Alma Mater Studiorum Università degli studi di Bologna Semeiotica e Fisiopatologia Chirurgica PERINEO E CANALE ANALE Prof. Giovanni Fuga Definizione • Regione a losanga interposta tra le cosce costituita dalle parti molli (connettivo e muscoli) che chiudono in basso la cavità pelvica e dal tratto distale degli apparati urogenitale e digerente • Delimitato in superficie da linee immaginarie che congiungono il margine inferiore della sinfisi pubica alle tuberosità ischiatiche e queste all’apice del coccige • Una linea trasversale passante per le tuberosità ischiatiche suddivide il perineo in due superfici triangolari affrontate lungo la base: il triangolo urogenitale (anteriore) e il triangolo anale (posteriore) ANATOMIA Il triangolo urogenitale contiene i genitali esterni ed è attraversato nel maschio dall’uretra e nella donna dall’uretra e dalla vagina Il triangolo anale contiene l’orifizio anale Si riconoscono dalla profondità in superficie: 1. Diaframma pelvico 2. Muscolo sfintere esterno dell’ano 3. Diaframma o trigono urogenitale 4. Muscoli ischicavernosi e bulbocavernosi 5. Muscoli trasversali superficiali del perineo Perineo in sezione frontale Diaframma pelvico Diaframma uro-genitale Tessuti connettivali di sostegno del perineo Pilastro vescicale + legamento cardinale Pilastro vescicale vescica utero L. cardinale retto L. uterosacrale Legamento cardinale Organi genitali e perineo Fascia pelvica (connettivo) Diaframma pelvico Diaframma urogenitale e perineo superficiale Uretra, vagina, retto FISIOLOGIA FISIOLOGIA ELEMENTI DEL PROLASSO GENITALE • Prolasso utero-vaginale: discesa dell’utero • Cistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino • Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino Cistocele uretra cervice uretra Enterocele cervice vescica retto Prolasso totale utero Gradi del prolasso utero-vaginale 1. Cervice endovaginale 2. Cervice a livello imene 3. Cervice esterna Prolasso urogenitale Classificazione di Baden e Walker, 1992 Grado 0 normale Grado 1 tra 0 e 2 Grado 2 a livello dell’imene Grado 3 tra 2 e 4 Grado 4 massima protrusione possibile PROLASSO UROGENITALE Classificazione di Baden e Walker, 1992 uretrocele 0 1 2 3 4 cistocele 0 1 2 3 4 isterocele 0 1 2 3 4 rettocele 0 1 2 3 4 enterocele 0 1 2 3 4 Sintomatologia del prolasso • Dolore variabile • Di solito, più o meno accentuato, in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso • Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo • Sintomi urinari (pollachiuria, incontinenza) e rettali Patologie associate • Disturbi minzionali (incontinenza/ritenzione) • Disturbi intestinali PATOLOGIE ANO-RETTALI ANAMNESI Caratteristiche dei sintomi SANGUINAMENTO (goccia a goccia tipico delle emorroidi) PERDITE (sierose, mucose, purulente, fecali) DOLORE (urente, puntorio, spastico, gravativo) TENESMO: sensazione di fastidio o dolore durante la defecazione PREMITO: persistenza della sensazione di non avere evacuato completamente URGENZA ALLA DEFECAZIONE DIFFICOLTà ALLA DEFECAZIONE ANAMNESI Epoca di comparsa Evoluzione Associazione con altri sintomi Anamnesi patologica remota Terapie farmacologiche ESAME OBIETTIVO Visita proctologica PAVIMENTO PELVICO (arcuando il dito verso il coccige): • elevatore dell’ano • fionda muscolo puborettale • asse tra canale anale e retto (nrl circa 90°) • con un colpo di tosse si evoca la contrazione involontaria che indica la presenza del riflesso anale ESAME OBIETTIVO Visita proctologica ISPEZIONE DELL’ANO • forma dell’orifizio anale • simmetria • lassità • cicatrici (pregressi interventi chirurgici) • posizione dell’orifizio a riposo e durante ponzamento • presenza di muco, sangue o feci ESAME OBIETTIVO Visita proctologica PALPAZIONE • valutazione del riflesso anale • temperatura locale • edemi • suppurazioni • zone di indurimento o rammollimento • zone di anestesia ESAME OBIETTIVO Visita proctologica ESPLORAZIONE RETTALE Si può apprezzare: CANALE ANALE: • estensione e circonferenza • tracce di muco, pus e colorito delle feci ESAME OBIETTIVO Visita proctologica STRUTTURE PERIRETTALI: • coccige • sacro (fino alla III vertebra) • parete pelvica lateralmente • cavo del Douglas • prostata o collo dell’utero ESAME OBIETTIVO Visita proctologica RETTO: • lunghezza • ampiezza • regolarità della mucosa • valvola di Houston (piega della mucosa rettale) DISAGNOSTICA STRUMENTALE Ano-rettoscopia Ecografia transrettale Clisma opaco Elettromiografia (studio di stenosi e difetti di riempimento Manometria anorettale (studio delle pressioni e dei volumi) Defecografia (studio turbe defecazione) DISAGNOSTICA STRUMENTALE EMG MANOMETRIA PATOLOGIE PERI-RETTALI