UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI
“FEDERICO II”
Facoltà di medicina e chirurgia
Corso integrato di scienze infermieristiche pediatriche
Terapia aerosolica in bambini affetti da
laringite acuta
A cura di:
Boccia Nicoletta
Esposito Maria Gerarda
Miele Michela
Scarinzi Carmelina
598/137
598/125
598/141
598/119
Obiettivi: verificare se la
somministrazione di adrenalina
sia l’intervento maggiormente
indicato per il miglioramento
delle condizioni cliniche del
bambino a livello della
sintomatologia(croup,
laringospasmo, tachicardia,
saturazione)
Materiali e metodi:
•Ricerca su banche dati
•Inserimento di parole chiave e limiti
•Valutazione della pertinenza
dell’articolo
•Confronto tra i documenti
selezionati durante la ricerca
Banche dati sulle quali è stata effettuata la ricerca:
Guideline
cochrane
cinhal
Parole chiave inserite:
medline
Laryngitis And
epinephrine AND
Aerosols
con limiti: All child (018)/ english/
laryngitis AND
randomized controlled
epinephrine
Trial/ Human
Dal 1992 al 2004
Croup AND epinephrine
Croup AND Epinephrine [msh] AND blood
gas analysis [msh]
Con limiti All child (0-18)/ english/
randomized controlled Trial/ Human
Dal 1992 al 2004
E’ un sintomo caratteristico della malattia delle vie respiratorie localizzata a
livello della laringe.
Fattori eziologici:
• agenti virali;
• cause meccaniche;
• allergia (pseudocroup);
• batteri (rari);
Periodo di presentazione: maggiore incidenza nei mesi autunnali e invernali
• tosse abbaiante, secca e molto insistente che peggiora nelle
ore notturne;
• voce e pianto rochi;
• stridore laringeo durante l’inspirazione;
• difficoltà nell’introdurre aria con respiro affannoso.
Età di presentazione: 6 mesi – 3 anni (raro in adulti)
Gravità
Tosse
abbaiante
Stridore
laringeo
Retrazione
intercostale e
sovrasternale
Distress
respiratorio
Stato di
coscienza
LIEVE
Occasionale
Non udibile
Assente
Assente
Normale
MODERATO
Frequente
Facilmente
udibile
Lieve
Assente o lieve
Normale o lieve
agitazione
Frequente
Sia in
insipirazione
che in
espirazione
Marcata
Significante
Molto agitato
Duro all’udito
Può non
essere
marcata
Spesso richiede
la
somministrazione
di ossigeno
Letargia e
diminuzione del
livello di
coscienza
SEVERO
IMMININENTE
FALLIMENTO
RESPIRATORIO
Spesso non
prominente
Primo approccio:
• somministrazione di adrenalina mediante nebulizzazione:
la dose inalata corrisponde al 10% di quella
nebulizzata.
• Agire in base al livello di severità.
ASSRNZA DI STRIDORE O DI SIGNIFICATIVI RIENTRAMENTI
DELLA GABBIA TORACICA
• DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE: 0.6 mg/kg
•EDUCAZIONE DEI GENITORI:
PREVENIRE IL DECORSO DELLA MALITTIA
SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO
QUANDO INTERPELLARE IL MEDICO
PUO’ ESSERE
DIMESSO SENZA
ULTERIORE OSSERVAZIONE
STRIDORE O RIENTRAMENTI GABBIA TORACICA A RIPOSO SENZA AGITAZONE
Ridurre al minimo gli interventi mettendo il bambino in grembo ai
genitori
DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE 0,6 mg/kg
OSSERVARE L’EVOLUZIONE DEL QUADRO
IL PAZIENTE HA UN
MIGLIORAMENTO CLINICO?
SPARISCONO:
Rientramenti della g. Toracica
Stridore
Educazione dei genitori
Dimissione
NESSUNO O SOLO
MINIMI MIGLIORAMENTI
DOPO 4 ORE?
Considerare il ricovero
STRIDORE E RIENTRAMENTI STERNALI ASSOCIATI AD AGITAZIONE O
LETARGIA
RIDURRE AL MINIMO GLI INTERVENTI
APPLICAZIONE MASCHERA CON OSSIGENO (OPZIONALE A MENO
DELLA PRESENZA DI CIANOSI)
EPINEFRINA NEBULIZZATA
EPINEFRINA RACEMICA 2,25% (0,5ml in 2,5 ml sol.fisio.)
oppure
• DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE (0,6 mg//kg) ;DA RIPETERE UNA
VOLTA.
• IN CASO DI VOMITO, SOMMINISTRARE BUDOSANITE (2mg)
NEBULIZZATA CON EPINEFRINA.
• IN CASO DI ECCESIVA PROSTAZIONE PER POTER ASSUMERE FARMACI
PER VIA ORALE , BUDOSANIDE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA
BUONA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA?
OSSERVAZIONE PER 2 ORE
PERSISTE
SINTOMATOLOGIA LIEVE
SENZA RECIDIVE?
EDUCAZIONE GENITORI
DIMISSIONE
RICORRENZA DI UN SEVERO DISTRESS
RESPIRATORIO :
Ripetere epinefrina nebulizzata
Se buona risposta, si continua osservazione
Considerare il ricovero se:
•l’assunzione steroidi risale a 4 ore prima
• persiste moderato distress respiratorio
•stridore a riposo
• rientramenti parete toracica
se il paziente ha episodi
ricorrenti severi di
agitazione o letargia:
contattare terapia intensiva
pediatrica
SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA
NEBULIZZATA
RIPETERE SOMMINISTRAZIONE EPINEFRINA NEBULIZZATA
E
CONTATTARE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA PER
PROSEGUIMENTO
Informazioni tratte da:
Alberta Clinical Practice Guideline Working. Guideline for the
diagnosis and management of croup - July 2003
Diagnosi differenziale:
• febbre alta, stato tossico, scarsa risposta all’epinefrina;
• esordio improvviso di sintomi non specifici (febbre alta,
assenza di tosse abbaiante, stato ansioso posizione seduta
in avanti)
• Lo stridore raramente può essere dovuto a cause quali c.e.
nel basso esofago, ascesso retrofaringeo, angioedema
ereditario
Clinica:
• Il croup nella maggior parte dei bambini può essere
diagnosticato basandosi su una storia clinica accurata e un
esame obiettivo.
CURE DI EMERGENZA
• Mettere il bambino in posizione confortevole ed evitare di agitarlo;
•Assicurare il flusso di O2 al bambino con distress respiratorio;
•Somministrare epinefrina per via aerosolica (se severo distress
respiratorio);
•Somministrare una dose di desametasone a tutti i bambini con
diagnosi di croup;
•Non sono raccomandati antibiotici, sedativi e decongestionanti orali;
•Non devono essere usate tende umidificate e vapori
Ricovero:
• Il ricovero si rende appropriato per i bambini che
hanno una compromissione respiratoria severa che
dura più di 4 ore dalla somministrazione di
corticosteroidi.
• I bambini ricoverati dovrebbero essere monitorati
frequentemente sul loro stato respiratorio.
• Se si presenta un severo distress respiratorio
somministrare epinefrina.
Dimissione:
I bambini possono essere dimessi con sicurezza,
se da almeno due ore non eseguono aerosol con
adrenalina, se non hanno stridore a riposo.
Complicanze:
• L’intubazione è necessaria in un piccolo numero di
pazienti e l’arresto cardiocircolatorio compare in bambini
non monitorizzati adeguatamente
• Le
tracheiti
batteriche
possono
causare
un
peggioramento della situazione, mentre le polmoniti
sono rare.
Cure di supporto:
Fornire giuste istruzioni scritte e avvisare sul rientro
del paziente per i controlli
Follow up :
la maggior parte dei bambini non
richiede follow up specifico ma solo in
casi di stridore per più di una
settimana.
Kristjansson et al
(1994)
(doppio cieco)
Adrenalina racemica vs adrenalina non racemica
0-0 (saturazione O2)
1-0 (miglioramento condizioni cliniche )
Trattamento di prima linea con adrenalina
racemica
Fitzgerald et al
(1996)
Randomizzato, doppio cieco
Budesonide vs Adrenalina
Miglioramento totale croup score
efficacia/sicurezza
X
X
Guideline
Umidificatori/Elio = evidenze non sufficienti
Ossigeno = solo per ipossia e distress severo
Analgesici/antipiretici = Miglior comfort per dolore e febbre
Decongestionanti = inutili (no evidenze)
Antibiotici = inutili (sovrainfezioni batteriche 1:1000)
Epinefrina = primo intervento, no uso continuato ( sintomi auto-limitanti)
Waissman et al
(1992)
Randomizzato, doppio
cieco
Croup score, F.C., F.R.,PA,FiO2, Sat
L- epinefrina vs epinefrina racemica
Nessuna differenza tra i gruppi oltre i 120’
Efficacia/ sicurezza
Costo/disponibilità
X
1-0