La terapia per via inalatoria in Pediatria
Le possibilità di impiego in sede
ambulatoriale
Piero Gianiorio
IRCCS G. Gaslini
D.E.A.
Definizioni
• AEROSOL: sospensione di un liquido (o solido) in un gas
idonea ad essere respirata
• AEROSOL ETERODISPERSO: aerosol composto da
particelle tra di loro differenti
• DAMM (Diametro Aerodinamico Mediano di Massa):
misura (µ) del diametro medio del 50% della massa
globale aerosolizzata
• FRAZIONE RESPIRABILE: tutte le particelle
nebulizzate compreso tra 0.5 e 5 µ in grado di raggiungere
l’area polmonare
Caratteristiche dell’aerosol
• Fornire una quantità nota di farmaco nel
tempo (Portata dell’aerosol)
• Generare particelle di dimensioni adeguate
• Fornire una portata sufficiente per ottenere
un risultato efficace nel minor tempo
possibile
Cinetica dell’aerosol
• IMPATTO INERZIALE: prime vie aeree che,
per la loro struttura, creano un regime fortemente
vorticoso
• DEPOSITO GRAVITAZIONALE:
per progressiva riduzione di:
particelle
diametro delle vie aeree
flusso
• DIFFUSIONE DELL’AEROSOL: per l’assenza
di flusso nei bronchioli preterminali e terminali
Deposizione dell’aerosol per
diverse dimensioni delle particelle
•
•
•
•
> 5 µ:
2 – 5 µ:
0.5 – 2 µ:
< 0.5 µ:
faringe, laringe, vie aeree superiori
deposizione tracheobronchiale
deposizione alveolare
particelle espirate
Fattori che determinano la
deposizione del farmaco nelle vie
aeree inferiori
• Tipo di aerosol
(pneumatico, U.S., MDI)
• Caratteristiche di “output”
(numero, volume e distribuzione delle particelle)
• Metodo per generare le particelle
(nebulizzazione: continua, intermittente; durata)
• Pattern ventilatorio
(flusso inspiratorio, frequenza respiratoria, apnea)
• Tipo di interfaccia con le vie aeree
( maschera, boccaglio)
Nebulizzatori a membrana
• Strumenti economici
• Flussi dinamici e pressioni erogate non
sufficienti e non costanti nel tempo
• Tempo di nebulizzazione troppo lungo
• Micronizzazioni elevate
Nebulizzatori a ultrasuoni
• Velocità
• Surriscaldamento del farmaco:
denaturazione
• Vibrazione della testina piezoelettrica:
alterazione della struttura molecolare del
principio attivo
• Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della
testina
Nebulizzatori a pistone
•
•
•
•
Portata di 15 L/min, 8 L/min all’ampolla
Tempo di erogazione ottimale (circa 5 min)
DAMM con soluzione fisiologica < 2 µ
Circa il 95% delle particelle nebulizzate
presentano dimensioni < ai 5 µ
Aerosol in Pediatria:
nebulizzatori pneumatici
•
•
•
•
•
•
•
Non necessitano coordinazione
Volume soluzione: 2 – 4 ml
Portata di 6 – 8 L/min all’ampolla
Tempo di nebulizzazione: < 5 min
Nebulizzazione continua
Non surriscaldamento del farmaco
Boccaglio o maschera con valvola espiratoria
Indicazioni alla terapia inalatoria
•
•
•
•
CROUP
ASMA
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
CROUP
• In condizioni di flusso laminare (respiro
tranquillo) la resistenza al flusso aereo è
inversamente proporzionale alla quarta
potenza del raggio
• In caso di flusso turbolento (paziente agitato
– patologia) la resistenza al flusso aereo
risulta essere inversamente proporzionale
alla quinta potenza del raggio
CROUP
Farmaci
• Budesonide
2 mg/dose
• Adrenalina
0.1 – 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5
mg)
per via inalatoria
Farmaci
Adrenalina
• Conservare al buio (carta stagnola)
• Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve
essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2
mesi in inverno
• Non è un farmaco da temere molto; gli effetti
collaterali sono più frequenti nell’adulto rispetto
al bambino
CROUP
FORMA LIEVE (score < 5)
Sintomi di croup ed assenza di stridore
Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (max efficacia 1-2 ore)
Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di
nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)
CROUP
FORMA MODERATA (score 6-10)
Iniziali segni di distress e stridore a riposo
•
Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)
• Nebulizzazione di Adrenalina (0.1-0.3 mg/kg) max 5 mg
(max efficacia 15-30 min)
TERAPIA DEL CROUP
VALUTAZIONE EBM
BUDESONIDE PER VIA INALATORIA
(dose singola di 2 mg)
Raccomandata con classe “A” (buona evidenza per sostenere la
raccomandazione che l’intervento venga effettuato)
•
•
•
•
•
Miglioramento del punteggio del croup score entro 2-4 ore
Riduzione dei ricoveri
Ospedalizzazione più breve di almeno 7 ore
Riduzione dell’uso di Adrenalina
Valutazione globale migliorata
TERAPIA DEL CROUP
VALUTAZIONE EBM
ADRENALINA PER VIA INALATORIA
Per croup grave raccomandazione di classe “A” (anche
miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)
Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe “B”
(adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l’utilizzo
venga effettuato)
• Miglioramento transitorio del croup moderato o grave
• Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel croup
moderato o grave
Indicazioni alla terapia inalatoria
•
•
•
•
CROUP
ASMA
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
ASMA
ß2 AGONISTI
• Farmaci di prima scelta nella terapia
dell’attacco acuto. Si fa riferimento al
salbutamolo
• Via elettiva di somministrazione è quella
inalatoria (nebulizzatore; spray predosato +
distanziatore)
• Frequenza di somministrazione e dosaggi
sono in funzione della gravità della crisi
ASMA
Salbutamolo
• Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (= 6
gocce/10 Kg) max 5 mg (= 20 gocce)
• MDI + distanziatore: 2 puff (200 )/10
kg/dose
• Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h
ASMA
Salbutamolo
MDI + distanziatore
i dosaggi sono più elevati
Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5
• 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µg)
• Spruzzare 1 puff alla volta per evitare fenomeni di
precipitazione del farmaco all’interno del
distanziatore
ASMA
Salbutamolo
Nell’attacco acuto grave sono proponibili i seguenti
dosaggi
• Lattante
3 puff ogni 20 min per 1 ora
• 15 – 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora
• 25 – 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora
•
> 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora
NEBULIZZAZIONE versus
MDI + DISTANZIATORE
•
Le due modalità di erogazione permettono una
broncodilatazione equivalente
•
MDI + distanziatore:
Minor tempo di permanenza in P.S.
Minor costi
Minor effetti collaterali
ANTICOLINERGICI
•
•
•
Azione broncodilatante minore di quella ottenuta
con un agente adrenergico ma più duratura dei ß2
agonisti e con essi sinergica
Efficacia in associazione con ß2 nelle forme gravi
Non dimostrata sufficientemente l’efficacia nei
pz < 2 aa
Ipratropium bromuro
Nebulizzazione: 125-250  (<4 aa)
250-500  (>4 aa)
Indicazioni alla terapia inalatoria
•
•
•
•
CROUP
ASMA
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
BRONCHIOLITE
Broncodilatatori
ß2-AGONISTI
•
•
•
•
•
Modesto miglioramento dello score clinico
Non effetto sul tasso di ospedalizzazione
Non effetto sulla durata di ospedalizzazione
Modesto miglioramento della Sat. O2
Effetto di scarsa entità (Classe I B)
BRONCHIOLITE
IPRATROPIO BROMURO
Nessuna differenza con Beta-2-agonisti
(Classe I D)
BRONCHIOLITE
Broncodilatatori
Bibliografia
• Kellner, Arch Pediatr Adolesc Med
1996; 150: 1166
• Flores, Pediatrics 1997; 100: 223
• Dobson, Pediatrics 1998; 101: 361
BRONCHIOLITE
Adrenalina
• Miglioramento della Sat. O2 (incostante)
• Riduzione del tasso di ospedalizzazione
• Miglioramento dello score clinico
(Classe I A)
BRONCHIOLITE
Adrenalina
Bibliografia
• Patel, J Pediatr 2002; 141: 818
• Bertrand, Pediatr Pulmonol 2001; 31: 284
• Carlsen, Resp Med 2000; 94: 709
Indicazioni alla terapia inalatoria
•
•
•
•
CROUP
ASMA
BRONCHIOLITE
FIBROSI CISTICA
FIBROSI CISTICA
Tobramicina – Colistina - Amikacina
• Tan et Al. Am. J. Respir Crit. Care Med. 2003; 167: 819823
• D.A. Kahler et Al. Pharmacotherapy 2003; 23(4): 543-545
• Byrne NM et Al. Arch Dis Child 2003 Aug; 88(8): 659-61
• Foucaud P. et Al. Rev Pneumol Clin 2002 Jun; 58(3 Pt 1):
131-8
• DE Geller et Al. Chest 2002; 122: 219-226
Antibiotici
Sinusite cronica
“…la terapia aerosolica è efficace e ben
tollerata. Endoscopia e follow-up clinico
evidenziano consistente miglioramento”
Vaughan WC et Al Otolaryngol Head Neck
Surg. 2002 Dec; 127(6): 558-68
Antibiotici
“…la terapia antibiotica aerosolica deve
essere presa in considerazione in tutti i
pazienti con sinusite cronica che non
rispondono alla terapia tradizionale o che
dimostrano intolleranza ad essa.”
Scheinberg PA et Al Ear Nose Throat J.
2002Sep; 81(9): 648-52
Antibiotici
Fibrosi cistica (aminoglucosidi)
AIDS (pentamidina)
Influenza (zanamivir)
Tracheobronchite
Aspergillosi (amfotericina B)
“… la necessità di studi ben disegnati prima di
applicare routinariamente l’uso della terapia
antibiotica per via aerosolica.”
Douglas J Conrad. Clinical Pulmonary
Medicine 2003; 10(4): 201-207
EVIDENCE BASED MEDICINE
LIVELLO I
Evidenza derivante da 1 o più studi
clinici randomizzati
A: buona evidenza a supporto
della raccomandazione all’uso
B: moderata evidenza a supporto
della raccomandazione all’uso
LIVELLO II
Evidenza derivante da 1 o più studi
su popolazione o casi-controllo
ben progettati
LIVELLO III
Consensus da parte di esperti
basato sull’esperienza clinica
C: scarsa evidenza a supporto
della raccomandazione all’uso o
contro di esso
D: moderata evidenza a supporto
della raccomandazione contro
l’uso
E: buona evidenza a supporto
della raccomandazione contro
l’uso