UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Casi clinici del mercoledì Un caso di orticaria cronica 02 Dicembre 2009 Prof. F. Santamaria Dott.ssa D. Liccardo VALERIA Età: 11 anni e 6/12 Problemi clinici principali : Bronchiettasie ed atelettasia del lobo medio e del lobo inferiore di sx Asma bronchiale (cutipositività ad Artemisia ed Assenzio) Progressivo deterioramento della funzionalità respiratoria (FEV1 50%) Positività in più colture dell’espettorato per Pseudomonas Aeruginosa Da segnalare inoltre che nel corso degli ultimi controlli la piccola ha presentato un progressivo deterioramento della funzionalità respiratoria; ultima spirometria riduzione lieve del FEV1 con ostruzione delle piccole vie aeree di grado lieve moderato, Six minutes walk test con distanza percorsa < 3° pc per altezza, Test da sforzo su treadmill interrotto per la comparsa di crisi VALERIA Anamnesi Familiare: Familiarità per atopia (sorella con dermatite atopica ed orticaria; cugini di primo grado con asma allergico) Madre fumatrice (esposizione al fumo anche in corso di gravidanza). Nonna paterna deceduta per IR insorta in età adulta e con pregresse bronchietasie Nulla di rilevante da segnalare alla anamnesi personale Anamnesi patologica remota : A 3 anni e 5/12 (Agosto 2001) per comparsa di febbre e tosse persistente praticava Rx Torace che mostrava presenza di Polmonite a sede bilaterale Da allora storia di Polmoniti ricorrenti con localizzazione bilaterale, frequenti riacutizzazioni con espettorato purulento con necessità di antibioticoterapia A 5 anni e 8/12 (Gennaio’ 03) intervento di adenoidectomia; in tale periodo praticava inoltre: Test del sudore Intradermoreazione di Mantoux NEGATIVI Anamnesi patologica remota : Ottobre 2004 (6 anni e 5/12) Presa in carico presso il Nostro DAP per storia di Riacutizzazioni infettive frequenti con tosse ed espettorato purulento Episodi di Asma Ricorrente iniziava terapia di fondo con corticosteroide per via inalatoria (Fluticasone) ed inibitore del recettore dei leuotrieni (Montelukast) con scarso controllo dei sintomi Anamnesi patologica remota : Novembre 2004 praticava: TAC polmone ad alta risoluzione (HRTC): “ lieve accentuazione diffusa del disegno polmonare con lievi disomogeneità regionali dell’attenuazione parenchimale complessiva e qualche piccola immagine bronchiectasica; focolaio di addensamento parenchimale disomogeneo e mal delimitato in sede paracardiaca anteriore dx (lobo medio?) ed in basale sx (apicale parailare?) con broncogramma aereo da processi pneumonitici (esiti?)” Presso il nostro DAP Fibrosi cistica: Test del sudore, negativo Ricerca delle mutazioni del gene CFTR (Febbraio ‘05) “Non sono state identificate mutazioni conosciute come causali di malattia. Il polimorfismo Tn è risultato 5T/7T in eterozigosi ed il polimorfismo TG è risultato 12TG/10TG in eterozigosi. Secondo la letteratura, l’allele 5T, in presenza dell’allele 12TG sullo stesso cromosoma ha il significato di mutazione del gene CFTR, in genere associata a forme “atipiche” di CF quando presente una seconda mutazione causativa di malattia (non evidenziata in questo caso). Discinesia ciliare primitiva: negativo, (presenza di cellule ciliate con normale morfologia ed allineamento- Gennaio ‘05) Deficit immunitari primitivi e secondari (Ig totali, test ai mitogeni, sottopopolazione linfocitarie, nella norma- Ottobre’06) Infezione tubercolare (Mantoux negativa) Anamnesi patologica remota : da Luglio 2007 Episodi di asma persistente non responsiva a broncodilatatori Riferita comparsa di tosse, sibili e dispnea (peggiormanento dei sintomi clinici) a seguito della somministrazione di salbutamolo, fenoterolo, ipratropio bromuro (in passato tale fenomeno si era presentato con il salmeterolo ed il betametasone) praticava pertanto ciclo di terapia con prednisone per 20 giorni sospeso poi per comparsa, durante il trattamento, di ASMA e ORTICARIA Positività della coltura dell’espettorato per PSEUDOMONAS AERUGINOSA (1° infezione) Asma + reazione cutanea: Post- infettiva ???? Luglio 2007 Praticava terapia ev con Meropenem e Ciprofloxacina All’ottavo giorno di somministrazione, comparsa di reazione pomfo eritematosa diffusa al volto, tronco ed arti bilateralmente durante somministrazione di Ciprofloxacina REAZIONE ALLERGICA Al CHINOLONICO? Sostituiva terapia con Macrolide per os con buona risposta clinica Benessere clinico per alcuni mesi Dopo 12 mesi….. Ottobre 2008: Nuova infezione da PSEUDOMONAS AERUGINOSA (2° infezione) Nuovo ricovero presso il nostro DAP terapia Ceftazidime e Meropenem Buona risposta clinica alla terapia Non episodi di reazione avversa Novembre 2008 Febbre elevata Tosse persistente Aumento indici di flogosi Ricovero nuovo presso il nostro DAP Sulla base dell’evoluzione del quadro clinico, della risposta alla precedente terapia ed in relazione all’ antibiogramma dell’ultimo aspirato faringeo iniziava terapia Amikacina + Piperacillina /Tazobactan All’ 8° giorno di somministrazione reazione cutanea orticarioide complicata dopo alcune ore dall’insorgenza di dispnea RISCHIO DI ANAFILASSI : sospensione antibioticoterapia in atto!!! Dicembre 2008 Considerata la frequenza elevata delle riacutizzazioni respiratorie e il quadro clinico laboratoristico-strumentale della patologia di base si poneva la necessità di testare nuovi antibiotici cui la piccola non presentasse reazione allergica Test di tolleranza a farmaci Test di tolleranza con Meropenem Protocollo SIAIC Prick test con farmaco diluito: negativo Dopo 15’ I somministrazione intradermica: negativo 0.02 ml di farmaco diluito 1:100 Dopo 15’ II somministrazione intradermica: negativo 0.02 ml di farmaco diluito 1:10 Dopo 15’ III somministrazione intradermica: negativo 0.02 ml di farmaco indiluito Dopo 15’ I somministrazione sottocute: negativo 0.02 ml di farmaco diluito 1:100 Dopo 15’ II somministrazione: sottocute: negativo 0.02 ml di farmaco diluito 1:10 Dopo15’ III somministrazione sottocute: negativo 0.02 ml di farmaco indiluito Non reazioni avverse dopo 1 ora dalla ultima somministrazione Metodo: somministrare il farmaco a dosaggio crescente e ad intervalli temporali definiti fino alla dose max tollerata che corrisponderà a quella terapeutica Test di Desensibilizzazione con Meropenem Protocollo SIAIC Diluire Merrem fl 1 gr: 1 fl in 100 ml di soluzione fisiologica al 0.9% (soluzione A) Controllare PA, FC, FR Temperatura corporea dopo 15’ dalla fine dell’andovena: se non presenta reazioni significative iniettare dosi crescenti 2 ml sol B ev (0.2 mg) 4 ml Sol B (0.4 mg) 8 ml Sol B (0.8 mg) 16 ml sol B (1.6 mg) 0.32 ml della soluzione A ev (3.2 mg) 0.64 ml della soluzione A ev (6.4 mg) 1.28 ml della soluzione A ev (12.8 mg) 2.5 ml della soluzione A ev (25 mg) 5 ml della soluzione A ev ( 50 mg) 10 ml della soluzione A ev (100 mg) 20 ml della soluzione A ev (200 mg) 50 ml della soluzione A ev (500 mg) (dose max) Test negativo a circa 7 ore dalla ultima somministrazione ev La desensibilizzazione consiste nella somministrazione di quantità scalari, progressivamente crescenti, del farmaco al fine di ottenere una tolleranza clinica a dosaggi terapeuticamente efficaci. Decorso clinico iniziava terapia con : Meropenem per via ev + Claritromicina per os (500 mg1/2 cpr ogni 12 ore) nel corso della 4° -5° giornata di terapia a comparsa di orticaria al collo, alle mani della durata di 15 minuti risoltesi spontaneamente. Continuava terapia antibiotica attraverso una premedicazione con Clorfenamina Maleato e Idrocortisone; anche nel corso della premedicazione la piccola presentava reazione allergica caratterizzata da cefalea ed orticaria diffusa Considerato il trend in discesa degli indici di flogosi in data 23/12/08 si decideva quindi di sospendere terapia antibiotica con Meropenem e di dimettere la piccola con terapia domiciliare con Claritromicina Decorso clinico A Gennaio 2009 : episodio di Orticaria a seguito di assunzione di noci, arachidi e fragole in tre occasioni distinte; Prick test: positivi per Nocciole e negativi per Arachidi e Fragole. Da Aprile-Maggio 2009 : episodio di Orticaria non meglio definita, alla inalazione di Symbicort (budesonide/formoterolo fumarato) De segnalare che tale farmaco era stato assunto in diverse occasioni come terapia di fondo per l’asma dal 2007. Riferite inoltre episodi di Orticaria a seguito della assunzione di latticini. QUALE DIAGNOSI ? Clinical and Experimental Immunology The Journal of Translational Immunology Review. An approach to the patient with urticaria. Deacock SJ. Royal Surrey County Hospital NHS Trust, Guildford, Surrey, UK. [email protected] Patients with urticaria make up a large proportion of the referrals to allergy clinics. There are many causes of urticaria and it is the clinical history which is most important when attempting to identify potential causes; however, urticaria is very often idiopathic. In a small minority of patients urticaria may be a symptom of a serious underlying medical illness or the allergic symptoms may progress to cause systemic reactions, and it is important to identify these patients and to remember that severe urticaria is a distressing and disabling condition. This review will discuss classification, investigation and treatment of urticaria and will consider some of the more unusual types of urticaria that may be encountered in the out-patient clinic. Clinical and Experimental Immunology, 2008 Aetiological classification of Urticaria Aetiology Mechanism IDIOPATIC Unknown Investigation: normal Autoimmune IgG autoantibodies to IgE Receptor or IgE on mast cells ASST positive, other auto Ab may be present (es. Ab anti tyroid) IgE/contact Contact with allergen cross links SIgE on mast cells Immune complex - Infection-related, - Urticaria vasculitis Sierology according to clinical history Usually idiopathic, but also Infection, Drugs, Connetive disease Physical Urticaria Phisical factors histamine release from mast cells Identified by clinical history Drug treatment Sensivity to COX-inhinibitors Direct mast cell histamine release IMMUNOLOGICAL NON-IMMUNOLOGICAL Clinical and Experimental Immunology, 2008 Clinical and Experimental Immunology The Journal of Translational Immunology Investigation Detalied History (frequency, timing, duration of attacks, symptoms in association as wheeing or angioedema) Clinical Examination (dermographism, sign of connetive disease or vaculitiies etc) Full blood count, PCR, VES, routine Thyroid function, thyroid auto Ab ANA, C3, C4, Crioglobuline, RAST Serology for infections: ova, cyst and parasities Clinical and Experimental Immunology, 2008 Altre Indagini effettuate Emocromo con formula, PCR, VES: nella norma Profilo tiroideo con auto Ab: nella norma QPE: nella norma Sierologia per celiachia: negativa (TGA si IgA 0.1 UI/ml) Esame urine ed Urinocoltura: negativo Parassitologico: negativo Coprocoltura: negativa per enterobatteri patogeni ANA: 1.70 (vn 0-1.0), nella norma Abanti DNA nativo: nella norma 14.00UI/ml (vn 0-12); ENA negativi Fattore complemento C1q: nella norma, 17.000 mg/dl (vn 10-25) Fattore complemento C3 e C4: nella norma Crioglobuline: assenti. IgE totali: 87,8 KU/ml RAST per Latte, tuorlo, caseina, glutine, Dermatoph. Pteronys. Dermatoph. Farinae, Epitelio Di gatto e di cane, paritaria, alternaria: negative Prick test:: positivi per nocciola, Artemisia, Assenzio Linee guida orticaria cronica Prevalenza: 0,1-3% No linee guida Epidemiologia: pochi studi disponibili Prognosi: 35% risoluzione spontanea in 3 anni Eziologia: 25- 85% idiopatica TERAPIA ? Clinical and Experimental Immunology, 2008 Farmaci : Antagonisti H1 (cetirizina, desloratadina etc.) Antagonista H1 non sedativo + Anti H1 sedativo Antagonisti dei leucotrieni (no studi età pediatrica) Cortisonico per os (solo per forme acute e brevi periodi) Parere di esperti (Università Federico II Napoli, Univeristà La Sapienza di Roma) NO TRATTAMENTO (considerata la frequenza degli episodi. La breve durata e la necessità di terapie framacologiche per la patologia di base) La nostra impressione… Take home Caso di orticaria a farmaci ed alimenti in soggetto atopico e con storia di BPCO di eziologie non chiare. L’ orticaria è una condizione molto insidiosa Forma cronica è molto rara in età pediatrica Eziologia spesso sconosciuta (85% casi) Presenza di doppio polimorfismo: CFTR-patia ?