Recenti vedute in tema di infettivologia
pediatrica e neonatale
Benevento 17 Maggio 2006
Bronchiolite: il self-help infettivologico e terapeutico
F. Antonelli, M. Aschettino, P. Siani
Linee Guida
1) Evidence based clinical practice for medical management
of bronchiolitis
( Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2005 Aug. )
2)
Bronchiolitis: Applying evidence-based Guidelines to
Clinical care
( Children Memorial Hospital Chicago; 2006)
3) Linee guida sulla bronchiolite
( Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – Roma. Dic. 2002)
Definizione
Malattia caratterizzata da infezione acuta delle
vie respiratorie associata a tachipnea, dispnea ,
rantoli crepitanti all’ascultazione in presenza o
meno di wheezing
Europa ed Australia
Definizione USA
Si definisce bronchiolite ogni primo
episodio di wheezing associato ad
infezione virale delle vie respiratorie
• 75% di bronchiolite è causata dal virus respiratorio sinciziale (RSV).
•
Altri agenti patogeni :
Virus parainfluenzali
Adenovirus
Mycoplasma
Rinovirus
Virus influenzali
Enterovirus
Effetto protettivo del
latte materno
RSV
• Esistono due RSV Subtipi - A & B
– “A” causa la maggior parte delle infezioni più gravi
– Un subtipo prevale in una singola stagione
– Vi sono anni “Good” and “Bad” per la bronchiolite
Trasmissione
• Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg)
• Contaminazione diretta con secrezioni infette (autoinoculazione
nasale o congiuntivale)
• Infezione secondaria
Familiari
Altri bambini in ambulatori pediatrico
Personale medico e paramedico
Hall,
NEJM 1975, Langley, Peds 1997
FATTORI di RISCHIO - 1
NATO A TERMINE SANO
Eta’< 6 settimane
Basso livello socio-economico
Esposizione a fumo passivo
NATO PRETERMINE
EG <32 settimane
Displasia broncopolmonare
Ventilazione meccanica in epoca neonatale
FATTORI di RISCHIO - 2
PATOLOGIE CRONICHE
Fibrosi cistica
Cardiopatia congenita
Deficit immunitario
Diagnosi
La diagnosi di bronchiolite è
esclusivamente clinica
Criteri Diagnostici
Wheezing
Dispnea
Tachipnea
Bassa Sat. O2
Cianosi
Segni di disidratazione
INDAGINI di LABORATORIO
 Indici di flogosi: aspecifici
test diagnostici
L’esecuzione
Identificazionedieziologica:
per la diagnosi
eziologica
non sono raccomandati in quanto
•
Test rapido per RSV su escreato nasofaringeo
non modificano il trattamento terapeutico
(categoria
evidenza 1)
•indicato
Test sierologici
per virusdi
influenzali
•
Emocolture
RADIOLOGIA
 Non necessaria per la diagnosi di bronchiolite
 Giustificata in caso di sospetto di polmonite, ma talora,
Nei
pazientialveolare
oltre i due
mesi
di età
l’infiltrato
viene
confuso
conl’utilizzo
BPN
dell’esame
radiografico del torace non è
 routinario
Talora atelettasie
segmentarie
raccomandato
in quanto
non modifica il decorso
 Addensamenti
segmentari
o lobari
della malattia
( categoria
diinterstiziali
evidenza 1)
 Iperinflazione
con
ispessimenti
e peribronchiali
Altri esami
Saturazione 02
EAB arterioso
Da praticare solo se lo stato clinico del bambino lo richiede
CRITERI PER LA OSPEDALIZZAZIONE
Condizioni generali compromesse
Età < 3 mesi
La maggior
Cianosi - apnea
parte dei bambini può e deve essere
curata
a aria
domicilio
Sat. O2 in
< 93%
Frequenza respiratoria > 70 atti/min
Incapacità assumere quota di liquidi adeguata al fabbisogno
Terapia
La bronchiolite è una malattia self-limited,
pertanto il suo decorso è modificato in minima
parte dalle terapie
Salbutamolo
Dose : 0,15 mg/kg/dose
–meta-analisi di 15 lavori
piccoli benefici a breve termine
(Kellner, Arch Peds Adol Med:1996)
–meta-analisi di 8 lavori
nessun effetto
(Flores, Peds:1997)
– studio controllato indoppio cieco vs soluzione salina
•Nessun effetto sulla sat. 02
•Nessun effetto sui tempi di degenza
•Nessun effetto sullo score clinico
•Nessun effetto sull’outcome
Dobson, Peds 1998
Adrenalina
– Dose 0.1-0,2 mg/kg
– Maggiore efficacia rispetto al salbutamolo
•
•
•
•
(Klassen, J.Peds:1997)
(Kristjansson, ADC:1993)
(Sanchez, J.Peds:1993)
(Lowell, Peds:1987)
Cochrane database syst. rev. 2004
Analizza lavori - Adrenalina vs Placebo
- Adrenalina vs salbutamolo
Conclusioni
1) Non vi sono sufficienti evidenze che giustifichino l’uso
dell’adrenalina nella bronchiolite in pazienti ricoverati
2) Vi sono alcune evidenze che suggeriscono la maggiore
efficacia dell’ adrenalina rispetto al salbutamolo in
pazienti non ricoverati
Ipratropium Bromuro
Nessun effetto sulla bronchiolite
• Prendiville, ADC:1987
• Schuh, Peds:1992
Corticosteroidi
•Nessuna efficacia nel trattamento della bronchiolite
–
–
–
–
–
van Woensel, Thorax:1997
DeBoeck, AJ Resp Crit Care:1994
Dauberg, Acta Peds:1993
Springer, Peds Pulm:1990
Tal, Peds:1983
Cochrane database Syst Rev. 2004
Nessuna efficacia di steroidi per via orale, intramuscolare,
endovenosa.
ANTIBIOTICI

LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE
(rischio di sovrainfezione batterica <2%)

Da usare solo in caso di patologia associata ( 62 % OMA)
Heliox
•Una miscela del 70% di elio e 30% di ossigeno è stato usato nel trattamento
della bronchiolite
– L’ analisi dei lavori sull’uso dell’ elio evidenziano solo minimi benefici
nella terapia della bronchiolite, pertanto il suo utilizzo non viene
consigliato
Liet – J. Pediatrics – Dicembre 2005
RIBAVIRINA
• Uso controverso
• L’accademia Americana di Pediatria ne consiglia l’uso solo in determinate circostanze
- Infezione accertata da RSV
- Nei pazienti a rischio ( cardiopatie congenite – immunodepressione)
- Nei centri con esperienza per tale farmaco
•
Alto costo
OSSIGENOTERAPIA-1
Quando la saturazione O2 è < 91 %
Si sospende quando è costantemente > 93-94 %
OSSIGENOTERAPIA-2

Nasocannule : max 5 l/min.

Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO2)

Maschera di Venturi: meno tollerata, non ricircolo di CO2,
permette maggiori flussi di O2 variabili da 3 a 15 L/min si raggiungono
FIO2 variabili da 24% al 60 %
IDRATAZIONE
Disidratazione da ridotta alimentazione e introduzione
di liquidi



aumentata perspiratio (polipnea) –
febbre
Apporto
Controllo del peso !
di liquidi: 100 ml/kg + 10% (perspiratio)
Take home message
Salbutamolo ed adrenalina non andrebbero usati routinariamente
Può essere usata una singola somministrazione in casi selezionati ed
il proseguio della terapia è subordinato al miglioramento dello score
clinico
Cortisonici ed antibiotici non vanno usati
Ossigeno terapia e correzione della disidratazione sono gli unici
presidi terapeutici di comprovata efficacia.
Prevenzione
 Lavaggio accurato delle mani
 Camici e guanti monouso (Hall, Peds:1978)
 Evitare di frequentare luoghi affollati
 Ma… gli adulti asintomatici possono trasmettere l’infezione. Gli
ambulatori pediatrici sono I piu’ comuni siti di trasmissione.
Polivizumab
Anticorpo mooclonale contro la glicoproteina F dell’ RSV
Profilassi in bambini a rischio di eta < 24 mesi
- nati pretermine (< 35 settimane)
-
Displasia broncopolmonare
-
Cardiopatia congenita emodinamicamente significativa
– Riduce l’ospedalizzazione in circa il 55% dei pazienti
– Somminstrazione i.m. una volta al mese
– Alti costi
IMpact-RSV Study Group: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):531-7.
Storch GA: Pediatrics. 1998 Sep;102(3 Pt 1):648-51.
Quanto seguiamo le linee guida
?
 Analizza 17.397 lattanti ( 1-11 mesi) ricoverati per bronchiolite
 Degenza media 2, 92 giorni
www.ospedalecardarelli.it
area sanitaria