JOURNAL CLUB PEDIATRIA
Siena, 9/12/13
La Bronchiolite
tra passato e presente..
..Un viaggio tra le acque agitate di un mare di contraddizioni..
Dott.ssa Silvia Franchi
Una (molte!) definizione epidemiologica
«Bronchiolitis is a distressing, potentially life-threatening respiratory condition
that affects young babies»
Lancet Vol 368 July 22,2006 . Rosalind L Smyth, Peter J M Openshaw
« Bronchiolitis is the most common cause
of hospitalization in children younger
than 1 year in the United States,
accounting for almost 150 000
admissions per year and a mean hospital
length of stay (LOS) of 3.3 days. »
Sandweiss 2013
«Viral bronchiolitis is a common cause of lower
respiratory tract infection in infants and often
requires hospitalization in children younger
than 2 years of age. It is characterized by
wheezing and mucous plugging, resulting in
airway obstruction.
Monitoring and supportive therapy are the
mainstays of treatment because no specific
medical therapy is of proven benefit»
McKiernan, 2013
E’ una BRONCOPATIA OSTRUTTIVA ACUTA ad eziologia
virale a carattere prevalentemente epidemico stagionale, si
manifesta come una virosi discendente dell’albero respiratorio
VIRUS RESPONSABILI
1. Respiratorio Sinciziale (VRS) (50-90%)
2. Parainfluenzale (5-20%)
3. V. Influenzale
4. Adenovirus
5. Rinovirus, ecc.
- Resiste ai disinfettanti
- Sopravvive nell’ambiente e sulla pelle fino a 7 ore (indispensabile osservare
norme igieniche rigorose e prolungate, che comprendono anche i giocattoli e
l’ambiente in cui si trova il bambino.)
- Si trasmette attraverso secrezioni/saliva o il contatto con un ambiente
infetto e il periodo di incubazione è di circa 4 giorni.
- I bambini infetti sono contagiosi per almeno 10 giorni.
Stagionalità
Maggiore frequenza nei mesi invernali
e primi mesi primaverili.
Età di insorgenza
•
•
•
35 % dei casi entro il 1° trimestre
70 % dei casi il 2° trimestre
90% dei casi entro i primi 2 anni
Outcome
Nei bambini affetti da bronchiolite è stata notata maggiore incidenza di:
•Iperreattività bronchiale ed anomalie minori della funzionalità polmonare
•Wheezing ricorrente
•Asma
…ma non è chiaro se esista un reale
rapporto di causa/ effetto!
Poiché Repetita iuvant…
STRUTTURA DEL
BRONCHIOLO
I bronchioli terminali, da cui originano i bronchioli respiratori, sono i tratti di
diametro minore della porzione dell‘albero respiratorio e sono dotati di semplice
funzione di conduzione.
Nei bronchioli terminali predominano le cellule di Clara, elementi secernenti di
tipo sieroso il cui secreto mantiene fluido il materiale mucoso prodotto dalle
cellule mucipare riversato nel lume dei bronchioli.
Se ne contano tra i 6 e 15 per ogni ramificazione e terminano nei setti
intralveolari (parete comune di due alveoli polmonari).
La struttura dei bronchioli varia man mano che ci si addentra nel polmone:
• La mucosa e la sottomucosa restano uguali
• Gli anelli cartilaginei vanno a ridursi a piccolissimi noduli isolati (placche
cartilaginee)
• Nei bronchi più piccoli, le placche spariscono e la parete diventa fibro-
muscolare.
Nei lobuli, anche questa componente viene meno, sostituita da MUCOSA.
Questo per richiamare alla mente che..
In quest’ultima porzione di apparato respiratorio non
sono presenti i recettori beta 2 adrenergici (che
agiscono rilassando la muscolatura bronchiale!)
I pori di Kohn non sono pervi
nei primi mesi!
ANATOMIA PATOLOGICA
Flogosi bronchiolare
• Edema della parete con necrosi dell’epitelio
• Accumulo intraluminale di muco e detriti cellulari
• Alveoli generalmente normali (qualche alterazione nelle strutture più vicine
alla zona di flogosi), raramente coinvolti.
1. A livello della mucosa: edema, infiltrazione linfomonocitaria e talora
fenomeni proliferativi.
2. Caratteristica: la distribuzione disomogenea delle lesioni  aree indenni
miste ad aree colpite.
L’andamento clinico..
- Australian Guidelines (January 2012)
•
Clinical features are quite variable and may include some or all of the following:
nasal obstruction +/- rhinorrhea and an irritating cough
•
After one to three days: increasing tachypnoea and respiratory distress (mild,
moderate or severe).
•
The chest is often overexpanded
•
Auscultatory signs are variable: fine inspiratory crackles are often heard early,
becoming coarser during recovery
•
Expiratory wheeze is often present, initially high-pitched, with prolonged
expiration
•
In about 50% of infants with bronchiolitis: fever (38.5 degrees or greater)
A “toxic” infant who is drowsy, lethargic or irritable, pale, mottled
with increased work of breathing and/or tachycardic requires
immediate treatment.
Careful evaluation for other causes of fever and respiratory distress
should be undertaken before making a diagnosis of bronchiolitis.
Diagnosi differenziale
Polmonite
Pertosse
Fibrosi cistica
Scompenso cardiaco congestizio
Inalazione corpi estranei (>6 mesi)
Invio a domicilio
Monitoraggio ogni 30 minuti
Ricovero
Score di gravità Istituto Garofalo (Trieste)
Mild bronchiolitis: Manage at home if
appropriate (score <5)
•
•
•
•
•
Normal ability to feed and drink
Normal appearance
little or no respiratory distress
Normal Heart rate
No requirement for oxygen therapy
(oxygen saturation > 95% in room air)
- Consider admission if risk factors -
Moderate bronchiolitis: Admit to hospital
(score >10)
• Not good conditions
• Increased work of breathing during feeding;
reduction of feeding intake (but total feeding
is more than 50% of normal)
• Mild to moderate tachypnoea
• Respiratory distress (chest wall retractions,
nasal flaring)
• 90-95% oxygen saturation in room air
Severe bronchiolitis: Will usually require an intensive care unit
•
•
•
•
•
•
Feeding (less than 50% of normal) may worsen the coughing and increase the work of
breathing and tachycardia
Moderate to severe respiratory distress (marked wall retractions, nasal flaring and
grunting)
May have apnoeic episodes
Tachycardia greater than 180/min
Oxygen saturation <90% in air, or <92% with appropriate oxygen therapy
may appear increasingly tired
- Australian Guidelines (January 2012) -
Il
•
•
•
•
bambino necessita di essere trattenuto per ossigeno-terapia se:
SaO2 < 93-94%
Distress respiratorio
Difficoltà di alimentazione
Frequenza respiratoria > 60 atti/min
L’O2 si può sospendere se:
• Saturazione O2 > 96%
• condizioni cliniche stabili da almeno 4 ore
• il bambino si alimenta
Invece:
il ricovero è necessario
se esiste almeno una
delle seguenti condizioni:
•
•
•
•
•
•
•
•
Indici di gravità
strumentali:
Saturazione O2 <93%
Acidosi metabolica
Ipercapnia con
PCO2>45 mmHg.
Frequenza respiratoria > 70 atti/min
Condizioni generali compromesse.
Età inferiore a 3 mesi
SatO2 < 92-94%
Complicanze (atelettasie, cianosi-apnea)
Difficolta di alimentazione
Disidratazione
Fattori di rischio per patologie
concomitanti
La bronchiolite è una malattia
self-limited,
pertanto il suo decorso è modificato in minima parte
dalle terapie
Se accettiamo che il termine «bronchiolite» indichi una flogosi bronchiolare,
un broncodilatatore non può servire (i bronchioli sono sprovvisti di
muscolatura circolare!)
Ma… se parliamo di bronchiolite (attenendoci alla quasi totalità dei lavori
statunitensi) intendendo con tale termine ogni prima situazione di wheezing
in bambini sotto i 2 anni, non possiamo rinunciare a trattarla!
Di fatto:
• non c’è bronchiolite senza flogosi bronchiale
• in un bambino, in cui i bronchi sono sottili, la bronchite dà broncoostruzione  Su questa bronco-ostruzione agiscono sia l’adrenalina
che i broncodilatatori che i corticosteroidi..
Cosa è stato adottato negli anni per la «cura» e la
prevenzione della bronchiolite?
• Ossigeno
• Broncodilatatori (salbutamolo)
• Soluzione salina ipertonica
• Adrenalina per via inalatoria
• Corticosteroidi
• Reidratazione
• Elio
• Ribavirina
Non viene più
consigliato dal 2005
• Palivizumab
(Liet – J. Pediatrics)
(profilassi)
L’accademia Americana di
Pediatria ne consigliava l’uso
in determinate circostanze
(Infezione accertata da RSV,
pazienti a rischio).
Oggi «the use is not
supported by evidence of
significant benefit»
Randolph AG, Wang EEL. Riboviran
for respiratory syncytial virus
infection of the lower respiratory
tract. Cochrane Database Syst Rev
200:2:CD000181.Review update
in:Cochrane Database Syst Rev
2004:4:CD00181.
Riduce la frequenza e la severità del quadro (con conseguente riduzione
del tasso di ospedalizzazione) ma il rapporto costo-beneficio ne ha
limitato l’uso nei pazienti con fattori di rischio particolari
Rietveld E, Steyerbeg EW, Polder J, et al Passive mmunisation against respiratory syncytial virus: a
cost effectiveness analysis Arch Dis Child 2010;95 (7):493/8.
Field, M.J. & Lohr, K.N. (eds) (1990) Clinical Practice Guidelines: directions for a new program,
Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, DC.
Palivizumab (Synagis)
Anticorpo monoclonale contro la glicoproteina F del VRS
Profilassi in bambini a rischio di età < 24 mesi:
• Bambini nati con età gestazionale uguale o inferiore alle 35 settimane e
con un’età inferiore ai 6 mesi al momento dell’inizio dell’epidemia stagionale
da VRS.
• Bambini di età inferiore ai 2 anni che sono stati trattati per BDP negli
ultimi 6 mesi.
• Bambini di età inferiore ai 2 anni con malattia cardiaca congenita
emodinamicamente significativa
• Somministrazione i.m. una volta al mese durante la stagione
epidemica (Settembre-Marzo) alla posologia di 15 mg/kg/dose (la
prima dose è consigliata prima dell’inizio della stagione)
A Siena: si effettua profilassi in tutti i bambini di EG<33 settimane
Hypertonic Saline Inhalations
Facilita l’eliminazione del muco mediante idratazione osmotica, la riduzione
della viscosità delle secrezioni tramite rottura dei legami ionici del gel
mucoso e la riduzione dell’edema delle vie respiratorie. (Mandelberg e Amirav, 2010)
•
Studi su pazienti ospedalizzati  efficacia nel ridurre la durata di ricovero
•
Studi condotti in setting di PS  non efficacia nel ridurre il tasso di ospedalizzazione,
ma nel migliorare transitoriamente lo score di severità clinica.
(Zhang et al., 2011; Morawetz et al., 2011; Ralston, 2011)
Ipotesi che l’ipertonica esplichi la sua
azione lentamente, se somministrata
in dosi ripetute, influenzando solo gli
outcome a lungo termine.
E l’ipertonica al 5%???
Buon profilo di sicurezza
Efficacia superiore alla soluzione fisiologica
ma non all’ipertonica al 3%.
(Al-Ansari et al., 2010; Ralston, 2010)
Dimostrato l’alto profilo di sicurezza, anche usata da sola
 smentita la possibilità di scatenare broncospasmo e la necessità di
somministrarla insieme a broncodilatatori
(Ralston et al., 2010)
Salbutamolo per via inalatoria
50-150 microgrammi/kg (1 gt= 250 ug) oppure 1 puff ogni 5 kg
Meta-analisi di 8 lavori
(Flores, Peds:1997)

nessun effetto
Studio controllato indoppio cieco vs soluzione salina
•Nessun effetto sulla sa02
•Nessun effetto sui tempi di degenza
•Nessun effetto sullo score clinico
•Nessun effetto sull’outcome
Dobson, Peds 1998
Una recente revisione sistematica del gruppo Cochrane (Gadomski et al.,
2010) rinforza le raccomandazioni delle linee guida esistenti
confermando l’inefficacia dei broncodilatatori nella bronchiolite.
Dalle evidenze disponibili emerge come non migliorino la saturazione di
ossigeno, non riducano il tasso di ospedalizzazione nè la sua durata e
non influenzino il decorso della malattia.
Steroidi
It is recommended that steroid therapy not be given (as inhalations,
intravenously, orally, or intramuscularly) as one time or repeated treatment
(Fernandes 2010 [1a], King 2004 [1a], Panickar 2009 [2a], Panickar 2008a
[5a], AAP 2006 [5a]).
Cochrane database Syst Rev. 2004: Nessuna efficacia di steroidi per via
orale, intramuscolare, endovenosa.
Revisioni sistematiche del gruppo Cochrane
La somministrazione di steroidi, sistemici o inalatori:
• non è efficace nel ridurre il tasso di ospedalizzazione
• Non è efficace nel ridurre la durata della degenza
• l’utilizzo di steroidi inalatori non previene il wheezing post-bronchiolite.
(Blom et al., 2011; Fernades et al., 2010)
Gli steroidi per os (Desametasone 1 mg/Kg seguito da 0,6 mg/kg
per 4 giorni associato a salbutamolo) sembrano essere di aiuto nei
bambini con storia di eczema o allergie, o familiarità per asma
(precoce dimissione rispetto ai trattati con solo salbutamolo)
(Alansari et Al., Pediatrics 2013 September)
Adrenalina per via aerosolica
0,10-0,25 mg/kg ( 1 fl ogni 4 kg)
dose massima 0.5 mg/kg
L’effetto si
esaurisce in circa
60-90 minuti
Maggiore efficacia rispetto al salbutamolo perchè riduce l’edema
(Klassen, J.Peds:1997, Kristjansson, ADC:1993, Sanchez, J.Peds:1993, Lowell, Peds:1987)
Cochrane database syst. rev. 2004 analizza lavori su:
- Adrenalina vs Placebo
- Adrenalina vs salbutamolo
E conclude:
1) Non vi sono sufficienti evidenze che giustifichino l’uso dell’adrenalina nella bronchiolite
in pazienti ricoverati
2) Vi sono di nuovo alcune evidenze che suggeriscono la maggiore efficacia dell’
adrenalina rispetto al salbutamolo in pazienti non ricoverati
Dalle più recenti evidenze l’adrenalina nebulizzata sembra l’unica opzione
farmacologica consigliabile (riduzione del numero dei ricoveri a 24 ore
dalla valutazione in PS).
Nessun effetto benefico e stato invece riportato per l’utilizzo di tale
farmaco nei pazienti ospedalizzati
(Hartling et al., 2011a; Hartling et al., 2011b; Ralston, 2012).
22 Gennaio 2010: il Working group pediatrico dell’AIFA ha
sdoganato 29 farmaci off-label, tra cui l’Adrenalina, il cui uso
topico viene autorizzato per il trattamento della Bronchiolite
grave
Principio
attivo
Indicazione
pediatrica
autorizzata
Uso off
label che si
vuole
autorizzare
Evidenze
cliniche a
sostegno
http://www.agenziafarmaco.it/allegati/lista_farmaci_gen2010.pdf
Ossigenoterapia
La supplementazione di ossigeno rimane ancora
oggi il cardine della terapia della bronchiolite…
…ma negli ultimi anni è stata adottata la tecnica
di erogazione di OSSIGENO AD ALTO
FLUSSO umidificato e riscaldato tramite
cannule nasali
(High Flow Nasal Cannula – HFNC)
Permette di somministrare una miscela di aria ed ossigeno riscaldata ed
umidificata a flussi elevati, fino a 8 L/min (l’ossigenoterapia standard a flussi
così elevati può danneggiare la mucosa respiratoria).
In questo sistema si imposta una FiO2 e un flusso di gas superiore al picco
di flusso inspiratorio del paziente per evitare l’entrata nelle vie aeree di aria
ambiente!
Uno dei meccanismi principali della HFNC consiste
nella riduzione dello spazio morto anatomico
(eliminando quello della nasofaringe)
Per ricordare:
In normali condizioni respiratorie circa il 30% del volume corrente inspirato
rappresenta lo spazio morto anatomico, che ad inizio inspirazione è riempito dai
gas residuati dalla fine dell’ espirazione precedente.
Lo spazio morto anatomico (essenziale per il riscaldamento e l’umidificazione
dei gas inspiratori, per il trasporto dei gas al torace e la loro dispersione nelle
regioni polmonari) influisce però sull’efficienza respiratoria:
Ventilazione alveolare = (volume corrente-spazio morto) x FR
 La riduzione dello spazio morto totale aumenta la frazione di ventilazione
minuto destinata alla ventilazione alveolare
L’HNFC consente:
1. Lo wash out dello spazio morto anatomico nella cavità nasofaringea (Le cannule
nasali, non occludenti, riducono lo spazio morto anatomico grazie all’uso del
nasofaringe come un deposito di gas, quindi sono in grado di migliorare le frazioni
di ossigeno alveolare rispetto alla terapia mediante maschera e favoriscono
l’eliminazione di CO2.
2. somministrazione della FiO2 impostata (se il flusso che somministro è minore del
picco inspiratorio, il paziente inspira anche aria ambiente che si mescola con la mia
miscela di aria e O2 facendo scendere la FiO2 effettivamente inspirata)
3. fluidificazione delle secrezioni e miglioramento della clearance ciliare, grazie al
riscaldamento a 37°C e all’umidificazione dell’O2 somministrato (quasi al 100%)
4. effetto PEEP (aumentata pressione positiva di fine espirio) (Dysart et al., 2009):
- mantiene pervie le vie terminali tramite la pressione di distensione sugli alveoli;
- tramite reclutamento di aree polmonari distelettasiche, facilita gli scambi gassosi
(miglioramento del rapporto V/Q)
Tale effetto è simile a quello ottenuto con la continuous positive airway pressure
(CPAP)
(Donlan et al., 2011)
MA NON SI USA LA CPAP!
La CPAP consente di ridurre le resistenze sopraglottiche fino al 60% “spingendo” e stabilizzando le
prime vie aeree
(Miller MJ. et al. Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants.
J Appl Phys 1990;68(1):141e6.)
Invece, la HNFC riduce le resistenze inspiratorie legate alla nasofaringe. La variazione delle
resistenze inspiratorie comporta la riduzione del lavoro respiratorio resistivo.
Vantaggio rispetto alla CPAP: maggior comfort e riduzione delle lesioni nasali.
Vapotherm
cartuccia
I dispositivi Vapotherm incorporano:
- un sistema di cartuccia per il trasferimento del vapore
brevettato che consente di diffondere il vapore acqueo nel
flusso dei gas respiratori, riscaldandoli alla temperatura
richiesta (in genere 37°C).
- un tubo di erogazione rivestito a triplo lume
- cannule nasali esclusive, ottimizzate per mantenere la
temperatura e ridurre al minimo la condensa.
 I gas si diffondono al paziente alla stessa temperatura e
stato di umidificazione raggiunto nella cartuccia con
membrana.
L’ossigeno erogato mediante cannula nasale lavora secondo gli stessi principi dell’HFT
mediante maschera facciale.
HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY
Quando usarla?
Sempre come primo step con FiO2 adeguata alla necessità in presenza di interessamento
delle basse vie aeree
Criteri di inappropriatezza per il trattamento sono:
• acidosi
• apnee ricorrenti/persistenti
• necessità di FiO2 > 60% per mantenere adeguate satO2
• anomalie vie aeree superiori
• insufficienza respiratoria grave con ritenzione di CO2
• crisi di apnea subentranti
I primi studi che hanno valutato l’efficacia della somministrazione di HFNC nei
bambini con bronchiolite sono stati condotti in un setting di terapia intensiva
(McKiernan et al., 2010; Schibler et al., 2011).
Tali studi, entrambi retrospettivi, hanno dimostrato una riduzione del tasso di
intubazione ed una riduzione del distress respiratorio nei bambini sottoposti a
supplementazione di O2 in alti flussi rispetto ai controlli storici.
• Buona accettabilità
• Migliora SatO2
• Riduzione dello score
clinico
Riduzione del
• tasso di intubazione
• lavoro respiratorio
• frequenza respiratoria
Impostazione iniziale
Flusso in L/min: kg di peso del paziente +1 (max 8 L/min)
• FiO2 impostata per mantenere una SatO2 compresa tra 92-95% (si inizia con
30-40%)
• La terapia può essere prolungata fino a quando ve ne sia necessità.
• È indicata la sostituzione della cannula ogni settimana.
• Man mano che il paziente prosegue il trattamento sarà possibile effettuare
una progressiva riduzione della FiO2 fino ad arrivare al 30%.
• Dopo 24 ore di stabilità del paziente con FiO2 al 30% si inizia a ridurre il
flusso (riduzione di 1 l/min ogni 24 ore).
• Quando il paziente è stabile da 24 ore con flusso di 2-3 l/min è possibile
sospendere il trattamento e proseguire la somministrazione di ossigeno a
bassi flussi con i comuni presidi a disposizione.
Criteri di fallimento:
Peggioramento del distress respiratorio con almeno uno dei seguenti punti:
pH< 7.2 e PCO2 > 60 mmHg
PaO2 < 50 mmHg
SatO2 < 88%
FiO2 > 50%
Apnee ricorrenti con necessità di ventilazione in pallone e maschera
Fonti bibliografiche.
1. Saslow JG et al. Work of breathing using high-flow nasal cannula. Perinatol 2008;28(1):42- 47
2. Spence KL et al. High flow nasal cannula as a device to provide continuous positive airway pressure in infants. J
Perinatol 2007; 27(12):772-775
3. Reynolds P. Neonatal Intensive Care Unit Clinical Guidelines Ashford and St. Peter’s
Hospitals. 2011
4. Hasan RA, Habib RH. Effects of flow rate and airleak at the nares and mouth opening on
positive distending pressure delivery using commercially available high-flow nasal cannula
systems: a lung model study. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(1):e29-33
5. Cicchetti R, Scalercio R. Umidificazione, ossigenoterapia e monitoraggio della SaO2. “La
terapia semintensiva in età pediatrica” – Rieti 2011
Dopo tutto questo parlare…
Sulla base delle evidenze scientifiche, in caso di bronchiolite ci rendiamo
conto che gli unici presidi terapeutici realmente efficaci sembrano essere:
Ossigeno ad alto flusso con nasocannule, umidificato e riscaldato (Vapotherm)
Nebulizzazione con ipertonica salina
Adrenalina per aerosol
Terapia reidratante
Antibiotico in caso di complicanze o sovrinfezione batterica
E NOI (TUTTI) COSA FACCIAMO NELLA NOSTRA PRATICA CLINICA?
SIAMO LIGI ALLE REGOLE O ETERNI RIBELLI????
«Un giorno… per CASO…»
Quando «tentare non nuoce»… ma non basta!
Riflettiamo insieme su uno dei nostri
casi più difficili…
Giunge in PS la mattina del 31 Dicembre Benedetta, una lattantina di 7 mesi,
per tosse e dispnea.
Cosa chiedereste subito
ai genitori??
Da quanto tempo ha tali sintomi?
Ha già fatto qualche terapia?
Ha febbre?
Peso
Si alimenta regolarmente?
Ha fattori di rischio (Broncodisplasia, cardiopatie..)?
Potrebbe aver inalato un corpo estraneo?
I genitori ci riferiscono:
Tosse, rinite e difficoltà a respirare bene da circa 2 giorni;
trattamento a domicilio con Clenil e Broncovaleas in aerosol x 3 volte al giorno
con peggioramento del quadro clinico.
Febbricola (37,5°C). Si alimenta al seno un po’ meno del solito.
Inoltre: nata prematuramente (24+5 sett; EC circa 4 mesi ), ex
broncodisplasica in trattamento profilattico con Palivizumab.
Non cardiopatie in atto. Ricoverata più volte per flogosi delle vie aeree
complicate. Saturimetria a domicilio.
Cosa guardereste?
T. cutanea 37,5°C
Freq. Respiratoria 60/min
Freq. cardiaca
Età (mesi)
<2
2-6
6-12
12-18
18-24
Segni di distress
150-160 bpm
Stato di coscienza vigile, reattiva,
tranquilla, poco
FR media
irritabile.
(atti/min)
48
44
39
34
32
Età (mesi)
1-5
6-12
12-24
Colorito cutaneo,
segni di disidratazione
Freq. Cardiaca (bpm)
90-140
80-140
80-130
Esame obiettivo all’ingresso
Colorito cutaneo: ROSEO
Mucose: IDRATATE. RINORREA.
Grado di dispnea (rientramenti giugulari, intercostali, addominali, alitamento
delle pinne nasali, nodding???): RIENTRAMENTI INTERCOSTALI
SaO2: 87% in aa, 97% con O2 in maschera
Scarso ingresso di aria?
Rantoli crepitanti?
Sibili espiratori?
Ridotto MV in campo medio a sn
Rantoli a piccole bolle alle basi,
diffusi ronchi e sibili
Sospetto clinico di Bronchiolite
•
•
•
•
O2 terapia standard con occhialini 2 L/min
Aerosol (Adrenalina x 2 al dì; Clenil+Broncovaleas x 4 al dì)
Claritromicina per os
Bentelan 0,2 mg/kg/die per os (nel 2011 non era ancora usata l’ipertonica)
Rivalutazione dopo 4 ore:
Cianosi periorale
polipnea (60/min), FC 170 bpm
rientramenti toracici e al giugulo, prolungamento dell’espirio.
Rantoli fissi a dx e sibili e ronchi diffusi.
Che fareste?
Il distress è grave e
non risponde alla terapia
Reperto auscultatorio
dubbio
RX torace
Emogas
Prelievo
Acidosi compensata
dall’ iperventilazione
PCR e PCT negative
Emocromo: neutrofilia con GB
normali
«Circoscritti addensamenti parenchimali del
LSD e del LIS di natura
disventilatoria/flogistica»
Indicazioni a eseguire un RX torace in caso di diagnosi clinica di
bronchiolite:
•
•
•
•
patologia sottostante (fibrosi cistica, broncodisplasia, cardiopatie)
asimmetrie all’auscultazione
temperatura > 38,5°C da almeno 3 giorni
mancata risposta all’ossigenoterapia
Ma ricordiamo che nel 50% dei pazienti è normale!!!
Quindi:
• Si pone in ALTO FLUSSO di O2 CON NASOCANNULE (FiO2 0,40)
tramite Vapotherm
• Si aggiunge in terapia inalatoria Ipratropio Bromuro
• Si aggiunge un secondo antibiotico (Ceftazidima) data l’estrema
prematurità della piccola e la presenza di BDP
Dopo 12 ore, con una FiO2 aumentata a 0,45:
SaO2 95%
FC 140 bpm
cute rosea, bambina vigile e tranquilla
Al torace scarsa penetrazione di aria.
Nelle ore successive (siamo al 3°-4° giorno), la situazione continua a peggiorare
da un punto di vista dei paramentri vitali, benchè le condizioni cliniche della
piccola non sembrino così gravi (riposa tranquillamente, si alimenta, la cute si
mantiene rosea ed idratata. Apiressia.).
Il fabbisogno di O2 aumenta
Con FiO2 di 0,50 (5°giorno) la saO2 non supera il 94%!
(EGA ancora in equilibrio, pCO2 42 mmHg)
…Nonostante questo, la bambina continua ad alimentarsi e si mostra reattiva e
vigile seppur tachipnoica, tachicardica (170 bpm) e con evidenti segni di distress
respiratorio.
Al 6° giorno di ricovero che succede?
La FiO2 necessaria a mantenere una
Saturazione O2 del 96% arriva a 0,60!
Si ripete l’EGA (in equilibrio!) ed una radiografia del torace:
«Parziale regressione degli addensamenti descritti»
 Pensando a un problema cardiaco: ECOCUORE! (non segni di sovraccarico)
In poche ore, durante la notte..
il fabbisogno di O2 aumenta a 0,80 per
mantenere SaO2 95-96%.
La piccola è ora pallida e meno reattiva, con
evidente distress.
All’EGA compare ACIDOSI RESPIRATORIA
(pH 7,30, pCO2 52,8 mmHg, pO2 64 mmHg)
Che fare???
Acidosi
PCO2 > 50 mmHg
Necessità di FiO2 > 50-60% per mantenere adeguate satO2
Trasferimento urgente in UTI!
(elisoccorso) per assistenza
respiratoria invasiva
PS: tutte le indagini virologiche sono risultate negative, compresa la ricerca del VRS!
Riflessioni sul caso clinico
Sapevamo bene quali fossero le terapie da effettuare in caso di sospetta
bronchiolite (molto poco in realtà: ossigeno, reidratazione, adrenalina)…
EPPURE ABBIAMO FATTO PROPRIO TUTTO E ANCHE DI PIU’
(e non è servito!)
Ricordiamoci che si trattava di un caso estremamente a rischio di
complicanze, per cui abbiamo agito secondo scienza ma soprattutto
coscienza, valutando di volta in volta le necessità della bambina e il quadro
clinico in evoluzione
MA SOLO NOI ABBIAMO «INFRANTO LE REGOLE»?
COME SI COMPORTA REALMENTE IL MONDO SCIENTIFICO?
Qual è l’aderenza alle raccomandazioni imposte dalle linee guida?
Pur essendo la più comune infezione respiratoria del lattante, con un notevole
impatto assistenziale (tasso di accesso in PS 26/1000 bambini di cui il 20%
viene ricoverato), la bronchiolite viene tuttora gestita con approcci diagnostici
e terapeutici eterogenei.
A tale proposito, è stato condotto uno studio (pubblicato su Pneumologia
Pediatrica, vol. 30, 2008) allo scopo di valutare l’aderenza ad una linea guida
evidence-based in un contesto ospedaliero.
Cinque ospedali pediatrici del Nord Italia hanno implementato nel periodo
Gennaio-Marzo 2005 la linea guida del Cincinnati Children’s Hospital Medical
Center.
Popolazione target:
95 pazienti di età < 1 anno ospedalizzati per il primo episodio di bronchiolite
acuta diagnosticata clinicamente.
Sono stati esclusi bambini con Fibrosi Cistica, BDP, immunodeficit.
Com’è andata?
In un terzo dei casi almeno una delle raccomandazioni è stata disattesa.
Sono state evidenziate 4 principali aree di scarsa aderenza alla linea guida:
1. RX torace in 51 casi (per sospetta polmonite, elevati indici di flogosi ): 42
radiografie mostravano reperti di bronchiolite: air trapping,
microatelettasie). Nell’80% dei casi: intervento legittimo.
2. terapia antibiotica somministrata a 56 casi (per reperti radiografici o
sospetto di sovrinfezione batterica): legittima nel 58% dei casi.
3. aerosolterapia con broncodilatatori a orario fisso (per “impressione
soggettiva di beneficio clinico”) nel 72% dei casi
4. steroidi per via sistemica nel 45% dei casi (un terzo dei casi in modo
legittimo per reperto auscultatorio asmatiforme)
Le ragioni della variabilità pratica
• nei primi due casi il quadro clinico e laboratoristico giustificava la scelta
• negli altri due casi, il comportamento è stato giudicato illegittimo, in
quanto legato ad aspetti organizzativi e culturali del contesto
assistenziale e ad abitudini di management del paziente (vecchi percorsi
non aggiornati, trattamenti legati a punti di vista personali.)
ALGORITMO DI COMPORTAMENTO
2004
 La dimissione è possibile quando:
•
•
•
•
il bambino non riceve O2 da almeno 10 ore
è assente il distress
il bambino si alimenta adeguatamente
la famiglia è affidabile
Dopo la dimissione, è possibile che un lattante presenti ancora
wheezing o polipnea.
In tal caso, non è approvata l’efficacia dell’uso di budesonide per
nebulizzazione nel ridurre il wheezing (anche per 6 settimane).
Qualche riflessione pratica…
 L’adrenalina è migliore del salbutamolo perché unisce l’effetto anti edema
a quello broncodilatatore ma ha un rapido catabolismo
 Perché rinunciare al sabutamolo (magari nei casi meno gravi)?
se il paziente starà meglio, probabilmente non si trattava di una vera
bronchiolite ma di una bronchite asmatiforme ed abbiamo agito sul
broncospasmo anziché sulla stenosi bronchiolare!
 Nei bambini con età > 6 mesi, il salbutamolo si utilizza se l’adrenalina non
ha dato miglioramento o se prevale la componente di wheezing
 Se il salbutamolo risulta efficace, si può associare un corticosteroide, ma
solo in caso di gravità clinica, di apiressia e di negatività radiografia per
addensamenti parenchimali
Cosa propongono alcuni Autori (e ci trovano in accordo)?
Se il bambino ha più di 6-7 mesi e non sembra grave, può essere trattato come una
bronchite asmatiforme (con salbutamolo per aerosol e corticosteroidi per os per
2-3 giorni): se risponde, si trattava di bronchite asmatiforme; se non migliora, si
tratterà come una vera bronchiolite (ossigeno, adrenalina, reidratazione).
Il buon senso ci vieta di essere troppo rigidi..
quando necessario, ci possiamo servire del criterio
«ex juvantibus»!
«NOI DOBBIAMO CURARE IL BAMBINO, NON UN’ENTITA’
ANATOMOPATOLOGICA CHE NON SIAMO NEMMENO BENE
IN GRADO DI DEFINIRE IN BASE AL CRITERIO CLINICO»…
(G. Cavagni, Medico e Bambino 21, 2002)
…Grazie…