTACCO ASMATICO ACUTO
WHEEZING FINE ESPIRAZIONE
RIENTRAMENTI ASSENTI / LIEVI
FR
NORMALE
FC
NORMALE
SaO2
>95%
PARLA NORMALMENTE
LIEVE
WHEEZING ESPIRATORIO/IN-ESPIRATORIO
RIENTRAMENTI LIEVI / MODERATI
FR
AUMENTATA
FC
AUMENTATA
SaO2
92-94%
BREVI FRASI
MODERATO
SALBUTAMOLO INALATORIO
1 OGNI 20’ PER 1 ORA
SALBUTAMOLO + IPRATROPIO BROMURO
INALATORIO
1 OGNI 20’ PER 1 ORA
BETAMETASONE PER OS
WHEEZING IN-ESPIRATORIO/SILENZIO
RIENTRAMENTI MODERATI/MARCATI
FR MOLTO AUMENTATA/BRADICARDIA
FC MOLTO AUMENTATA/BREADIPNEA
SaO2
< 91 %
POCHE PAROLE/NON PARLA
SEVERO
SALBUTAMOLO + IPRATROPIO BROMURO
INALATORIO
1 OGNI 20’ PER 1 ORA
BETAMETASONE PER OS/EV
MIGLIORA?
MIGLIORA?
SI
NO
SI
NO
INVIO IN
PS