PATOLOGIA ANOANO-RETTALE
Prof. Salvatore Gorgone
Cenni di anatomia
Perineo: regione a forma di losanga delimitata
Perineo:
bilateralmente dalla radice degli arti inferiori,
anteriormente dal margine della sinfisi pubica
e posteriormente dall’apice del coccige
Regione anoano-perineale
perineale:: comprende la zona
anale situata al centro del triangolo perineale
posteriore
sinfisi pubica
vagina, uretra (tonaca muscolare)
fascia inf. del diaframma urogenitale
m. trasverso profondo del perineo
m. trasverso superficiale
del perineo
fascia inf. del diaframma
pelvico
fascia otturatoria
fascia otturatoria
fascia inf. del diaframma
pelvico
m. elevatore dell’ano (m. pubococcigeo)
m. elevatore dell’ano (m. ileococcigeo)
m. coccigeo
m. sfintere esterno dell’ano
centro tendineo del perineo
m. sfintere est. dell’ano
ano
legamento anococcigeo
sacro
Retto
n
n
Il retto comincia dove termina il mesosigma e si estende fino all' ano
Si distinguono tre segmenti sovrapposti che procedendo dall' alto verso il basso sono:
n
n
n
RETTO SOVRAAMPOLLARE o RETTO PERITONEALE o ALTO RETTO, lungo circa 10 cm, che ha una
struttura simile a quella del sigma; non ha un meso ed è rivestito dal peritoneo anteriormente. E' separato dal
sigma da una piega valvolare ben visibile all' endoscopia (Valvola media di Houston)
AMPOLLA RETTALE O RETTO PELVICO SOTTOPERITONEALE, lungo circa 5 cm, circondato da una
guaina fibrosa che prende nomi diversi nelle varie facce; anteriormente vi è la fascia di Denonvillier rettorettoprostatica o rettovaginale;
rettovaginale; posteriormente vi è la fascia retroretro-rettale di Waldeyer;
Waldeyer; lateralmente la lamina
sacro--retto
sacro
retto--genito
genito--pubica
CANALE ANO
ANO--RETTALE o RETTO PERINEALE, lungo 33- 3,5 cm ulteriormente divisibile in tre segmenti
sovrapposti
n
n
n
SEGMENTO SUPERIORE è separato dall' ampolla dalla fionda pubo
pubo--rettale dell' elevatore dell' ano e termina in basso
con la Linea pettinea o dentata. La mucosa appare sollevata in 66-14 pieghe longitudinali dette Colonne del Morgagni
sporgenti di 11-2 mm sul piano mucoso e terminanti in basso con pieghe trasversali (Valvole Semilunari) che uniscono a
due a due le colonne, cosicchè si formano piccole cavità a nido di rondine (Seni rettali) nelle quali sboccano alcune
ghiandole anali (ghiandole di Hermann). La mucosa ricopre i rami terminali dell' arteria emorroidaria superiore ed il
plesso sottomucoso emorroidario interno. Questo segmento non è algogeno ma è sensibile alla consistenza delle feci
SEGMENTO INTERMEDIO O ANOANO-DERMA è separato dal precedente dalla linea pettinea mentre un' altra linea
biancastra (di Hilton) rappresenta il confine inferiore con il segmento distale. Il suo epitelio di rivestimento, di
transizione o cloacale è pavimentoso composto dermo
dermo--papillare non cheratinizzato. La mucosa è sensibile al dolore ed è
saldamente ancorata allo sfintere interno dal legamento sospensore di Parks
Parks,, appare secca ed è ricca di recettori che
permettono di capire le qualità del contenuto fecale
SEGMENTO INFERIORE al di sotto della linea di Hilton è dato dalla cute anale che è liscia, iperpigmentata
iperpigmentata,, corrugata
e con pliche radiali, rivestita da epitelio malpighiano. Essa ricopre un plesso venoso sottocutaneo che è in continuazione
con quello sottomucoso, il plesso emorroidario esterno
Ano
n
n
n
n
n
n
Il canale anale, che si estende per una distanza di circa 4 cm dall’anello anorettale alla
cute della rima anale, è la porzione più distale del canale alimentare
La linea dentata (pettinata) è formata dalle valvole anali che demarcano anatomicamente
il passaggio dalla mucosa piatta dell’estremità cefalica alla mucosa liscia e di transizione
dell’estremità caudale. La mucosa prossimale è piegata in una serie da 12 a 14 colonne
del Morgagni con presenza di cripte tra ogni piega in cui si trova un numero variabile di
ghiandole anali che attraversano la sottomucosa per entrare nello sfintere interno e
formare il piano intersfinterico
L’epitelio che riveste il canale anale è differente a seconda dei livelli
La mucosa del canale anale superiore, come quella del retto, è di colore roseo ed è
rivestita da epitelio colonnare, mentre la mucosa situata distalmente alla linea dentata è
più pallida e rivestita da epitelio squamoso privo di peli e ghiandole
La sensibilità anorettale permette di capire le caratteristiche del contenuto enterico (gas,
liquido o solido) e avverte la necessità del transito del contenuto rettale tramite dei
recettori localizzati sia nella parete muscolare del retto che a livello del pavimento
pelvico
Il canale anale è circondato dai muscoli che costituiscono il complesso sfinterico, la cui
contrazione tonica fa sì che il lume del canale anale sia ridotto a una fessura anteroposteriore
ESAME CLINICO
n
ANALISI DEI SINTOMI
n
ESAME FISICO
n
n
n
ISPEZIONE DELL’ANO
ESPLORAZIONE RETTALE
ESAMI STRUMENTALI
n
INVASIVI
SINTOMI
-
-
SANGUINAMENTO:
-
goccia a goccia, tipico delle emorroidi
-
rettorragia/proctorragia: perdita di sangue
rettorragia/proctorragia:
rosso vivo dal retto
PERDITE::
PERDITE
-
Sierose
-
Mucose
-
Purulente
-
Fecali
-
-
DOLORE
-
Urente
-
Puntorio
-
Spastico
-
Gravativo
TENESMO:: sensazione di fastidio o dolore durante la defecazione
TENESMO
anche senza l’evacuazione
-
PREMITO (EVACUAZIONE INCOMPLETA):
INCOMPLETA): persistenza della
sensazione di non aver evacuato completamente
-
URGENZA ALLA DEFECAZIONE:
DEFECAZIONE: incapacità a controllare
l’evacuazione
-
DIFFICOLTÀ
DIFFICOLT
À ALL’EVACUAZIONE
ALL’EVACUAZIONE:: sensazione di ostacolo alla
defecazione
n
ANALISI DEI SINTOMI:
SINTOMI:
n
n
n
n
n
Epoca di comparsa
Evoluzione (fattori
(fattori esacerbanti o di sollievo)
Associazione con altri sintomi
Anamnesi patologica remota
Terapie farmacologiche
VISITA PROCTOLOGICA
Posizioni del paziente:
Ø
Ø
Ø
Ø
Laterale sinistra con flessione arti
inferiori (o posizione di Sims),
Sims), espone
meglio il perineo posteriore
Posizione prona (del “coltello a
serramanico”), offre un´
un´ottimo accesso
al perineo, richiede uno speciale lettino
proctologico
Posizione genupettorale espone meglio
la regione perineale
Ginecologica con cui si ha ottima
visibilità e accesso al perineo anteriore e
posteriore
Posizione di Sims
n
ISPEZIONE DELL’ANO :
n forma dell’orifizio anale
n simmetria
n eventuali lassità
n cicatrici (pregressi interventi)
n posizione dell’orifizio anale a riposo
e durante il ponzamento
n divaricazione dei glutei per valutare
lesioni distali al canale anale
n presenza di muco, sangue, pus o feci
n
PALPAZIONE:
PALPAZIONE:
- presenza o assenza del riflesso anale
- temperatura locale
- edemi
- suppurazioni superficiali
- zone di indurimento (orifizi fistolosi o neoplasie
anali)
- aree di rammollimento
- zone di anestesia
- eventuali secrezioni
Per migliorare la sensibilità alla palpazione cospargere
la zona di gel lubrificante
n
ESPLORAZIONE DIGITODIGITO-ANORETTALE
ANORETTALE::
si possono apprezzare le seguenti strutture:
- canale anale:
anale:
Ø Esplorarne l’estensione e la
circonferenza
Ø Valutare l’eventuale presenza di
tracce di sangue, muco, pus e il
colorito delle feci
Ø Anello anorettale e linea pettinata
n
ESPLORAZIONE RETTALE
- pavimento pelvico:
pelvico: (arcuando il dito verso il
coccige)
Ø Elevatore dell’ano
Ø Fionda muscolo puborettale sulla
giunzione anorettale e le branche laterali
Ø Asse tra canale anale e retto (circa 90°
90°)
Ø Con un colpo di tosse si può evocare una
contrazione involontaria che indica la
presenza del riflesso anale
n
ESPLORAZIONE RETTALE
- retto:
Ø Lunghezza (apprezzabile per circa 88-12
cm a seconda del paziente, della
posizione del paziente e della lunghezza
del dito esploratore)
Ø Ampiezza
Ø Regolarità della mucosa
Ø Valvola di Houston (piega della mucosa
rettale)
n
ESPLORAZIONE RETTALE
- strutture perirettali
perirettali::
Ø Coccige
Ø Sacro (sino alla III vertebra)
Ø Parete pelvica lateralmente
Ø Cavo del Douglas
Ø Prostata o collo dell’utero
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
n
Ano--rettoscopia
Ano
rettoscopia::
n
n
n
Visualizzazione lume del canale anale
Visualizzazione tratto distale del retto
Effettuazione biopsie mirate
n
n
n
n
Ecografia transrettale
transrettale::
n Studio neoformazioni anorettali con
valutazione del grado di infiltrazione delle
pareti dell’organo, dei linfonodi metastatici
e dell’interessamento degli organi vicini
Clisma opaco:
opaco:
n Studio di stenosi rettali e dei difetti di
riempimento
Manometria anorettale
anorettale::
n Studio delle pressioni e dei volumi del retto
e del canale anale
Defecografia::
Defecografia
n Studio delle turbe della defecazione con
mezzo di contrasto radioopaco
Emorroidi
Il principale apporto arterioso all´ano-retto è opera delle arterie
emorroidarie superiore e inferiore
Le vene emorroidarie originano dal plesso venoso sottomucoso:
sopra la linea dentata (plesso emorroidario interno) e al di sotto
del margine inferiore dello sfintere interno (plesso emorroidario
esterno). A livello della linea dentata esiste una comunicazione
tra il circolo portale e quello sistemico
Emorroidi
Ectasie della rete venosa sottomucosa
del canale anale
Emorroidi
n
n
n
varicosità venosa, iperplasia vascolare, scivolamento della
parete anale
Etimologicamente “emorroide” significa perdita di sangue
cuscinetti anali:
anali: strutture, in numero di tre, poste in posizione
laterale sinistra, anteriore e posteriore destra del canale anale
(alle ore 3, 7 ed 11
11),
), costituite da seni venosi (plesso venoso
emorroidario interno), sostenute da tessuto connettivo al
muscolo liscio e ricoperte da mucosa. Esse, in condizioni
fisiologiche, contribuiscono alla chiusura del canale anale e
quindi alla continenza
Malattia emorroidaria
n
n
n
Ingrossamento e successivo scivolamento
con protrusione dei cuscinetti emorroidari
lassità intrinseca del rivestimento del canale
cedimento del sostegno connettivale
congestione venosa distrettuale
Emorroidi
n
Interne
n
Esterne
Malattia emorroidaria
1
1-2 EMORROIDI ESTERNE
3 EMORROIDI INTERNE
2
3
Malattia emorroidaria
Classificazione
n
n
n
n
I grado: protrusione nel canale anale dopo sforzo
II grado: protrusione sino al margine anale e successiva riduzione
spontanea
III grado: protrusione sino al margine anale con riduzione manuale
IV grado: prolasso permanente e non riducibile
Malattia emorroidaria
Classificazione
Un'ulteriore classificazione tiene conto della fuoriuscita del
derma anale (anoderma):
: prolasso mucoso rettale senza fuoriuscita di anoderma
•
• comporta sanguinamento, trombosi emorroidaria interna,
possibili episodi di strangolamento; rare le trombosi
perianali e le secrezioni mucose
: anoderma prolassato, che può presentarsi molle e
•
mobile o fibrotico con escrescenze carnose
• oltre ai sintomi descritti nel tipo I, è frequente la presenza
di "soiling" (perdita di feci), spesso associata a dermatiti e
prurito
Marische o fibromi
cutanei: pliche della
cute, espressione di
emorroidi guarite
Malattia emorroidaria
Incidenza
15 % della popolazione
Uomo/donna: 2/1
Età: < 30 anni poco frequenti
> 50 anni 5050-80 %
Il 50% della popolazione ha sofferto, soffre o soffrirà di tale patologia
Malattia emorroidaria
Cause predisponenti
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Familiarità
Età (prevalentemente dopo la III decade)
Sesso (più colpito quello maschile)
Dieta prive di scorie
Protratta stazione eretta
Obesità
Assenza di valvole nel plesso emorroidario
Ostacolo al ritorno venoso
Ipertensione portale
Malattia emorroidaria
Fattori favorenti
n
n
n
Premiti per ipertono sfintere interno
Sforzi prolungati specie durante la defecazione
Fattori che aggravano la congestione o
ostacolano il ritorno venoso (utero gravido,
neoplasie pelviche, ipertensione portale)
Malattia emorroidaria
Sintomatologia
n
n
n
n
n
n
Sanguinamento: sangue di colore rosso vivo e privo di
coaguli, emesso sia in forma di gocce o spruzzi che osservato
sulla carta igienica (81%)
Prolasso: sempre presente o dopo la defecazione (50%)
Dolore: da ipertono dello sfintere (35%)
Prurito (62%)
Senso di peso e d’ingombro (64%)
Emissione di muco (29%)
È frequente un’alternanza di periodi di relativo benessere con
periodi di esacerbazione della sintomatologia
Malattia emorroidaria
Sintomatologia
n
I grado: lievi sintomi occasionali
n
II grado: sanguinamento senza
prolasso
n
III grado: prolasso semplice
n
IV grado: prolasso con grossa
componente esterna sintomatica
Tutti i disturbi emorroidari sono conseguenti al prolasso delle emorroidi che
è preceduto ed è conseguente al distacco della membrana mucosa del retto
Malattia emorroidaria
Diagnosi
n
n
n
Anamnesi
Esame clinico dell’addome e
del perineo
Esplorazione digitodigito-ano
ano--rettale:
- presenza elementi patologici
- saggiare dolorabilità
- valutare il tono degli sfinteri e degli elevatori
- obiettivare presenza e caratteristiche del
sanguinamento
Malattia emorroidaria
Diagnosi strumentale
n
Esame endoscopico
Manometria anoano-rettale
Ecografia epatica
Ecografia endoanale
n
Clisma opaco (perineografia)
n
n
n
Malattia emorroidaria
Diagnosi differenziale
n
Tutte le possibili cause di sanguinamento,
dolore e gonfiore dell’ano: ragade, ulcera
solitaria, prolasso
n
Polipi
n
Carcinoma rettale
Malattia emorroidaria
Prevenzione
n
n
n
n
n
Condurre una vita attiva, svolgendo attività fisica con
regolarità: jogging, ballo, marcia o ginnastica dolce per la
terza età migliorano le funzionalità corporee rinforzando al
tempo stesso la regione pelvica
Evitare fumo ed alcolici
Una dieta equilibrata, ricca di acqua e fibre
fibre,, aiuta a
regolarizzare le funzioni intestinali, allontanando uno dei
principali fattori di rischio
Accurata igiene personale e uso di tessuti permeabili come
il cotone che evitano il ristagno di calore e umidità
Non imprimere sforzi defecatori senza stimolo, non reprimere lo
stimolo defecatorio
defecatorio,, defecare allo stesso orario e nei momenti tranquilli
Malattia emorroidaria
Complicanze
n
n
n
n
Trombosi sia del plesso venoso
emorroidario interno sia della
sua componente esterna
Tromboflebite emorroidaria
esterna
Prolasso
Strozzamento emorroidario
(spasmo persistente dell’apparato
sfinterico sopra un prolasso
emorroidario)
n
Ematoma perianale
Malattia emorroidaria
Terapia delle complicanze
n
n
n
n
n
Riposo clinostatico
Impiego di pomate decongestionanti o
con eparinoidi
Antinfiammatori, venotropi
Svuotamento del coagulo nell’ematoma
Escissione delle emorroidi trombizzate
Malattia emorroidaria
Terapia
n
Trattamenti conservativi
n
n
n
n
n
Trattamento medico
Scleroterapia
Crioterapia
Laserterapia
Legatura con laccio elastico
Terapie ambulatoriali volte essenzialmente a determinare la necrosi o
almeno una fibrosi reattiva che ristabilisca un sostegno connettivale tra
cuscinetto emorroidario e parete rettoretto-anale
n
Trattamento radicale
n
Escissione chirurgica
Malattia emorroidaria
Terapia
La scelta del trattamento:
n
I grado: osservanza delle norme igienicoigienico-dietetiche
dietetiche,,
miglioramento della stipsi anche con blandi
lassativi nella fase sintomatica
n
II grado: legatura con laccio elastico, iniezioni sclerosanti,
coagulazione con infrarossi e crioterapia
n
III grado: legatura con laccio elastico, crioterapia,
emorroidectomia
n
IV grado: emorroidectomia
Malattia emorroidaria
Legatura elastica
Malattia emorroidaria
Emorroidectomia sec. Milligan Morgan
Malattia emorroidaria
Emorroidectomia sec. Ferguson
Emorroidectomia con bisturi a radiofrequenza
(Ligasure
Ligasure))
Malattia emorroidaria
Emorroidectomia sec. Longo
Ragade anale
Lesione longitudinale dell’anoderma (zona compresa tra
la cripta ed il margine anale) nella parte posteriore
n
acuta superficiale,
superficiale, dovuta ad eccessiva dilatazione
dell’ano; è una lacerazione di forma triangolare in sede
interna e arrotondata in sede esterna con margini sfumati,
poco profonda, che sanguina al tatto
n
cronica presenta un margine arrotondato, è profonda con
messa a nudo delle fibre dello sfintere interno
Ragade anale cronica
Solitaria. Accompagnata da:
n
n
n
n
indurimento fibroso dei bordi laterali
margini sottominati
presenza di un’escrescenza cutanea distale alla
ragade (“tag
(“tag”” sentinella)
nodulo emorroidario in corrispondenza della
linea dentata (nodulo sentinella)
Ragade anale
Eziopatogenesi
n
Eziologia sconosciuta
n
n
n
n
n
n
n
n
Ipovascolarizzazione delle commessure anali
Ipertonia dello sfintere
Flogosi locali
Lassativi irritanti
Feci diarroiche
Stipsi ostinata
Manovre digitali
Stress
n
Riapertura della ferita e la della mancata guarigione:
- evacuazione di masse fecali dure
- trauma reiterato
n
Cause favorenti:
- iperdistensione del canale anale
- ipertono dello sfintere interno, spesso indotto dal
dolore
Ragade anale
Diagnosi
n
Dolore parossistico durante e/o dopo la defecazione
Modesto sanguinamento
Perdita di siero
Prurito
n
indicativa è una storia clinica di ricadute e remissioni
n
la malattia può minare le condizioni generali del malato, che mangia poco
per evitare le evacuazioni; talvolta può insorgere uno stato ossessivo
n
visione diretta della ragade, della “tag
“tag”” sentinella e
l’ispessimento fibroso dei bordi laterali
n
n
n
Ragade anale
Terapia
n
Trattamenti conservativi
- correzione della stipsi con norme
igienico--dietetiche e blandi lassativi
igienico
- anestetici locali per ridurre il dolore e l’ipertono
l’ipertono dello sfintere
- uso di dilatatori anali
- farmaci miorilassanti
n
Trattamenti operatori (risoluzione
(risoluzione dell’ipertono
dell’ipertono dello sfintere)
- dilatazione a quattro dita dell’ano
- sfinterotomia interna (posteriore o laterale)
Prolasso
n
Scivolamento della mucosa o di tutti gli strati
della parete del retto oltre la linea dentata con
conseguente ulcerazione della mucosa,
aumentata produzione di muco ed emorragie
Prolasso
n
Completo: coinvolto l’intero spessore della
parete del retto, frequente in età avanzata
n
Parziale: prolassa soltanto la mucosa
In entrambi è possibile riscontrare un’ipotonia
del pavimento pelvico e un abbassamento
perineale
Nella forma completa si associa quella
anomalia conosciuta come “retto mobile”, in
cui il cavo rettovaginale o rettoretto-vescicale
sono profondi, il colon sigmoideo e il retto
sigmoideo sovrabbondanti e il retto
extraperitoneale più corto della norma
Prolasso mucoso
Può presentarsi come un prolasso evidente che fuoriesce dall’ano,
o essere nascosta ed individuabile solo in sede di proctoscopia.
E’ spesso associato a emorroidi prolassanti e precede il
prolasso rettale completo
I sintomi sono identici a quelli provocati dalle emorroidi e
comprendono perdite mucose, sanguinamento, prurito anale e
sensazione di malessere locale (descritto come una sensazione
di pesantezza, bruciore o anche di gonfiore nel perineo),
sensazione di evacuazione incompleta con frequenti ed
infruttuosi tentativi di defecare
La mucosa prolassata è spesso arrossata e con presenza di muco
Prolasso mucoso
La terapia comprende:
n misure per indurre la defecazione senza sforzo (dieta ricca di
scorie,lassativi)
n trattamento locale del prolasso (iniezioni con sostanze
sclerosanti e legatura con laccio elastico)
n Intervento circonferenziale di Delorme o anteriore di Sarles
(escissione sottomucosa del prolasso, plicatura longitudinale a
fisarmonica del muscolo rettale e sutura dei margini mucosi
prossimali e distali
n Tecnica di Longo (resezione e sutura della mucosa in eccesso)
Prolasso rettale
completo
Può verificarsi durante la defecazione e ridursi
spontaneamente, o richiedere una riduzione
manuale da parte del paziente
Può verificarsi nella stazione eretta, o essere
addirittura sempre manifesto
La mucosa rettale secerne muco e sanguina, ed in
circa il 50% dei casi è presente incontinenza fecale
associata
Prolasso rettale completo
La diagnosi viene fatta riscontrando il prolasso
durante l’ispezione
Il defecogramma evidenzia l’intussuscezione con
la caduta perineale
La terapia chirurgica è la rettopessi addominale
(mobilizzazione posteriore e anteriore del retto
e suo ancoraggio al sacro)
Rettocele
n
n
n
n
n
n
n
Ernia della parete anteriore del retto attraverso la parete posteriore della
vagina entro il lume vaginale
Frequente nelle donne multipare, nei soggetti che hanno subito interventi
ginecologici per via vaginale
Spesso si associa a vari gradi di prolasso genitale e vescicale
Etiopatogenesi:: indebolimento del sostegno vaginale e della parete
Etiopatogenesi
vaginale posteriore talvolta secondaria a stipsi intensa
Generalmente asintomatico. Difficoltà di evacuazione, sensazione di peso
o ingombro vaginale, perdite mucose, emissione di sangue; meno
frequentemente incontinenza anale
Defecografia o cistocolpodefecografia dinamiche, manometria,
manometria,
elettromiografia anale
Va operato solo se sintomatico: plastica del rettocele per via transanale,
transanale,
per via rettoretto-vaginale, per via addominale (rinforzo del setto rettoretto-vaginale
ed eliminazione dell’eccesso di mucosa)
Ascessi perianali
Ascessi perianali
Etiopatogenesi
Ascesso e fistola anale sono due fasi rispettivamente acuta e
cronica di uno stesso processo suppurativo riguardante l’ano, il
canale anale e gli spazi perianali (pertanto non esiste fistola
senza un precedente ascesso)
n
n
n
Infezione delle ghiandole, situate nella sottomucosa, del canale anale
(presenti in numero variabile tra 4 e 10, si aprono ciascuna in una cripta):
- affondano nella sottomucosa
- attraversano lo sfintere interno
- giungono fin nello spazio intersfinterico pur non riuscendo
mai a raggiungere il muscolo striato
Cause dell’infezione
ostruzione dei dotti dovuta a materiale fecale, corpi estranei
lesioni traumatiche può determinare una stasi ed una successiva infezione
Ascessi perianali
Sintomatologia
n
n
n
n
n
n
Dolore sordo e continuo nella regione anale,
aggravato dalle manovre di ponzamento, dalla
tosse e dalla pressione
Febbre anche elevata
Malessere generale
Tenesmo
Fuoruscita di materiale purulento
Prurito perianale con lesioni flogistiche da
grattamento
Ascessi perianali
Diagnosi
n
n
n
n
Presenza di tumefazione dolente determinata dalla raccolta di
materiale purulento
Drenaggio nella cripta originaria (fistola cieca), oppure nello spazio
perianale o in quello ischioischio-rettale
L’esplorazione rettale risulta molto dolorosa ma è indispensabile per
apprezzare soprattutto la sede dell’ascesso intersfinterico o
l’estensione di questo alla pelvi
Anuscopia per individuazione della sede del gemizio intranale di pus
può essere di aiuto nel riconoscimento della cripta dalla quale ha
avuto inizio il processo: secondo la legge di Goodsall
- gli orifizi posteriori rispetto ad una linea immaginaria che passa
per il centro dell’ano originano da una cripta mediana posteriore
- gli orifizi anteriori derivano invece da una cripta corrispondente
Ascesso perianale
n
n
Drenaggio spontaneo
Drenaggio chirurgico
a: fistola intrasfinterica
b: fistola intersfinterica
c: fistola trasnsfinterica
d: fistola sovrasfinterica
e: fistola extrasfinterica
d
c
a b
e
ASCESSI E FISTOLE ANALI
Possibili localizzazioni e vie di diffusione di un ascesso
Ascesso a ferro di cavallo: 11- Intersfinterico
2- Ischiorettale
3- Pelvirettale
ASCESSI E FISTOLE ANALI
CLASSIFICAZIONE DELLE FISTOLE
1- Sottocutanee
4- Inter
Inter--sfinteriche
2- Trans
Trans--sfinteriche
5- Extra
Extra--sfinteriche
3- Sopra
Sopra--sfinterica
6- Intra
Intra--murali
Fistole perianali
Diagnosi
n
L’apertura esterna di un tramite fistoloso si identifica
come un tessuto di granulazione con fuoriuscita di
materiale sierosiero-ematico e purulento
(specillazione
specillazione))
n
La fistolografia può servire nella determinazione del
tramite delle fistole
n
L’ecografia transanale è utile nella
individuazione dei tramiti e della
sede degli ascessi
Regola di Goodsall
Fistole perianali
Terapia
Fistole intersfinteriche: rappresentano l’evoluzione
dell’ascesso intrasfinterico ed il punto di partenza di
eventuali processi patologici più complessi
n
Nel caso di fistole semplici con orifizio cutaneo piano il
trattamento prevede il drenaggio dell’ascesso e la messa a
piatto dello sfintere interno interessato
n
Nelle fistole con orifizio interno basso estese anche verso
l’alto sarà sufficiente un buon drenaggio dello spazio fino al
punto più elevato
n
In quelle con orifizio interno alto nel retto sarà necessaria
l’asportazione della quota di sfintere liscio impegnato
Le fistole intersfinteriche con orifizio perianale e rettale
potranno essere aperte e drenate senza alterare la continenza
delle feci (continenza maggiore).
Fistole perianali
Terapia
Fistole transfinteriche: il tramite fistoloso passa
attraverso il piano sfinterico, raggiungendo la fossa
ischiorettale e la cute, coinvolgendo lo sfintere striato
n
n
n
Fistole che attraversano la porzione bassa del muscolo
striato possono facilmente essere messe “a piatto”
Fistole più alte possono essere trattate anche drenando
lo spazio intersfinterico, aprendo la porzione distale
dello sfintere esterno e curettando la parte residua della
fistola
Si può inoltre lasciare un laccio nel tramite
transfinterico come nelle fistole sovrasfinteriche
Fistole perianali
Terapia
Fistole sovrasfinteriche:
n È preferibile asportare la porzione
sfinterica bassa, passando, con
l’ausilio di uno specillo, un laccio
sulla porzione alta della fistola che
verrà lasciato in sede per qualche
tempo garantendo il drenaggio
prolungato e la sezione lenta dello
sfintere che non altererà la continenza
Fistole perianali
Terapia
Fistole extrasfinteriche: il tramite coinvolge
la cute perianale, la fossa ischio
ischio--rettale,
l’elevatore dell’ano e la parete rettale,
spesso è dovuta a manovre chirurgiche
errate o secondarie a morbo di Crohn, a
traumi o ad infiammazioni pelviche
n
La terapia in questi casi è molto più
complessa: messa a piatto della fistola
transfinterica primitiva e confezione di una
colostomia
Fistola sacrococcigea
n
n
n
n
Affezione molto frequente nei giovani,
localizzata nella regione sacrosacro-coccigea, sul
fondo del solco intergluteo
Originariamente è una cavità cistica contenente
peli, che determina la formazione di ascessi con
successiva fistolizzazione
Il trattamento è chirurgico e consiste
nell'escissione dell'intera fistola; mentre con il
metodo chiuso si sutura immediatamente la
ferita, il metodo aperto lascia la ferita aperta
che giunge così a guarigione per granulazione.
Quest'ultimo metodo comporta una guarigione
più lenta, ma presenta una più bassa incidenza di
recidive
Infatti il problema principale è costituito dalle
recidive che nessun intervento è in grado di
evitare
Sinus pilonidalis
n
n
n
n
Il sinus pilonidalis è la più frequente affezione di natura benigna della regione
sacro--coccigea
sacro
Ha origine da una cisti contenente peli che, suppurando, forma dei tragitti
fistolosi sottocutanei, con uno o più orifizi cutanei, situati sempre a distanza dal
canale anale con il quale non entra mai in comunicazione
Colpisce prevalentemente il sesso maschile, soggetti di tipo mediterraneo, bruni,
con pelle tendenzialmente grassa, con un’abbondante apparato pilifero
È una patologia del giovane i cui primi sintomi appaiono durante la pubertà, a
causa di una esagerata risposta all’incremento di ormoni in circolo, al momento
dello sviluppo pilifero, più accentuato e veloce nei soggetti con abbondante
sistema pilifero che sovente si insinua nelle profonde pieghe interglutee
Sinus pilonidalis
Etiologia
n
n
n
n
n
«Teoria nervosa» (vestigio neuroepiteliale)
neuroepiteliale)
«Teoria dell’’invaginazione ectodermica»
(difettoso sviluppo del rafe mediano,
disraffia))
disraffia
«Teoria dell’origine aguista
aguista»
» (penetrazione
di peli nel sottocutaneo, loro infezione)
Teoria multifattoriale per origine acquisita
Origine congenita (osservazioni di sinus
pilonidalis anche in neonati ed in lattanti)
Traumi
n
n
Traumi chiusi e Traumi aperti, causati soprattutto da incidenti stradali e sul
lavoro (caratteristici, e molto gravi, sono quelli prodotti da impalamento)
Le lesioni ano-rettali sono oggi più frequenti
n
n
n
n
I quadri clinici sono riconducibili a
n
n
n
n
n
da causa iatrogena (possono verificarsi in corso di procedure endoscopiche,
radiologiche, urologiche, ginecologiche e proctologiche, a seguito di clisteri e per
l´inserimento del termometro)
da corpi estranei sia ingeriti (soprattutto ossa e spine di pesce) che inseriti
attraverso l´ano a scopo autoerotico o per violenza
da rapporti sessuali spesso legati ad abuso (soprattutto nei bambini)
perforazione endoaddominale
perforazione retroperitoneale
lesione sfinterica
Nel sospetto di trauma ano-rettale eseguire una rettosigmoidoscopia per
identificare l´eventuale lesione e per evacuare il lume da raccolte ematiche
L´esame radiografico dell´addome e del bacino consente di evidenziare la
presenza di aria libera intra o retroperitoneale e di eventuali lesioni ossee
associate. La TC e la RM possono dimostrare l´origine rettale della peritonite,
la presenza di un danno sfinterico, di raccolte flogistiche o di aria nel
retroperitoneo, l´esistenza di lesioni multiviscerali e l´entità delle medesime
Dermatite perianale
NEOPLASIE
ANALI
Neoplasie epiteliali benigne e
lesioni precancerose:
- Condilomi acuminati o
verruche anogenitali
(da infezione da Papovavirus -HPV)
- Malattia di Paget
(tumore ghiandole sudoripare apocrine)
- Malattia di Bowen
(discheratosi precancerosa)
CARCINOMA ANOANO-RETTO
Carcinoma dell’ano
Rappresenta una patologia estremamente rara
n
n
n
Squamocellulare: istotipo prevalente
Adenocarcinoma a partenza dalla mucosa
rettale al di sopra della linea dentata
Carcinoma cloacogenico (o squamoso non
cheratinizzante) che origina dalla zona di
transizione epiteliale, laddove l’endoderma si
congiunge con l’ectoderma
Carcinoma dell’ano
n
Insorgenza alla VII decade
n
Carcinoma del margine anale più frequente
nei maschi
Carcinoma del canale anale più frequente
nelle donne
n
n
Di solito ulcerato provoca dolore e
sanguinamento con la defecazione
Carcinoma dell’ano
n
Fattori di rischio sono
n
n
n
n
n
n
n
età avanzata
infezione da Papillomavirus umano (HPV)
promiscuità sessuale
rapporti sessuali anali
arrossamento, gonfiore e irritazione della regione
anale
presenza di fistole anali
fumo
Carcinoma dell’ano
Diagnosi
n
n
n
Anamnesi ed ispezione
Biopsia incisionale
La diagnosi differenziale va posta con:
n
n
n
n
le ragadi anali collocate sulla linea mediana posteriore e di
aspetto ellittico abbastanza regolare
il morbo di Crohn dell’ano cui si associa lo scolo di muco e
pus legato alla presenza di fistole sottomucose
le ipercheratosi con prurito cronico ad atteggiamento
lichenoide
i condilomi anali
Carcinoma dell’ano
Stadiazione
n
Stadio 0 (carcinoma in situ)
n
n
Stadio I
n
n
n
Stadio IIIA: il tumore, di diametro variabile, ha invaso i linfonodi prossimi al retto o gli
organi adiacenti quali la vagina, l'uretra e la vescica
Stadio IIIB: il tumore, di diametro variabile, ha invaso gli organi adiacenti e i linfonodi
prossimali al retto, oppure gli organi adiacenti e i linfonodi pelvici e/o inguinali su un solo
lato, oppure gli organi adiacenti i linfonodi prossimali al retto e inguinali e/o i linfonodi
pelvici e inguinali su entrambi i lati
Stadio IV
n
n
Il tumore ha un diametro superiore a 2 cm
Stadio III
n
n
Il tumore ha un diametro pari o inferiore a 2 cm
Stadio II
n
n
La malattia è in fase iniziale, le cellule neoplastiche sono presenti solo nella mucosa più
interna dell’ano
Il tumore, di diametro variabile, ha invaso i distretti linfonodali o gli organi adiacenti e ha
raggiunto anche altri organi
Cancro dell'ano recidivante
n
Si definisce recidivante il tumore dell'ano che si ripresenta dopo il trattamento. La recidiva
può svilupparsi nella stessa sede del tumore primitivo oppure in un altro organo
Emorroidi con carcinoma squamocellulare associato
Carcinoma dell’ano
Terapia
n
n
n
n
Trattamenti multidisciplinari preoperatori o esclusivi
di associazioni chemioradioterapiche
chemioradioterapiche:: ((mitomicina
mitomicina--C
e 55-FU), unitamente alla radioterapia
Escissione locale
Amputazione addomino
addomino--perineale
Linfonoadenectomia inguinale, solo se metastatici e
non come misura profilattica
Metastasi ai linfonodi inguinali rappresentano un
elemento prognostico fondamentale
Carcinoma del retto
Epidemiologia
n
È più frequente nei Paesi del Nord America, in
Europa occidentale, in Australia e nella Nuova
Zelanda. In Italia si osservano, annualmente,
circa 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti
n
Età più colpita V
V--VII decade di vita
n
Sesso lieve prevalenza M > F
Fattori di rischio ambientali
n
Consumo eccessivo di grassi animali
n
Ingestione eccessiva di carne (manzo)
n
Dieta eccessivamente ipercalorica
n
Vita sedentaria
n
Bevande alcooliche
n
Carboidrati raffinati
n
Birra (carcinoma del retto)
Fattori di rischio ambientali
n
Cancro coloncolon-retto è poco comune nelle popolazioni africane rispetto a paesi
industrializzati ove predominano regimi alimentari poveri di fibre e ricchi di
grassi, così come additivi alimentari
n
Fibre promuovono più rapido svuotamento intestinale e legando sostanze
potenzialmente cancerogene ne riducono il contatto con la mucosa
n
Alcuni derivati del colesterolo isolati anche nelle feci potrebbero essere
responsabili di danno genetico anche a livello intestinale
n
Elevato consumo di grassi indurrebbe tramite l’aumento della secrezione di
acidi biliari una più intensa proliferazione cellulare della mucosa colica
Fattori di rischio del cancro rettale
n
Ambientali
n
Polipi adenomatosi
n
Fattori familiari ed ereditari
n
Familiarità neoplastica
n
Malattie infiammatorie croniche
Fattori di rischio familiari
ed ereditari
n
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE
(FAP)
n
CANCRO COLOCOLO-RETTALE NON SU POLIPOSI
(HNPCC)
Polipi e poliposi
n
POLIPI NON NEOPLASTICI
(non hanno tendenza alla cancerizzazione)
n
Iperplastici
n
n
Amartomatosi
n
n
n
rappresentano il 90% dei polipi del retto nell’adulto
Giovanili (nel 3% della popolazione giovanile)
Peutz--Jeghers (multipli, anche nello stomaco e
Peutz
tenue)
Infiammatori
n
Pseudopolipi di tessuto linfoide iperplastico e
ipertrofico
Polipi e poliposi
n
POLIPI NEOPLASTICI (ADENOMI)
(hanno tendenza alla cancerizzazione)
Presenti nel 55-10% della popolazione, nel 33% della popolazione
sopra i 50 anni di età ed in caso di consanguinei con carcinoma
del colon
n
Tubulari
n
n
Villosi
n
n
Rappresentano il 75 % dei polipi adenomatosi, in genere piccoli e
peduncolati. Rischio cancerizzazione 11-4%
Spesso superiori ai 2 cm e sessili. Rischio cancerizzazione 3535-40,8%
Tubulo--villosi
Tubulo
n
Caratteristiche intermedie. Rischio cancerizzazione 1616-22,5%
Polipi e poliposi
Adenoma villoso
Polipo adenomatoso
Polipi e poliposi
SEQUENZA ADENOMAADENOMA-CARCINOMA
n
Stessa distribuzione anatomica per adenoma e carcinoma colorettale
Età media di insorgenza adenomi precede di 10 anni quella dei carcinomi
colorettali
n
n
Polipi > 1 cm rischio aumentato di carcinoma colorettale
Molti carcinomi del coloncolon-retto insorgono su polipi adenomatosi di cospicue
dimensioni
n
Pazienti con poliposi adenomatosa familiare hanno un rischio enormemente
aumentato di sviluppare carcinoma coloncolon-retto
n
L’eliminazione dei polipi adenomatosi riduce l’incidenza di carcinoma
colon--retto
colon
n
n
La prevalenza di adenomi e cancro aumenta con l’età
Polipi e poliposi
Il rischio di evoluzione cancerosa dipende da:
n
Istotipo dei polipi adenomatosi (rischio > per i villosi)
n
Dimensioni del polipo adenomatoso
n
Numero dei polipi adenomatosi
n
Forma (Peduncolato = 5% o Sessile = 10%)
n
Sede (retto(retto-sigma = 6% - colon destro = 2%)
n
Grado di displasia
Polipi e poliposi
n
POLIPI NEOPLASTICI (ADENOMI)
Percentuali di trasformazione maligna in atto per i
diversi tipi di polipi in funzione del tipo e delle
dimensioni al momento del loro riscontro:
Istotipo/dimensioni
Istotipo
/dimensioni
< 1 cm
> 2 cm
Villoso
9,5 %
52,9 %
Tubulo--villoso
Tubulo
3,5 %
45,8 %
1%
34,7 %
Tubulare
Polipi e poliposi
Diagnosi
n
n
n
Il retto ha dimensioni cospicue, specie nella porzione ampollare che costituisce
la maggior parte del viscere e funge da serbatoio per le feci, solide
Le neoplasie a questo livello sono prevalentemente vegetanti ed ulcerate,
facilmente sanguinanti
Si distinguono, in rapporto alla localizzazione del tumore, a livello
sovrampollare, ampollare o sottoampollare, quadri clinici diversi:
n
i primi si caratterizzano per una sintomatologia sovrapponibile a quella del colon
sinistro
n
n
n
n
nelle neoplasie ampollari prevalgono invece:
n
n
n
stipsi o da diarrea, o alternanza tra l’una e l’altra
presenza di sangue nelle feci, talora in modesta quantità ed, a volte, in misura copiosa;
non di rado si associa ad emissione di abbondante muco
dolore addominale, spesso di tipo intermittente, localizzato prevalentemente ai quadranti
sinistri o diffuso a tutto l’addome
tenesmo, e cioè spiacevole sensazione, persistente, di incompleto svuotamento rettale, con
senso di peso e di corpo estraneo, talora accompagnati da dolore gravativo
rettorragia e cioè emissione di sangue rosso vivo anche in grande quantità, durante e dopo
la defecazione o indipendentemente da essa; presente di norma anche mucorrea
nelle forme sottoampollari, a rapida evoluzione verso la stenosi, si rileva:
n
n
n
dolore perianale e perineale, che si accentua nel corso della defecazione
evacuazione di feci nastriformi,miste a sangue e muco
tenesmo imponente
Rettoscopia
virtuale
Clisma opaco
RMN ano-rettale
TAC enhanced di tumore
del giunto retto-sigmoideo
TAC enhanced di
polipo rettale
Stadiazione ecoendoscopica
Ecografia tridimensionale
Stadiazione
Terapia chirurgica
RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO
Exeresi metà distale colon
discendente, sigma e ampia porzione
di retto
Terapia chirurgica
AMPUTAZIONE ADDOMINOADDOMINO-PERINEALE
Exeresi colon discendente distale,
sigma, retto e ano
Transanal endoscopic microsurgery
Indicazioni
Neoformazioni localizzate
nel retto medio e superiore
e quindi ad una distanza di
8-20 cm dal margine anale
n
n
Adenomi sessili
Adenocarcinomi T1 e T2
Transanal endoscopic microsurgery
La dilatazione del retto
mediante l’insufflazione di
CO2, offre un ottimo
controllo visivo dell’ampolla
rettale e delle neoformazioni
presenti nel suo lume
Pneumoretto costante
di 1010-12mmHg
Radioterapia intraoperatoria
VANTAGGI
n
Aumentato controllo locale
n
Ridotta tossicità
INDICAZIONI
• IORT + EBRT per tumori uT3-T4 N0-1
• Malattia residua dopo resezione
Radioterapia
Chemioterapia e/o radioterapia
n
Post--operatoria
Post
n
n
Precauzionale dopo intervento chirurgico o in fase
metastatica della malattia
Pre--operatoria
Pre
n
Nei casi localmente avanzati per ottenere una riduzione
della massa e rendere asportabile il tumore
n
Per la riduzione delle recidive locali e per la
conservazione sfinterica
Carcinoma del retto
Sopravvivenza a 5 anni
STADIO I
n STADIO II
n STADIO III
n STADIO IV
n
= 88%
= 73%
= 45%
= 4%
Dopo chirurgia presuntivamente curativa per metastasi
epatiche o polmonari la sopravvivenza a 5 anni è del 25%