SESSIONE MEDICA
TAVOLA ROTONDA
Attualità diagnostiche e terapeutiche delle infezioni respiratorie
Presidenti: CABIATI G.(Terni) – COMUNE V. (Giuliano)
Moderatore: CARNELLI V. (Milano)
PRINCIPI N. (Milano) et al.
La faringite acuta in pediatria: novità eziologiche e terapeutiche
ANTONUCCI R. (Cagliari) et al.
La bronchiolite: aspetti emergenti
MIGLIORI C. (Ancona) - ZAMPOGNA S. (Catanzaro) et al.
Gestione della bronchiolite a domicilio e in ospedale
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LA FARINGITE ACUTA IN PEDIATRIA: NOVITA’ EZIOLOGICHE E
TERAPEUTICHE
Nicola Principi, Susanna Esposito
Istituto di Pediatria – Università di Milano
Per molti anni gli studi sull’eziologia della faringite acuta avevano dimostrato che questa
malattia era prevalentemente dovuta a virus, con gli adenovirus come principali patogeni, e,
nel 30% circa dei casi, a Streptococcus pyogenes. Considerate senza importanza le forme virali
per la loro naturale tendenza alla guarigione spontanea senza reliquati, tutta l’attenzione era
stata rivolta all’unica forma batterica considerata importante per la sua possibile associazione
con un folto gruppo di complicanze a breve e a lunga distanza. Soprattutto il timore della
malattia reumatica e della glomerulonefrite acuta ha giustificato per molti anni i ripetuti
tentativi di arrivare sia sul piano clinico che sul piano laboratoristico a differenziare le forme
virali da quella da Streptococcus pyogenes, in modo da poter trattare con antibiotici i casi che
realmente lo richiedevano, evitando terapie inutili nelle situazioni in cui questi farmaci non
sono efficaci.
Del tutto recentemente, alcuni lavori hanno messo chiaramente in evidenza che Streptococcus
pyogenes non può più essere considerato l’unico batterio capace di determinare faringite acuta
e che un posto di rilievo deve essere attribuito ai principali batteri atipici, in particolare a
Mycoplasma pneumoniae e, in minor grado, a Chlamydia pneumoniae. Dati personali indicano
che il peso di questi agenti infettivi è, nel bambino di età scolare, almeno pari a quello di
Streptococcus pyogenes e che un numero non marginale di faringiti acute è dovuto a questi
patogeni anche nei primi anni di vita (Figura 1). Interessante è il rilievo che, sul piano clinico e
laboratoristico le faringiti acute da batteri atipici hanno le stesse caratteristiche delle forme
dovute ad altri agenti infettivi, cosicché è praticamente impossibile distinguere le une dalle
altre avvalendosi dei dati obiettivi e degli usuali esami di laboratorio. Solo l’anamnesi sembra
poter essere utile a questo proposito perché i casi sostenuti dagli atipici hanno una storia
clinica di recidività infettiva respiratoria molto superiore a quella dei soggetti con forme dovute
ad altri patogeni.
Il riscontro di un ruolo eziologico significativo per i batteri atipici modifica in modo sostanziale
gli schemi di terapia della faringite acuta abitualmente utilizzati. Usualmente, proprio in
funzione della necessità di eradicare Streptococcus pyogenes, sono i betalattamici, ed in
particolare la penicillina V, ad essere considerati i farmaci di scelta per il trattamento di questa
patologia. Poiché, tuttavia, questi antibiotici non sono attivi sugli atipici, è chiaro che
l’eventuale presenza di questi patogeni deve prevedere l’impiego di un’altra classe di
antibiotici, quella dei macrolidi, gli unici antinfettivi utilizzabili in pediatria contro questi
patogeni.
Sul piano pratico, in assenza di criteri clinico-laboratoristici capaci di permettere
l’individuazione delle forme da Mycoplasma pneumoniae e da Chlamydia pneumoniae, è
consigliabile che i soggetti con faringite, se con anamnesi positiva per ripetuti episodi di
infezione respiratoria, vengano sottoposti alle indagini necessarie per l’individuazione di questi
agenti infettivi e, se queste sono positive, vengano trattati con macrolidi. La relativa
complessità di queste indagini rende, tuttavia, non facile l’applicazione di questo schema. Solo
la disponibilità di un test rapido ed affidabile per l’individuazione degli atipici potrà permettere
un migliore approccio a queste infezioni, riservando, finalmente, ad ogni caso l’intervento
terapeutico più appropriato.
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Bibliografia essenziale
1. Bisno, A. L., M. A. Gerber, J. M. Jr Gwaltney, E. L. Kaplan, and R. H. Schwartz. Practice
guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin
Infect Dis 2002; 35:113-125.
2. Esposito S, Blasi F, Bosis S, Droghetti R, Faelli N, LastricoA, Principi, N. Aetiology of
acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med Microbiol. 2004; 53: 645-651
3. Schito GC, Debbia EA, Marchese A. The evolving threat of antibiotic resistance in
Europe: new data from the Alexander Project. J Antimicrob Chemother 2000;46 Suppl.
T1:3-719.
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BRONCHIOLITE: ASPETTI EMERGENTI
Antonucci R. – Fanos V.
Patologia Neonatale e Terapia Intensiva neonatale, Università degli Studi di Cagliari
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni, il panorama delle infezioni del tratto respiratorio inferiore (Lower Respiratory
Tract Infections = LRTIs) in età infantile, e più in particolare della bronchiolite, è andato
mutando a causa dell'acquisizione di nuove conoscenze in ambito eziologico e clinico, e per
l'affacciarsi sulla scena di nuove strategie profilattiche e terapeutiche. A seguito di tali recenti
acquisizioni, lo stesso profilo prognostico a breve e lungo termine della bronchiolite, entità
clinica descritta per la prima volta oltre 100 anni orsono, è in corso di ridefinizione. La presente
trattazione si limiterà ad una disamina dei principali aspetti emergenti nella letteratura medica
recente riguardo al quadro della bronchiolite acuta, e più in particolare agli aspetti eziologici,
clinici e preventivi di tale patologia.
“NUOVI” AGENTI EZIOLOGICI: IL METAPNEUMOVIRUS UMANO
A tutt’oggi, una quota rilevante di infezioni delle vie aeree inferiori in età pediatrica non trova
un preciso inquadramento eziologico. Un rilevante contributo di conoscenze in tale ambito
deriva dalla scoperta, avvenuta nel 2001 ad opera di van den Hoogen et al,[1] di un nuovo
agente virale responsabile di infezioni respiratorie nell’uomo. Tale virus, denominato
metapneumovirus umano (HMPV), appartiene alla famiglia dei Paramyxovirus come il virus
respiratorio sinciziale (RSV) ed i virus parainfluenzali. Si tratta di un virus pleiomorfo,
capsulato, che contiene RNA a singola elica ed è fornito di glicoproteine di superficie e
proiezioni. La diagnosi di infezione da metapneumovirus umano è oggi possibile grazie
all’impiego di una particolare tecnica di analisi molecolare (Reverse Transcription-Polymerase
Chain Reaction) eseguita su campione di secrezioni nasali, oppure si basa su tests sierologici di
immunofluorescenza indiretta. La disponibilità di tali tecniche diagnostiche ha consentito di
indagare gli aspetti epidemiologici e clinici dell’infezione da HMPV.
Aspetti Epidemiologici dell’infezione da HMPV
L’infezione da HMPV è diffusa in tutto il mondo e causa epidemie stagionali che sembrano
coincidere con quelle sostenute dall’RSV.[2,3] Il 78% delle LRTIs da HMPV si concentra nel
periodo compreso tra Dicembre ed Aprile, raggiungendo il picco massimo nel mese di
Marzo.[2] Le LRTIs da HMPV colpiscono prevalentemente i bambini nel primo anno di vita: il
25% di tali infezioni insorge, infatti, nei primi 6 mesi di vita, mentre il 49% di esse si
manifesta ad un'età compresa tra 6 e 12 mesi.[2] La sieroprevalenza va aumentando col
crescere dell’età passando, da valori del 25% nei bambini di età compresa tra 6 mesi ed 1
anno, a valori del 100% in quelli di età superiore a 5 anni.[1] L’analisi della sequenza genetica
ha dimostrato l’esistenza di 2 gruppi principali di HMPV e la presenza di differenze di sequenza
all’interno di ciascun gruppo.[4] L’eterogeneità genetica del virus può essere responsabile dello
stato di immunità incompleta e di infezioni ricorrenti osservate in alcuni studi.[2,5,6] L’HMPV
costituisce l’agente eziologico del 2-12% delle infezioni respiratorie inferiori in età
pediatrica.[2,3,6-15]
Aspetti Clinici dell’infezione da HMPV
In età pediatrica, il metapneumovirus umano causa LRTIs clinicamente indistinguibili da quelle
sostenute da altri virus respiratori quali l'RSV, il virus dell'influenza ed i virus parainfluenzali. I
sintomi più comunemente segnalati nelle LRTIs da HMPV sono tosse, rinorrea, febbre,
wheezing o riesacerbazione di un'asma preesistente, mentre l'osservazione di otite media,
diarrea, rash e congiuntivite è meno frequente. Nei bambini ospedalizzati è comune il riscontro
di ipossia. Infiltrati perilari, ispessimento peribronchiale ed air trapping rappresentano i
principali reperti radiografici del torace di tali infezioni respiratorie.[3] Le LRTIs da HMPV
possono manifestarsi sotto forma di diverse sindromi cliniche (bronchiolite, croup, polmonite o
esacerbazione di asma), la cui distribuzione percentuale è differente rispetto a quella propria di
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altri virus respiratori. Nella casistica studiata da Williams et al,[2] comprendente lattanti e
bambini con infezione acuta del tratto respiratorio inferiore, l’HMPV è stato associato a
bronchiolite nel 59% dei casi, polmonite nell’8%, croup nel 18%, ed esacerbazione di asma nel
14% dei casi. La co-infezione da HMPV ed RSV causa forme particolarmente gravi di
bronchiolite, con un aumento statisticamente significativo del rischio di ricovero in Terapia
Intensiva Pediatrica a causa della necessità di ventilazione meccanica.[16] Le infezioni
respiratorie da HMPV hanno un decorso più grave nel primo anno di vita, nei bambini affetti da
patologie croniche[15] o da immunodepressione.[17]
Un recentissimo studio Italiano condotto da Bosis et al[18] ha valutato l’impatto globale delle
infezioni respiratorie da HMPV su una casistica costituita da 1505 bambini ed i rispettivi
familiari, mettendo a confronto tali infezioni con quelle da RSV e da virus dell’Influenza. Su tale
popolazione, è stato identificato l’HMPV in 42 bambini (2,8%), l’RSV in 143 (9,5%) ed il virus
influenzale in 230 (15,3%). Sono stati riscontrati, inoltre, 6 pazienti positivi per HMPV e virus
influenzale ed uno positivo per HMPV ed RSV, con un tasso di co-infezione del 16,7%. I
familiari dei bambini HMPV-positivi e quelli dei bambini positivi per il virus influenzale hanno
avuto un impatto maggiore, sotto il profilo clinico e socioeconomico (morbilità, visite mediche,
consumo di antipiretici, giorni di assenza dal lavoro o dalla scuola), rispetto ai familiari dei
bambini RSV-positivi.
ASPETTI CLINICI EMERGENTI: LE COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Le più frequenti infezioni da RSV in età infantile interessano il tratto respiratorio inferiore,
essendo rappresentate dalla bronchiolite e dalla polmonite, benchè tale virus possa
determinare anche infezioni del tratto respiratorio superiore, otiti medie acute e croup.[19]
I bambini che sviluppano un’infezione del tratto respiratorio inferiore da RSV tale da richiedere
l’ospedalizzazione sono a rischio di significative complicazioni. In un recente studio
retrospettivo di coorte, condotto su 684 bambini di età £1 anno ospedalizzati per bronchiolite o
polmonite da RSV, Willson et al[20] hanno riscontrato una o più complicazioni nel 79% dei
pazienti, e complicazioni di grado severo nel 24% di essi. Le complicazioni osservate
(respiratorie, infettive, cardiovascolari, diselettrolitiche e di altro tipo), peraltro, si sono
associate ad una più lunga ospedalizzazione ed a costi più elevati.
L’apnea è una nota complicazione dell’infezione da RSV. In uno studio dei primi anni 80, è
stata riscontrata un’incidenza di apnea pari al 25% in neonati e bambini ospedalizzati per
infezione da RSV,[21] mentre tale incidenza è risultata dell’8,8% nella casistica esaminata da
Willson et al.[20] L’apnea si riscontra preferenzialmente in bambini di età inferiore a 2 mesi
con atelettasia documentata radiologicamente,[22] ed è frequente in quelli nati
prematuramente.[21,23-25] Non è nota l’esatta fisiopatologia di tale manifestazione, ma
vengono postulati alcuni meccanismi tra cui un’immaturità dei centri nervosi del respiro propria
dei prematuri, ed uno stato di ipersensibilità dei chemorecettori laringei associato all’infezione
da RSV.[19]
Sporadici studi della letteratura hanno segnalato, in bambini con bronchiolite o con infezione
respiratoria da RSV, l’insorgenza di manifestazioni cliniche attribuibili ad un interessamento
neurologico.[20,26-30]
Nel 1986, Gouyon et al[26] hanno documentato la comparsa di convulsioni durante
un’epidemia di RSV in un’unità di cura neonatale.
In un successivo studio condotto su 40 neonati affetti da polmonite virale, sostenuta in
prevalenza da RSV, sono stati di frequente riscontro letargia, irritabilità, alterazioni del tono
muscolare e convulsioni. In particolare, le manifestazioni convulsive sono state rilevate in 5
pazienti (12.5%), con un interessamento prevalente dei prematuri rispetto ai nati a
termine.[27]
Brouard et al[28] hanno analizzato invece, su una casistica di bambini di età inferiore a 6 anni
ospedalizzati per un’infezione del tratto respiratorio inferiore, le caratteristiche cliniche
differenziali tra pazienti con infezione da virus influenzale tipo A e pazienti positivi per l’RSV. In
entrambi i gruppi di soggetti, le convulsioni hanno rappresentato una delle cause di ricovero
ospedaliero, pur essendo state significativamente più frequenti, in fase d’esordio, nei pazienti
con infezione da virus influenzale tipo A.
Più recentemente, è stata segnalata un’incidenza di convulsioni del 7% su una casistica
comprendente 185 bambini di età inferiore a 24 mesi, ospedalizzati per un’infezione da RSV.
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Inoltre, un severo distress respiratorio è comparso nell’8% di tali pazienti, richiedendo cure
intensive e, nella gran parte dei casi, il ricorso alla ventilazione assistita.[29]
Lo studio di Ng et al[30] è stato il primo a focalizzarsi sull’associazione tra bronchiolite da RSV
ed encefalopatia. Su una coorte di 487 bambini con bronchiolite da RSV, gli autori hanno
rilevato un processo encefalopatico a carattere convulsivo in 9 pazienti (1.8%). Le convulsioni
osservate in tale studio sono state più comunemente di tipo tonico-clonico (focale o
generalizzato), benchè abbiano assunto talora la forma di stato epilettico. Inoltre, pur essendo
state osservate sporadicamente anche alterazioni neurologiche di tipo non convulsivo (ipotonia
e alterazioni del comportamento), esse non sono state incluse nel descritto quadro di
encefalopatia.
Le convulsioni sono state le sole manifestazioni neurologiche riscontrate nel citato studio
Statunitense di Willson et al,[20] manifestandosi nell’1.8% dei pazienti.
Nel 2003, Hanna et al[31] hanno studiato l’incidenza di iponatremia e la sua evoluzione in 91
lattanti con bronchiolite severa da RSV. Al momento del ricovero, era presente un’iponatremia
(sodio serico <136 mmol/L) nel 33% dei paz. ed un’iponatremia grave (sodio serico <130
mmol/L) nell’11% di essi. Il 4% dei pazienti studiati presentava, al momento del ricovero,
convulsioni iponatremiche (sodio serico 114-123 mmol/L), per le quali è stato attuato con
successo un trattamento con soluzione salina ipertonica (3%) seguito da restrizione
dell’apporto di liquidi.
Un recentissimo studio retrospettivo condotto da Kho et al[32] ha indagato la prevalenza di
sintomi neurologici acuti associati ad infezioni respiratorie (bronchiolite o infezione acuta delle
vie aeree superiori) da RSV o da altri agenti eziologici, su una popolazione di bambini di età <2
anni che avevano richiesto il ricovero in terapia intensiva pediatrica. Su complessivi 236
soggetti reclutati nello studio, tale prevalenza è risultata del 39,1% tra i pazienti RSV-positivi e
del 36,4% tra quelli RSV-negativi. L’apnea è stato il sintomo neurologico più comunemente
osservato in entrambi i gruppi, con una prevalenza del 19,8% nel gruppo RSV-positivo e del
16,5% in quello RSV-negativo. Le convulsioni si sono manifestate invece nel 6,6% dei pazienti
RSV-positivi e nel 12,2% di quelli RSV-negativi. Confrontando la prevalenza dei sintomi/segni
neurologici rilevata in ciascuno dei 2 gruppi, non sono emerse comunque differenze
statisticamente significative.
Esperienza personale
La frequente ed inattesa osservazione di un quadro “encefalopatico” tra i neonati ed i lattanti
ricoverati nel corso degli ultimi anni presso la nostra Unità di Terapia Intensiva Neonatale
(UTIN) a causa di una bronchiolite severa, ci ha indotto ad indagare incidenza, espressione
clinica ed esito neuroevolutivo di tale quadro. I risultati preliminari di tale studio, di seguito
riportati, si riferiscono ad una casistica di 15 paz dell'età media di 65 giorni, ricoverati in UTIN
con un quadro clinico di bronchiolite caratterizzato da distress respiratorio da moderato a
severo. Per tutti i paz si è resa necessaria la somministrazione di O2, e per 9 di essi la
ventilazione meccanica. Sono stati documentati importanti segni di encefalopatia
(principalmente torpore, disturbi del tono muscolare e convulsioni) in 7 paz, 6 dei quali hanno
presentato convulsioni. I controlli EEG, eseguiti su 6 dei 7 pz. con encefalopatia, hanno
documentato un tracciato patologico in 4 di essi, tutti colpiti da disturbi convulsivi. L'ecografia
cerebrale, effettuata su 14 paz, è risultata nei limiti della norma. La ricerca dell’RSV, eseguita
su 12 paz, è risultata positiva in 8. Inoltre, nell’ambito dei 7 pazienti encefalopatici, 3 sono
risultati RSV-positivi, 3 RSV-negativi, mentre in uno non è stato possibile praticare il test.
L’evoluzione clinica intra-ospedaliera della malattia ha portato, in un caso, al decesso per la
gravissima insufficienza respiratoria, nei restanti 14 casi alla normalizzazione clinica ed
EEGrafica e quindi alla dimissione. L'outcome neuroevolutivo a distanza, indagato
retrospettivamente somministrando ai genitori dei pz. sopravissuti un questionario telefonico,
non da documentato alcuna sequela di tipo motorio, sensoriale, cognitivo, o epilettico.[33]
I dati ottenuti grazie alla prosecuzione di detto studio, attualmente oggetto di un lavoro in via
di pubblicazione,[34] sembrano sostanzialmente confermare che, in una popolazione
selezionata qual’è quella dei neonati e lattanti con forme particolarmente severe di
bronchiolite, è di non rara osservazione un quadro encefalopatico clinicamente rilevante, non
specifico dell’infezione da RSV, accompagnato da frequenti anomalie EEG, ma normali reperti
ecografici cerebrali. Tale complicanza sembra evolvere, peraltro, verso la completa risoluzione
clinica e strumentale, senza apparenti esiti a distanza.
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L’encefalopatia associata a bronchiolite è stata recentemente oggetto di una breve rassegna
dei principali studi pubblicati sull’argomento,[35] e di una più ampia review.[36]
SEQUELE A LUNGO TERMINE DELL’INFEZIONE DA RSV
Aspetti epidemiologici
Fin dagli anni ’50 sono comparsi in letteratura studi che hanno indagato la possibile
associazione tra bronchiolite da RSV nel primo anno di vita e sequele respiratorie a lungo
termine (wheezing ricorrente, iperreattività bronchiale ed asma).
Pullan et al[37] hanno dimostrato, su una casistica di 130 bambini con un pregresso episodio
di LRTI da RSV nel primo anno di vita, un marcato aumento di incidenza di labilità bronchiale
(challenge all’istamina) a distanza di 10 anni. Inoltre, i soggetti che avevano sviluppato episodi
ricorrenti di wheezing nei 10 anni dello studio rappresentavano una quota percentuale più
elevata tra i pazienti con pregressa infezione da RSV rispetto ai controlli (42% vs 19%).
Successivamente, McConnochie et al[38] hanno valutato, all’età di 8 anni e di 13 anni, se una
bronchiolite (forma lieve) insorta nella prima infanzia fosse predittiva della successiva
insorgenza di wheezing. I risultati di tale studio indicano che la bronchiolite è un forte
predittore di wheezing all’età di 8 anni ma non a quella di 13, suggerendo che tale sequela è
frequente ma che la sua incidenza tende a ridursi nel corso dell’infanzia.
Sly et al,[39] attraverso uno studio di follow-up durato 5 anni, hanno riscontrato clinicamente
la presenza di asma in oltre il 50% dei bambini con un precedente anamnestico di bronchiolite.
Sigurs et al,[40] studiando bambini dell’età 3 anni, hanno osservato che sintomi di tipo
asmatico erano riscontrabili con frequenza molto maggiore tra coloro che avevano avuto un
precedente ricovero per bronchiolite da RSV, rispetto ai bambini inclusi nel gruppo di controllo
(23% vs 1%). Inoltre, i bambini con pregressa bronchiolite mostravano una maggiore
suscettibilità allo wheezing ricorrente rispetto ai controlli. Nella medesima coorte, studiata
all’età di 7,5 anni attraverso un ulteriore follow-up, il 30% dei bambini con pregressa
bronchiolite presentava asma vs il 3% del gruppo di controllo.[41]
In un altro studio di coorte a lungo termine, Stein et al[42] hanno potuto dimostrare che una
LRTI da RSV insorta nei primi 3 anni di vita si associava a wheezing ricorrente e ad una
riduzione del FEV1 all’età di 6 ed 11 anni, ma che tali associazioni non erano più dimostrabili
all’età di 13 anni.
In conclusione, le infezioni delle basse vie respiratorie da RSV, insorte in età precoce, si
associano ad un aumentato rischio di sviluppare sintomi di tipo asmatico in età scolare, ma
tale associazione tende a scomparire nelle età successive.[43]
L’RSV può rappresentare un fattore di rischio per la sensibilizzazione allergica dell’ospite, a
seconda della gravità della malattia che determina. Le LRTIs lievi da RSV sono responsabili di
un modesto aumento della sensibilizzazione verso aeroallergeni a 12 mesi, ma non a 2 anni
d’età.[44] Nel già citato studio di Stein et al,[42] non è stata documentata alcuna associazione
tra infezioni lievi da RSV e rischio allergico all’età di 6 o 11 anni. D’altro canto, è stato
segnalato un rischio di allergia significativamente aumentato, all’età di 3, 6, o 7,5 anni, nei
bambini precedentemente ospedalizzati per un’infezione da RSV.[40,41,45]
Schauer et al[46] hanno documentato come una bronchiolite severa da RSV insorta prima
dell’anno di vita rappresenti un importante fattore di rischio per lo sviluppo di wheezing
ricorrente e di sensibilizzazione verso i comuni allergeni alimentari (aumento delle Ig E
specifiche) nei 6-9 mesi successivi all’infezione respiratoria. I risultati di tale studio, combinati
con quelli ottenuti da Sigurs et al,[40,41] indicano che il rischio di sensibilizzazione allergica
associato a bronchiolite severa da RSV (valutato a 1anno, 3 anni e 7,5 anni) declina con
l’avanzare dell’età del bambino. Tale fenomeno è stato attribuito al fatto che la differenza nel
rischio di sensibilizzazione allergica tra bambini con pregressa bronchiolite da RSV (casi) e
controlli si è ridotta col passare degli anni a causa di un costante aumento di sensibilizzazioni
nei controlli.
In ultima analisi, il rischio di sensibilizzazione allergica sembra essere correlato solo alle
infezioni severe da RSV, le quali potrebbero indurre un’accelerazione di tale sensibilizzazione,
pur non aumentandone il rischio assoluto.
Recenti acquisizioni patogenetiche
Per spiegare l’associazione tra infezione da RSV in età precoce e sequele respiratorie quali
wheezing ricorrente ed asma sono state proposte diverse teorie:
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Alterazione dell’immunità con flogosi delle vie aeree (ipotesi immunogenica)
Alterata modulazione nervosa sulla responsività delle vie aeree (ipotesi neurogenica)
Combinazione delle precedenti alterazioni
Teoria immunogenica
E’ tuttora dibattuto se la bronchiolite da RSV causi asma modificando la successiva risposta
immune, o se invece asma e bronchiolite siano semplicemente associate tra loro, avendo
comuni fattori di rischio.
Secondo la prima ipotesi, l’infezione precoce da VRS avrebbe un ruolo causale sia nel
determinismo del danno al polmone immaturo, sia nell’alterare la risposta immune,
promovendo attraverso tale meccanismo la comparsa di wheezing ricorrente. Infatti, durante
le infezioni gravi da RSV, la replicazione del virus a livello dell’epitelio respiratorio induce
l’espressione di geni dell’infiammazione, che regolano il rilascio di citochine e chemochine
proinfiammatorie (IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, GM-CSF, TNF-alfa ecc.), responsabili della risposta
infiammatoria ed immune. Il conseguente danno della mucosa respiratoria favorirebbe la
sensibilizzazione verso altri antigeni o l’esposizione dei recettori irritativi, creando le basi per lo
wheezing ricorrente.
La seconda ipotesi, viceversa, assegna all’RSV un ruolo secondario nella patogenesi delle
sequele respiratorie a lungo termine, ed attribuisce alla bronchiolite da RSV il ruolo di
indicatore capace di identificare i bambini già a rischio di sviluppare asma, come risultato di
fattori genetici o acquisiti in età molto precoce.
Vengono qui di seguito riportati alcuni studi della letteratura che hanno fornito, sotto questo
profilo, un importante contributo di conoscenza.
Attraverso l’analisi multivariata dei possibili fattori di rischio per asma e sensibilizzazione
allergica, Sigurs et al[41,47] hanno riscontrato che la bronchiolite da RSV era il fattore che
aveva il più alto odds ratio per l’asma (OR=12,7), ed un odds ratio significativamente elevato
per la sensibilizzazione allergica (OR=2,4). Inoltre, la prevalenza di asma a 7 anni nei bambini
con storia familiare di tale malattia, inclusi nel gruppo di controllo, è risultata dello 0%. Sulla
base di tali risultati, gli autori concludono che la bronchiolite da RSV insorta nella prima
infanzia è fortemente associata con asma, altre patologie bronco-ostruttive e sensibilizzazione
allergica, valutate all’età di 7 anni e mezzo, il che supporterebbe la teoria secondo cui l’RSV
influenza i meccanismi implicati nello sviluppo di asma ed allergia.
Lo studio prospettico di Legg et al[48] ha indagato la risposta immune (in vivo) di lattanti con
infezione da RSV, analizzando i livelli di citochine nel liquido di lavaggio nasale e nelle cellule
mononucleate stimolate del sangue periferico, in relazione all’esito clinico (semplice infezione
del tratto respiratorio superiore o bronchiolite acuta). Nei soggetti che avevano sviluppato il
quadro di bronchiolite, era documentabile una ridotta produzione di interferon-γ ed
un’aumentata produzione di IL-4, con aumento altamente significativo del rapporto IL-4/
interferon-γ, sia a livello respiratorio che sistemico. Ciò dimostra la presenza di un’eccessiva
risposta immune tipo 2 e/o una deficiente risposta tipo 1 nei bambini con bronchiolite da RSV,
ed indica che essi hanno un aumentato rischio di sviluppare asma in età successiva. Inoltre,
detto sbilanciamento tra risposta immunitaria Th1 e risposta Th2 sembra essere pre-esistente
alla bronchiolite, in quanto i soggetti che avevano sviluppato tale malattia mostravano elevati
livelli di citochine tipo 2 fin dal suo esordio, prima cioè che l’RSV potesse aver alterato le
risposte T-cellulari virus-specifiche.
In accordo con la presenza di uno sbilanciamento immunologico già espresso alla nascita,
Blanco-Quiros et al[49] hanno riscontrato livelli significativamente più bassi, rispetto ai
controlli, di IL-12, citochina essenziale per lo sviluppo di una risposta immune Th1, nel sangue
cordonale di neonati che nei mesi successivi erano stati ricoverati per bronchiolite acuta.
In conclusione, il bilanciamento tra risposta immune Th1 e risposta Th2 sembra essere un
fattore essenziale nel determinare l’espressione della patologia respiratoria che si sviluppa in
seguito ad un’infezione da RSV, ed esistono evidenze a favore del fatto che un pre-esistente
deficit della risposta immune Th1 può contribuire ad aumentare la gravità di tale patologia.
Benché non si possa escludere che l’RSV possa di per sé svolgere un ruolo causale
nell’aumentare il rischio di wheezing e/o asma, sembra oggi prevalere l’ipotesi secondo cui la
bronchiolite da RSV sarebbe un indicatore della predisposizione individuale a sviluppare tali
sequele respiratorie a lungo termine.
Teoria neurogenica
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Una delle teorie più affascinanti che hanno tentato di spiegare come un’infezione precoce da
RSV possa generare infiammazione a lungo termine delle vie aeree ed iperreattività delle
medesime, è quella neurogenica. Secondo tale teoria, l’interazione tra meccanismi neurali e
meccanismi immuno-infiammatori potrebbe causare un’infiammazione del tratto respiratorio
che si protrae nel tempo, ben oltre la risoluzione dell’infezione da RSV.
Una serie di studi condotti dal gruppo di ricerca di Piedimonte su modelli animali (ratti) ha
consentito di produrre una notevole mole di conoscenze, di seguito sinteticamente riportate:
Il sistema nervoso nonadrenergico noncolinergico (NANC), comprendente fibre inibitorie
(NANCi) e fibre eccitatorie (NANCe), riveste un ruolo importante nel modulare le risposte
infiammatorie ed immunitarie locali a livello delle vie aeree.
La componente eccitatoria di tale sistema (NANCe) è capace di rilevare modificazioni chimiche
e fisiche a livello dell’epitelio respiratorio, conseguenti al contatto con irritanti aerei, e di
inviare al sistema nervoso centrale l’informazione nocicettiva, attivando il riflesso della tosse.
Le fibre nervose NANCe rilasciano localmente sostanza P ed altri neurotrasmettitori,
intervenendo nella fase iniziale del processo infiammatorio e nel modulare la risposta immune
all’RSV.
L’RSV aumenta l’espressione del gene codificante il recettore NK1, il quale media gli effetti
infiammatori ed immunoregolatori della sostanza P,[50,51] amplificando così la flogosi
neurogenica del tratto respiratorio.
La risposta infiammatoria neurogenicamente mediata ha una distribuzione lungo il tratto
respiratorio che varia con l’età: essa colpisce il tratto respiratorio inferiore nella prima infanzia,
mentre è limitata al tratto respiratorio superiore negli individui adulti.
L’infezione da RSV può indurre l’espressione di recettori NK1 in sottopopolazioni di T-linfociti
situati nel tessuto linfoide associato ai bronchioli.
L’infezione da RSV si associa ad un marcato aumento del numero di mastociti nella mucosa
delle vie aeree, e ad una accentuata espressione del gene per la 5-lipossigenasi, con
produzione di cisteinil leucotrieni. Nella mucosa infettata, i mastociti appaiono raggruppati in
“clusters” intorno alle fibre nervose, suggerendo la possibilità di interazioni locali a feedback
tra neuroni e mastociti.[52]
Il montelukast, antagonista dei recettori per i leucotrieni, inibisce la flogosi neurogenicamente
mediata a livello delle vie aeree intra-polmonari.
Sulla base dei riscontri precedenti, i leucotrieni verrebbero rilasciati attraverso interazioni
mastocita-nervo, amplificate nel corso dell’infezione da RSV; tali interazioni andrebbero ad
incrementare gli effetti infiammatori di neuropeptidi quali la sostanza P.
L’espressione della neurotrofina Nerve Growth Factor (NGF) e dei suoi recettori (trkA e p75) a
livello polmonare declina fisiologicamente con l’avanzare dell’età; l’infezione da RSV
interferisce con tale declino, promuovendo un importante aumento nell’espressione dell’NGF e
dei suoi recettori; inoltre, l’NGF è responsabile dell’upregulation dell’espressione del recettore
NK1, il quale media gli effetti infiammatori della sostanza P ed è responsabile dell’esagerata
infiammazione neurogena nelle vie aeree infettate dall’RSV. E’ stato dimostrato che il blocco
selettivo dell’NGF inibisce l’infiammazione neurogena durante l’infezione da RSV.[53]
Il rilascio di NGF indotto dall’RSV può determinare alterazioni a breve e lungo termine nella
distribuzione e nella reattività dei nervi sensoriali a livello del tratto respiratorio, contribuendo
ad accentuare l’infiammazione durante l’infezione e successivamente ad essa. Tale processo
virus-dipendente, definito “neural remodeling”, è particolarmente rilevante se l’infezione da
RSV insorge in età precoce, quando è massima la plasticità neurale.
In sintesi, la base fisiopatologica del legame tra infezioni da RSV insorte in età critica e
successivo sviluppo di malattia reattiva delle vie aeree (RAD) nell’età infantile sarebbe
costituita dal “remodeling” della rete neurale sottoepiteliale presente nella mucosa delle vie
aeree e dalle conseguenti molteplici interazioni neuroimmuni. La flogosi ricorrente delle vie
aeree, e con essa l’iperreattività bronchiale e la bronco-ostruzione, che si manifestano dopo la
risoluzione dell’infezione da RSV sarebbero conseguenti all’attivazione di un sistema NANCe
iperattivo da parte di irritanti aerei.[54]
9
ATTUALI STRATEGIE PER LA PREVENZIONE DELL’INFEZIONE DA RSV
Misure generali di controllo dell’infezione da RSV
Tra le misure generali di controllo dell’infezione da RSV, fondamentale importanza rivestono i
provvedimenti atti ad impedire la diffusione dell’infezione in ambito ospedaliero, e la
promozione di una capillare informazione dei genitori dei bambini ritenuti a rischio di infezioni
severe da RSV. I programmi di informazione dovrebbero focalizzarsi, in modo particolare, sulle
modalità di trasmissione del virus, sull’importanza di ridurre l’esposizione del bambino
all’infezione e sulla necessità di garantirgli un ambiente di vita il più salubre possibile. (Tab. 1).
Immunizzazione Passiva
Nonostante negli ultimi decenni siano stati compiuti numerosi tentativi di mettere a punto
un’efficace e sicura vaccinazione contro l’RSV, essi si sono dimostrati infruttuosi. Per tale
motivo, ha avuto un forte impulso la ricerca di strategie preventive verso l’infezione da RSV
che potessero rappresentare valide alternative all’immunoprofilassi attiva. Negli ultimi anni, la
ricerca si è focalizzata in modo particolare sulla possibilità di indurre, nei bambini a rischio
elevato di sviluppare gravi infezioni del tratto respiratorio inferiore, un potenziamento delle
difese umorali contro il virus attraverso l’immunoprofilassi passiva anti-RSV. Le opzioni
attualmente disponibili in tale ambito sono rappresentate dalle immunoglobuline umane
policlonali RSV-specifiche per uso endovenoso (RSV-IGIV; RespiGam, Massachusetts Public
Health Biological Laboratories and MedImmune, Inc, Gaithersburg, MD) e dal palivizumab
(Synagis, MedImmune, Inc., Gaithersburg, MD) (Tab. 1).
Le RSV-IGIV sono state il primo presidio impiegato per la profilassi delle infezioni respiratorie
severe da RSV. Un ampio trial clinico randomizzato e controllato ha dimostrato che l’infusione
di 750 mg/kg di RSV-IGIV, ripetuta a cadenza mensile per l’intera stagione epidemica dell’RSV,
è sicura e riduce significativamente l’incidenza e la durata dell’ospedalizzazione attribuita a tale
virus, in bambini con pregressa storia di prematurità (età gestazionale ≤35 settimane), o
displasia broncopolmonare (BPD) o entrambe.[55]
Il palivizumab, anticorpo monoclonale umanizzato anti-RSV prodotto con la tecnologia del DNA
ricombinante, è capace di legarsi selettivamente alla glicoproteina F del virus, impedendone la
fusione con la membrana delle cellule dell’ospite, e conseguentemente la sua penetrazione
all’interno di esse. Uno studio multicentrico randomizzato e controllato, l’IMpact-RSV
Study,[56] ha valutato l’efficacia e la sicurezza dell’immunoprofilassi con palivizumab (15
mg/kg I.M. per 5 somministrazioni a cadenza mensile), su una popolazione costituita da 1.502
bambini, comprendente 1) bambini nati prematuramente (età gestazionale ≤35 settimane) di
età cronologica ≤6 mesi, e 2) bambini di età cronologica ≤24 mesi affetti da BPD che aveva
richiesto trattamento medico (ad es. supplementazione di ossigeno, steroidi, broncodilatatori,
o diuretici) nei precedenti 6 mesi. Il gruppo di soggetti trattati col palivizumab ha presentato
una (significativa) riduzione del 55% del tasso di ospedalizzazione da RSV rispetto al gruppo
placebo (4,8% vs 10,6%). Più specificamente, la riduzione nelle ospedalizzazioni da RSV è
stata del 78% (8,1% vs 1,8%) nel gruppo di bambini nati prematuramente, e del 39% (12,8%
vs 7,9%) nel gruppo di bambini con BPD. Inoltre, l’anticorpo monoclonale è stato ben tollerato,
non essendo state rilevate significative differenze tra soggetti trattati e gruppo di controllo
relativamente agli effetti avversi.
Successivamente, altri studi hanno confermato l’efficacia dell’immunoprofilassi con palivizumab
nel ridurre il tasso di ospedalizzazione causata dall’RSV.[57,58]
Un recente studio multicentrico prospettico randomizzato, placebo-controllato, in doppio cieco,
condotto da Feltes et al[59] ha indagato sicurezza, tolleranza ed efficacia del palivizumab (5
dosi I.M. mensili di 15 mg/kg ciascuna) in 1287 bambini di età ≤24 mesi con cardiopatia
congenita emodinamicamente significativa, di tipo cianogeno o non cianogeno. Nei soggetti
trattati con palivizumab è stata osservata una riduzione relativa delle ospedalizzazioni per RSV
pari al 45% (P=0,003), una riduzione del 56% nei giorni totali di ospedalizzazione per RSV
(P=0,003), ed una riduzione dei giorni di ricovero con necessità di ossigenoterapia pari al 73%
(P=0,014). I due gruppi (casi e controlli) non si sono differenziati significativamente tra loro
per incidenza di effetti avversi e mortalità. Gli autori concludono che il palivizumab è sicuro,
ben tollerato ed efficace nella profilassi delle infezioni gravi da RSV, in bambini affetti da
cardiopatie emodinamicamente significative.
I candidati all’immunoprofilassi passiva contro l’RSV, anche tenuto conto del suo elevato costo,
devono essere selezionati secondo criteri razionali. Sotto questo profilo, l’American Academy of
10
Pediatrics (AAP)[60] ha recentemente emanato le proprie raccomandazioni per l’impiego di tale
profilassi. Secondo tali raccomandazioni, l’uso del palivizumab è indicato in:
Bambini di età <2 anni affetti da CLD, a patto che tale patologia abbia richiesto terapia medica
nei 6 mesi che precedono l’inizio della stagione epidemica dell’RSV.
Lattanti nati ad un’età gestazionale ≤32 settimane, anche in assenza di CLD. Per tali bambini, i
principali fattori di rischio sono rappresentati dalla loro età gestazionale e dall’età cronologica
all’inizio della stagione epidemica dell’RSV. Nei lattanti nati ad un’età gestazionale ≤28
settimane la profilassi viene raccomandata durante la prima stagione epidemica ogni volta che
essa si verifichi nei primi 12 mesi di vita. Invece, i bambini nati ad un’età gestazionale di 29-32
settimane avranno il massimo beneficio dalla profilassi nei primi 6 mesi di vita.
Lattanti nati tra 32 e 35 settimane di gestazione, in presenza di 2 o più fattori di rischio (ad es.
frequenza di ambienti di accoglienza per bambini, fratelli in età scolare, esposizione ad
inquinanti dell’aria, anomalie congenite delle vie aeree, severa patologia neuromuscolare).
Bambini di età ≤ 24 mesi con cardiopatia congenita, cianogena o non cianogena,
emodinamicamente significativa. Si noti che, a differenza del palivizumab, l’RSV-IGIV è
controindicato nei bambini con cardiopatia congenita cianogena.
L’immunoprofilassi passiva contro l’infezione da RSV, secondo le raccomandazioni dell’AAP,
dovrebbe essere praticata da Novembre a Marzo, cioè per l’intero periodo epidemico.
Il palivizumab, al contrario dell’RSV-IGIV, non interferisce con la risposta ai vaccini, e non
richiede pertanto alcuna modifica dell’abituale schema vaccinale.
Nel 2004, anche la Società Italiana di Neonatologia[61] ha aggiornato le proprie
raccomandazioni per la prevenzione delle malattie da RSV, non discostandosi sostanzialmente
da quelle emanate dall’AAP.
Ricerche future dovranno accertare se l’immunoprofilassi passiva contro l’infezione da RSV può
ridurre l’incidenza delle sequele respiratorie croniche di tale infezione.
Immunizzazione Attiva
Benchè sia particolarmente attiva in tutto il mondo la ricerca di un vaccino anti-RSV sicuro e
capace di indurre un’immunità protettiva a lungo termine, esso non è ancora disponibile
(Tab.1). Lo sviluppo di un vaccino ha incontrato diversi ostacoli, tra i quali l’età gestazionale
della popolazione target (pretermine di bassa età gestazionale), l’incapacità dei neonati
pretermine e di altre categorie di individui immunodepressi di montare appropriate risposte
immuni umorali e cellulari, nonché la difficoltà di produrre un singolo vaccino, sicuro ed
efficace, contro i vari ceppi virali responsabili di malattia nell’uomo. Inoltre, un vaccino ideale
dovrebbe essere capace di indurre un’immunità duratura, ed essere efficace in individui di
diverse fasce d’età.
Da molti anni è in corso la sperimentazione di vaccini vivi e attenuati, i quali tuttavia, quando
testati sull’uomo, si sono dimostrati o troppo virulenti, o troppo attenuati, o troppo instabili. I
potenziali vantaggi di tale tipo di vaccini sono rappresentati dalla somministrazione intranasale e dall’induzione sia di un’immunità sistemica che di un’immunità mucosale. Attualmente
sono in corso ricerche finalizzate ad ottenere un ceppo virale attenuato con tecniche di
ingegneria genetica.
Esiste poi un altro gruppo di candidati vaccini definiti vaccini a subunità, basati su proteine
singole o su combinazioni di esse: le glicoproteine di membrana F e G sono state quelle più
studiate da questo punto di vista. I vaccini a subunità potrebbero essere utilmente impiegati
nell’immunizzazione di gruppi ad alto rischio con sieropositività per l’RSV, o delle donne
gravide. In quest’ultimo caso, l’immunizzazione materna potrebbe fornire al neonato livelli
protettivi di anticorpi anti-RSV durante i primi mesi di vita.
CONCLUSIONI
Il metapneumovirus umano, sebbene sia tuttora poco studiato, rappresenta certamente uno
dei più importanti agenti eziologici responsabili di infezioni del tratto respiratorio nei primi anni
di vita. Le infezioni sostenute da tale virus emergente si associano ad uno spettro di quadri
respiratori del tutto simili a quelli causati dall’RSV, e tra tali quadri la bronchiolite è di gran
lunga il più frequente ed importante. In futuro, si renderà necessario ampliare le nostre
conoscenze su tale agente, sia sotto il profilo epidemiologico e clinico, sia sul versante della
ricerca di nuove misure terapeutiche e profilattiche ad hoc.
11
Per quanto riguarda la bronchiolite da RSV, è stato documentato che essa, se di gravità tale da
richiedere il ricovero ospedaliero, si associa spesso a complicanze anche gravi. Tra le
complicanze acute della malattia hanno un particolare rilievo quelle neurologiche, ed in
particolare un quadro di encefalopatia, associato o meno a convulsioni, che sembra interessare
più frequentemente neonati e lattanti. Inoltre, importanti evidenze epidemiologiche indicano
che le infezioni del tratto respiratorio inferiore da RSV, contratte precocemente, possono
essere correlate allo sviluppo di sequele respiratorie a lungo termine (wheezing ricorrente,
iperreattività bronchiale ed asma).
Alla luce delle potenziali complicazioni acute dell’infezione da RSV e delle sue possibili sequele
a lungo termine, è di importanza critica l’attuazione di efficaci misure preventive. Non essendo
a tutt’oggi disponibile un vaccino anti-RSV sicuro ed efficace, i principali provvedimenti
preventivi sono rappresentati dalle misure generali di controllo dell’infezione in ambito
ospedaliero ed extra-ospedaliero, e dall’immunoprofilassi passiva con anticorpi anti-RSV
limitatamente alle categorie di bambini ad alto rischio di sviluppare infezioni severe del tratto
respiratorio inferiore.
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14
35
Tabella 1. Strategie per la prevenzione dell’infezione da RSV (Modificata da Antonucci et al )
Tipo di misura profilattica
Azione
Popolazione target
Effetti collaterali
Controindicazioni
Commenti
Misure preventive in ambito ospedaliero
(isolamento dei bambini infettati
dall’RSV, igiene delle mani, uso di
guanti, camici e maschere)
Prevenzione della diffusione
nosocomiale dell’RSV
Tutti i lattanti e bambini
ospedalizzati
Nessuno
Nessuna
Alto costo; richiedono tempo
Educazione dei genitori e di coloro che
assistono i lattanti (lavaggio delle mani,
non esposizione ad ambienti a rischio di
contagio né ad inquinanti atmosferici)
Prevenzione della trasmissione
dell’RSV; riduzione del rischio di
infezione respiratoria severa da RSV
Tutti I lattanti, specie quelli
ad alto rischio
Nessuno
Nessuna
Basso costo
Immunoglobuline umane anti-RSV per
uso E.V. (RSV-IGIV)
Immunizzazione passiva (prevenzione
delle LRTIs* severe da RSV)
Categorie selezionate di
lattanti e bambini ad alto
rischio§
Infrequenti (effetti legati
all’infusione; complicazioni
peculiari delle Ig E.V.)
Ipersensibilità a prodotti
contenenti IgG; deficit di IgA;
cardiopatie congenite cianogene
Alto costo; l’infusione E.V. richiede
tempo (4 ore); interferenza con
alcune vaccinazioni (MMR‡ e
varicella);
Anticorpi monoclonali anti-RSV per uso
I.M. (Palivizumab)
Immunizzazione passiva (prevenzione
delle LRTIs* severe da RSV)
Categorie selezionate di
lattanti e bambini ad alto
rischio§
Infrequenti (febbre,
irritabilità, reazioni minori
nella sede di iniezione,
diarrea e rash)
Ipersensibilità al Palivizumab
Alto costo; facilità di
somministrazione (I.M.)
Diversi candidati vaccini (vivi e attenuati,
a subunità)
Immunizzazione attiva
Piccoli lattanti, gestanti
?
?
A tutt’oggi non è disponibile alcun
vaccino sicuro ed efficace
§American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Policy statement: revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune
globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics, 2003; 112:1442-1446.
*LRTI, lower respiratory tract infection. ‡MMR, measles-mumps-rubella.
2
GESTIONE DELLA BRONCHIOLITE A DOMICILIO
Migliori C.
Pediatra di Famiglia - Ancona
La bronchiolite, intesa come infezione virale acuta dei bronchioli che colpisce bambini di età
inferiore ai 2 anni , è una malattia comune, a causa della estrema diffusione dei virus che la
determinano. In particolare, il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) contagia il 66% dei bambini
nel primo anno di vita ed entro il terzo raggiunge il 100% (in Italia oltre 150 mila infezioni). In
Italia ogni anno circa 4-5 mila bambini ammalati devono ricorrere all’ospedale perché affetti da
bronchiolite (incidenza:13,3 casi di ricovero per 1000 abitanti), con un picco massimo di
ricovero tra i 2 e i 6 mesi di età (1). Inoltre, si registrano quasi 200 decessi all’anno, in
particolare nel primo anno di vita e nei bambini nati prematuri o che presentano alla nascita
gravi malattie a carico dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio (2).
Un ampio studio svolto in Gran Bretagna da Clarke e coll. (3) ha calcolato la frequenza di
ricovero per bronchiolite in 1 caso ogni 56 bambini al di sotto dei 3 mesi di vita e in 1 caso
ogni 114 bambini con meno di 1 anno. Questi dati epidemiologici rendono l’idea della
frequenza di questo tipo di patologia e di quanto sia importante il ruolo del Pediatra di
Famiglia.
La gravità della malattia è direttamente collegata al peso del bambino e alla vicinanza e alla
frequenza del contatto con bambini infetti. I bambini a maggior rischio di morbilità e
mortalità sono quelli con cardiopatie congenite, affezioni polmonari croniche, reperto
anamnestico di parto prematuro, ipossia ed età inferiore alle 6 settimane (4). Altri fattori
connessi con una degenza ospedaliera prolungata o complicata includono una storia di apnea o
di arresto respiratorio o di addensamento polmonare alla radiografia del torace (5). Il rischio di
morte a 2 settimane dell’esordio della malattia è alto per i bambini con cardiopatia congenita
(3,4%) o con malattia polmonare cronica (3,5%). I tassi di ricovero in unità di terapia
intensiva (variabili dal 31% al 36%) e di necessità di ventilazione meccanica (dall’11% al 19%)
sono simili fra tutti i gruppi ad alto rischio (4). La mortalità dei bambini con bronchiolite senza
questi fattori di rischio è inferiore all’1% e i tassi di ricovero in terapia intensiva (15%) e di
necessità di ventilazione (8%) per questi bambini sono decisamente più bassi (6).
Fattori di rischio
A) Legati all’ospite
Sesso maschile
Fumo passivo
Familiarità atopica
Parto prematuro
Latte artificiale
Condizioni socio-economiche
Immaturità polmonare
Età inferiore alle 6 settimane
B) Alterata risposta immunitaria
Cellulo-mediata
Mucosale
Umorale
C) Altri fattori predisponenti e aggravanti
Cardiopatie congenite
Malformazioni congenite
Broncopneumopatie croniche
Malattie metaboliche
15
Malattie neurologiche
Immunodeficienze
Si tratta di una patologia prevalentemente invernale, che non di rado si sovrappone alle
epidemie influenzali . A volte ha andamento epidemico e in tal caso è quasi sempre sostenuta
da infezioni da VRS. La sorgente dell’infezione virale è generalmente un membro della famiglia,
affetto da banali infezioni delle alte vie respiratorie. L’infezione può essere trasmessa per
contagio interumano diretto o indiretto, cioè per via aerea oppure tramite le mani od oggetti
contaminati da secrezioni infette. Il periodo d’incubazione varia dai 2 agli 8 giorni.
AGENTI EZIOLOGICI
Agente infettivo
Frequenza relativa (%)
Virus Respiratorio Sinciziale
50 (80 se epidemie)
Virus parainfluenzali
Adenovirus
Rinovirus
Virus influenzali
Mycoplasma Pneumoniae
Altri virus (enterovirus, Herpes
Simplex, metapneumovirus)
25
5
5
5
5
5
La sintomatologia clinica si manifesta inizialmente con segni di infezione delle alte vie
respiratorie: rinorrea sierosa, starnuti, tosse stizzosa, lieve rialzo termico. A questa fase
prodromica, della durata di 3-5 giorni, fa improvvisamente seguito la comparsa di polipnea,
respiro fischiante, dispnea espiratoria,irrequietezza, difficoltà ad alimentarsi. La difficoltà
respiratoria ha un andamento ingravescente e può portare alla comparsa, più o meno evidente
e costante, di rientramenti intercostali, alitamento delle pinne nasali, gemito respiratorio,
retrazione xifoidea. Poiché la malattia può evolvere rapidamente verso l’insufficienza
respiratoria, è importante monitorare l’impegno respiratorio. A tale scopo mi pare utile l’utilizzo
della scala di Silverman che permette di fornire una valutazione oggettiva di alcuni parametri
clinici importanti.
Punteggio di Silverman
(lieve < 3
media 4-7
grave >7)
0
1
Alitamento delle
pinne nasali
Retrazione toracica
Superiore
2
Assente
Lieve
Evidente
Espansione della
Lieve depressione
Movimento basculante
parte superiore del
del torace mentre
(il torace rientra mentre
torace d dell’addome l’addome si espande l’addome si espande)
Gemito
Respiratorio
Assente
Incostante
Rientramenti
Intercostali
Assenti
Lievi
Retrazione
Assente
Appena visibile
Xifoidea
La seguente valutazione clinica può dare un rapido quadro della gravità:
16
Costante
Marcati
Marcata
Bronchiolite LIEVE: buon colorito, FR < 40/min, si alimenta bene, Silverman < 3, SaO2 >
95%
Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi, FR 40-70/min, qualche difficoltà nell’alimentarsi,
Silverman 4-7, SaO2 90-95%
Bronchiolite SEVERA: cianosi, FR > 70/min, non si alimenta, Silverman > 7, SaO2 <90%
Generalmente la bronchiolite è una malattia che guarisce nell’arco di 8 – 10 giorni ed è gravata
di una mortalità intorno all’1%. Un lattante con bronchiolite moderata, precedentemente in
buona salute e in assenza di fattori di rischio, può essere curato a domicilio sotto la stretta
sorveglianza del pediatra.
CRITERI PER L’INVIO IN OSPEDALE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
FR > 70/min
Lattante sofferente
Cianosi
Silverman >3
Età < 3 mesi
SaO2 < 90%
Presenza di uno dei seguenti fattori di rischio:
- prematurità
- storia di pregresse apnee/cianosi
- cardiopatie
- preesistenti patologie
Il compito del pediatra di base non si limita all’individuazione dei pazienti a rischio di
insufficienza respiratoria e al loro invio a ricovero, ma deve anche tener conto delle frequenti
recidive (7) e della possibilità che, dopo la dimissione, il lattante presenti ancora wheezing.
L’iperreattività bronchiale può persistere anche per 6-7 settimane dopo l’episodio acuto di
bronchiolite. Inoltre, i pazienti con bronchiolite hanno spesso ricorrenti episodi di dispnea con
wheezing, tanto che la relazione tra bronchiolite ed asma è a tutt’oggi oggetto di controversie.
Tra le complicanze precoci post-dimissione, soprattutto nei lattanti di età inferiore a 10 mesi,
sono da tenere in considerazione le crisi di apnea, di breve durata, con pericolo di SIDS,mentre
la sovrainfezione batterica e il pneumotorace sono evenienze assai più rare.
Nei primi anni di vita il bambino non sviluppa una immunità anticorpale permanente contro il
VRS e quindi, anche se supera la malattia, poi può avere altre ricadute nel corso dei mesi
successivi. Per tutti questi motivi è opportuno che il pediatra mantenga un atteggiamento di
particolare attenzione nei confronti dei bambini che sono stati affetti da bronchiolite.
La terapia della bronchiolite è esclusivamente una terapia di supporto, basata sulla
ossigenoterapia e sull’idratazione. L’uso di antivirali (ribavirina) non ha mostrato una differenza
significativa nei confronti del placebo (8–9). L’uso degli antibiotici è indicato nel sospetto di
una sovrainfezione batterica, evenienza comunque assai rara. A tutt’oggi non esistono prove
che gli antibiotici usati di routine siano clinicamente utili in bambini ospedalizzati per
bronchiolite da VRS non complicata (10). I broncodilatatori per via inalatoria inducono un
miglioramento a breve termine nei punteggi clinici complessivi, ma non riducono i tassi di
ospedalizzazione né migliorano in maniera clinicamente rilevante la saturazione dell’ossigeno
(11). L’uso dell’Adrenalina in aereosol si è dimostrato più efficace rispetto al salbutamolo nel
ridurre le resistenze delle vie aeree grazie all’effetto che riduce la secrezione bronchiale e
l’edema della mucosa. I corticosteroidi sono stati ripetutamente impiegati nella bronchiolite.
Studi controllati non sono riusciti a dimostrare alcun vantaggio terapeutico o effetti dannosi.
Questi farmaci sembrano inutili nel trattamento del bambino con forme moderate di
17
bronchiolite. Secondo alcuni, la somministrazione di corticosteroidi può essere utile nella
prevenzione di attacchi ricorrenti di bronchiolite (12). Studi che hanno tentato di valutare gli
effetti dei corticosteroidi sistemici rispetto a quelli per via inalatoria sono risultati poco
convincenti ed avevano problemi metodologici che ne compromettono la validità(13). Non ci
sono prove sufficienti che dimostrino l'efficacia degli anticorpi monoclonali contro il VRS
(Palivizumab) nel trattamento in fase acuta delle bronchioliti da VRS. E’ altresì dimostrata
l’utilità dell’uso preventivo di questo farmaco nel ridurre il tasso di ricovero in ospedale e nei
reparti di terapia intensiva dei bambini ad alto rischio (14).
Nella pratica, i soli trattamenti che il pediatra può mettere in atto a domicilio sono l’idratazione
per os e i broncodilatatori, da somministrare in aereosol o in spray predosati con l’uso dei
distanziatori. Ne consegue che il compito prevalente del pediatra di base è quello di individuare
i bambini con distress respiratorio grave che necessitano di ossigenoterapia, di idratazione
parenterale e di monitoraggio continuo ossimetrico e cardiorespiratorio.
BIBLIOGRAFIA
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1986;140:543-546.
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desease severity. Pediatr Pulmonol 2002;33:458-465.
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acute RSV bronchiolitis. Arch Dis Child 2000;82:126-130.
13) Kajosaari M. et al.: Inhaled corticosteroid during and after RSV bronchiolitis may
decrease subsequent asthma. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:198-202.
14) Beresford M.W. et al.: RSV infection in at-risk infants and potential impact of
prophylaxis. Pediatr Res 2000;47:303-309.
18
GESTIONE DELLE BRONCHIOLITI A DOMICILIO E IN OSPEDALE
S. Zampogna ,A.Villani,° R. Cutrera°, M.Iannelli°
Azienda Ospedaliera “Pugliese Ciaccio” U.O. Pediatria Catanzaro
Area Pediatrica Integrata – Dipartimento di Medicina Pediatrica – Ospedale
Pediatrico “Bambino Gesù” – IRCCS – Roma
INTRODUZIONE
La bronchiolite, malattia acuta delle vie aeree , puo’ presentarsi con quadri di diversa gravita’
clinica ,da forme lievi a forme con notevole
distress respiratorio. L’agente eziologico
prevalente è il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) responsabile di oltre il 50% dei casi di
bronchiolite. I sintomi sono caratterizzati da tachipnea, rientramenti al giugulo ed intercostali,
reperto ascoltatorio di sibili e/o rantoli crepitanti. Questi sintomi sono quasi sempre preceduti
da rinite, tosse e molto spesso febbre. Colpisce bambini di età inferiore ai 2 anni che
presentano per la prima volta un episodio di flogosi delle vie aeree con respiro sibilante
(wheezing). Gli episodi seguenti vengono classificati come bronchite asmatica.
La bronchiolite è la più frequente causa di ospedalizzazione nel primo anno di vita (6/1000
bambini nei primi 6 mesi). Negli stati Uniti i ricoveri per bronchiolite sono significativamente
aumentati negli anni. Nel 1980 rappresentavano il 5,4% dei ricoveri in bambini sotto l’anno di
età, mentre nel 1996 hanno raggiunto il 16,4%. Nei mesi invernali è la principale causa di
ricovero < 1 anno di età. E’ ancora una importante causa di mortalità; negli Stati Uniti causa
200-500 morti/anno.
INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO
Non sono ancor oggi disponibili indicazioni condivise e specificamente elaborate per la
determinazione di criteri per il ricovero in Ospedale nei bambini affetti da bronchiolite. Nelle
forme lievi gran parte dei piccoli pazienti può essere curata a domicilio. Costituiscono
indicazioni condivise al ricovero le forme gravi con intensa dispnea, cianosi (una SaO2 <92% è
un indice di gravita’) , presenza di crisi di apnea e bradicardia e/o i neonati pretermine e/o le
condizioni socioambientali non favorevoli.
Sono state identificate delle categorie di pazienti a rischio. Tra i neonati sani sono considerati
fattori di rischio la familiarità per atopia ed asma, l’esposizione al fumo passivo, l’età inferiore
ai 2 mesi e le condizioni socioambientali sfavorevoli. Altro fattore di rischio è considerata la
presenza di patologie croniche quali cardiopatie congenite, la fibrosi cistica ed i deficit
immunitari. Nei pretermine la bronchiolite è una malattia importante ed in particolare nei nati
prima delle 32 settimane, nei soggetti affetti da displasia broncopolmonare, nei bambini che
sono stati sottoposti a ventilazione meccanica ed in quelli che vengono dimessi durante la
stagione epidemica.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
La diagnosi è prevalentemente clinica. Sono attualmente disponibili metodi rapidi ed attendibili
che consentono l’identificazione del VRS ad esempio dall’escreato nasofaringeo. In realtà
l’identificazione del VRS non rappresenta un elemento rilevante per quanto riguarda il
trattamento e non influisce sostanzialmente sulla durata del ricovero. Il contributo più
importante legato all’identificazione del VRS è rappresentato dall’evitare la somministrazione di
antibiotici nei pazienti con bronchiolite. Non è raccomandata l’esecuzione di esami
ematochimici, né l’esecuzione di Rx del torace (particolarmente nei casi di lieve e media
gravità). La radiografia del torace puo’solo mostrare un aumento del contenuto aereo
polmonare o presenza di atelettasie e nel 50% dei pazienti l’esame radiologico del torace è
normale.
19
TERAPIA
La terapia è l’argomento più dibattuto della bronchiolite. E’ condivisa l’importanza
dell’idratazione e di un adeguato stato nutritivo ,se il paziente è clinicamente disidratato o
non assume un minimo di 80 cc/ kg / die è raccomandata l’infusione di liquidi e.v. La capacità
di alimentarsi è anche determinante nella decisione del ricorso o meno alla terapia infusionale.
Qualora la SaO2 fosse inferiore al 94% è indicata la somministrazione di O2 riscaldato ed
umidificato.
Molto controverso è l’uso dei broncodilatatori. Recenti studi ne suggeriscono l’uso iniziale in
tutti i pazienti, ma la prosecuzione della terapia è valutata in base alla risposta al farmaco. Di
grande aiuto nella determinazione dell’utilità della terapia sono gli score clinici. La valutazione
di parametri quantificabili quali la frequenza respiratoria, i rientramenti toracici, l’ascoltazione
del torace, il colore della cute e le condizioni generali consentono di stabilire la gravità della
malattia e quindi anche la risposta alla terapia (in particolare broncodilatatrice). Fra i
broncodilatatori studiati, è stato evidenziato che i beta2-stimolanti e l’adrenalina migliorano lo
score clinico. E’ Pertanto giustificato un trial di trattamento con beta2-stimolanti ( salbutamolo
0.15 mg/kg/dose) o adrenalina nebulizzata ( 0.1 mg/kg della soluzione 1%) , seguito da
rivaluzione clinica dopo 1-2 ore ,con successivo proseguimento della terapia se i parametri
osservati risultano migliorati.Per quanto riguarda i corticosteroidi non sono raccomandati per
via inalatoria; ne è consigliato l’uso per via sistemica nei pazienti ricoverati gravi. Non è
raccomandato l’uso routinario degli antibiotici.
La Ribavirina, farmaco registrato per il trattamento di bambini con bronchiolite,è un virostatico
sintetico nucleoside analogo,ed è stato approvato dall’Accademia Pediatrica Americana per
essere utilizzato nei bambini ad alto rischio(CHD,BPD,prematurita’, e lattanti sottoposti a
ventilazione meccanica ).Le importanti limitazioni poste all’uso della Ribavirina ( mancanza di
prove di efficacia,costi elevati, difficolta’ di somministrazione ),le difficolta’ nello sviluppo di un
vaccino,hanno certamente giocato un ruolo nella rapida approvazione da parte della FAD
americana di due preparazioni attive per la profilassi passiva di pazienti ad alto rischio,una
preparazione di immunoglobuline con alto titolo di anticorpi neutralizzanti anti-RSV e una
preparazione di anticorpi monoclonalipreparati con la tecnica del DNAricombinante attivi nei
confronti della proteina F del VRS (Palizumab).
RICOVERI OSPEDALIERI E GESTIONE DOMICILIARE
Esistono pochissimi dati italiani sull’ospedalizzazione di bambini affetti da bronchiolite. In
accordo con la definizione di primo episodio di “wheezing” entro i 2 anni di età è facilmente
comprensibile come siano molto numerosi i bambini affetti da bronchiolite ricoverati in
ospedale.
I sintomi che caratterizzano la bronchiolite sono la difficoltà respiratoria e spesso la febbre. In
un bambino piccolo, alla prima malattia, questi sintomi allarmano i genitori che conducono il
paziente in Pronto Soccorso senza interpellare il medico curante. Se è vero che esiste una
gradualità d’insorgenza dei sintomi con un esordio rappresentato spesso da rinite sierosa e
diminuzione dell’appetito, va considerato il fatto che spesso l’evoluzione della bronchiolite può
essere caratterizzata da un peggioramento rapido ed improvviso.
La bronchiolite non è una malattia che può essere banalizzata ed anche una forma ad esordio
lieve può in qualsiasi momento peggiorare significativamente.
E’ comunque chiaro che, particolarmente nei bambini sopra l’anno di età con forme lievi, è
possibile gestire la bronchiolite a domicilio, ma questo presuppone un serio impegno
assistenziale da parte del medico curante che dovrà giornalmente valutare l’evoluzione della
malattia.
Riteniamo quindi che non si ricoveri troppo per bronchiolite e che il ricovero può garantire una
gestione sicura di una patologia che può essere anche molto grave e la cui evoluzione è spesso
imprevedibile.
Il fatto che risultino numerosi ricoveri per bronchiolite può essere dovuto, almeno in parte, a
problemi di definizione essendo spesso diagnosticata come bronchiolite la bronchite asmatica
(secondo-terzo episodio di wheezing in bambino sotto i 2 anni di età).
20
CONCLUSIONI
La bronchiolite è una importante causa di ospedalizzazione nei bambini sotto i 2 anni di età. E’
una patologia per la quale è ancora molto viva la discussione sulla definizione, sulla terapia,
sulla prognosi a distanza. Le forme lievi nei bambini sopra l’anno di età di bronchiolite possono
essere trattate a domicilio, ma richiedono un attento monitoraggio clinico. Tutte le altre forme
di bronchiolite richiedono il ricovero ospedaliero. La durata e l’intensità delle cure sarà
modulata in base all’età del paziente ed alla gravità della malattia.
BIBLIOGRAFIA
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nella Regione Lazio: necessità di una definizione comune a livello nazionale”. Riv Ital
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3) M.D. Mallory, D.K. Shay, J. Garrett, W.C. Bordley. “Bronchiolitis management preferences
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4) D.K. Shay, R.C. Holman, G.E. Roosevelt, M.J. Clarke, L.J. Anderson “Bronchiolitis
associated hospitalizations among US children, 1980-1996”. JAMA 1999, 282: 1440-1446.
5) D.K. Shay, R.C. Holman, G.E. Roosevelt, M.J. Clarke, L.J. Anderson
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6) K.N. Shaw, L.M. Bell, N.H. Sherman “Outpatient assessment of infants with bronchiolitis”
Am J Dis Child 1991, 145: 151-155
7) E.K. Mulholland, A. Olinsky, F.A. Shann, “Clinical findings and severity of acute
Bronchiolitis” Lancet 1990, 335: 1259-1261.
8) American Academy of Pediatric, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus
and Newborn.Prevention of respiratory syncytial virus infections:indications for the use of
palizumab and update on the use of RSVIGIV. Pediatrics 1998 ; 102;1211-1216
21
SESSIONE INFERMIERISTICA
TAVOLA ROTONDA
Evoluzione nell’assistenza infermieristica
Presidenti: COGOI S. (Udine) – CAROTTI M. (Ancona)
Moderatore: MIRABELLI A. (Aversa)
DOTTI R. (Mantova) et al.
Attualità nell’etica della assistenza infermieristica pediatrica
GRECO G. (Napoli)
Il prendersi cura. Lo specifico Infermieristico
FERRETTI S. (Reggio E.)
L’organizzazione del dipartimento materno infantile
22
ATTUALITÀ NELL'ETICA DELL'ASSISTENZA INFERMIERISTICA
PEDIATRICA
IID R. Dotti e AFD G.Gambato
Azienda Ospedaliera "Carlo Poma" MN
-P.O. Pieve di CorianoLa professione infermieristica , la cui necessità si afferma attraverso i secoli, ha subito
una forte evoluzione. Come afferma Evelyn Adam, “se l’infermiera si accontentava, una volta,
di una identità più o meno distinta da quella degli altri professionisti della sanità, essa trova,
ora, spiacevole mantenersi nell’ambiguità. Davanti alla complessità crescente dei servizi della
sanità, l’infermiere deve, oggigiorno, precisare il suo singolo contributo in seno all’equipe
multidisciplinare, tanto per sua soddisfazione personale che per rispetto alla società che ella
vuole servire”
La sanità attuale è contraddistinta dalla rapida evoluzione scientifica e tecnologica che
aumenta la complessità assistenziale e pone problemi sull’ appropriatezza dell’assistenza
prestata.
Il cambiamento che si prospetta è dunque nel senso che si va verso una sanità nella
quale la conoscenza e l'evidenza scientifica diventano sempre più importanti ed è anzi
imprescindibili per lo sviluppo delle professioni e per il benessere degli individui che
usufruiscono dei servizi.
E’ necessario precisare che in questo tipo sanità, dominata dalla conoscenza scientifica
e inevitabilmente dalla creatività individuale, le professioni intellettuali diventano molto più
importanti di quanto fossero in passato. I professionisti diventano più indispensabili perché di
fatto controllano tutte le grandi organizzazioni di servizio, che senza professionisti non
potrebbero esistere. Unità Operative come le Pediatrie non potrebbero funzionare se non
fossero gestiti da medici e da infermieri altamente qualificati e specializzati.
Se in passato le doti richieste all’infermiere e all’infermiere pediatrico in particolare
erano quelle di dolcezza, compassione, buonismo ora all’infermiere pediatrico viene richiesta, a
fronte della complessità sanitaria, una forte professionalità che si coniughi con i dettami
deontologici.
In campo formativo, l’ingresso della formazione infermieristica in Università, avvenuto a
seguito della riforma aziendalistica della sanità avutasi con il D.Leg.vo 502/92, ha assicurato
in un primo tempo con il Diploma Universitario e ora con la Laurea, la formazione di
professionisti infermieri in possesso di un’adeguata padronanza di metodi e contenuti scientifici
generali, nonché di specifiche conoscenze professionali. Il Master di I livello di “Assistenza
infermieristica in area Pediatrica” si caratterizza per l’ulteriore formazione avanzata, fornendo
agli infermieri pediatrici e non, specifiche competenze, in termini di conoscenze, abilità e
atteggiamenti da agire nell’assistenza infermieristica in area pediatrica, per rispondere ai
bisogni di salute del bambino, della famiglia e della comunità in cui il bambino è inserito. La
Laurea Specialistica completa per ora il percorso formativo fornendo al professionista
infermiere una formazione ulteriormente avanzata per l’esercizio di attività di elevata
qualificazione.
Mentre nell’esercizio professionale a livello normativo sono intervenute grandi leggi a
supporto della professione, quali: il profilo professionale dell’infermiere di cui
al D.M.
n.739/1994 e dell’Infermiere Pediatrico di cui al D.M. n.70/1997 , la Legge n.42/99 che
sancisce l’essere professione sanitaria a pieno titolo ed infine la Legge n.251/00 che istituisce
la Dirigenza Infermieristica.
Fondamentale ai fini dell’esercizio, è stata l’innovazione apportata dalla Legge n. 42/99
che abolendo il mansionario, ha indicato tre criteri guida per l’esercizio della professione: il
contenuto dei profili professionali, della formazione di base e post-base e del codice
deontologico e ha posto due limiti: il limite delle competenze previste per i medici e per gli altri
professionisti sanitari laureati.
Il percorso professionalizzante dell'infermiere, ha visto tutti i passaggi essenziali:
formazione universitaria, pubblicazione del profilo professionale, abolizione di eventuali
mansionari e la soppressione del carattere di ausiliarietà , portando il professionista infermiere
ad esercitare un ruolo autonomo ed uno collaborante. Per l’infermiere pediatrico il ruolo
23
autonomo è dato dal disposto contenuto nel primo articolo del Decreto 17 gennaio 1997, nella
parte in cui si precisa che l’infermiere pediatrico è “responsabile dell’assistenza infermieristica
pediatrica”.
L’attività collaborante viene sottolineata nello stesso profilo laddove viene richiesta
l’integrazione medico-infermiere, quando si specifica che “partecipa all’identificazione dei
bisogni di salute fisica e psichica del neonato, del bambino e dell’adolescente”a “interventi di
educazione sanitaria nell’ambito della famiglia e della comunità” e “garantisce la corretta
applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”.
Successivamente il Piano Sanitario Nazionale per il triennio 2002-2005, tra i gli obiettivi
strategici pone l’attenzione alla valorizzazione del capitale umano che lavora pressa gli ospedali
ed in particolare alla professione infermieristica. La valorizzazione della professione
infermieristica viene ritenuta necessaria al fine di stimolare la nascita di una nuova “cultura
professionale”, cosi che il ruolo dell’infermiere sia ricondotto, nella percezione sia della classe
medica che dell’utenza, all’autentico fondamento epistemologico del nursing.
Tra gli strumenti in grado di valorizzare il personale infermieristico viene individuato
l’aggiornamento sistematico che offre garanzie al malato della buona qualità dell’assistenza
prestata e costituisce una potente strumento di promozione dell’autostima del personale
stesso, che sa di migliorare in tal modo la propria immagine e la propria credibilità verso la
collettività.
Tra gli obiettivi formativi di interesse nazionale stabiliti in precedenza dalla Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome vi erano i seguenti:
a) Qualità assistenziale, relazionale e gestionale nei servizi sanitari
b) Etica e deontologia degli interventi assistenziali e socio assistenziali con
riferimento all’umanizzazione delle cure, alla tutela del segreto professionale
ed alla privacy.
Quindi nuovamente viene ricalcata la necessità di fornire al professionista infermiere
elementi di etica e di deontologia professionale in grado di guidare gli interventi assistenziali,
delineando dei percorsi operativi di risoluzione dei problemi e definendo i doveri e il
comportamento dei professionisti.
Il codice deontologico dell'infermiere è proprio lo strumento, elaborato all'interno del
gruppo professionale, in cui si formalizzano attraverso la scrittura, le regole che orientano il
comportamento della professione: è un patto tra la professione e la collettività, che definisce il
modus operandi dei singoli professionisti.
All'interno del Dipartimento Materno-Infantile
e delle strutture pediatriche in
particolare, l'infermiere è pronto, culturalmente e professionalmente, per dare il suo contributo
specifico sia all'implementazione del Progetto Obiettivo materno-infantile del 2000 sia alla
Carta dei diritti del Bambino in Ospedale.
Per motivi di tempo, la presente relazione tratterà esclusivamente il contributo che
l'infermiere pediatrico può fornire per la piena realizzazione della Carta dei diritti del Bambino
in Ospedale, che a distanza di 20 anni circa dalla sua emanazione, presenta ancora contenuti
attuali e purtroppo a volte disattesi.
Carta dei diritti del bambino in ospedale
Il diritto al miglior trattamento medico possibile è un diritto fondamentale, specialmente per il
bambino.
1. Il bambino deve essere ricoverato in ospedale soltanto se l'assistenza di cui ha bisogno non
può essere prestata altrettanto bene a casa o in trattamento ambulatoriale.
2. Il bambino in ospedale ha il diritto di avere accanto a sé in ogni momento i genitori o un
loro sostituto.
3. L'ospedale deve offrire facilitazioni a tutti i genitori, che devono essere aiutati e incoraggiati
a restare con il loro bambino. Essi non devono incorrere in spese aggiuntive o subire
perdita o riduzione del salario. Per partecipare attivamente all'assistenza del loro bambino i
genitori devono essere informati sull'organizzazione del reparto e incoraggiati a parteciparvi
attivamente.
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4. Il bambino e i genitori hanno il diritto di essere informati in modo adeguato all'età e alla
loro capacità di comprensione. Occorre fare quanto possibile per mitigare il loro stress fisico
ed emotivo.
5. Il bambino e i genitori hanno il diritto di essere informati e coinvolti nelle decisioni relative
al trattamento medico. Ogni bambino deve essere protetto da indagini e terapie mediche
non necessarie.
6. Il bambino deve essere assistito insieme ad altri bambini con le stesse caratteristiche
psicologiche e non deve essere ricoverato in reparti per adulti. Non deve essere posto un
limite all'età dei visitatori.
7. Il bambino deve avere piena possibilità di gioco, ricreazione e studio adatta alla sua età e
condizione, e deve essere ricoverato in un ambiente strutturato, arredato e fornito di
personale adeguatamente preparato.
8. Il bambino deve essere assistito da personale con preparazione adeguata a rispondere alle
necessità fisiche, emotive e psichiche del bambino e della sua famiglia.
9. Deve essere assicurata la continuità dell'assistenza da parte dell'équipe ospedaliera.
10. Il bambino deve essere trattato con tatto e comprensione e la sua intimità dev'essere
rispettata in ogni momento.
Commento
1-Il bambino deve essere ricoverato in ospedale soltanto se l'assistenza di cui ha
bisogno non può essere prestata altrettanto bene a casa o in trattamento
ambulatoriale.
Spesso il ricovero avviene non tanto per la gravità della malattia, quanto per la difficoltà di
curare il bambino a domicilio, o per eventuale tutela medico/legali.
E' auspicabile risparmiare al bambino il disagio del ricovero non indispensabile, devono essere
esplorate tutte le possibilità di assistenza appropriata a domicilio o ambulatoriale.
Il tipo di cura e di assistenza infermieristica erogata devono essere costantemente riesaminati,
tenendo in considerazione le condizioni del bambino, per evitare un inutile protrarsi del
ricovero in ospedale.
I genitori devono ricevere tutte le informazioni, l'assistenza e il sostegno necessari, sia che il
bambino venga assistito a casa o in ospedale.
Il contributo dell’infermiere pediatrico non si esaurisce all’interno della degenza ma può
utilmente proseguire attraverso l’ambulatorio infermieristico pediatrico e l’assistenza
domiciliare laddove sono intervenute sinergie con le ASL competenti del territorio.
2-Il bambino in ospedale ha il diritto di avere accanto a sé in ogni momento i genitori
o un loro sostituto.
Il bambino vive il ricovero in modo piuttosto drammatico, soprattutto se non ha accanto la
mamma o un altro familiare in un ambiente e in una situazione a lui sconosciuti.
La presenza di un familiare costituisce un riferimento sicuro per il bambino, una sorta di filtro
tra lui e l'ambiente circostante.
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Il bambino in ospedale ha il diritto di avere accanto a sé i genitori in tutte le situazioni in cui
esso possa avere bisogno della loro presenza, di giorno, di notte, durante la terapia o esami
ecc.
L’infermiere pediatrico sensibilizza, promuove e sostiene la presenza dei genitori o di persone
significative al bambino in ogni momento della giornata e specialmente nelle situazioni
assistenziali in cui sono previsti interventi invasivi, al fine di rassicurarlo e di sostenerlo.
L’infermiere è altresì chiamato a fornire un supporto umano al bambino e ai suoi genitori per
prevenire l’insorgenza del dolore, ridurre al minimo la sua percezione e mettere in atto tutti gli
accorgimenti necessari a contenere situazioni di paura, ansia e stress.
3-L'ospedale deve offrire facilitazioni a tutti i genitori, che devono essere aiutati e
incoraggiati a restare con il loro bambino. Essi non devono incorrere in spese
aggiuntive o subire perdita o riduzione del salario. Per partecipare attivamente
all'assistenza del loro bambino i genitori devono essere informati sull'organizzazione
del reparto e incoraggiati a parteciparvi attivamente.
A tutti i genitori deve essere offerta una sistemazione alberghiera, e devono essere
incoraggiati a restare accanto al bambino.
L'ospedale deve offrire spazi sufficienti e adeguati, letto o sdraio, con la possibilità di
consumare il pasto insieme al loro bambino.
I genitori devono poter usufruire di un congedo retribuito per la malattia del bambino.
L’infermiere pediatrico facilita la partecipazione attiva dei genitori nell’assistenza del bambino,
fornendo loro tutte le informazioni necessarie: all’ingresso, durante la permanenza in ospedale
e alla dimissione.
A tal fine il personale infermieristico può avvalersi di opuscoli informativi e della collaborazione
del personale di supporto per mantenere un ambiente confortevole e sereno.
4-Il bambino e i genitori hanno il diritto di essere informati in modo adeguato all'età
e alla loro capacità di comprensione. Occorre fare quanto possibile per mitigare il
loro stress fisico ed emotivo.
L’infermiere pediatrico soddisfa il bisogno di informazioni ai genitori, fornendo informazioni
chiare ed esaurienti, considerando lo stato d'ansia e di preoccupazione relativi alle condizioni
del loro bambino malato che può ostacolare l’apprendimento da parte degli stessi.
L’infermiere deve altresì comunicare con il bambino, valutare la sua capacità di comprensione,
e utilizzare un linguaggio quanto più vicino al suo, ricorrendo anche al gioco, ai disegni ed
incoraggiare domande da parte loro.
Inoltre l’infermiere è tenuto a trasferire ai genitori le conoscenze e le abilità necessarie alla
gestione del bambino al domicilio.
5-Il bambino e i genitori hanno il diritto di essere informati e coinvolti nelle decisioni
relative al trattamento medico. Ogni bambino deve essere protetto da indagini e
terapie mediche non necessarie.
E' indispensabile che lo staff curante dia al bambino e ai genitori informazioni adeguate sulle
attuali condizioni del bambino, sulla cura da seguire, i rischi e vantaggi del trattamento.
L’infermiere pediatrico come il pediatra, può comunicare alla persona assistita i dati inerenti lo
stato di salute relativi al proprio specifico ambito disciplinare, cioè inerenti alle prestazioni
infermieristiche.
L’infermiere e il pediatra attivano servizi di interpretariato o mediatori culturali qualora siano
presenti presso la struttura di degenza persone straniere con scarsa conoscenza della lingua
italiana.
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6-Il bambino deve essere assistito insieme ad altri bambini con le stesse
caratteristiche psicologiche e non deve essere ricoverato in reparti per adulti. Non
deve essere posto un limite all'età dei visitatori.
Molte volte i bambini per vari motivi, non vengono ricoverati in reparti pediatrici, questo
comporta disagio sia ai degenti adulti, sia ai bambini, costretti in un ambiente non adatto alle
loro esigenze e assistiti da personale non specificatamente preparato per assistere bambini.
L’infermiere pediatrico, qualora si verifichino tali condizioni, supporta sia dal punto di vista
relazionale che tecnico il personale infermieristico dei reparti ospitanti, offrendo consulenza
specialistica.
Le visite di fratelli e di coetanei / amici aiutano il bambino a mantenere la continuità con
l’ambiente esterno. Tale visite non devono essere vincolate all’età del visitatore, ma stabilire in
base alle condizioni del bambino malato e allo stato di salute degli amici/fratelli in visita.
L’infermiere pediatrico promuove i contatti sociali con l’ambiente esterno, pur sensibilizzando
la famiglia al rispetto di eventuali restrizioni alle visite e controlla affinché siano rispettate tali
regole.
7-Il bambino deve avere piena possibilità di gioco, ricreazione e studio adatta alla
sua età e condizione, e deve essere ricoverato in un ambiente strutturato, arredato e
fornito di personale adeguatamente preparato.
Tutto il personale in contatto con i bambini deve essere in grado di comprendere le esigenze di
gioco e svago e insegnamento; anche l'ambiente e l'arredo, deve essere in relazione all’età del
bambino.
Il gioco infatti non costituisce per il bambino solo un semplice passatempo, soprattutto nell’età
pre-scolare, è l’attività più importante per il suo sviluppo intellettuale.
E’ ampiamente dimostrato che il gioco diminuisce lo stress e favorisce la guarigione, riducendo
sia le conseguenze psicologiche, sia i tempi di degenza.
L’infermiere pediatrico consapevole che al variare dell’età, infanzia – adolescenza, variano i
bisogni ludici e di apprendimento, favorisce l’utilizzo dei propri giochi, del proprio vestiario e
qualsiasi altro oggetto da lui desiderato, purché questi non rappresentino un pericolo o un
ostacolo per il suo o all’altrui programma di cure.
In caso di ricovero prolungato, deve essere garantito al bambino la continuità del suo percorso
educativo – scolastico.
8-Il bambino deve essere assistito da personale con preparazione adeguata a
rispondere alle necessità fisiche, emotive e psichiche del bambino e della sua
famiglia.
Ai professionisti che lavorano presso le Pediatrie, viene richiesto una formazione professionale
specifica costantemente aggiornata con competenze e sensibilità speciali.
Solo con queste caratteristiche, essi sono in grado di rispondere alle esigenza particolari dei
bambini e dei loro genitori.
L’infermiere pediatrico, in possesso del Master di assistenza infermieristica in area pediatrica
offre ulteriori garanzie di padronanza dei contenuti disciplinari in modo da offrire un’assistenza
personalizzata e olistica, in rapporto esigenza culturali del bambino e della sua famiglia.
9-Deve essere assicurata la continuità dell'assistenza da parte dell'équipe
ospedaliera.
La continuità dell’assistenza si ottiene grazie alla buona comunicazione reciproca, alla
collaborazione, al lavoro d'équipe finalizzati al benessere fisico, affettivo, sociale e psicologico
del bambino.
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L’infermiere pediatrico, consapevole dei limiti del proprio agire professionale, si adopera
affinchè ogni caso clinico venga trattato da un punto di vista multidisciplinare, riconoscendo
che solo l’apporto di più professionisti risponde in modo globale alle necessità del bambino e
dei genitori. Allo stesso modo si impegna a trasferire informazioni complete ed esaurienti ai
colleghi infermieri, al fine di garantire uniformità di trattamenti e di comportamenti.
10-Il bambino deve essere trattato con tatto e comprensione e la sua intimità
dev'essere rispettata in ogni momento.
Tutto il personale deve garantire il rispetto del pudore e la riservatezza di cui hanno bisogno i
bambini ed i loro familiari. Una particolare attenzione sarà dedicata alle esigenze degli
adolescenti creando una atmosfera amichevole e di fiducia.
L’infermiere pediatrico è tenuto al rispetto della privacy del segreto professionale e al
trattamento dei dati sensibili come da normativa vigente e da indicazioni deontologiche.
Il rispetto delle esigenze psicologiche del bambino, favorisce la sua collaborazione e serenità,
facilitando la sua guarigione.
BIBLIOGRAFIA:
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


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Adam E. Essere infermiera
Ed. Vita e pensiero
Benci L. Aspetti giuridici della professione infermieristica Ed. Mc Graw – Hill 2002
Gobbi P. Privacy e professione infermieristica
Ed. Mc Graw – Hill 2003
Carta europea dei bambini degenti in ospedale del Parlamento europeo – anno 1986
Piano Sanitario Nazionale 2003-2005
Progetto Obiettivo Materno – Infantile Gazzetta Ufficiale 10 novembre 2000, n. 263
Codice deontologico dell’infermiere – febbraio 1999
Regolamento concernente l’individuazione della figura del relativo profilo professionale
dell’infermiere – decreto 14 settembre 1994, n. 739
Regolamento concernente l’individuazione della figura del relativo profilo professionale
dell’infermiere pediatrico – decreto 17 gennaio 1997, n. 70
Disposizioni in materia di professioni sanitarie – Legge 26 febbraio 1999, n. 42
“Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della
prevenzione nonché della professione ostetrica” – Legge 19 agosto 2000, n.251
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IL PRENDERSI CURA. LO SPECIFICO INFERMIERISTICO.
D.A.I. MARIAGRAZIA GRECO
Prendersi cura: Analizzare questo aspetto del nursing necessita di un riferimento alla
moderna concezione dell’assistenza infermieristica.
In sintonia con quelli che sono gli orientamenti nazionali, si tende oggi verso una visione
dell’assistenza caratterizzata da un approccio olistico, unificante, rispettoso di tutti gli aspetti
dell’essere umano. Tale modello si contrappone al vecchio di tipo meccanicistico,
esclusivamente di tipo tecnico. Mentre il modello meccanicistico si fonda su un approccio
parziale, separando la malattia dal resto del corpo, il modello olistico trova le sue radici di
pensiero nell’ottica globale ed è caratterizzato da un approccio sistemico profondo che tiene
conto della complessità dell’uomo e delle situazioni. I due modelli nascono da un’impostazione
filosofica diversa e la diversità si evidenzia nei valori fondamentali e cioè nel modo di concepire
l’uomo – la malattia – la medicina – l’ambiente – la salute.
Vediamo le due ottiche messe al confronto.
L’uomo in un ottica meccanicistica è un’insieme di elementi sommati tra di loro.
Il corpo è pari ad una macchina e la mente è separata o scarsamente comunicante.
Nell’ottica olistica l’uomo è inteso nella sua globalità è un tutt’uno in cui anima, mente, corpo e
ambiente sono in continua interrelazione. Essendo un tutt’uno è chiaro che un disturbo, di
qualsiasi genere, della mente o del corpo, coinvolge tutta la persona e non è possibile
intervenire su una dimensione senza coinvolgere le altre. Il corpo è un campo di energie che
funziona come un sistema aperto che fluisce verso l’esterno interagendo con l’ambiente.
La malattia nell’ottica meccanicistica è un guasto di una parte della macchina, in una
visione olistica è una sorte di messaggio che ci avvisa che qualcosa non và.
La medicina per la concezione meccanicistica ha per oggetto la malattia ed i sintomi: è dunque
una medicina altamente specializzata e di tipo riparativo.
In un’Ottica olistica è centrata sulla salute e sull’uomo globale. Nella concezione di J.
Travis, la medicina olistica incomincia ad agire là dove la medicina tradizionale
esaurisce il suo compito e cioè da un punto neutro, dove vi è assenza di malattia ma
anche di benessere per portare l’individuo attraverso l’educazione , alla
autorealizzazione. La medicina, in tale ottica, utilizza nella cura le tecnologie in modo
appropriato stimolando i processi interiori che portano alla guarigione.
L’ambiente è esterno e dissociato nella prima visione diviene un tutt’uno in una sorta di
visione cosmica nella concezione olistica.
L’idea meccanicistica della salute si limita a definirla come assenza di malattia mentre in una
visione olistica la salute è l’espressione dell’armonia somatica della persona con un legame
indissolubile all’amore per la vita.
In definitiva possiamo dire che “il prendersi cura” in una visione meccanicistica equivale a
sanare i sintomi di un disturbo che derivano da un guasto di una parte del corpo, in una
visione olistica prendersi cura dell’altro vuol dire mettere in atto un processo relazionale che
presume nella sua attuazione la centralità del paziente, la conoscenza dei bisogni, la capacità
dell’infermiere ad istaurare una relazione d’aiuto.
Sono moltissimi gli studi fatti per analizzare questi aspetti della vita relazionale, sono state
scritte tantissime parole tutte valide ma forse chi più di altri è entrato nella cultura del nursing
è Abrahm Ma slow.
Egli sostiene che la base di partenza per lo studio dell’individuo è la considerazione di esso
come globalità di bisogni.
29
Riconoscere i bisogni dell’individuo favorisce un’ assistenza centrata sulla persona.
I bisogni sono comuni a tutti gli individui, si condividono, si accomunano, ci fanno
sopravvivere se soddisfatti.
Esistono bisogni “fondamentali” e bisogni “superiori” (considerati tali quelli psicologici e
spirituali.
Di fatto risulta indispensabile soddisfare i bisogni fisici ( aria, acqua, cibo, sonno,
movimento) questi possono essere definire prioritari per la sopravvivenza e non
possono essere ignorati e insoddisfatti
Maslow sostiene che saper riconoscere i bisogni dell’individuo favorisce
un’assistenza centrata sulla persona. Ogni individuo è unico e irripetibile, i bisogni,
invece, sono comuni a tutti, si condividono, ci accomunano e ci fanno vivere meglio
se vengono soddisfatti.
Maslow suddivide i bisogni in “fondamentali” e “superiori” ritenendo quest’ultimi
quelli psicologici e spirituali. Di fatto però la non soddisfazione dei bisogni
fondamentali, definiti anche elementari, porta alla non soddisfazione di quelli
superiori. Le teorie di Ma slow ci permettono di porci in una condizione di autocritica
analizzando la nostra personale capacità di soddisfare quelli che sono i nostri bisogni
e in base a questi saper comprendere quelli che sono i bisogni dell’altro. Ma slow ha
tracciato il profili della persona positiva, quella che sa dare risposta ai propri bisogni.
Maslow ha tracciato un profilo della persona che realizza se stessa
1. Ha controllo di sé, evita di nuocere agli altri, si diverte e diverte gli altri.
2. Accetta se stesso, gli altri, la natura; è semplice e spontaneo.
3. Si concentra sui problemi esterni, non rappresenta un problema per sé o per altri, ha
una missione, uno scopo da perseguire.
4. Sano, gentile, versatile, espressivo, va e viene quando desidera, è in grado di allentare
il controllo, ha relazioni interpersonali di una certa profondità.
5. Pensa al futuro, risponde in modi diversi, è umano
6. Ha percezioni chiare e definite della realtà .
7. Abilità superiore di ragionamento, di percezione della verità, capacità di trarre
conclusioni, negli aspetti logici e cognitivi, sa discriminare fra ciò che è bene e ciò che è
male, fra fini e mezzi.
8. Accetta se stesso, gli altri, la natura; è semplice e spontaneo.
9. Si concentra sui problemi esterni, non rappresenta un problema per sé o per altri, ha
una missione, uno scopo da perseguire.
10. Mostra capacità di distacco, apprezza le cose della vita, ha senso dell’umorismo e non
mostra ostilità verbale.
11. E’ capace di esperienze interiori elevate, anche mistiche (capacità di concentrarsi sui
problemi, capacità di dimenticare se stesso, gode della musica, dell’arte e delle
sensazioni.
12. E’ capace di provare identificazione, simpatia ad affetto nei confronti degli esseri umani
( a dispetto di occasionali momenti di rabbia e impazienza) ha un carattere tollerante e
desidera aiutare gli altri.
Sulla base di quanto detto, Ma slow ha immaginato una gerarchia di bisogni.
La soddisfazione della totalità dei bisogni o anche di una parte di essi, porterebbe l’uomo alla
autorealizzazione.
30
Impresa non facile ma sicuramente non impossibile!
Ma vediamo ora come lo stesso concetto viene interpretato da una nostra illustre collega,
Virgilia Henderson. Ella sostiene che l’assistenza infermieristica affonda le sue radici nei bisogni
fondamentali degli esseri umani e schematizza questi in quattordici bisogni fondamentali.
L’infermiere è, per Virginia Henderson, colui o colei in grado di riconoscere i bisogni e di
sostituirsi all’altro per compiere tutti quegl’atti che la persona non è in grado di svolgere ma
che svolgerebbe se solo ne avesse la forza, la capacità, la coscienza. Sostituirsi all’altro
sott’intende la capacità dell’infermiere di entrare in contatto con la persona attivando quella
che viene definita una “relazione d’aiuto”.
La relazione d’aiuto a sua volta sottintende concetti importanti: la capacità comunicativa, di
essere sostegno psicologico, la capacità di creare un contatto empatico con l’altro.
Primo tra tutti è la comunicazione. Ma cosa significa comunicare? Comunicare non vuol dire
soltanto dire parole, è necessario prestare attenzione a come esse vengono espresse e a
quanto esse vengano percepite. Comunicare vuol dire prestare attenzione al tono della voce,
all’espressione del viso, ai movimenti del corpo, al linguaggio. Quest’ultimo punto sembra
scontato eppure quante volte utilizziamo parole sbagliate al momento sbagliato?
La relazione d’aiuto rappresenta un processo teso a favorire il benessere del paziente
alleviandone lo stato di sofferenza. Esistono momenti nella nostra pratica professionale dove
più che in altri ci viene richiesta la capacità di attivare una relazione. Pensate per esempio alla
difficoltà, talvolta, di informare il paziente sul suo stato di malattia e pensate a quali benefici
possiamo dare se in questi momenti sappiamo comunicare con parole semplici, concrete e che
sottintendano la nostra conoscenza di quel caso specifico.
Un momento, forse in assoluto quello più importante, è quello nel quale viene comunicata una
diagnosi. E’ il momento che presume tutta la capacità comunicativa del gruppo dei curanti. Nel
caso di diagnosi severa è indispensabile saper spiegare i rischi e le eventuali complicanze, se ci
sarà un intervento è opportuno sapere quale grado di autonomia verrà conquistata poi, saper
allontanare le ombre di un possibile dolore fisico. Per quanto abbiamo messo in atto tutti i
migliori metodi di comunicazione talvolta la diagnosi coincide con un forte senso di
disperazione. E’ importante lasciar passare messaggi positivi e coinvolgere, quando è possibile,
l’intero nucleo familiare del piccolo paziente.
Esistono degli ostacoli che non di rado impediscono il nostro prendersi cura della persona:
nascondere la verità sullo stato di salute per volere della famiglia, l’alternanza dello stesso
infermiere a causa dei turni di servizio, il sovraccarico lavorativo, la paura di un eccessivo
coinvolgimento affettivo.
Quest’ultimo punto ci introduce ad un aspetto che contraddistingue le professioni sanitarie da
tutte la altre elevandola a professione con forte componente umanitaria. Tutti noi conosciamo
cos’è l’empatia. Cerchiamo di definirla.
L’empatia è una capacità personale complessa e può essere definita come un’interazione tra
due persone dove vengono condivisi i sentimenti. E’un modo per “mettersi nei panni dell’altro”
dando un senso alla sua prospettiva ed a ciò che sta sperimentando. Questo concetto è molto
vicino all’accettazione incondizionata dell’altro. L’empatia non ha nulla a che vedere con la
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simpatia, è possibile comprendere i sentimenti dell’altro, i pensieri dell’altro senza provare
simpatia, come del resto possiamo provare simpatia senza condividere i pensieri dell’altro. La
simpatia è sentire con l’altro, l’empatia è invece sentire dentro l’altro dove si crea una sola
unità.
L’empatia è per l’infermiere un modo di essere, di comunicare, di ascoltare, di osservare e
perché no, anche un modo per raccogliere i dati necessari per formulare un’assistenza
adeguata.
l comportamento dell'operatore verso la persona
o
o
o
o
o
o
l'osservazione dell'operatore non si focalizza sui deficit, ma sulle capacità residue in modo da
potenziarle e rafforzarle;
un clima positivo, sereno, ispirato alla fiducia nelle capacità del soggetto ha lo scopo di
incoraggiare gli sforzi, i tentativi di progredire, di andare avanti, favorendo l'iniziativa e la
libera espressione.
La persona, in questo modo, si percepisce come parte attiva diventando compartecipe del
proprio itinerario di recupero;
non farsi illusioni e non crearne;
la persona va considerata e accettata per quello che è e non per quello che dovrebbe essere,
con i suoi pregi e i suoi deficit, aiutandola a scoprire le sue qualità e a saperle valorizzare;
instaurare un rapporto di tipo orizzontale, da pari a pari, basato sull'aiuto reciproco per
giungere ad un unico fine;
porre la persona nelle condizioni migliori per raggiungere il massimo della sua autonomia nel
rispetto e nella considerazione del suo disagio.
Sono in grado di gestire una "relazione d'aiuto"?
1. Sono in grado di farmi percepire dall'altro come "congruente": ovvero riesco ad essere
consapevole di ogni sentimento, anche negativo, che provo nella relazione?
2. Sono in grado di esprimermi in modo sufficientemente chiaro con l'Altro così da riuscire a
comunicare senza ambiguità chi sono io e come mi sento nella relazione?
3. So sperimentare atteggiamenti positivi verso l'altra persona: atteggiamenti di calore,
protezione, interesse, rispetto?
4. Sono abbastanza forte come persona da restare separato dall'altra persona, cioè di mantenere
la mia individualità e preservare quella altrui?
5. Mi sento abbastanza sicuro di me stesso così da permettere all'altra persona una sua esistenza
separata, senza di me?
6. Sono in grado di sfiorare parti importanti della personalità dell'Altro senza provare il desiderio
di giudicare?
7. So accettare ogni persona per quel che è?
8. So agire nel rapporto con sufficiente sensibilità, perché il mio comportamento non venga
percepito come una minaccia o una violazione della privacy altrui?
9. Sono in grado di aiutare a liberare l'Altro dalla paura di essere giudicato?
10. So percepire l'Altro come entità che sta vivendo un processo di sviluppo?
11. Nella relazione so staccarmi dal passato mio e dell'Altro, dal mio e dall'Altrui ruolo?
12. So incontrare senza difficoltà le potenzialità dell'Altro?
13. So rinunciare al desiderio di considerare l'Altro un oggetto manipolabile e governabile?
Tratti relazionali da sviluppare in un operatore per instaurare una corretta "relazione
d'aiuto"
o
o
o
o
orientato sull'Altro, sul Sé e sulla relazione;
diffusa responsabilizzazione e controllo delle dinamiche proiettive;
atteggiamento empatico;
sa modulare l'asimmetria ("insieme possiamo trovare alcune soluzioni al problema");
32
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
apertura del Sé ("esplicito in maniera chiara, completa e congruente quanto sento");
uso di messaggi diretti, sollecitanti, ma mai minacciosi;
comunicazione chiara, completa e congruente;
induce curiosità, apre questioni, accetta e stimola punti di vista diversi;
ricerca le differenze, riconosce nel disequilibrio l'inizio di nuovi equilibri;
apre e responsabilizza;
inibisce il gregarismo, sollecitando l'Altro al protagonismo;
eroga stimoli aperti, moderatamente nuovi, incerti, dissonanti, incompleti;
accetta e valuta l'Altro, se necessario;
ascolta e modula la relazione rispettando i sentimenti dell'Altro;
conduce e si lascia condurre;
accetta e sfrutta le valutazioni negative.
Bibliografia:
Nursing oggi (rivista)
Siti web
Atti del convegno ACOS, Assisi, 1984
A. Ma slow, motivazioni e personalità, ed Armando, Roma, 1975
Modelli concettuali e teorie del nursing – ISBN 88 408 0961
33
ORGANIZZAZIONE DEL DIPARIMENTO
MATERNO INFANTILE
Ferretti S.
Ospedale Civile Correggio U.O. Pronto Soccorso - Reggio Emilia
Il sistema infermieristico da alcuni anni è investito da un profondo processo di
cambiamento, soprattutto per quanto riguarda la formazione, in seguito alla riforma degli
ordinamenti didattici universitari e alle trasformazioni organizzative del SSN, nonché ai
cambiamenti nella domanda sociale di salute e del mercato del lavoro.
La creazione dei dipartimenti, almeno nella nostra realtà, ha recentemente avuto un
importante sviluppo, soprattutto dal punto di vista organizzativo e di gestione delle risorse.
Il dipartimento materno infantile, nasce con lo scopo di tutelare la salute della donna e del
bambino; ciò rappresenta il tema conduttore entro cui si sviluppano grandi obiettivi :
Obiettivi generali
Gli obiettivi generali del Dipartimento Materno-Infantile vengono individuati in riferimento alle
indicazioni della Linee Guida aziendali, dei Piani Sanitari Regionali, del Progetto Obiettivo
Materno-Infantile relativo al “Piano Sanitario Nazionale, della Carta dei Valori, dell’Atto
Aziendale condivisi in riunioni apposite del Comitato di Dipartimento e sono orientati a:
tutelare la salute della gestante, della donna e bambino offrendo prestazioni specialistiche al
livello professionale più elevato possibile.
I livelli ai quali vengono
erogate tali prestazioni riguardano: il percorso nascita, la terapia intensiva neonatale, il
trasporto del neonato, l’assistenza ospedaliera in regime di ricovero ordinario e in regime di
day-hospital (DH), l’urgenza-emergenza pediatrica, l’osservazione temporanea, l’attività
ambulatoriale specialistica e l’assistenza al bambino con malattie croniche e disabilitanti, i
rapporti con la chirurgia pediatrica, la programmazione di interventi di chirurgia funzionale, il
raccordo e l’invio ai Centri Regionali di Riferimento per patologie particolarmente complesse,
l’integrazione funzionale con i Servizi affini o complementari del Territorio per il
raggiungimento degli obiettivi previsti dalle varie Aziende e dai Piani Sanitari Regionali.
Un altro aspetto fondamentale è quello di Orientare l’attenzione al cliente – utente - verso i
Medici e i Pediatri di Base: condivisione di linee guida, protocolli di intervento concordati e
condivisi, contatti sia a livello di DH che di ambulatori specialistici e, in occasione di ricovero, in
particolare nella fase dell’accoglimento e al momento della dimissione, sperimentazione di
modelli e di esperienze di collaborazione con l’ospedale, anche in riferimento a programmi di
aggiornamento comuni. Verranno interessati anche i Medici Ospedalieri e del Territorio
attraverso la partecipazione a gruppi di lavoro, alle stesure di linee-guida a progetti
intradipartimentali, interdipartimentali e interaziendali.
Verso gli Utenti Esterni il dipartimento si rivolge con l’organizzazione del percorso-nascita, il
libero accesso per l’urgenza-emergenza ostetrico-ginecologica, pediatrica e l’osservazione
temporanea, l’individuazione di percorsi agevolati per patologie di competenza specialistica
con gestione ambulatoriale, in regime di ricovero ordinario o di DH, l’elaborazione di protocolli
di accoglienza, la definizione dello standard di prodotto.
Strumenti principali
Gli strumenti principali per raggiungere e mantenere questi obiettivi, a fronte quindi di risorse
predefinite, sono:
1-la condivisione delle risorse comuni
2- la trasversalità di progetti qualificanti
3-lo stimolo e la crescita comune sui principali indirizzi posti dall’Azienda Ospedaliera nei PAL,
nelle linee di indirizzo e nelle indicazioni regionali e nazionali, nelle linee guida delle principali
Società Scientifiche nazionali e internazionali.
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